Het kabinet is helder in hun standpunt: “om de solidariteit en het
draagvlak te bewaken is het cruciaal dat premiegeld goed wordt besteed aan
zinnige en zuinige zorg. Fraude in de zorg is onacceptabel en het kabinet pakt
dit hard aan” (citaat Miljoenennota).
Dit standpunt zal een ieder onderschrijven. Zolang we de zorgkosten
voor elkaar en met elkaar betalen, moet en wil een ieder zeker weten dat elke
euro goed wordt besteed.
Maar twee vragen zijn cruciaal..
1.
Wat is fraude?
2.
Wordt het hele
stelsel wel goed doorgelicht?
Niet alles wat fout gedeclareerd is, is fraude. Er is een woud aan regelgeving en wie alle declaratiesystemen en wetgeving kent, het allemaal snapt, moet de vinger maar opsteken. In ziekenhuizen is men in het kader van ‘transparantie’ overgegaan van 30.000 DBC ’s naar 4.400 DOT’s. Nou en? Notabene het voormalig hoofd van het CTG snapt het niet meer. En de voorman van een van de grootste verzekeraars spreekt van “een doolhof”. En waar zijn nu de verantwoordelijken die dit systeem hebben bedacht? Toch met instemming van de Tweede Kamer?
Verzekeraars die nota’s controleren, moeten zich houden aan de Regeling zorgverzekering onder
‘verwerking persoonsgegevens’. Deze regels hebben betrekking op detailcontrole
en op fraudeonderzoek. De verzekeraar stelt bij verdenking een controleplan op
met een risicoanalyse waaruit blijkt dat het declareergedrag niet in de haak
is. Dit wordt verstuurd naar de betreffende zorgaanbieder, waarna de materiele
controle kan beginnen. En klopt de
declaratie niet, dan start de terugvordering, al dan niet via de FIOD. De
wetgever bepaalt of er wel/geen fraude is. Zo simpel is het.
In 2012 en 2011 werd er door zorgverzekeraars respectievelijk € 6 en € 7,7 mln aan fraude vastgesteld. Is dit veel? Een andere
voorman van een andere grote verzekeraar merkt op dat zijn fraudeteam uitkomt op
hooguit 2 miljoen euro. “Op een omzet van
7,5 miljard noemt is dat slappe thee”, zo stelt hij. In het regeerakkoord
Rutte I gold de ambitie dat de intensivering in onderzoek naar zorgfraude € 47
mln moet opleveren.
Toch buitelen media, politiek en externe “deskundigen” over elkaar
heen, als het gaat om elkaar te overtreffen hoe
ernstig de “fraude” wel niet is. Met
uiteindelijk de conclusie dat niemand precies weet om welk bedrag het gaat en de schade beperkt is. Maar
met wel als resultaat een negatieve
beeldvorming rond zorgprofessionals. Als
dank voor de moeite!
Maar wordt het héle
zorgstelsel wel bij het nieuwe fraude aanvalsplan betrokken? Want als het
kostenaspect wordt genoemd als argument bij fraudebestrijding, dan kan ook in
een adem andere ineffectieve en inefficiënte acties worden genoemd die
solidariteit (ook) onder druk zetten en (ook) zuinige en zinnige zorg in de weg
staan. En daarmee een negatieve invloed hebben op kostenontwikkeling. En is dat minder erg?
Wanneer 19.000 onverzekerden (CBS) de verwachte nominale premie van
1.226,- (2014) niet betalen, komt de minister € 23 mln tekort. De principes van stepped care en matched care
zijn bij de zorginkoop niet goed opgepakt. De tweede lijn en ZBC’s zijn te
makkelijk zonder verwijzing toegankelijk geweest. In reclames op radio/TV hoor
ik ook vandaag nog klachtenpoli’s werven. In plaats van burgers met U3 en U4
terug te sturen naar de HAP of de reguliere dagzorg, lees ik “business cases” wat er wordt bespaard als de HAP fysiek bij de
SEH zit. Zijn de solvabiliteitseisen van 9 naar 11%, verhoogd door de DNB, niet
te hoog, waarmee € 720 mln extra is betaald uit premiegeld? En de reclame-uitgaven
van verzekeraars van € 58 mln, kan dat niet wat minder? Het
gedrag van NZa en NMa/ACM zijn in andere blogs besproken. Tot slot, kan de NZa bij
dit onderzoek naar “zwakke plekken in het stelsel” de eigen rol ten principale wel
controleren?
Er zijn binnen dit zorgstelsel drie partijen, een ministerie met een
FIOD/OM , zes toezichthouders en enkele adviesorganen. Fraude is onacceptabel,
dat vindt iedereen. Oneigenlijk gebruik van zorg, niet verzekerd zijn, opmerkelijke
(fake)nota’s, slechte inkoop, niet afgestemde inkoopcontracten, fusies, marktmacht
bij de verkeerde partij, beroerd toezicht en regelgeving, slechte adviezen etc, dit alles
werkt ook kostenverhogend, ondergraaft de solidariteit en schaadt het vertrouwen
in de professional en het stelsel. De eerste tussenrapportage komt volgens de NZa
in december.
Laat “fraude"bestrijding niet selectief gericht zijn op alleen zorgaanbieders en pgb aanvragen. En ik
zal dan ook bijbels willen afsluiten: wie in en rond dit zorgstelsel zonder zonde is,
werpe hier de eerste steen.
AM
