Btw-(na)heffing kan eerstelijns samenwerking negatief beïnvloeden

Samenwerkende eerstelijns zorgaanbieders lopen bij hun samenwerking binnen de eerste lijn financiële risico’s met kans op naheffingsaanslagen op gebied van BTW. Dit stelde btw-specialist Esther Tissen (belastingadviseur) op de laatste ledenvergadering (24.4.2014) van VPHuisartsen in Amersfoort. Eerder had zij al op laten optekenen dat veel zorgaanbieders niet op de hoogte zijn van de btw-problematiek die er momenteel speelt. De oplossing van dit actuele btw-onderwerp zou besproken en opgelost kunnen/moeten worden in de huidige uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In het akkoord wordt wel versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn genoemd, maar over het genoemde BTW is (nog?) niets te lezen. Wel staan de “organisatiegraad eerste lijn” en “doorontwikkeling multidisciplinaire zorg” prominent op de lijst van nog uit te werken punten, maar ook op deze lijst staat het probleem van de 21% btw-heffing bij deze samenwerking niet specifiek genoemd.

Wanneer BTW?

Over geleverde goederen of verrichte diensten wordt in de zorg BTW geheven, tenzij een beroep op vrijstelling mogelijk is. BIG-geregistreerde medici en artikel34-medici (veelal paramedici) vallen onder deze Btw-vrijstelling mits hun handelingen gericht zijn op de gezondheid van de individuele mens en deze zorg voortvloeit uit hun deskundigheid en opleiding.

In het huidige zorgveld…
In het huidige zorgveld lopen zorgaanbieders/huisartsen tegen verschillende BTW problemen aan. Ik zal als huisarts, met de kennis door mevrouw Tissen aangedragen, enkele problemen in mijn eigen werkveld noemen.

1. Inzet POH-GGZ.  Gezien de landelijke regelgeving wordt de inzet van POH GGZ aangemoedigd. Dat dit voor de huisarts als werkgever niet zonder risico is, heb ik reeds in mijn blog van 19.02.2014 ruimschoots toegelicht. Wanneer sprake is van detacheringconstructie bij de inzet van een POH GGZ moet voor btw-vrijstelling contractueel worden vastgelegd dat er geen sprake is van “inlenen of inhuren” maar van “in opdracht uitbesteden van medisch diensten”.
2. Consultatie door psycholoog (‘meekijkconsult’).  Bij de bekostiging van POH-GGZ wordt een klein deel van de opslag op het inschrijftarief gereserveerd voor consultatie. Maar huisartsen en POH GGZ moeten wel beseffen dat niet elke psycholoog BIG-geregistreerd (of van ‘gelijkwaardig niveau’) is. Voor gevraagde diensten van psychologen die buiten deze groep vallen, moet vanaf 1.1.2013 BTW worden geheven.
3. Inzet management in de huisartspraktijk. Dit wordt nu bekostigd via een opslag op het inschrijftarief, van oudsher vanuit de bekostiging van de praktijkondersteuning. Echter voor ondersteunende en coördinerende werkzaamheden in de huisartspraktijk kent de btw-wet  geen vrijstelling. Naar ik begrijp loopt hierover nog een (Franse) zaak voor het EU hof van Justitie. Als deze zaak door de belastingdienst wordt gewonnen, kan de management vergoeding toch btw-belast worden. Een uitspraak die cruciaal zal zijn voor toekomstige samenwerking, in en buiten de huisartsenpraktijk.
4. Gezamenlijke inzet van personeel. Om dan het btw-probleem te voorkomen kunnen huisartsen onderling tot akkoord komen met de belastingdienst via “kosten voor gemene rekening” (zie ook blog) met een vaste verdeelsleutel van de kosten. Of bij gezamenlijke inzet van personeel samen het werkgeverschap aangaan met een POT (praktijkkostencombinatie overeenkomst) met dan wel de mogelijkheid van een flexibele verdeelsleutel bij het betalen van deze personeelskosten.  
5. GEZ regeling. In elke GEZ schakel geldt in principe de btw-heffing. Ook wanneer huisartsen e.a. binnen de GEZ samen protocollaire behandelplannen schrijven (zie Mednet). Ondersteunende en coördinerende diensten zijn hier wel dienstbaar aan de zorg, maar niet direct gericht op de gezondheid van de individuele mens en dus btw-belast. Mevrouw Tissen noemt hier als oplossing het opzetten van een GEZ maatschap, waarbij geen btw-heffing tussen maten en GEZ-maatschap (dit lost 1 probleem op) plaatsvindt, indien deze maten uitsluitend een winstrecht ontvangen. 

