Huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel (slotblog)

In 2011 werd het eerste exemplaar van mijn boek “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”, overhandigd aan Ab Klink.  Een boek over de context van de huisarts met een overzicht van de externe invloeden op de praktijkvoering. Zoals invloed van de overheid, zorgstelsel, toezichthouders, verzekeraars en patiëntorganisaties. Op 20.03.2012 verscheen van dit boek de tweede druk,  een update, met een overzicht van voor de huisarts relevante gebeurtenissen uit het jaar 2011.  Tussen 1 augustus 2013 en heden heb ik gepoogd met 66 blogs commentaar te geven op de actualiteit. Om daarmee een tweede, maar nu digitale, update van het boek weer te geven. Met deze slotblog sluit ik deze tweede update af. Hoe staan huisartsen er nu in het zorgstelsel in juni 2014 voor?

Arbeidstijden

Financiële consequenties van de arbeidsduur zijn (blijkbaar) alleen interessant om te bespreken als er “minder” uren (moeten) worden gewerkt (blog: 13.05.2014).  De NZa verzamelt in haar tweede kostenonderzoek wel gegevens over werktijden, maar weigert als toezichthouder onderzoek te doen naar een normatieve werktijdbelasting als een van de bouwstenen bij "veilig" werken en bij de nieuwe bekostiging. Voor een serieuze analyse naar werktijden zijn de Meetweek gegevens beschikbaar van VPHuisartsen. Er zijn door mij geen generalisaties te geven over individuele werktijden. Met het toegenomen werk (basiszorg, ketenzorg, ANW, M&I) in de afgelopen tijd en een te verwachten toename in de komende tijd (transitie WMO), zal de huisarts zelf de eigen grens moeten bewaken, alsmede in het verlengde hiervan de eigen ondersteuning  en waarneming moeten regelen.

Bekostiging

In 52 van mijn 66 blogs speelt de bekostiging van huisartsenzorg een rol. Al jaren zijn huisartsen op  weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De geboorte lijkt aanstaande. De rode draad loopt langs het “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, mijn commentaar, NZa consultatiedocumenten (2012 en 2013), mijn commentaar (een, twee) en de voorhangbrief over de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel van de minister aan de Tweede Kamer. Cruciaal voor het werk van de huisarts, zal allereerst zijn dat de bekostiging van de basiszorg in elk model is veilig gesteld. Daarnaast moet de ondersteuning op alle terreinen (GGZ, somatiek en management) goed geregeld zijn. Een voorstel over POH financiering heb ik naar de NZa gestuurd. Wil substitutie kansrijk zijn, dan zal ook de bekostiging van het meekijkconsult geregeld moeten zijn. En worden betaald uit het segment van waaruit zorg naar eerste lijn gesubstitueerd moet worden (dus AWBZ en 2^e lijn!). Budgettaire uitbreiding voor bekostiging ketenzorg is pas gewenst bij bewezen meerwaarde. Op dit moment is meer budget voor ketenzorg volgens mijn berekening (een, twee) niet beschikbaar. Een tweede harde randvoorwaarde voor zorgsubstitutie is landelijke monitor voor financiering/bekostiging en contractering van te substitueren zorg. Zorgelijk is en wordt de invulling van het S3 segment. Wat goede huisartsenzorg is, is vaak genoeg beschreven. Maar zie ten behoeve van bekostiging in S3 innovatie en prestatie maar eens in een zuiver getal of juiste maat uit te drukken.. (voorschrijven? verwijzen? diagnostiek? service? bereikbaarheid?)? En dat non-discriminatoir en zonder  een administratieve ballast! 

