Herijking norminkomen huisarts wordt betaald uit bestaand kader

In het LHV uitlegstuk van het onderhandelingsresultaat voor de eerste lijn staat de  zin, "dat er herijking komt van het norminkomen naar de huidige tijd" Een herijking van het inkomen, nu op dit moment? Met op dit dossier 30 jaar komkommertijd met pogingen van uitstel en afstel? In deze tijd van de EU bankencrisis? Met een oplopende werkloosheid en met een woningmarkt waarbij hypotheken van een miljoen huizen onder water staan met een gemiddelde schuld van 40.000 euro?

BV Nederland kent toch warempel wel andere zorgen dan het inkomen van de huisarts. Nederland is immers in recessie nu voor het vierde kwartaal achtereen de economie krimpt. En was het niet dezelfde minister die al eerder uitspraken deed over het reeds aanwezig zijn van een droominkomen bij de huisarts?

Bron: Nieuwe CBS cijfers over inkomen huisarts  (14.10.2011)
Bron: NZa publiceert eindrapport kostenonderzoek huisartsen (19.09.2012)
Bron: Beleidsbrief en marktscan huisartsenzorg (12.02.2013)

Waarom dan juist nu toch op de agenda deze inkomensherijking? Misschien is het antwoord op deze vraag wel verbluffend eenvoudig? Herijk nu het inkomen, nu er op basis van het kostenonderzoek bewijslast is dat met het leveren van aanvullende zorg naast basiszorg het werkelijke inkomen van de huisarts hoger ligt dan het door de NZa berekende theoretische norminkomen. Dat voorkomt nu een nieuwe tariefkorting (huisarts tevreden?) en het herijken kost zo niets extra's (minister tevreden?).

Het norminkomen zoals bepaald door de NZa, is niets anders dan een gekunsteld rekenbedrag dat voor huisartsen geldt in de berekening van de tarieven uitgaande van de normpraktijk (2350).

State-of-the-art herijking
Bij een nieuwe bekostiging van huisartsenzorg zijn drie structuurindicatoren of bouwstenen van belang:  inkomen, kosten en arbeidsduur. Te vertalen als:

1. wat mag een huisarts na herijking verdienen?
2. wat zijn de echte praktijkkosten om het zorgaanbod uit te voeren?
3. wat zijn bij uitvoering voor de huisarts veilige werktijden?

Om hierop antwoord te geven moeten we weten wat bij de NZa de vertrekpunten van de huidige huisartsen kostenonderbouwing van de normpraktijk (2013, VC) zijn:

Normkosten: 1 = €1

Personeelskosten	46.631
Behandelkosten	2.330
huisvestingskosten	17.321
ICT-kosten	4.562
Vervoerskosten	4.008
Algemene kosten	27.501
Interestkosten	989
Normatieve kostenvergoeding	103.343

Norminkomen: 1 = €1

Inkomsten exclusief inconvenienten	106.192
Inconveniententoeslag	6.722
Inkomsten inclusief inconvenienten	112.914
Normatieve inkomensvergoeding	112.914

Herrekening van het inkomen van de huisarts met monitoring van de bouwsteen arbeidsduur ('norminzet') heeft bij de NZa in 30 jaar nooit plaatsgevonden. Dat huisartsen meer zijn gaan werken, dan bij een ambtenaren CAO van 36 uur, door meer volume basiszorg op zich te nemen en extra taken in de aanvullende zorg  (ketenzorg en M&I) te verrichten, heeft bij de NZa nooit consequenties gehad bij de bepaling van de hoogte van het norminkomen. Maar deze werktijden van huisartsen zijn wel toegenomen, zo zien we het resultaat van de Meetweken..

Werktijden: VPHuisartsen (Meetweken)

	Basiszorg	M&I	Ketenzorg	Totaal	% basiszorg
2010	52uur 18min	58min	1uur 44min	58uur 40min	89,1
2011	53uur 25min	53min	1uur 44min	59uur 28min	89,8
2012	54uur 22min	80min	1uur 34min	60uur 34min	89,8

Bij de NZa is inmiddels  naast de hoogte van het norminkomen ook de hoogte van de normkosten zo gedateerd, dat elke relatie met de dagelijkse praktijk zoek is. Herberekening van praktijkkosten heeft bij het uitvoeren van de ambitieuze agenda in het onderhandelingsakkoord dan ook meer prioriteit dan herijken van een inkomen. Aanpassing van het praktijkkosten betekent een eerste correctie, zeker als huisartsen uit hun inkomen praktijkkosten betalen.

