vrijdag 6 december 2013

Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (bestuursrecht) heeft recent wederom geconcludeerd dat het doen van een niet-onderhandelbaar aanbod door een zorgverzekeraar aan een of meer zorgaanbieders in beginsel toelaatbaar is. Twee huisartsen hadden een klacht ingediend tegen een zorgverzekeraar die een “slikken-of-stikken” contract aanbiedt. De klacht van de huisartsen had betrekking op de herhaalde weigering van deze verzekeraar met de huisartsen in gesprek te gaan, en/of te onderhandelen over huisartsgeneeskundige ontwikkelingen. De klacht betrof daarnaast het eenzijdig aanbieden van een overeenkomst en de aankondiging van het stoppen van betalingen indien de overeenkomst niet zou worden ondertekend. In onderstaande een kort overzicht over ervaringen van huisartsen met rechtszaken. Overigens  wordt er niet alleen door huisartsen geprocedeerd. Met als rode draad in alle uitspraken, dat als betaling van kosten (huisartsen)zorg in het geding is, de rechter of instantie steeds de kant kiest van overheid en verzekeraar.

In 2002 (een/twee) werden huisartsen al verplicht ook zonder contract het inschrijfabonnement ziekenfondsverzekerden te accepteren, wat hoort bij het wel hebben van een contract. Daarmee bepaalde de rechter feitelijk dat het hebben van een contract geen waarde heeft.

Eind 2002 verliest de LHV bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven een zaak vanwege de opbouw van de kostenstructuur van de praktijkondersteuning. Dit heeft tot gevolg dat in 2010 de NZa kostenvergoeding van de praktijkondersteuner (HBO) nog onder het niveau ligt van de doktersassistente met MBO  (boek, 2e druk, pg 453).  Nu eind 2013 het budget van de macrofinanciering van de POH voor de nabije toekomst duidelijk onder de maat is, is deze gerechtelijke uitspraak een weinig vertrouwenwekkend uitgangspunt voor te realiseren ondersteuning bij het nastreven van substitutie.

2005 was het jaar waarin enkele groepen huisartsen, waaronder Stichting de Vrije Huisarts, bezwaar aantekenden tegen de weigering van toen nog enkele ziekenfondsen om met huisartsen contractonderhandelingen te voeren en zich te beperken tot het toezenden van standaardcontracten. De CTZ (toezichthouder) wees het beroep af, waarna enkele collega's doorgingen  met hun bezwaarprocedures bij de Raad van State.  Ook hier werd het bezwaar afgewezen.

In 2008 start de LHV een kort geding tegen VWS. Inzet was de aanwijzing buiten werking te laten stellen een besparing van € 68 miljoen op de kosten voor de huisartsenzorg per 1 januari 2009 te realiseren. De vorderingen van de LHV worden door de rechter afgewezen. Het leerpunt hier had al moeten zijn, indien het budgetkader huisartsenzorg door VWS wordt beperkt, reactief ook het zorgaanbod van de huisarts naar beneden dient te worden bijgesteld. Met het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en het maximum van de groeipercentages gaat mogelijk hetzelfde probleem weer (opnieuw) spelen.

In 2011 verliest een zorggroep een rechtszaak om te mogen onderhandelen over een integraal tarief.  Inventarisatie onder zorggroepen over hun ervaringen met het onderhandelen gaf ook later een ongunstig beeld. Een risico voor de toekomst. 

Ook in 2012 verliest de LHV opnieuw over een kaderafspraak een rechtszaak tegen VWS. De rechter stelt hier dat ook als aan het huisartsenkader achteraf onvoldoende  extra middelen zijn toegevoegd, er nog sprake kan zijn van een overschrijding. De voorzieningenrechter oordeelt dat de minister de overschrijdingen van het kader huisartsenzorg (per deelkader) niet op onmiskenbaar onrechtmatige wijze heeft vastgesteld. De gevolgen liggen nog vers in het geheugen: in 2012 een korting van € 98 miljoen.

De advocaat van de twee huisartsen stelt dat met de laatste uitspraak(10.10.2013) van het College van Beroep voor het bedrijfsleven de zorgverzekeraars vrij zijn om een niet-onhandelbaar aanbod te doen. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel is deze situatie dus gebleven zoals het was. De advocaten pleiten ervoor dat juist de toezichthouders, ACM en NZa, meer zouden moeten kijken naar de gevolgen die dit soort contracten op langere termijn hebben op het zorgaanbod en de markt.

Maar ja, de inspanningen van de NMa hebben bewust geleid tot het ontmantelen van de bestuurskracht van de huisarts. Allereerst met de eis richting de LHV van een buitenproportioneel hoge boete. Daarnaast heeft de NMa de huisartsbestuurders met een haast middeleeuwse methode verplicht een Toezeggingsbesluit te tekenen, waarmee collectief onderhandelen over tarieven verboden is, onder dreiging van persoonlijke aansprakelijkheid.

Maar ja, het probleem van de tweede toezichthouder, de NZa, is dat ze op de zorgmarkt vraaggestuurde zorg propageren maar met  vast budget onder de WMG vlag juist goedkeuren dat er aanbodgestuurde zorg wordt betaald. Met levering van zorg voor een door henzelf bepaald tarief. Zo geef je de burger de illusie dat de vraag van de patiënt centraal staat. Maar deze zelfde burger is uiteindelijk het slachtoffer als de zorgaanbieder, met steun van de rechter,  geen stem heeft in de voorwaarden, waaronder zorg voor burgers geleverd wordt.  Wat heeft het voor zin om regels van contractering op te stellen als bij elke marktscan de NZa laat merken de marktmacht van partijen verkeerd in te schatten, dan wel, zoals de bestuursvoorzitter preekt, de toegenomen marktmacht van verzekeraars juist toejuicht?

Het werkelijke probleem is het feit dat politiek Den Haag geen serieus antwoord heeft om de afgesproken contractspelregels van het zorgstelsel te monitoren. De  minister antwoordt op Kamervragen (26.11.2013) over de korting op de tarieven logopedie (24% onder de kostprijs!) met de uitspraak dat het stelsel  zorgaanbieders uitdaagt om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt.  Maar de NZa bepaalt de “gereguleerde tarieven”  en de verzekeraar bepaalt de zogenaamde “vrije tarieven”. Waarna beiden, overheid en verzekeraar, met steun van NZa, de rekening van overschrijding voor extra geleverde zorg bij de zorgaanbieder legt. Zie hier, de zorgmarkt anno 2013 in een notendop.

Maar, het kan nimmer zo zijn, dat als je verantwoordelijk wordt gehouden voor de output, je geen inspraak hebt over de input. Daar is geen rechter voor nodig om dat standpunt uit te dragen. Geen enkele partij zou dit accepteren. Daarom, zoals ooit een premier zei, fatsoen dat moet je doen!

AM