Contractering

Keuzevrijheid voor een zorgaanbieder wordt met wetswijziging Artikel13 (Zvw) duurder betaald. Binnen GGZ, ZBC en ziekenhuis is een contract met een zorgverzekeraar niet meer vanzelfsprekend. Probleem bij verwijzen, vooraf en achteraf, zijn te verwachten als bij verwijzer en patiënt niet bekend is wie de (jaarlijks wisselende?) gecontracteerden zijn. En niet bekend is welke van de drie polissen de patiënt heeft. Een huisarts heeft een contract nodig om  als praktijkhouder te overleven, omdat voor vergoeding van inzet van POH en uitvoering van M&I en ketenzorg een contract een vereiste is! Dat een huisarts wordt gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 Zvw, zegt dus weinig. Bij de contractering van ketenzorg tussen zorggroepen en zorgverzekeraars zijn nog steeds knelpunten. In 2012. Nu NIVEL (2014):” vooral op het gebied van tijdigheid van contracteren, het niet volgen door zorgverzekeraars en de contractduur blijkt dat de gewenste situatie nog niet is bereikt”. De bestuursvoorzitter van de NZa, de nu met zijn declaratiegedrag zo onder vuur liggende Theo Langejan, heeft in 2013 verklaard dat meer inkoopmacht van de verzekeraar beter is voor de patiënt. Dit persoonlijke en dubieuze standpunt is ook bij de NZa terug te vinden in haar marktscans. Het zorgstelsel zal daarentegen alleen gaan functioneren bij wederzijdse controle en evenwicht (check and balance) tussen de drie partijen (verzekeraar, aanbieder en burger) onderling. Met het vermogen voor alle partijen, indien nodig, met countervailing power het stelsel te corrigeren. Een andere noodzaak is boven dit zorgveld het functioneren van vijf objectieve toezichthouders…, dus ook zorgvuldigheid geboden bij IGZ, NZa en ACM. Toezichthouders die anderen de maat nemen en zelf steken laten vallen en onderling hun toezicht niet afstemmen, zijn niet functioneel. Nederland kan ook van andere zorgstelsels leren (zie: The Commonwealth Fund, 13.06.2014), zowel op gebied van kwaliteit als qua kostenbeheersing.

Substitutie

Een Nederlandse bestuursdelegatie uit de wereld van de curatieve zorg bezocht in 2011 Engeland. Daar werd gesteld (Coincide, pg 38) dat verplaatsing van zorg dichter bij huis en naar de eerste lijn voor patiënt gunstig kan zijn, maar dat deze verplaatsing niet leidt tot lagere kosten. Allereerst nam in Engeland de vraag naar zorg daarmee toe. En ten tweede namen de kosten toe, omdat verplaatsing van zorg van tweede naar eerste lijn niet gepaard ging met een duidelijke afschaling van de inzet van mensen en middelen in de ziekenhuizen. Deze ontwikkeling met stijging contacten basiszorg en stijging tweedelijns zorgkosten zien we in Nederland ook. De oplossing lijkt convenanten met koepels  (wel) op elkaar af te stemmen, in plaats van separaat per koepel afspraken te maken. Daarnaast zullen verzekeraars zorg integraal zelf moeten inkopen. Niet alleen dit zorgproces faciliteren en uitbesteden aan zorggroepen met populatiebekostiging, maar juist als zorgverzekeraars, althans binnen dit stelsel, zelf het voortouw nemen en integraal de zorg (en niet dubbel) inkopen.

ANW

Zorgverzekeraars hebben voor de spoedzorg 11 regioplannen opgesteld, waarin concentratie en specialisatie wordt gemeld en in bepaalde verstedelijkte gebieden 30% van de SEH’s dicht zouden moeten. Dit zou betekenen dat bij deze concentratie van spoedzorg huisartsenzorg fors overvraagd zal worden en een taakverzwaring voor de huisarts wordt verwacht. Was het aantal hulpvragen op de HAP tussen 2004 tot 2010 toegenomen met 7,5% per jaar(!), in het jaar 2012 zagen we een daling van het aantal verrichtingen t.o.v. 2011 van 2,3%. Maar dat in 2012 wel bij een kostenstijging van 6% in vergelijk met 2011.  Trend? Door aangescherpte kwaliteitseisen? Dat de meeste consulten op de HAP medisch noodzakelijk zijn (Mout e.a., Medisch Contact 2014), wil nog niet zeggen dat deze consulten ook op de HAP moeten plaatsvinden. De HAP is er voor niet uitstelbare spoed, voor zorg die niet kan wachten tot het eerst volgend spreekuur overdag van de eigen huisarts. Dat is een ander criterium dan het gepresenteerde “medisch noodzakelijk”…. Op mijn HAP ligt het consulttarief (€ 130.19) nu een factor 14(!) hoger dan het consulttarief overdag ( € 9.01). Daarom is een HAP consult alleen doelmatig bij medische noodzaak EN spoed! Bij de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg praat de vertegenwoordiging van de huisartsenposten wel mee over de bekostiging van de dagzorg van huisartsen,  maar is  de bekostiging van de eigen ANW zorg nu juist geen onderdeel van deze nieuwe bekostiging(sagenda). Maar de kosten van ANW zorg tellen wel mee bij de beheersing van de macrokosten en het daarvoor in te zetten instrument. Opmerkelijk.