Als bij huisartsen hun inkomen wordt herijkt, moet gezien de bewezen arbeidsduur als tweede correctie het inkomen met een extrapolatie naar boven worden bijgesteld. Een alternatief kan ook, namelijk het verkleinen van de normpraktijk.
Een derde correctie betreft de positie van de praktijkhouder als zelfstandige praktijkhouder die investeringen en verantwoordelijkheid vraagt voor de bedrijfsvoering en voor het zorgen van continuïteit. Een vergoeding voor het ondernemersrisico, wordt geschat op 5% van de bruto-omzet. De vergoeding voor het ondernemersrisico is in 1987 door de overheid uit het tarief gehaald.
Een vierde correctie betreft de vergoedingen in het tarief voor de voorzieningen van invaliditeit  en pensioen. Bij de specialist liggen deze vergoedingen een factor 2,56 hoger (AM, boek, 2e druk, pg 242).
De vijfde correctie is het daadwerkelijk herijken, hetgeen betekent dat wat de huisarts doet opnieuw in relatie wordt gebracht met zijn inzet, professionele verantwoordelijkheden en bekwaamheden. Het werk van 1983 is niet het werk van 2013. 

Wat betekent het woord herijking in het onderhandelingsakkoord?

In 2001 werden na aanleiding van het Hay rapport de macromeerkosten voor herijking van het daginkomen van de huisarts geschat op € 72 miljoen. Deze herijking heeft toen om politieke reden niet plaatsgevonden.

Bron: De prijs van moderniseren (Medisch Contact) (10.11.2004)

Als het huisartsenkader  in 2012 totaal € 2,3 miljard is, dan is 1%  € 23 mln. Meer budget voor de huisartspraktijken, inclusief voor substitutie, dan 2,5% groeistijging per jaar is er eenvoudigweg niet. Voor een state-of-the-art herijking van het norminkomen is dus in het onderhandelingsakkoord geen financiële ruimte. 

Bron: onderhandelingsresultaat meer werk, weinig garanties (blog: 02.08.2013)

Het is deels nog koffiedik kijken of bovenstaand scenario ook zo wordt uitgevoerd. Bestaand budget onder nieuwe voorwaarden weer ter beschikking stellen, is als principe niet nieuw (reframing). Dit is onder andere het geval bij het jaarlijks verdelen van de variabiliseringgelden (macro 60 miljoen per jaar). 

In het onderhandelingsresultaat is bij bekostiging een derde segment genoemd voor het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwingen. Niet het leveren van meer zorg, maar betere uitkomsten van zorg wordt hier extra beloond. Ook voor invulling (en inkoop)  van dit derde segment valt de bekostiging binnen de afgesproken kaders. Met andere woorden: er valt nog veel meer te variabiliseren dan 60 miljoen, ook een deel van het inkomen...
Het herijken van het inkomen naar de huidige tijd, betekent een herkadering van een deel van het huidige budget. Met daarbij prestatiebekostiging als kenmerk van deze huidige tijd. Het gevolg daarbij is dat een deel van de aanvullende zorg basiszorg zal worden, waarbij wederom het begrip "veilig" bij veilige werktijden geen invulling krijgt.

AM

Thuisarts.nl

Nog geen 1,5 jaar na oprichting van Thuisarts.nl bezoeken dagelijks 35.000 mensen deze website en zijn totaal al 20 miljoen pagina’s bezocht. In deze nulde lijn is met een bezoek aan deze onafhankelijke website de gezondheidszorg met informatie over ziekte en gezondheid gratis in huis te halen. Met betrouwbare medische informatie kan de burger zo zelf al inschatten of bezoek aan huisarts of eerste lijn nodig is. Ook kan na bezoek aan de eerste lijn, op deze website in alle rust verdere informatie nalezen. Omdat 91% van de Nederlanders thuis internet heeft en een bijna net zo’n groot percentage wekelijks het internet bezoekt, heeft thuisarts.nl een enorme triagepotentie op gebied van gezondheidsvragen.