Complex probleem vraagt om een oplossing
Het complexe probleem van de btw-heffing vraagt om een snelle oplossing. Samenwerkende zorgaanbieders kunnen waarschijnlijk bij het opzetten van een rechtsvorm niet zonder de expertise van een (BTW)fiscalist. Dat laat onverlet dat bij de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, waar de meeste partijen ( LHV, InEen, VWS, ZN namens verzekeraars) immers aan tafel zitten, ook dit probleem aan de orde moet komen. Daarbij zal VWS zelf het btw-probleem met het ministerie van Financiën bespreken. Tenslotte heeft de minister dat in 2012 al beloofd in haar antwoord op een Kamervraag. Niet onbelangrijk is het feit te melden dat de btw-inspecteur bij veranderende wetgeving vijf kalenderjaren BTW mag naheffen. Niet voor niets meldt de overheid in het antwoord op deze Kamervraag dat een inspecteur altijd bevoegd is een standpunt in te nemen en zich daarbij dan baseert op ‘de geldende fiscale wetgeving en jurisprudentie’. En hebben zorgorganisaties (dan) een btw-reserve aangelegd als de wet (wel) wordt gewijzigd?

AM

De ACM-boete voor LHV blijft buitenproportioneel hoog

De Autoriteit Consument & Markt heeft vorige week besloten een boete voor de LHV grotendeels in stand te houden in verband met een vermeende overtreding van de mededingingswet. De boete voor de LHV  bedraagt nu € 5.907.000; oorspronkelijk was de boete € 7.719.000. De ACM negeert met dit besluit de adviescommissie die het eerdere ACM-besluit onderzocht.  In maart 2013 heeft deze adviescommissie haar oordeel geveld: de LHV heeft de mededingingswet niet overtreden. Zij adviseerde daarom de ACM om de LHV boete ongedaan te maken. De LHV is het met dit nieuwe besluit van de ACM (voorheen NMa) uiteraard oneens en stapt daarom opnieuw naar de rechter. De persoonlijke boetes van twee functionarissen van de LHV zijn wel kwijt gescholden.

De hele gang van zaken is een kafkaiaanse praktijk geworden. Het ene ministerie sluit met de huisartsen een convenant over de zorg. Tegelijkertijd keurt het andere ministerie goed dat, ondanks dat een onafhankelijke adviescommissie nu stelt dat de LHV de mededingingswet (Mw) niet heeft overtreden, toezichthouder ACM een buitenproportionele boete in stand houdt. Blijft de slager dan het eigen vlees keuren? Waarna er in 2014 een rondgang komt vanuit de overheid om aan zorgverleners en instellingen uitleg te geven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een rondgang met medewerking van de ACM: dezelfde ACM die nu in 2014 na 11 maanden interne beraadslaging besluit het advies van de onafhankelijke experts van maart 2013 naast zich neer te leggen en te volharden in haar oorspronkelijke besluit.

En wat heeft de Mw Nederland gebracht?

-geen (beloofde) kostenbesparing in de zorg
-geen (beloofde) kwaliteitsverbetering in de zorg
-geen (beloofde) efficiëntie in de zorg
Dus wat is nu de legitimiteit van het ACM handelen? Publieke belangen worden in de zorg niet geborgd door toepassing van mededingingsregels! Is dat nog niet duidelijk?

Wat zijn nu de consequenties?

De LHV had als eis gesteld dat bij het onderhandelaarsresultaat in de eerste lijn het akkoord 2014 tot en met 2017 volledig ACM-proof zou zijn. Naast de boete van bijna 6 miljoen euro hebben bestuurders  van de vereniging het toezeggingsbesluit moeten tekenen. Bestuurders (LHV en Kringen) zeggen, met ondertekening van het toezeggingsbesluit, onder andere toe zich in de toekomst te onthouden van het adviseren van hun huisartsleden omtrent het wel of niet tekenen van aan hun leden door de zorgverzekeraar aangeboden huisartsenzorg-contracten. Ook zeggen zij toe niet met zorgverzekeraars te zullen onderhandelen over de beoogde voorwaarden in de huisartsenzorg-contracten die betrekking hebben op concurrentieparameters (bv de prijs van zorg).
Met een nieuwe bekostiging op komst waarbij binnen de 3 segmenten (S1,S2 en S3) nog veel zaken niet geregeld zijn, een weinig aanlokkelijke positie voor een vereniging die de randvoorwaarden van huisartsenzorg moet borgen. Een positie die in stand wordt gehouden met deze uitspraak van de ACM.