GGZ

Huisartsen hebben in de stelselwijziging met 30% bezuiniging op tweedelijns GGZ een belangrijke opdracht gekregen bij te dragen aan gepast gebruik van de GGZ. Met steun van een POH-GGZ zal de huisarts meer GGZ zorg zelf kunnen behandelen. En de huisarts zal (moeten) verwijzen met de principes van stepped care (meest zinvol en minst ingrijpende zorg regelen) en matched care ( bij ernstige problematiek de meest passende zorg regelen). In 2014 werkt naar schatting 72% (LHV, de Dokter, mei 2014) van de huisartsen samen met een POH-GGZ.  Maar ook zegt 68% van de huisartsen minder verwijsmogelijkheden naar de GB-GGZ te ervaren. Er zijn nog veel problemen onopgelost. Zoals daar zijn de hoge administratieve lasten voor de praktijkhouder bij samenwerking en verwijzing, een onvoldoende compensatie van het werkgeversrisico, het te laag geschatte macrobudget om POH-GGZ voor heel Nederland te financieren en het te stringent oormerken van gelden voor consultatie en E-health.

Jeugdzorg

De nieuwe Jeugdwet per 2015 houdt in dat huisartsen rechtstreeks naar alle vormen van jeugdhulp kunnen verwijzen, met de gemeente als nieuwe financier. Om goed te kunnen verwijzen, willen huisartsen (wel) weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd. De wet verplicht huisartsen en gemeenten om afspraken te maken over de verwijzingen. Gaat dit spanning opleveren, omdat huisarts (Zvw, recht op zorg) verwijst, maar de gemeenten de verwijszorg inkoopt (Wmo, budgetzorg)? Ook kunnen huisarts en gemeente afspraken maken over een extra investering in praktijkondersteuning.  Gaat dat gebeuren? Eigenlijk is de belangrijkste wijziging in de nieuwe wet dat de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp verschuift van zorgverzekeraars en provincies, naar gemeenten.

Ouderenzorg

Bij de zorg voor kwetsbare ouderen staat de inhoud van zorg niet ter discussie. Spoor de kwetsbare ouderen op, voer een screening uit, werk samen (integrale zorg) en werk met een individueel zorgplan en hou rekening met de disability-paradox. Maar hoe deze zorg te organiseren en te financieren, op deze vragen blijven de antwoorden schuldig. Voor ketenzorg en MDO is noch budget noch veel tijd beschikbaar. Met de extramuralisering komen meer kwetsbare ouderen, die voorheen in verpleeghuis of verzorgingshuis zaten, thuis te wonen zonder dat cure en care zorg mee “extramuraliseert”.  Allereerst verhuist onvoldoende zorg van de specialist ouderengeneeskunde (SO) mee naar (t)huis.  Daarnaast is er een ontslaggolf (Actiz, 2014) bij verpleegkundigen en verzorgenden terwijl het aantal kwetsbare ouderen door de dubbele vergrijzing toeneemt. De ZZP classificatie mag dan geen goed criterium zijn voor taakherschikking in de medische curatieve zorg, op dit moment ligt teveel complexe ouderenzorg (en complexe gehandicaptenzorg en complexe GGZ zorg) op het bord van de huisarts. Dit geeft niet alleen overdag problemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, maar ook in de zorg buiten kantoortijden. De politiek maakt zich wel druk over de kwaliteit van de intramurale ouderenzorg, maar mag de focus van ouderenzorg ook richten op de kwetsbare oudere thuis en extramuraal. NIVEL (2014): “Als mensen echt niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen dan moet er professionele opvang zijn”.  Welnu, maak dat maar eens waar..

Tot slot..

Het was mij een genoegen om na het schrijven van een boek het afgelopen jaar te bloggen over het wel en wee van de huisarts in dit zorgstelsel. Het wel en wee van de huisarts zal wel blijven. Of dit zorgstelsel ook zal blijven, is nog maar de vraag. Maar het bloggen nu even niet (meer). Een derde update behoort zeker tot de mogelijkheden.
Een ieder gun ik behoud van werkplezier. Tot ooit.