Anno 2013 is Nederland het zorgstelsel aan het herinrichten. Hierbij gelden nieuwe ordeningsprincipes zoals “stepped care” en best practices. Dit geeft een verschuiving van zorg naar nulde en eerste lijn.  De richting van het verleden (0-->1-->2e lijn) met verkeerde prikkels gaat hopelijk met gepaste zorg en het juiste toezicht (NZa!) én de juiste prikkels over op: 0<--1<--2e lijn. Deze stelselherinrichting heeft als eindresultaat een bredere nulde lijn, een bredere 1e lijn en een smallere 2e lijn. Dit betekent een bedrempeling van beide grensvlakken in de eerste lijn op basis van medische noodzaak en niet op basis van consumentenwensen. Deze  medische noodzaak kan het zorgstelsel solidair (arm-rijk, jong-oud, gezond-ziek) houden. Consumptisme onder een vals voorwendsel van “vraagsturing” met het meer benadrukken van rechten dan plichten, heeft voor en na 2006, het jaar van het nieuwe zorgstelsel, een kostenexplosie geven. Thuisarts.nl daarentegen helpt de burger met klachten keuzes te maken op basis van medische noodzaak.

Al decennia wordt 90% van de gezondheidsklachten zonder inmenging van een arts door zelfzorg en mantelzorg afgehandeld. Dit fenomeen is stabiel en is onafhankelijk van stelsel of verzekering. Het idee dat burgers voor elk wissewasje naar de dokter lopen, is dan ook een fabel! Zou het mogelijk zijn met thuisarts.nl dit percentage nog wat op te schroeven?

Met de herinrichting kan de “functionele” bekostiging gestopt worden. Leg maar wel wettelijk vast in welk echelon op welke plaats welke zorg (basiszorg, chronische zorg etc) hoe wordt geleverd. Met juist méér overheid: het borgen van goede zorg voor de bevolking is bovendien een grondwettelijke taak van de overheid die niet mag worden doorgeschoven naar private verzekeraars.

En mocht de burger besluiten de huisarts of andere eerstelijns discipline te consulteren dan moet dat overdag kunnen zonder een eigen bijdrage.  Eerstelijnszorg als eerste opvang in het stelsel? Ja, omdat eerstelijnszorg generalistisch is, laagdrempelig, nog 7x24 uur, in de buurt kan worden gegeven, zo nodig thuis wordt geleverd, door bekende disciplines, met een huisartsinformatiesysteem met juiste geactualiseerde medische data. Dit impliceert een inschrijfplicht bij een huisarts: een vaste huisarts, inschrijving op naam, waardoor een persoonsgerichte benadering mogelijk is en daarmee overall effectiever. TNS Nipo (2011): “driekwart van de mensen wil graag 10 jaar dezelfde huisarts” en “92% vindt dat de huisarts de regierol in de zorg moet vervullen”. Bron:TNS Nipo 2011

Regel het dan ook zo. Benut langs de medische, sociale en functionele as vervolgens de maximale zorgcapaciteit in eerste lijn.

Voor het recept van de succesformule van de herinrichting van het zorgstelsel kan Thuisarts.nl met een naadloze aansluiting op de toegang tot de huisartspraktijk een belangrijke bijdrage leveren.

AM

Zorgsubstitutie binnen de ouderenzorg

Zorgsubstitutie is het verplaatsen van zorg als gevolg van beleid. Al jaren staat in de picture het verplaatsen van (dure) tweedelijnszorg naar de (goedkopere) eerste lijn. Deze zorgsubstitutie naar de eerste lijn is al ingezet in het begin van deze eeuw. Maar ook in andere zorgsectoren wordt steeds vaker ingezet op het verplaatsen van zorg. Besluiten om te bepalen of er zorg verplaatst moet worden, en zo ja waarheen,  worden onder andere bepaald door het zorgzwaartepakket (ZZP) van de patiënt.
Een ZZP beschrijft welke ondersteuning of zorg iemand nodig heeft die niet zelfstandig kan wonen. Er zijn 53 ZZP's , verdeeld over drie sectoren:

1. verpleging & verzorging (V&V): 10 ZZP's
2. gehandicaptenzorg (GZ): 30 ZZP's
3. geestelijke gezondheidszorg (GGZ): 13 ZZP's

Bron: Rijksoverheid zorgzwaartepakket  (2013)