AM

Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie

De Verenigde EersteLijns Organisaties (VELO) hebben recent de Tweede Kamer geïnformeerd over hun zorg met betrekking tot de waarborgen van een goede zorginkoop bij de beoogde aanstaande wijziging van artikel 13 van de ZVW. VELO roept de Tweede Kamer op om bij het aanstaande debat over deze wetswijziging met de minister specifiek vier knelpunten op te lossen.  VELO vraagt bij de wetswijziging een transparanter inkoopbeleid, een beter toezicht, een borging van de ION voor huisartsen en het borgen van de contracteervrijheid in de aanvullende verzekering.

Artikel 13 Zorgverzekeringswet

Artikel 13 ZVW houdt de mogelijkheid in dat voor in natura verzekerde zorg de verzekeraars een lagere vergoeding geven dan 100% als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. Maar in de toelichting van de wet staat dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In de praktijk tot heden betekende dit dat bij een natura polis de geconsulteerde zorgverlener zonder contract zo’n 75-80% (“een  reële vergoeding”, zegt de wet) van de vergoeding kreeg. Met de beoogde wetswijziging in 2014 is dat afgelopen: indien een patiënt met een naturapolis een niet gecontracteerde zorgverlener consulteert, bepaalt de verzekeraar wat er wordt betaald, inclusief de mogelijkheid van niets betalen!

Consequenties van de wijziging van Artikel 13 ZVW

Deze wetswijziging verstevigt de onderhandelingsmacht van de verzekeraar en maakt selectieve(re) inkoop van verzekeraars (voor henzelf) lonender. Zorgaanbieders zullen nog meer dan anders opgelegde contracten krijgen voorgeschoteld. Eventueel met steeds hogere eisen en administratieve ballast. Onder het dreigement van niet contracteren kunnen zo tariefaanpassingen worden doorgevoerd. Feitelijk is de situatie nu bij onderhandelingen al uit balans, maar na de wetswijziging van artikel 13 nog meer. Voor de patiënt dreigt dan de vrije (artsen)keuze te vervallen met daarnaast een verstoring van de continuïteit van zorg (en relatie). Een patiënt die (toch) zelf de zorgverlener wil blijven kiezen, zal een (duurdere) restitutiepolis moeten afsluiten. Voor de huisarts dreigt daarbij verder dat zonder contract de verzekeraar ook geen IT en CT meer hoeft te vergoeden.  Basiszorg van de huisarts die nu, ook zonder contract, nog wel voor vergoeding in aanmerking komt.

Tegenmaatregelen

De minister van VWS ziet deze bezwaren ook wel, want ze stelt dat “het inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir dient te zijn en dat de aangelegde normen bovendien niet onredelijk mogen zijn”.  Een van de beschermende maatregelen is daarom een verbod op verticale integratie, waarbij zorgverzekeraars niet zelf zorg mogen verlenen of zorg laten verlenen waarin verzekeraars zeggenschap hebben. Daarnaast moeten verzekeraars elk jaar al  in november aangeven welke aanbieders zij met welke inkoopcriteria  hebben gecontracteerd (en wie niet). Het is begrijpelijk dat de VELO-partners grote zorgen hebben, want het ‘succes’ van deze nieuwe vorm van contractering en te nemen tegenmaatregelen staat of valt met een goed toezicht op de genoemde  “aangelegde normen”. En zit in dat toezicht nu net binnen dit zorgstelsel niet het grootste probleem?

Toezicht houden! Maar op wie en wat?

De toezichthouders die bij marktmacht en contractering een prominente rol moeten spelen, zijn de NZa en de ACM, voorheen de NMa. En doen ze dat ook?
De LHV (pg 4/4) vroeg de minister al eerder of zij bereid is de NZa een aanwijzing te geven om misbruik van marktmacht door zorgverzekeraars in de context van artikel 13 op te sporen en te sanctioneren? En wat was haar antwoord? Ook de VELO stelt nu dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat wordt hierop het antwoord van VWS?

Weinig reden tot optimisme?

Er lijkt weinig reden tot optimisme. De NZa scant wel jaarlijks de zorgmarkt , maar doet dat selectief.  Ook de aanpak van zorgfraude geschiedt selectief.  Verder heeft de NZa  niet de gewenste transparante rol bij tariefbeschikkingen. Het recente consultatiedocument van de NZa over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg bevat te veel methodieken voor verzekeraars om, analoog aan de bedoeling van deze wetswijziging, de zorg selectiever in te kopen. En de antwoorden van de NZa op hun website over hun controle op de inkoopmacht van verzekeraars getuigen niet van daadkracht. Daar komt bij dat de minister in maart 2013 nog heeft verklaard “dat de NZa naar behoren heeft gefunctioneerd”. En kiest de rechter bij problemen van zorgaanbieders met zorgcontractering niet altijd voor de overheid?  