Anton Maes

Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht (II)

Het is zover. Vanaf 2016 bepaalt de zorgverzekeraar de verwijsmogelijkheden naar medisch specialisten en GGZ.  Een politieke meerderheid heeft op 5.6.2014 besloten tot het opheffen van de vrije artsenkeuze. Dit opheffen is in het recente zorgakkoord over de langdurige zorg onderdeel van een politieke deal. Verzekeraars zeggen nu in die beide sectoren in te gaan kopen op basis van kwaliteit en prijs. Er komt voor de burgers  een derde polis, een budgetpolis, zijnde een schrale naturapolis met nul procent vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Alleen de restitutiepolis, nu bij 25% van de Nederlanders, biedt nog een volledige keuzevrijheid, maar dat is de duurste polis. In de huidige naturapolis wordt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners vergoed, waardoor patiënten nu al een deel (20%-30%) zelf moeten betalen als ze naar een andere, niet gecontracteerde, hulpverlener gaan. De minister van VWS wil al veel langer, met oog op kostenbeheersing in de zorg, dat zorgconsumenten in mindere mate kunnen gaan bepalen naar welk ziekenhuis zij gaan en door welke arts zij zich laten behandelen. Voor de burger wordt nu per 2016 de keuzevrijheid ingeperkt. De uitkomst wat op een ongelijk speelveld met onduidelijke spelregels wel/niet gecontracteerd gaat worden, ligt met markmacht met een selectieve(re) zorginkoop in handen van de zorgverzekeraar. Het akkoord van 5.6.2014 met introductie van de budgetpolis moet de komende jaren linksom of rechtsom dan ook 1 miljard euro opleveren.  Overigens moet zowel de Tweede Kamer als de Eerste Kamer nog stemmen over het wetsvoorstel. In deze blog sta ik stil bij een aantal consequenties.

Voor de burger

Met een duurdere restitutiepolis, zijn er voor de burger meer keuzemogelijkheden om zorg te kiezen. Bij de goedkoopste ‘budgetpolissen’ zal de variatie in het aanbod beperkt zijn. Hiermee zijn we deels terug in de tijd met een ‘ziekenfonds’ (goedkoop/minder aanbod) en een ‘particuliere’ verzekering (duurder/meer aanbod).  Een van de reden om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te richten was nu juist het onderscheid ziekenfonds-particulier op te heffen. Met de beoogde afschaffing van het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’ uit artikel 13 van de Zvw komt de (financiële) solidariteit binnen het stelsel verder onder druk te staan. Regering en Zorgverzekeraars Nederland vinden de consequenties van de wetswijziging wel meevallen. Terecht? Er is weliswaar voor een ieder hetzelfde basispakket, maar waar en bij wie de zorg gehaald moet worden, wordt bij de beide naturapolissen bepaald door de verzekeraar. En wie gaat de patiënt daarover voorlichten? De NPCF pleit terecht voor een goede informatievoorziening,  maar ziet hier een taak voor verzekeraars en verwijzers. Maar wat gaat de NPCF zelf doen? De huisartspraktijk zal niet optreden als administratiekantoor waar polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd.

Voor de zorgaanbieder/huisarts

Voor zorg in de eerste lijn behoudt de patiënt de vrijheid bij het kiezen van een eigen zorgverlener.  Maar zolang de huisarts/praktijkhouder om zakelijk te overleven een contract moet sluiten met elke verzekeraar (POH, M&I, ketenzorg, modules etc) is van contracteervrijheid voor de huisarts helemaal geen sprake.  Bij de zorgaanbieders zitten straks 3 polis categorieën patiënten aan tafel. Gaat dezelfde zorgaanbieder nu een onderscheid maken tussen die 3 categorieën patiënten? Verzekeraars bepalen straks de polisvarianten met de ingekochte zorg. Verzekeraars hebben wel een contracteervrijheid. En met contracteren gaat het nog allerminst voorspoedig. (een, twee, drie, vier). De beoogde besparing met deze wetswijziging zit niet alleen in het niet vergoeden van niet-gecontracteerde zorg, maar ook in het onder druk zetten van de prijs van de (dit jaar nog?) wel gecontracteerde zorg.  In het ziekenhuis en in de GGZ loopt elk zorgaanbieder nu elk jaar de kans een (deel)contract mis te lopen. Dan resteert slechts de mogelijkheid  zorg te verlenen aan verzekerden met een restitutiepolis. Het is nota bene een zorgverzekeraar (DSW) die heeft gesteld:  'Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven’…En wat doet de rechter? De rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract…