Wat een concrete ZZP inhoudt, is exact beschreven. Voor een verzekerde wordt de indicatie bepaald door het CIZ.
Bron: ZZP beschrijving sector V&V 2013

Hoe hoger de ZZP, hoe hoger het maximumtarief dat de NZa voor instellingen vaststelt. Deze maximumtarieven per ZZP gelden per dag. Zorginstellingen spreken vervolgens jaarlijks met zorgkantoren af, hoeveel zorg er zal worden geleverd en tegen welke prijzen deze zorg kan worden gedeclareerd.
Bron: NZa overzicht uren en prijzen ZZP (2014)

Instellingen of tehuizen die AWBZ zorg willen leveren, hebben daarvoor een contract nodig met het zorgkantoor. Indien er geen AWBZ contract  is tussen een instelling en het zorgkantoor, valt de medische zorg (huisarts, fysio) onder de ZVW. Zo kan een particuliere instelling patiënten opnemen met een ZZP 5 en 6 en kan men de "thuiszorg" component wel laten vallen onder de AWBZ, maar zal de medisch zorg onder de ZVW vallen. Het is voor deze particuliere tehuizen financieel gunstig deze medische zorg door de huisarts te laten uitvoeren. Immers, de 7x24 uur huisartskosten bedragen 138,12 euro per verzekerde per jaar. Het zal voor hen met een andere constructie nimmer goedkoper zijn!
Bron: CVZ huisartskosten per verzekerde per jaar (2012)

Nu de ouderenzorg zo in beweging is, numeriek met de vergrijzing en met de door dit kabinet beoogde zorgverplaatsing van ZZP 3 en 4 uit de verzorgingshuizen, zullen huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO) steeds meer samenwerkingsafspraken moeten maken.
Inmiddels circuleert er een notitie van de LHV en Verenso. In deze notitie is te lezen: "De medische zorg voor patiënten met een ZZP 0 tot en met 4 valt onder het basisaanbod huisartsenzorg. De medische zorg voor patiënten met een ZZP 5 of hoger is in principe  verpleeghuiszorg. Als huisartsen deze zorg willen leveren, dient aan een aantal  randvoorwaarden voldaan te zijn ( bekwaamheid, continuïteit, consultatie)."
Bron: Beoogde werkafspraak LHV- Verenso ZZP

Er speelt zowel een competentieprobleem als een financieringsprobleem. De zorg leveren betekent verantwoordelijk en aansprakelijk zijn. De zorg leveren binnen de ZVW, betekent voor huisarts (en de SO) betaald te worden met de tarieven uit de basiszorg (NZa:CT:8,67) en vooralsnog een vrij tarief ITZ. Maar de M&I tarieven als verrichtingentarief zullen gaan verdwijnen in de nieuwe bekostiging.

Dus zijn de volgende vragen relevant...

• kan de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• moet de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• wil de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• hoe is met de nieuwe werkafspraak LHV - Verenso de ANW zorg geregeld? Welke eisen stelt de HAP aan het particuliere tehuis? En wie beslist daarover?
• neemt de SO deze hele zorg dan over? Met welk tarief? Binnen deze setting is vanaf ZZP3 sowieso het MDO met de SO al een verplichte activiteit.

Cruciale vraag: is de zorginkoper/verzekeraar nu actief met alle partijen deze zorg '' veilig' te regelen? Ik merk het (nog) niet..
Het kan verder niet zo zijn dat voor dezelfde doelgroep (ZZP 5 en 6) twee verschillende regelingen gelden: een AWBZ regeling binnen een instelling en een ZVW regeling buiten deze instelling.

AM

Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiele kaders inzichtelijk

Huisarts Bekkering schrijft in Medisch Contact dat als een huisartsenpost zich fysiek voor de SEH bevindt, deze huisartsen zich gaan gedragen als een SEH arts. En daarmee vervalt de beoogde kostenreductie als meerwaarde, zo stelt deze huisarts. 
Bron: Huisarts moet weg bij SEH (Medisch Contact) (4.07.2013)

In de te lezen vervolgreacties volgt er verweer op dit standpunt. HAP Nijmegen verklaart door substitutie van zelfverwijzers in 2012 wel totaal 900.000 euro te hebben bespaard. Anderen stellen dat het met een andere zorginhoudelijke benadering qua diagnostiek door huisartsen wel meevalt, als men dicht bij de SEH werkt. Allen pleiten wel voor duidelijke regels wat betreft financiering.