En de ACM? De problemen die huisartsen hadden en hebben met deze toezichthouder zijn bekend. Voorlopig komen NZa en ACM begin 2014 niet verder dan, na alles wat er gebeurd is (een, twee), aan zorgverleners en instellingen uitleg te komen gegeven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een accountantscontrole van de verzekeraar door deze beide toezichthouders is in dit dossier niet voldoende. De knelpunten van VELO vragen om een ander en een wat steviger antwoord. Te beginnen door de minister in het aangekondigde plenaire debat over deze wetswijziging.

AM

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM

Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (bestuursrecht) heeft recent wederom geconcludeerd dat het doen van een niet-onderhandelbaar aanbod door een zorgverzekeraar aan een of meer zorgaanbieders in beginsel toelaatbaar is. Twee huisartsen hadden een klacht ingediend tegen een zorgverzekeraar die een “slikken-of-stikken” contract aanbiedt. De klacht van de huisartsen had betrekking op de herhaalde weigering van deze verzekeraar met de huisartsen in gesprek te gaan, en/of te onderhandelen over huisartsgeneeskundige ontwikkelingen. De klacht betrof daarnaast het eenzijdig aanbieden van een overeenkomst en de aankondiging van het stoppen van betalingen indien de overeenkomst niet zou worden ondertekend. In onderstaande een kort overzicht over ervaringen van huisartsen met rechtszaken. Overigens  wordt er niet alleen door huisartsen geprocedeerd. Met als rode draad in alle uitspraken, dat als betaling van kosten (huisartsen)zorg in het geding is, de rechter of instantie steeds de kant kiest van overheid en verzekeraar.

In 2002 (een/twee) werden huisartsen al verplicht ook zonder contract het inschrijfabonnement ziekenfondsverzekerden te accepteren, wat hoort bij het wel hebben van een contract. Daarmee bepaalde de rechter feitelijk dat het hebben van een contract geen waarde heeft.

Eind 2002 verliest de LHV bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven een zaak vanwege de opbouw van de kostenstructuur van de praktijkondersteuning. Dit heeft tot gevolg dat in 2010 de NZa kostenvergoeding van de praktijkondersteuner (HBO) nog onder het niveau ligt van de doktersassistente met MBO  (boek, 2e druk, pg 453).  Nu eind 2013 het budget van de macrofinanciering van de POH voor de nabije toekomst duidelijk onder de maat is, is deze gerechtelijke uitspraak een weinig vertrouwenwekkend uitgangspunt voor te realiseren ondersteuning bij het nastreven van substitutie.

2005 was het jaar waarin enkele groepen huisartsen, waaronder Stichting de Vrije Huisarts, bezwaar aantekenden tegen de weigering van toen nog enkele ziekenfondsen om met huisartsen contractonderhandelingen te voeren en zich te beperken tot het toezenden van standaardcontracten. De CTZ (toezichthouder) wees het beroep af, waarna enkele collega's doorgingen  met hun bezwaarprocedures bij de Raad van State.  Ook hier werd het bezwaar afgewezen.

In 2008 start de LHV een kort geding tegen VWS. Inzet was de aanwijzing buiten werking te laten stellen een besparing van € 68 miljoen op de kosten voor de huisartsenzorg per 1 januari 2009 te realiseren. De vorderingen van de LHV worden door de rechter afgewezen. Het leerpunt hier had al moeten zijn, indien het budgetkader huisartsenzorg door VWS wordt beperkt, reactief ook het zorgaanbod van de huisarts naar beneden dient te worden bijgesteld. Met het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en het maximum van de groeipercentages gaat mogelijk hetzelfde probleem weer (opnieuw) spelen.

In 2011 verliest een zorggroep een rechtszaak om te mogen onderhandelen over een integraal tarief.  Inventarisatie onder zorggroepen over hun ervaringen met het onderhandelen gaf ook later een ongunstig beeld. Een risico voor de toekomst. 

Ook in 2012 verliest de LHV opnieuw over een kaderafspraak een rechtszaak tegen VWS. De rechter stelt hier dat ook als aan het huisartsenkader achteraf onvoldoende  extra middelen zijn toegevoegd, er nog sprake kan zijn van een overschrijding. De voorzieningenrechter oordeelt dat de minister de overschrijdingen van het kader huisartsenzorg (per deelkader) niet op onmiskenbaar onrechtmatige wijze heeft vastgesteld. De gevolgen liggen nog vers in het geheugen: in 2012 een korting van € 98 miljoen.