Voor de verzekeraar

Verzekeraars hebben de minister beloofd met selectievere zorginkoop een forse besparing te kunnen realiseren. Met deze maatregel krijgen verzekeraars een extra instrument de kostenreductie te realiseren. Maar het inkoopbeleid van een verzekeraar moet verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. En daar is dan al het eerste probleem: de validiteit en betrouwbaarheid van kwaliteitsmetingen van ingekochte zorg bieden geen garanties. Een tweede probleem is het niet contracteren en daarmee inperken van de vrije zorgaanbiederskeuze voor patiënten die reeds bestaande behandelrelaties hebben. Een derde probleem is de co-morbiditeit die tot consequentie kan hebben dat voor verschillende ziekten specialisten in verschillende ziekenhuizen moeten worden geraadpleegd. Oomen (DSW) voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die duurder gaan maken. En was dit kabinet  aanvankelijk ook al niet van plan de restitutiepolissen onder de artikel 13 reikwijdte weg te halen? En onder te brengen bij de aanvullende verzekering? Waarmee de acceptatieplicht komt te vervallen en de verzekeraar aanvullende eisen kan stellen? Hoe duurzaam blijft nu deze restitutiepolis dan wel aanwezig en betaalbaar?  

Tot slot

Solidariteit betreft ook een financiële solidariteit tussen zieken en gezonden. Dit betekent dat de gezonde premiebetaler meebetaalt aan de zorgkosten van een chronisch zieke. Als budgetpolissen zijn geïntroduceerd  en er komt een op een specifieke doelgroep gerichte reclamecampagne (bijvoorbeeld gezonde jongeren), dan kan zelfs risicoselectie plaatsvinden in de basisverzekering.  Naast onderlinge solidariteit is een verbod op risicoselectie in de basisverzekering een tweede kroonjuweel van dit stelsel. Daarom moet de toezichthouder nu al met een nulmeting onderzoeken of bij de huidige budgetpolissen verzekerden met een laagrisico zijn oververtegenwoordigd of niet. Dat de meeste huidige budgetverzekeraars al klonen zijn van de grote vier, met toestemming van de ACM, maakt dit probleem nog complexer.

AM

Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht

Morgen zou in de Tweede Kamer gesproken over aanpassing artikel 13 (2012) van de ZVW. Artikel 13 voorziet op dit moment nog voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. In de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. (zie blog: 23.04.2014). Echter het vervallen van artikel 13 zal ertoe leiden dat de zorgverzekeraar niet gecontracteerde zorg helemaal niet meer hoeft te vergoeden. Hierdoor komt er meer inkoopmacht bij de verzekeraar. Aangezien de zorgverzekeraar ook geen contracteerplicht heeft, wordt de macht van de zorgverzekeraar nog groter. En of dat nog niet genoeg is, eerder liet ook al toezichthouder NZa weten dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn.  (blog: 19.03.2014).

Verzet verzekeraar

Op 1.6.2014 schrijft DSW voorzitter Oomen de minister een brief. Hij stelt dat “voor kwalitatief hoogwaardig en betaalbare zorg  het essentieel is dat de macht tussen verzekerde, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar in balans is. De keuzevrijheid van de verzekerde vormt de basis van ons zorgstelsel” en “ Zorgverzekeraars mogen de verzekerde in hun vrije keuze niet hinderen. Om die reden moeten zorgverzekeraars ook zorg die niet is gecontracteerd voor een belangrijk deel vergoeden”.

Verzet zorgaanbieders

VPHuisartsen is van mening dat het “een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener,  huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 één van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars, is van enige balans in de zogenaamde zorgmarkt geen sprake”, stellen deze huisartsen. De VPHuisartsen deed voor vandaag een oproep aan alle Nederlandse zorgverleners om van 13 tot 14 uur een werkonderbreking te houden om patiënten en medewerkers te informeren over de echte gevolgen van de afschaffing van artikel 13 uit de Zvw.

Antwoord minister: budgetpolis
Nog voor de discussie in de Tweede Kamer is gestart, oppert de minister dat er nog een extra polis komt voor mensen “die niet meer voor slechte of ondoelmatige zorg willen betalen”. Deze derde polis krijgt de naam van ‘budgetpolis’. De al bestaande naturapolis en restitutiepolis blijven dan bestaan. De naturapolis vergoedt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners, waardoor patiënten een deel zelf moeten betalen als ze naar een andere hupverlener gaan. Bij de duurdere restitutiepolis blijft de volledige keuzevrijheid behouden. Met deze derde polis en behoud van de beide andere polissen, noemde de minister met het wijzigen van artikel 13 de gevreesde teloorgang van de vrije artsenkeuze: “Nou, dat is met permissie, flauwekul”….