In het recente benchmarkbulletin van de VHN staat dat van de totaal 124 HAP's er al 85 gevestigd zijn in of bij een ziekenhuis. En dat 15 HAP's hiervoor plannen hebben.
Bron: Benchmarkbulletin 2012 (VHN) (13.08.2013)

Het is toch wel heel opmerkelijk dat als de financiering niet geregeld is, huisartsen al zover voor de troepen uitlopen. In het LHV-VWS convenant (22.6.2012) is afgesproken dat er een intensieve samenwerking moet komen tussen HAP en SEH. Dat kan dus ook serieel/functioneel zijn. In het convenant stond niet, dat er perse een fysieke samenwerking in gezamenlijke huisvesting moest zijn. Tevens is in dat convenant afgesproken dat "een mogelijke overschrijding in 2012, voortkomend uit de samenwerking HAP/SEH, niet zal worden vertaald in een tariefmaatregel".

Maar waarom zijn de HAP kosten (benchmarkbulletin) in 2012 dan toegenomen (6% kostenstijging ten opzichte van 2011), terwijl het aantal HAP contacten daalt (2,3% minder ten opzichte van 2011) en een substantieel deel van de zelfverwijzers na nieuwe centrale triage bij fysieke samenwerking (blijkbaar) op de HAP komt? De kostenstijging komt niet door een toename van het aantal  ingeroosterde huisartsenuren, want deze zijn stabiel. Wel was er een lichte stijging van het ANW uurtarief: 66,12 (2011,NC) naar 66,61 (2012,NC). Of zitten de extra kosten in het verbeteren van de kwaliteit, ICT, personele zaken of governance?

Maar vooral, waar zit de macrowinst in het ANW budget(huisarts)kader, nu op zoveel plaatsen de HAP toch al bij de SEH zit? Deze winst werd geschat op 'minimaal 169 miljoen euro per jaar'.
Bron: Kamervragen over onnodig beroep op SEH (5.04.2011)

Detail is verder dat in het VHN benchmarkbulletin als macrokosten 2012 het bedrag van 275,5 miljoen wordt genoemd. Maar volgens toezichthouder CVZ liggen de kosten ANW huisartsenzorg in 2012 al op 280,6 miljoen euro. Dat maakt de genoemde probleemstelling waar de winst van samenwerken zit nog intrigerender.
Bron: CVZ kostendata huisartsenzorg (23.04.2013)

Huisartsen waren al eerder gewaarschuwd over financieringsperikelen bij integratie van HAP en SEH.
Bron: Spoedpost onder druk (Medisch Contact) (4.05.2012)

Huisartsen moeten niet vergeten dat in het nieuwe onderhandelingsakkoord  eerste lijn 2014 tot en met 2017 (16.07.2013) ook de ANW kosten binnen het nieuwe kader met het toegestane groeipercentage van 2,5% gaan meetellen. Overschrijding van dit kader wordt gevolgd door een tariefkorting, te betalen door de praktijkhouders.

Als integratie HAP en SEH zou leiden tot kostenreductie, zoals menig bestuurder stelt, dan moet dit aantoonbaar te zien zijn. Niet alleen in het kader van de minister, maar ook in het ANW huisartsenkader. Nu stijgen de HAP kosten wel erg snel: van 207,3 miljoen (2008) naar 280,6 miljoen (2012). Zonder inzicht wat macro de financiële waarde is van het samengaan van HAP en SEH.

AM
 

Totalbodyscan: zinnig en zuinig?

Een totalbodyscan als preventieve screening betekent dat je voor een krappe 1000 euro drie kwartier in een scanapparaat ligt, waarna je medische informatie krijgt over hoe het met je "totale body" is gesteld.
Minister Schippers heeft de Gezondheidsraad niet alleen gevraagd om advies over het nut van deze screening, maar en passant ook over de consequenties van eventuele vervolgkosten.
Bron: Full bodyscan straks mogelijk toegestaan (de Volkskrant)  (12.08.2013)

Toestaan van de scan zou een oprisping zijn van dubieus commercialisme, meldt cardioloog Rene Dijkgraaf.
Bron: Het toestaan van een totalbodyscan is nutteloos, gevaarlijk en duur (15.08.2013)

De nadelen van deze scan zijn bekend. Fout positieve uitslagen, onnodig vervolgonderzoek en ongerustheid etc.
Maar ook het kostenaspect speelt mee. Al in 2002 stelde Berenschot en Prismant dat de kosten in de zorgkloof, het verschil tussen de behoefte aan zorg en het resultaat van geboden zorg, zo'n 15 miljard euro bedraagt. De hulpvraag lijkt oneindig. En toen moest het huidige zorgstelsel met vraagsturing en consumentwensen nog geboren worden.