De advocaat van de twee huisartsen stelt dat met de laatste uitspraak(10.10.2013) van het College van Beroep voor het bedrijfsleven de zorgverzekeraars vrij zijn om een niet-onhandelbaar aanbod te doen. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel is deze situatie dus gebleven zoals het was. De advocaten pleiten ervoor dat juist de toezichthouders, ACM en NZa, meer zouden moeten kijken naar de gevolgen die dit soort contracten op langere termijn hebben op het zorgaanbod en de markt.

Maar ja, de inspanningen van de NMa hebben bewust geleid tot het ontmantelen van de bestuurskracht van de huisarts. Allereerst met de eis richting de LHV van een buitenproportioneel hoge boete. Daarnaast heeft de NMa de huisartsbestuurders met een haast middeleeuwse methode verplicht een Toezeggingsbesluit te tekenen, waarmee collectief onderhandelen over tarieven verboden is, onder dreiging van persoonlijke aansprakelijkheid.

Maar ja, het probleem van de tweede toezichthouder, de NZa, is dat ze op de zorgmarkt vraaggestuurde zorg propageren maar met  vast budget onder de WMG vlag juist goedkeuren dat er aanbodgestuurde zorg wordt betaald. Met levering van zorg voor een door henzelf bepaald tarief. Zo geef je de burger de illusie dat de vraag van de patiënt centraal staat. Maar deze zelfde burger is uiteindelijk het slachtoffer als de zorgaanbieder, met steun van de rechter,  geen stem heeft in de voorwaarden, waaronder zorg voor burgers geleverd wordt.  Wat heeft het voor zin om regels van contractering op te stellen als bij elke marktscan de NZa laat merken de marktmacht van partijen verkeerd in te schatten, dan wel, zoals de bestuursvoorzitter preekt, de toegenomen marktmacht van verzekeraars juist toejuicht?

Het werkelijke probleem is het feit dat politiek Den Haag geen serieus antwoord heeft om de afgesproken contractspelregels van het zorgstelsel te monitoren. De  minister antwoordt op Kamervragen (26.11.2013) over de korting op de tarieven logopedie (24% onder de kostprijs!) met de uitspraak dat het stelsel  zorgaanbieders uitdaagt om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt.  Maar de NZa bepaalt de “gereguleerde tarieven”  en de verzekeraar bepaalt de zogenaamde “vrije tarieven”. Waarna beiden, overheid en verzekeraar, met steun van NZa, de rekening van overschrijding voor extra geleverde zorg bij de zorgaanbieder legt. Zie hier, de zorgmarkt anno 2013 in een notendop.

Maar, het kan nimmer zo zijn, dat als je verantwoordelijk wordt gehouden voor de output, je geen inspraak hebt over de input. Daar is geen rechter voor nodig om dat standpunt uit te dragen. Geen enkele partij zou dit accepteren. Daarom, zoals ooit een premier zei, fatsoen dat moet je doen!

AM

De dubieuze reputatie van de NZa bij tariefbeschikkingen

Bij de NZa wordt momenteel hard gewerkt om invulling te geven aan de herijking van het norminkomen van de huisarts. Hoe gaat deze “herijking component arbeidskosten praktijkeigenaren in huisartstarieven”, zoals de NZa zelf deze herijking noemt, eruit zien? De uitkomst van deze NZa berekeningen heeft meteen invloed op de tarieven (IT/CT) van 2014. De LHV 20.9.2013 laat weten dat deze herijking van het norminkomen een invulling is van het uitwerken van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn  2014 tot en met 2017. In  Kanttekening 24.7.2013 bij dit onderhandelaarsresultaat  wordt de geschiedenis van het norminkomen beschreven. In een eerdere blog beschrijf ik dat deze herijking zal worden betaald uit het bestaande budgetkader.

Het NZa gedrag bij tariefbeschikkingen

De NZa en voorheen het C(O)TG hebben een dubieuze reputatie als het gaat om berekening van tarieven. Decennia lang werden de tarieven voor huisartsenzorg berekend (bevroren) en de discussie over werktijd gegijzeld met een gedateerde tariefformule die niet tot doel heeft de noodzakelijke praktijkkosten van huisartsenzorg te onderzoeken, maar om de macrokosten van huisartsenzorg bij een jaarlijks stijgende zorgvraag te beteugelen. 