Reactie Oomen op het fenomeen ‘budgetpolis’

Een ‘Budgetpolis is oplichterij’, want het is niets nieuws, aldus Oomen vandaag. Oomen voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die beide polissen duurder gaan maken. "Kleine zorgaanbieders zonder contract zullen het hoofd niet boven water kunnen houden als steeds minder mensen voor een restitutiepolis kiezen. Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven". En,  zegt Oomen, “het wordt een race naar de bodemprijs”…

Commentaar

Als de budgetpolis de nieuwe naturapolis wordt waarbij er niets betaald wordt, bij geen contract, dan wordt via deze derde polis alsnog de keuzevrijheid voor de zorgaanbieder opgeofferd. Ook nu zijn er dus al ‘budgetpolissen’: hier staan ze!  Het tweede nadeel is dat er met de introductie van een goedkope polis een aanslag wordt gepleegd op de solidariteit. Ook een kenmerk van dit stelsel!!
Cruciaal is eerst de vraag wat de bewijzen zijn van de overheid/VWS dat meer (inkoop)macht bij zorgverzekeraars leidt tot een betere zorg, tot betere betaalbaarheid en betere toegankelijkheid? Nog los van de vele juridische tegenargumenten die vandaag advocaat Spong aanvoerde tegen het ‘onzalige voornemen van de minister’ om de vrije artsenkeuze op te offeren. Wat zijn de gevraagde bewijzen? De discussie wordt binnenkort vervolgd in de Tweede Kamer(en nog lang erna daarbuiten..?!)

AM

Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

Doorgaan huidige zorgstelsel wordt als beste optie gezien

“Aanvullende maatregelen zijn nodig om te bewerkstelligen dat het zorgstelsel in Nederland, dat sinds 2006 is gebaseerd op gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gaat resulteren in een betere zorgkwaliteit”. Dat is de voorlopige conclusie in het rapport “Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening” van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (IBMG) van de Erasmus Universiteit van Rotterdam. Niet stoppen met dit stelsel, maar juist doorgaan.  Consistent verder bouwen aan dit zorgstelsel met invulling van de 10 randvoorwaarden lijkt de beste optie voor het zo goed mogelijk realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg, aldus IBMG. Dit IBMG rapport werd op 26.03.2014 gepresenteerd op het Clingendael European Health Forum, waar RVZ voorzitter Rien Meijerink de dagvoorzitter was. De eerste formele evaluatie van de ZVW in opdracht van de politiek was reeds eind 2009 uitgevoerd door het IBMG. Echter de 2e formele evaluatie wordt nu, zoals Meijerink berichtte, uitgevoerd door de KPMG. KPMG  zal voor de zomer 2014 VWS en Tweede Kamer over deze 2e evaluatie van de ZVW berichten. Wie de moeite neemt alle presentaties en de discussie van 26 maart op het Forum te horen, zal  toch een aantal prikkelende zaken tegenkomen.  

Over risicoverevening

Risicoverevening is het compenseren van zorgverzekeraars voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen burgers (jong-gezond) en burgers (oud- chronisch ziek).  Ofwel, voorspelbaar winstgevend versus voorspelbaar verliesgevend. Het IBMG pleit voor de toekomst voor een verdere uitwerking van deze vereveningsregeling. Maar is dat terecht? Vanuit de zaal werd geopperd dat de huidige regeling al “de beste ter wereld is” en dat er grenzen zijn bij verevening van risico’s. De angst bij verzekeraars is dat als een verzekeraar investeert in  ziekten met een hoogkostenrisico, zij juist veel van deze mensen gaan aantrekken. Hierdoor stijgen de kosten nog eens extra. Kosten die de verzekeraar bij onvoldoende compensatie binnen de verevening zelf moet betalen. Voorzitter Meijerink probeerde de discussie nog aan te houden, met de opmerking, maar dat,  als je als verzekeraar  investeert in goede zorg, daarna de kosten toch weer zullen afnemen? Helaas viel daarna de discussie stil. Dat was jammer want de actuele gedachte in 2014 is nu net dat als de populatie gezonder is en de kwaliteit van zorg beter, juist die combinatie  (KaiserPermanente/Porter) op termijn een gunstig effect heeft op de kostengroei. Dit is immers de basisgedachte van de populatiebekostiging binnen de huidige proeftuinen: de uit Amerika overgewaaide filosofie Triple Aim.  Met haar vele aanhangers (‘betere zorg, lagere kosten’) bij ons in de politiek, bij onze zorgverzekeraars en in het zorgveld.