Nee, als we een zorgstelsel overeind willen houden, wat gebaseerd is op solidariteit, dan betekent dat, dat de medische noodzaak van een onderzoek leidend is. Ook ten aanzien van de indicatie voor de totalbodyscan. Dit betekent dat het principe van solidariteit ('indien nodig betalen we met en voor elkaar') kan conflicteren met het zelfbeschikkingsrecht ('ik bepaal zelf wat nodig is'). Laat de Gezondheidsraad maar eens adviseren. Het is nauwelijks  voorstelbaar dat deze raad, wiens adviezen gebaseerd zijn op de laatste stand der wetenschap, met een positief advies zal komen voor deze scan. Gevoegd bij het geaccepteerde VWS beleid van gepaste zorg, 'zinnig en zuinig', met de wens om bij toekomstig beleid gezondheidswinst uit te drukken in een QALY.

Maar misschien is de route om aan de Gezondheidsraad advies te vragen politiek gezien wel een charmante route. Wetenschappelijk bewezen, geen meerwaarde, kan de minister dan straks zeggen.

Advies vragen aan de Gezondheidsraad? Dat zou de minister vaker moeten doen.

AM

Onvoldoende economisch herstel zet gezondheidszorg verder onder druk

Volgens het Centraal Plan Bureau (CPB) ontwikkelt de Nederlandse economie zich ongunstiger dan geraamd en verwacht. Dit geeft een hogere werkloosheid, een neerwaartse bijstelling van het bbp (bruto binnenlands product) en zet ook de financiering van de collectieve lasten (zorg, onderwijs, politie etc) onder druk. Deze collectieve lasten bedragen 40,2% van het bbp. Van de Europese Unie mag het begrotingstekort maximaal 3% zijn van het bbp zijn. Echter in 2014 is dit tekort 3.9%. En elke 0.1% boven de door de EU toegestane 3% grens betekent in feite 1 miljard extra bezuinigen....Maar gaat dit ook gebeuren?
Bron: Geactualiseerde CPB-raming 2013-2014 (14.08.2013)

Omdat de kosten van de gezondheidszorg onder de collectieve lasten vallen, zullen ook in de zorg de consequenties groot zijn. Er wordt weliswaar in de zorg geen macrokostendaling nagestreefd, maar wel een daling van de kostengroei. Dat begon al met het regeerakkoord "Bruggen Slaan". Van de aangekondigde 17,7 miljard euro bezuiniging (2013-2018) neemt de zorg 5,7 miljard euro (32%) voor haar rekening.
Bron: Bruggen slaan Regeerakkoord VVD-PvdA (29.10.2012, pg 44)

Met name in de ouderenzorg worden forse bezuinigingen doorgevoerd.
Bron: Integrale ouderenzorg loopt gevaar (Medisch Contact) (16.01.2013)

Met de drie onderhandelingsresultaten (curatieve zorg, 16.07.2013) wordt door VWS nog een extra besparing van 1 miljard euro gerealiseerd. Welke risico's voor de huisartsgeneeskunde zijn verbonden aan dit onderhandelingsresultaat, is beschreven in een andere blog. Al veel langer wordt voor de bekostiging van huisartsenzorg een transitie doorgevoerd van 'variabele' kosten naar 'vaste' kosten. Zo werd het budget van de herhaalreceptuur en POH-S ondergebracht bij het vaste inschrijftarief, werd de variabilisering ingevoerd, wordt de M&I als verrichtingentarief afgeschaft en heeft een 100% abonnementssysteem voor de zorgverzekeraars de voorkeur als toekomstige bekostiging van huisartsenzorg. Ook de introductie van het 2e en 3e segment (onderhandelingsresultaat eerste lijn) in het nieuwe bekostigingssysteem betekent niets anders dan een beperkt(er) budget voorwaardelijk(er) verdelen. Een en ander heeft geen ander doel dan de kostengroei te remmen en wordt 'verkocht' als maatregel die de kwaliteit van zorg ten goede komt.