                                                           praktijkkosten

NZa tariefformule  :  tarief huisarts = ------------------------

                                                           werkbelasting

In deze tariefformule plaatst de NZa de werkbelasting in de noemer van de breuk en de door de NZa veronderstelde praktijkkosten in de teller. Huisartsenzorg is mensenwerk met inzet van artsen en ondersteunend personeel  in de face-to-face patiëntencontacten en per telefoon. Menskracht, huisvesting, ICT/telecom en praktijkinventaris bepalen in belangrijke mate de kosten. Als er vervolgens méér gewerkt neemt de factor werkbelasting toe. In de tariefformule leidt meerwerk in de noemer van de breuk echter tot verlaging van het tarief zodat dit extra werk tegen gelijke kosten geleverd wordt. Een terugkerende keuze die is ingegeven uit bezuinigingsoverwegingen. Het tekent na 2006 het spanningsveld in de WMG tussen het bewaken van een macrobudget en het op gang proberen te brengen van markten.  Bij dit alles wekt de NZa de indruk de loyale budgethouder en het politiek verlengstuk van VWS te zijn. Maar de rol van de objectieve toezichthouder wordt zo niet ingevuld! De NZa beschrijft in haar beleidsstukken de zegeningen van de markt, maar weet als geen ander dat er in een gebudgetteerd systeem niets te ondernemen, niets te vermarkten is en met de door NZa berekende  korting na verricht meerwerk, bij een stijgende zorgvraag ook niets te innoveren valt. Hoort het berekenen van de noodzakelijke kosten van gewenste zorg dan niet tot de taakopvatting van de NZa?

Daarnaast heeft sinds de invoering van het zorgstelsel twee keer onder aanvoering van de NZa bij huisartspraktijken een kostenonderzoek plaatsgevonden. In 2008 over het jaar 2006 en in 2012 over de jaren 2010/2011. Buiten het feit dat dit NZa onderzoek geen kosten-, maar een inkomensonderzoek was, bleek ook nu weer dat er geen interesse was in noodzakelijke praktijkkosten, maar wel in de werkelijk gemaakte praktijkkosten. Dit is bizar, omdat de NZa zelf de hoogte van deze tarieven, horend bij deze 'normale' praktijkkosten, vaststelt. Ofwel een fraai staaltje van de slager, die het eigen vlees keurt en vervolgens goedkeurt.

Uit het laatste NZa kostenonderzoek bleek dat het gemeten gemiddelde praktijkresultaat in 2010 € 150.834 was, terwijl het norminkomen dat als basis dient voor de tariefberekening over 2010 door de NZa zelf is vastgesteld op € 109.369. Gegeven het beleid voor de bekostiging van huisartsenzorg ligt het volgens de NZa dan voor de hand dat zij overgaan tot een “herijking” van het tarief om de tariefstelling te laten aansluiten bij het vastgestelde norminkomen. Ook dit is een bizar standpunt, omdat het norminkomen van oudsher (1984) hoort bij basiszorg. Dan was het sportiever geweest als deze toezichthouder begin deze eeuw had gewaarschuwd:  huisartsen, denk erom, verricht meerwerk de komende tien jaar door aanvullende zorg (ketenzorg en M&I) zal bij u onherroepelijk leiden tot meer omzet/winst, maar u bent gewaarschuwd, de daaropvolgende korting zal onverbiddelijk volgen. Harder werken accepteren wij als toezichthouder niet!  Ofwel, NZa, ben zelf eens transparant!

Marktscan huisartsenzorg

 

In de marktscan 20.12.2012 stelt de NZa vast dat vrijwel alle huisartsen een contract krijgen aangeboden en dat deze door vrijwel alle huisartsen wordt getekend. Dat ondertekenen van dat contract, beste toezichthouder, moeten huisartsen wel, omdat voor levering van ketenzorg, M&I en praktijkondersteuning een contract verplicht is. En met het leveren van alleen basiszorg overleeft een praktijk niet. Dan is er dus in feite geen keus voor de praktijkhouder. Maar dit feit staat niet in de marktscan! Geen enkele zorgverzekeraar onderhandelt over de tarieven onder de bestaande maximumtarieven, zegt de NZa ook nog…. De zorg wordt bij huisartsen op basis van standaardcontracten ingekocht, waarbij huisartsen zelf aangeven welke aanvullende vormen van zorg in de vorm van bijvoorbeeld M&I-verrichtingen geleverd kunnen worden. Hierbij wordt niet of nauwelijks onderhandeld over bijvoorbeeld de prijs. De aanvullende vormen van zorg kennen een vrij tarief, en de prijs hiervan wordt door de fuserende zorgverzekeraars samen ACM-proof afgestemd en bepaald, waar vervolgens niet of nauwelijks vanaf wordt geweken. Dit laatste vaak tot ongenoegen van de huisartsen die, nu collectief onderhandelen niet meer mag (Toezeggingsbesluit),  graag individueel zouden willen onderhandelen met de verzekeraar. Twee derde van de huisartsen is zeer ontevreden over dit onderhandelingsproces en 80% van de huisartsen bevestigt, zo staat in de marktscan (pg 33/34), dat er niet onderhandeld wordt. Ook in de ketenzorg ervaren zorggroepen(september 2012) problemen met de contractering.

Als gevolg van dit NZa gedrag hebben huisartsen in 2013 te maken met een gedateerde NZa praktijkkostencomponent en met de Beleidsregel Huisartsenzorg 2013. Deze beleidsregel geeft basisinformatie over bouwstenen bij bekostiging, zoals het inkomensdeel, kostendeel, rekennorm, rekenomzet e.d. Na jaarlijks rekenwerk volgen dan de tariefbeschikkingen (hier 2013).

Eind 2012 heeft de NZa de Tweede Kamer ingelicht over de uitkomst van het kostenonderzoek en de marktscan. Twee dagen na het onderhandelaarsresultaat en 75 dagen voordat de LHV Ledenraad een besluit neemt over het onderhandelaarsresultaat, geeft de hoogste ambtenaar van VWS aan de NZa al de opdracht (18.07.2013) tot “effectueren inkomsten- en kostenonderzoek huisartsen 2012”.

Herijken nu is het vinden van een nieuwe kosten- en inkomenscomponent, een nieuw besluit wat de normproductie is en het zoeken naar een “corrigerende” factor om na herijking (opnieuw) het deel gereguleerde tarieven vast te stellen. Met als doel dat “grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen” (slotalinea VWS brief, 18.07.2013).

En dus kan zo de LHV met een gerust hart zeggen dat de korting van € 226 mln op basis van het kostenonderzoek met uitvoering van het onderhandelaarsresultaat definitief van de baan is. Waarbij de invulling van de herijking van het norminkomen in handen ligt van 'onze' NZa.

AM 

Eis LHV: het akkoord moet volledig ACM-proof zijn

In Medisch Contact (05.09.2013) spreekt LHV voorzitter Steven van Eijck over het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2014 tot en met 2017. Hij zegt dat het akkoord een gezonde nieuwe start is, maar stelt ook...[citaat in MC]...

“Aan een harde eis is op dat moment nog niet zwart op wit voldaan. Dat betreft de positie van de voormalige Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), die dit jaar opging in de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Begin vorig jaar legde de NMa de huisartsenvereniging een miljoenenboete op wegens vermeende overtreding van de Mededingingswet. De LHV heeft de boete aangevochten, en wil voorkomen dat ze de kartelwaakhond in de toekomst opnieuw aan de broekspijp krijgt. Wij eisen dat het akkoord volledig ACM-proof is’, benadrukt Van Eijck. ‘Om de zorgkosten te beteugelen moeten we komende jaren veel samenwerken. Dat wordt vrijwel onmogelijk als wij last blijven houden van een rigide ACM. Zonder keiharde garantie daarover leg ik dit akkoord niet met een positief advies aan onze leden voor.’ Van Eijck benadrukt hoe groot de impact van de boete op zijn organisatie is. ‘Het hangt als een zwaard van Damocles boven ons, waardoor het bijvoorbeeld moeilijk is nieuwe bestuurders te vinden. Men vreest bestuurlijke aansprakelijkheid” (einde citaat).

Hoe zat het ook al weer tussen de LHV en de NMa?

1.   April 2010: onverwachte (?) inval door NMa bij de LHV. Eind 2011 was na deze inval de conclusie van de NMa dat LHV de wet heeft overtreden vanwege belemmering van toetreding van nieuwkomers. Boete voor de LHV: € 7,7 mln. LHV zet juridische stappen.

2.    April 2010: het verzegelingsincident op de Domus, waarbij een nachtbewaker een NMa zegel op een secretaressekamer verbrak. Boete voor de LHV: € 51.000. LHV zet juridische stappen. Door de rechter is deze boete teruggebracht tot € 23.000.

3.   Tijdens het onderzoek na de inval, wordt de NMa zich bewust van het feit dat de LHV collectief heeft onderhandeld zou hebben. Dit wordt het derde LHV-NMa dossier. In de Mededingingswet staat dat zorgaanbieders niet collectief mogen onderhandelen Dat er een afspraak met de minister VWS  en verzekeraars is (Vogelaarakkoord), doet aan dat verbod niets af, zo zegt de NMa ijskoud. Daarop stopte de LHV acuut met de collectieve onderhandelingen. Bij deze derde zaak is de NMa bereid de zaak te laten rusten als alle bestuursleden (LHV met 23 Kringen) zich aan een set van gedragsregels(15.10.2012) houden, zoals het niet geven van tekenadviezen bij contracten, geen onderhandelingen voeren over deze contracten  etc.  Daarnaast moeten alle bestuursleden en medewerkers zich op gedrag  laten controleren en zich met een compliance programma laten scholen ten aanzien van de aspecten van mededinging. Na ondertekening door de bestuursleden heeft de NMa (11.12.2012) dit “Toezeggingbesluit” op 4 december 2012 bindend verklaard. Met het ondertekenen van dit besluit zijn voorlopig de juridische risico’s ‘afgekocht’.

 
De verontwaardiging over het NMa gedrag is de afgelopen jaren groot geweest in huisartsenland. VPHuisartsen (05.12.2011) spreekt van intimiderend gedrag van de NMa, Stichting de Vrije Huisarts (10.01.2012) zegt dat huisartsen zich nog steeds, net als vroeger, gewoon kunnen vestigen en dat er in het geheel geen belemmering is van vestigingsvrijheid.  En deze blogger (17.02.2012) twijfelt in deze zaak aan de agenda van de minister.  En juist de LHV (14.05.2009) had toch elf maanden vóór de NMa inval samen met de NPCF een document opgesteld hoe met vrije artsenkeuze een nieuwe huisarts te kiezen? En wat betreft het onderhandelen, is de LHV juist niet mede opgericht om “op landelijk niveau de sociaaleconomische belangen van de leden te behartigen” (LHV Statuten Artikel 2,1-b) ? Er kwamen Tweede Kamervragen(26.05.2010).  En aan het eind van de rit prijst de ACM(15.10.2012) de constructieve houding van de LHV.

De zorgen nu van Steven van Eijck over de toekomstige bestuurbaarheid van de vereniging zijn  begrijpelijk. En daarmee is zijn eis om nu een keiharde garantie te willen gerechtvaardigd. Het onderhandelaarsresultaat wordt immers voor vier jaar aangegaan en er is bestuurlijk nog een hele agenda uit te werken. In mijn kanttekeningen (24.07.2013) bij het resultaat stel ik dat de nieuwe plafonds tot stand komen na 100% overheidsingrepen en dat dus de ACM feitelijk ook niets meer te zoeken heeft bij huisartsen.

Hoe dit probleem wordt opgelost, is onbekend. Want noch de ACM, noch het ministerie waar de ACM onder valt (Economische Zaken) zaten aan de onderhandelingstafel. Verder heeft de minister de laatste jaren op dit dossier een aantal opmerkelijke uitspraken (26.01.2012) gedaan:

• Ik zie huisartsen helemaal niet als ondernemers. Huisartsen zijn zorgverleners, maar de Mededingingswet is er wel op van toepassing.
• De minister gaf aan dat zij niet over de NMa gaat. Op basis van Europese regelgeving is het toezicht op de Mededingingswet  ondergebracht bij een   onafhankelijke autoriteit, de NMa. En zo lang de zaak van de boete onder   de rechter ligt, doet de minister volgens goed gebruik, daarover     geen uitspraken.
• De NMa besluit zelfstandig tot een inval (Kamervraag 3).
• Binnen dit systeem van gereguleerde marktwerking dient de NMa haar werk te doen. Dit geldt ook voor huisartsen (Kamervraag 8).

Toch heeft de minister een escape. Want bij het huidige marktfalen zal de overheid via politieke besluitvorming  moeten ingrijpen om de publieke belangen veilig te stellen. Ingrijpen van de overheid ten aanzien van het zorgbeleid is nu gebeurd met drie afgesloten convenanten. Maar het ingrijpen kan daarom ook  ten aanzien van de inhoud van het toezeggingsbesluit en het gedrag van de ACM. Want er zal bestuurd moeten worden, ook bij huisartsen. En als tweede escape: heeft de ACM/NMa al niet zelf aangegeven het onderzoek bij huisartsen te beëindigen?

De LHV heeft als eis gesteld dat het akkoord volledig ACM-proof moet zijn en verwacht voor de datum van de Ledenvergadering (24.9.2013) het antwoord, zo staat vermeldt in Medisch Contact. En vervalt dan ook de inhoud van het Toezeggingsbesluit? 

 

AM