Over kwaliteit

Dat alle partijen voorstaan de bekostiging te willen veranderen is bekend. Ab Klink, sinds 100 dagen in dienst bij VGZ, hield een pleidooi voor integrale inkoop, voor andere productdefinities dan sec verrichtingen en stelde selectieve inkoop voor van zorg op basis van outcome en kwaliteit.
Douwe Biesma (Antonius ziekenhuis) pleitte voor 3-6 indicatoren per aandoening en meldde dat NVZ ook inzet op uitkomstindicatoren. Maar ook bij de eerste IBMG evaluatie van de ZVW was het advies al om bij de inkoop beter op kwaliteit te letten. Maar meerdere malen, ook op deze bijeenkomst bij Clingendael,  bleek weer hoe moeilijk het is de gewenste zorgkwaliteit voor benchmarking en inkoop te transformeren naar outcome-indicatoren.  Wat ik hoorde: “het goede goed doen” wordt wel betaald,  maar “het goede doen” niet.  Inzet voor “gepast gebruik wordt niet beloond”, er is na alle afwegingen in de spreekkamer juist “geen fee voor niets doen”.  Ook huisartsen kennen het indicatorenprobleem. Zie bijvoorbeeld maar eens de onderwerpen bij invulling van het S3 segment binnen de beoogde nieuwe bekostiging. Of zie mijn boek: hfst11 (1e druk).

Over zorgkosten

Pieter Hasekamp (ZN) meldde dat Nederland het qua zorg vanuit perspectief van de patiënt  heel goed doet (EHCI). Nederland zit constant in de “Top 3”, aldus Hasekamp, “maar we zijn wel duur”. Dat bleek dan met name op de AWBZ te slaan (‘zo doorgaan zijn de kosten een factor 4  hoger dan gemiddeld’), maar binnen de cure/ZVW scoort Nederland wat betreft zorgkosten ‘gemiddeld’ (OESO).  Hasekamp ziet twee essentiële zaken voor een goede doorontwikkeling van het zorgstelsel.  Allereerst het bevorderen van transparantie door het inzichtelijk maken van praktijkvariatie. Als tweede punt noemt ook hij een integrale bekostiging, louter op gezondheid: een uitkomstbekostiging. Want, aldus ZN, “we moeten de prijs en het volume beheersen”…

Over positieve elementen

Wim van de Meeren (CZ) zegt in de slotdiscussie dat we nu ook de zegeningen van dit stelsel moeten tellen. Hij noemt het afremmen van de kostengroei en de toegenomen transparantie. En we moeten goed de variëteit, die er toch is, organiseren om de complexiteit aan te kunnen.

Tot slot meldt het Forum: het perfecte stelsel bestaat niet!  Kortom, het is nu allereerst wachten op de KPMG rapportage over de noodzakelijke evaluatie ZVW (zal die veel verschillen van het IBMG rapport??), waarna de politiek in de gelegenheid is de bakens wel/niet te verzetten.

AM

De risicodragers in het zorgstelsel

Het CBS meldt deze maand dat 2013 het jaar is met de laagste groei van zorgkosten in de laatste 15 jaar. De uitgaven aan zorg zijn namelijk “slechts” met 1,6% gestegen.  Waarbij de totale uitgaven aan de gezondheids- en welzijnszorg In Nederland ruim 94,2 miljard euro bedragen.  Daarnaast werd deze week bekend dat bij 700 miljoen lagere gasopbrengsten het kabinet het tekort op de begroting deels naar beneden kan brengen omdat de zorg een meevaller van 600 miljoen laat noteren. Goed nieuws voor alle Nederlanders! Of toch niet?

De groeiremming bij de zorguitgaven heeft bij de grootste verzekeraars over het boekjaar 2013  geleid tot winsten van ruim 100 tot 500 mln euro (Achmea, Menzis, CZ, VGZ). Deze vier grootste verzekeraars hebben gezamenlijk 90 procent van de markt in handen. Gelijktijdig met berichten over deze winsten van zorgverzekeraars zijn er berichten dat geleverde zorg niet wordt betaald (Actiz, Buurtzorg).  En dat in een tijd dat de NZa met fte uitbreiding wel onderzoek doet naar onterechte declaraties, maar deze toezichthouder geen onderzoek doet naar wel door professionals uitgevoerde zorg, die vervolgens deze zorg niet betaald krijgen.  En bij de daling van de kosten van geneesmiddelen, zo prominent door het CBS genoemd, zijn beleidsmakers zelf ook niet erg transparant of de toegepaste inkoopmethodiek met afgedwongen prijsverlagingen en/of het preferentiebeleid wel zo correct zijn.  Met als doel kostenreductie lijkt ‘alles’ toegestaan. 