In deze economisch slechte tijden heeft de minister een aantal mogelijkheden om de zorgkosten te drukken. Zoals.....,

1. het verhogen van eigen betalingen en eigen risico
2. met een pakketmaatregel het basispakket versmallen
3. tariefmaatregelen instellen zoals het MBI en efficiencykorting
4. het invoeren van doelmatigheidsprikkels, zoals het geven van meer macht aan verzekeraars, het introduceren van variabilisering (98 miljoen) en prestatiebekostiging (3e segment in de nieuwe bekostiging)

Met de drie akkoorden van VWS (16.07.2013) heeft de minister de pakketmaatregel weten te verlagen van 1,5 miljard naar 300 miljoen. Dit komt alle burgers ten goede. Strikt genomen zet  de minister alle vier maatregelen in voor kostengroeiremming. De grote vraag is of het kabinet voor 2014 kan zorgdragen voor economische groei. Want met 1% economische groei is 6,1 miljard gemoeid. Met besparing van 1% op zorgkosten 'slechts' 0,7 miljard euro. Wat het zwaarst is, moet het zwaarst wegen, zou je toch zeggen?
Maar hoe de BV Nederland de laatste tegenvaller, verwoord door het CPB, gaat opvangen, is de grote vraag.

Wat is economie toch ook een boeiend vak! Hoe schaarse middelen doelmatig in te zetten? Knopen doorhakken, besluiten nemen, verwachtingen uitspreken en er ook weer op terug (moeten) komen. Het lijkt mijn huisartsenspreekuur wel.
De macro-economische vragen, ook over de zorg, worden beantwoord: op Prinsjesdag, op 17 september 2013!

AM

Invulling van de bekostiging huisartsenzorg vraagt om heldere uitgangspunten

Nu in het onderhandelingsakkoord van VWS met eerste lijn is afgesproken dat er per 1 januari 2015 een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg gaat komen, is de vraag wat bij de invulling daarvan nu eigenlijk de (afgesproken?) uitgangspunten zijn.
Want met het op voorhand maximeren van het budgetkader met dreigende korting bij overschrijding, mogen we toch wel spreken van een valse start.

Want welke uitgangspunten moeten dan wel worden aan gehouden?

Bron: Reactie aan NZa over de bekostiging huisartsenzorg (23.05.2012)

• de bekostiging is de uitwerking van vaststelling van de normatieve praktijkkosten, het overeengekomen norminkomen en binnen de arbeidsanalyse het realiseren van veilige werktijden
• de normatieve praktijkkosten zijn afhankelijk van de kosten van de praktijkorganisatie nodig om het afgesproken en gecontracteerde volume zorg te leveren
• binnen deze organisatie is er dan ook de invulling van noodzakelijke ondersteuning en huisvesting
• herijken van het norminkomen betekent nog eens goed het hele traject van het norminkomen sinds 1983 bekijken om te zien hoe de hazen hebben gelopen in dit dossier
• afspraken over het volume zorg: basiszorg, ketenzorg, preventie, substitutie, diagnostiek en ANW, waarbij de kosten de uitkomst zijn van het vermenigvuldigen van volume x prijs
• afspraken over kwaliteitscontrole, het bedrijfsmodel en de integrale benadering en de invloed hiervan op de kosten
• binnen de generalistische zorg de mogelijkheden van consultaties
• en ja, we maken de bekostiging en kostprijs transparant, zodat een ieder kan meerekenen.

Bron: Huisartskosten beter in beeld (Medisch Contact) (31.08.2012)

Wat knap dat partijen nu met het onderhandelingsakkoord al weten wat dit alles de komende vier jaar gaat kosten!

Nou, ik weet het niet! We berekenen toch eerst de kosten horende bij de afspraken? En dan is de tariefinvulling slechts de laatste simpele stap. Leuker kan ik het niet maken.

AM

Onderhandelingsresultaat met VWS geeft huisarts wel meer werk, maar weinig garanties

Minister Schippers heeft voor vier jaar met alle partners in de curatieve zorg een onderhandelingsresultaat bereikt om het groeipercentage van de zorguitgaven terug te dringen. Onderdeel hiervan zijn afspraken met eerste lijn/huisartsen met LHV, LOK, LVG en VHN. Mits substitutie van zorg richting huisarts aantoonbaar is, dan is in dit meerjarig convenant voor de periode 2014 – 2018 afgesproken dat het reguliere huisartsenkader +2,5% per jaar mag groeien.

Bron: Onderhandelingsresultaat eerste lijn 2014 tot en met2017 (16.7.2013)

Nadere beschouwing van de financiële cijfers van de sector huisartsenzorg laat zien dat deze afspraak van 2,5% onvoldoende is.

Bron: Kanttekening bij het onderhandelingsresultaat (24.7.2013)

Het onderhandelingsresultaat geeft de huisarts meer werk, maar weinig garanties op afdoende financiering om de organisatie zodanig in te richten, dat er veilig en bekwaam kan worden gewerkt. Het gebrek aan onvoldoende financiering zet ook het uitwerken van de ambitieuze gezamenlijke inhoudelijke agenda (bijlage I bij het akkoord) onder druk. Een agenda waarbij in de komende tijd 15 dossiers tot een goed einde moeten worden gebracht.

AM

Introductieblog

Deze website met blogs is een vervolg op het boek "Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel". Huisartsen hebben een geschiedenis en een toekomst om zoveel mogelijk mensen zo lang mogelijk in de eigen omgeving samenhangende zorg te bieden. Het boek beschrijft de situatie tot en met 2011. Deze blogs gaan over de actualiteit van de context waarin huisartsen hun werk doen. Over randvoorwaarden bij het leveren van huisartsenzorg, over de wetgeving daarbij en over de haalbaarheid van de drie doelstellingen van het zorgstelsel: kostenbesparing, betere kwaliteit en toegankelijkheid?

Is de huisarts ZINVOL bezig?

Z: zorgwetgeving: faciliteert huidige wetgeving goede huisartsenzorg of blokkeert wetgeving dit?
I: inhoud: goede standaarden en inhoudelijke afspraken, maar begrenzen huisartsen ook hun taken?
N: nastreven: is er voldoende motivatie om alle, deels opgelegde, veranderingen door te voeren?
V: voorwaarden: zijn er voldoende mensen voor ondersteuning beschikbaar en voldoende middelen om binnen veilige werktijden het werk uit te voeren?
O: organisatie: wat is nu de 'state of the art' organisatie van de huisartsenpraktijk?
L: logistiek: hoe passen we dan de organisatie steeds aan bij een veranderend takenpakket?

Anno 2013 ben ik een praktijkhouder en huisarts. Daarbij  lid van een maatschap/hagro, van een samenwerkingsverband in eerste lijn, van een regionale huisartsenvereniging, een HAP, een zorggroep, een nieuwe organisatie van de laatste 3, een LHV Kring, de LHV, het NHG, de VPHuisartsen. Ook in bestuurlijke zin de vraag als huisarts hoe 'zinvol' bezig te zijn?

Hoe staat het zorgstelsel er in 2013 voor?

• discussie over betaalbaarheid, premiehoogte, pakketbreedte, hoogte eigen bijdragen en risico, met discussie over restitutie -of naturapolis
• binnen macrokaders standaardcontracten bij zorginkoop, met meer indicatoren.
• Politiek krijgt een tsunami aan adviezen voor verbeteringen van het stelsel: OESO, CPB, SER, toezichthouders, RVZ, SCP, consultancy bedrijven, patiëntverenigingen, belangengroepen en consumentorganisaties. Maar wat is de eigen visie?
• zorguitgaven zijn uitgaven van de collectieve sector en daarmee direct afhankelijk van EU beleid, begrotingstekort en de huidige economische situatie (bbp).  
• nadruk op kostenbewaking via landelijke convenanten, instellen MBI's en selectievere inkoop. Met daarbij  het verplaatsen van de verantwoordelijkheid voor overschrijdingen van VWS/verzekeraars naar aanbieders en burgers.
• discussie over ethische dimensies van kostbare behandelingen met een poging dit uit te drukken in een bedrag (QALY).

De blogs zijn niet meer dan iets te beschrijven over de voortgang van huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel en mijn ervaring daarbij als huisarts, als auteur boek en als burger met een mening.

AM