Winst van zorgverzekeraars

Winst van de verzekeraars kan allereerst worden teruggegeven aan de burger als premiekorting.  Echter zorgverzekeraars hamsteren steeds meer zorgpremiegeld, waarbij dit premiegeld niet naar de zorg gaat, maar naar beleggingen. Sinds begin 2012 zijn de reserves van de vier grootste zorgverzekeraars met twee miljard toegenomen (Bron: NRC). Dat komt neer op 175 euro per verzekerde.  Toezichthouder DNB heeft de kapitaaleisen (SolvencyII) van zorgverzekeraars verhoogd. Maar Nederlandse zorgverzekeraars zitten ver boven de DNB normen. Zorgverzekeraars moeten sinds 2012 officieel een eigen vermogen hebben van minimaal 11 procent van de schadegevallen, maar DNB wil een buffer van 150 procent op deze minimumeis.  De vereiste solvabiliteit stijgt hierdoor van 3,5 naar 4,2 miljard euro. De feitelijke solvabiliteit, het totale weerstandsvermogen,  schijnt zelfs 9 miljard euro te bedragen. Als de grote vier verzekeraars 4 miljard euro aan premiegeld extra opzij hebben gezet, komt dat neer op 350 euro per verzekerde. Maar er is in Nederland amper beroering over de rechtmatigheid van deze reserves. Het grootste protest komt nog van een oud-huisarts en van de bestuursvoorzitter van een kleine zorgverzekeraar. Dat zegt al genoeg.

Wie is nu de risicodrager bij niet herinvesteren?

Als zorg niet goed wordt ingekocht of geleverd is altijd de burger de risicodrager. Het besparen op de premie is het belangrijkste motief om jaarlijks van zorgverzekeraar te wisselen. Dat kunnen burgers doen omdat premieverschillen bij basisverzekeringen geen invloed hebben op de dekking. Dat weten consumenten. Want de minister bepaalt immers de invulling van het pakket en de verzekeraar de hoogte van de premie. Maar deze verzekeraar moet dus wel binnen de basisverzekering concurreren op basis van de premiehoogte. De verzekeraar wil dus sowieso de premie laag houden. En zo houden burger (wens: lage premie) en verzekeraar (wens: lage premie) elkaar gevangen om niet in innovaties te hoeven/willen/durven investeren.  Uit het rapport (Erasmus universiteit) over de risicoverevening 2014 blijkt dat verzekeraars nog steeds worden ondergecompenseerd voor groepen van hoogrisicoverzekerden en overgecompenseerd voor bepaalde groepen van laag-risicoverzekerden. Deze vaststelling zal dus ook bij verzekeraars de behoeften aan investeren voor specifieke patiëntgroepen niet doen toenemen. Opvallend is dat risico’s voor verzekeraars altijd zo prominent in de publiciteit komen en risico’s van zorgaanbieders niet. De compensatieregeling (risicoverevening) voor verzekeraars is financieel niet zo slecht en met de afschaf van de postverevening lopen verzekeraars ook maar een klein (extra) risico.

Wat is dan de “oplossing”: prestatiebekostiging?

Met prestatiebekostiging kunnen partijen overgaan van competitie op volume naar competitie op kwaliteit. En dan zonder dat dit extra geld kost, want de voorwaarden voor bonus/malus kunnen jaarlijks worden bijgesteld. Geheel conform het kabinetsbeleid. Een deel namelijk van het bestaande budget wordt voor innovaties geheralloceerd.  Huisartsen zagen dit al bij de variabiliseringsregeling (bestaand huisartsengeld met een nieuwe invulling) en gaan dit zien (2015?) bij de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel. Het nieuwe S3 segment van de nieuwe prestatiebekostiging wordt namelijk betaald uit de afbouw van de M&I 13XXX code  van de huidige bekostiging. Waarbij de prijs/kwaliteit van de nieuwe zorg in S3 wordt gelegitimeerd met  de Triple Aim-filosofie van Kaiser Permanente (USA).  Met als nevenverschijnsel een groteske invulling van het ondersteunend en controlerend apparaat om dit alles mogelijk te gaan maken. Ontstaan als “zelfrijzend deeg” (Med Z 3-2014, pg 29, column Wouter van de Berg, VPHuisartsen).  Nu al vallen volgens het CBS in 2013 de macrokosten van alle beleids- en beheersorganisaties (3278 mln euro) hoger uit dan de totale huisartsenkosten (2684 mln euro).

AM

De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM