Btw-(na)heffing kan eerstelijns samenwerking negatief beïnvloeden

Samenwerkende eerstelijns zorgaanbieders lopen bij hun samenwerking binnen de eerste lijn financiële risico’s met kans op naheffingsaanslagen op gebied van BTW. Dit stelde btw-specialist Esther Tissen (belastingadviseur) op de laatste ledenvergadering (24.4.2014) van VPHuisartsen in Amersfoort. Eerder had zij al op laten optekenen dat veel zorgaanbieders niet op de hoogte zijn van de btw-problematiek die er momenteel speelt. De oplossing van dit actuele btw-onderwerp zou besproken en opgelost kunnen/moeten worden in de huidige uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In het akkoord wordt wel versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn genoemd, maar over het genoemde BTW is (nog?) niets te lezen. Wel staan de “organisatiegraad eerste lijn” en “doorontwikkeling multidisciplinaire zorg” prominent op de lijst van nog uit te werken punten, maar ook op deze lijst staat het probleem van de 21% btw-heffing bij deze samenwerking niet specifiek genoemd.

Wanneer BTW?

Over geleverde goederen of verrichte diensten wordt in de zorg BTW geheven, tenzij een beroep op vrijstelling mogelijk is. BIG-geregistreerde medici en artikel34-medici (veelal paramedici) vallen onder deze Btw-vrijstelling mits hun handelingen gericht zijn op de gezondheid van de individuele mens en deze zorg voortvloeit uit hun deskundigheid en opleiding.

In het huidige zorgveld…
In het huidige zorgveld lopen zorgaanbieders/huisartsen tegen verschillende BTW problemen aan. Ik zal als huisarts, met de kennis door mevrouw Tissen aangedragen, enkele problemen in mijn eigen werkveld noemen.

1. Inzet POH-GGZ.  Gezien de landelijke regelgeving wordt de inzet van POH GGZ aangemoedigd. Dat dit voor de huisarts als werkgever niet zonder risico is, heb ik reeds in mijn blog van 19.02.2014 ruimschoots toegelicht. Wanneer sprake is van detacheringconstructie bij de inzet van een POH GGZ moet voor btw-vrijstelling contractueel worden vastgelegd dat er geen sprake is van “inlenen of inhuren” maar van “in opdracht uitbesteden van medisch diensten”.
2. Consultatie door psycholoog (‘meekijkconsult’).  Bij de bekostiging van POH-GGZ wordt een klein deel van de opslag op het inschrijftarief gereserveerd voor consultatie. Maar huisartsen en POH GGZ moeten wel beseffen dat niet elke psycholoog BIG-geregistreerd (of van ‘gelijkwaardig niveau’) is. Voor gevraagde diensten van psychologen die buiten deze groep vallen, moet vanaf 1.1.2013 BTW worden geheven.
3. Inzet management in de huisartspraktijk. Dit wordt nu bekostigd via een opslag op het inschrijftarief, van oudsher vanuit de bekostiging van de praktijkondersteuning. Echter voor ondersteunende en coördinerende werkzaamheden in de huisartspraktijk kent de btw-wet  geen vrijstelling. Naar ik begrijp loopt hierover nog een (Franse) zaak voor het EU hof van Justitie. Als deze zaak door de belastingdienst wordt gewonnen, kan de management vergoeding toch btw-belast worden. Een uitspraak die cruciaal zal zijn voor toekomstige samenwerking, in en buiten de huisartsenpraktijk.
4. Gezamenlijke inzet van personeel. Om dan het btw-probleem te voorkomen kunnen huisartsen onderling tot akkoord komen met de belastingdienst via “kosten voor gemene rekening” (zie ook blog) met een vaste verdeelsleutel van de kosten. Of bij gezamenlijke inzet van personeel samen het werkgeverschap aangaan met een POT (praktijkkostencombinatie overeenkomst) met dan wel de mogelijkheid van een flexibele verdeelsleutel bij het betalen van deze personeelskosten.  
5. GEZ regeling. In elke GEZ schakel geldt in principe de btw-heffing. Ook wanneer huisartsen e.a. binnen de GEZ samen protocollaire behandelplannen schrijven (zie Mednet). Ondersteunende en coördinerende diensten zijn hier wel dienstbaar aan de zorg, maar niet direct gericht op de gezondheid van de individuele mens en dus btw-belast. Mevrouw Tissen noemt hier als oplossing het opzetten van een GEZ maatschap, waarbij geen btw-heffing tussen maten en GEZ-maatschap (dit lost 1 probleem op) plaatsvindt, indien deze maten uitsluitend een winstrecht ontvangen. 

Complex probleem vraagt om een oplossing
Het complexe probleem van de btw-heffing vraagt om een snelle oplossing. Samenwerkende zorgaanbieders kunnen waarschijnlijk bij het opzetten van een rechtsvorm niet zonder de expertise van een (BTW)fiscalist. Dat laat onverlet dat bij de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, waar de meeste partijen ( LHV, InEen, VWS, ZN namens verzekeraars) immers aan tafel zitten, ook dit probleem aan de orde moet komen. Daarbij zal VWS zelf het btw-probleem met het ministerie van Financiën bespreken. Tenslotte heeft de minister dat in 2012 al beloofd in haar antwoord op een Kamervraag. Niet onbelangrijk is het feit te melden dat de btw-inspecteur bij veranderende wetgeving vijf kalenderjaren BTW mag naheffen. Niet voor niets meldt de overheid in het antwoord op deze Kamervraag dat een inspecteur altijd bevoegd is een standpunt in te nemen en zich daarbij dan baseert op ‘de geldende fiscale wetgeving en jurisprudentie’. En hebben zorgorganisaties (dan) een btw-reserve aangelegd als de wet (wel) wordt gewijzigd?

AM

Nieuwe garanties bij bekostiging huisartsenzorg halen de kou nog niet uit de lucht

De LHV heeft voor de nieuwe bekostiging per 2015 de garantie gekregen dat er in de toekomst niet gekort op de basishuisartsenzorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Anders gezegd: wanneer in de nieuwe bekostiging binnen de segmenten programmatische (keten)zorg (segment S2:15% van het kader) en innovatie en vernieuwing (segment S3:10% van het kader) deze budgetten overschreden worden, zal dit niet ten koste gaan van het budget voor de reguliere huisartsenzorg (segment S1:75% van het kader).

In een brief aan VWS (27.03.2014) had de LHV onder andere deze garantie aan VWS gevraagd. Om zo met een duidelijke afbakening tussen de drie segmenten het basisaanbod huisartsenzorg voor de toekomst veilig te stellen. Ondertekenden in een eerdere brief aan VWS voor dit doel het NHG en InEen nog mee, in de brief van 27.03.2014 stond de LHV om voor mij onduidelijke reden alleen.

De onrust onder huisartsen was ontstaan doordat de NZa in haar recente advies aan VWS over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg het standpunt had ingenomen dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. Waarbij de NZa in haar advies stelt dat tariefregulering in S1 de basis is voor kostenbeheersing en bij overall kostenoverschrijding juist de gereguleerde tarieven in S1 neerwaarts kunnen (moeten?) worden bijgesteld. Het is begrijpelijk dat huisartsen dit advies van de NZa, zeker na de kortingservaring in 2012, niet acceptabel vinden. De LHV heeft nu na het bestuurlijk overleg met VWS garanties voor basishuisartsenzorg gekregen: geen korting S1 bij overschrijding van kosten in S2 en S3  en geen grote schokeffecten op praktijkniveau bij invoering van het nieuwe bekostigingsmodel. Maar de vraag blijft: is dan nu de kou uit de lucht?

De segmenten in de nieuwe bekostiging worden met de 75%(S1)-15%(S2)-10%(S3) verdeling gefinancierd uit het bestaande uitgavenkader, zoals vastgelegd in de Miljoenennota 2014.

Miljoenennota 2014 (pg 211): 1 = € 1 mln

Huisartsenzorg	2012	2013	2014	2015	2016	2017
stand begroting 2013	2324,1	2394,1	2412,4	2422,7	2422,8	2422,8
loon/prijsbijstelling	-	43,0	43,0	43,0	43,0	43,0
actualisering	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5
groeiruimte	-	-	36,7	61,6	87,0	113,4
substitutie	-	-	24,5	61,6	99,6	139,1
stand begroting 2014	2335,6	2448,6	2528,1	2600,4	2663,9	2729,8

 Miljoenennota 2014 (pg 210): 1 = € 1 mln

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post Multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

De hamvraag is nu of de daadwerkelijke uitgaven per nieuw zorgsegment in 2015 binnen het beoogde S1-S2-S3 budgetkader van VWS (kunnen) blijven? Ja of nee? Dit zal onder andere afhangen van de inkoop, maar ook van het zorgaanbod, zowel het geleverde volume zorg als ook de soort (substitutie)zorg. Kortom, de dynamiek van zorg per segment, levering en inkoop, zal bepalen of zorgaanbieders binnen het eigen segment met een (MBI) korting in de problemen geraken.

Dynamiek in segment S1

LINH meldt dat aantal contacten met de huisartsenpraktijk in de periode 2010-2012 stabiel is gebleven. Het aantal korte consulten en visites is met 2% afgenomen en het aantal lange consulten en visites is met 11% toegenomen in 2012 ten opzichte van 2010. Verder is het aantal telefonische consulten met 5% toegenomen ten opzichte van 2010. Over een veel langere periode schetst Vektis (bestand 2013) echter een heel ander beeld van contactstijgingen. Kostencijfers van toezichthouder CVZ (versie 18) laten tussen 2006-2014 een kostenstijging huisartsenzorg zien van gemiddeld 3,3% per jaar. Financiering van de ANW zorg is buiten de nieuwe bekostiging gehouden, maar niet buiten het macrokader(!). Dit alles bij een afgesproken (onderhandelaarsresultaat,16.07.2013) groeiruimte van 2,5% per jaar en dat nog slechts bij “bewezen substitutie”. Nu de praktijkondersteuning management en POH-ouderenzorg niet zijn opgenomen in het 3-segmentenmodel zal  de beroepsgroep huisartsen al de handen vol hebben om binnen segment S1 de juiste zorg met behoud van de kernwaarden te blijven leveren.

Dynamiek in segment S2

Nu na de afspraak LHV-VWS de meerkosten van ketenzorg niet meer worden betaald vanuit S1, zal ook in dit S2 segment een nieuwe dynamiek ontstaan. Maar welke? Gaan individuele zorggroepen met de eigen verzekeraar afspraken maken over ketenzorg, met als consequentie dat meerkosten gezamenlijk worden betaald? Gaat InEen een macro-businesscase opstellen met financiële gegevens, wáár binnen het VWS kader post multidisciplinaire zorg (Miljoenennota) nog financiële ruimte zit voor groei van GEZ en/of ketenzorg? In elk geval zullen zorggroepen de leden helder moeten voorlichten inclusief een eigen businesscase hoe de lokale vlag erbij hangt. En blijft (nu) na de nieuwe afspraak VWS-LHV de financiering van het meekijkconsult ook gefinancierd worden vanuit segment S2?  Op basis van mijn eerdere kostencijfers (commentaar consultatiedocument, blog, blog) is voor ketenuitbreiding in segment 2b m.i.  onvoldoende budget. Maar betekent dat dan ook dat deze nieuwe ketens (astma, depressie, dementie) er niet gaan komen?

Dynamiek in segment S3

Het S3 segment (bij 10% van het kader) zal voornamelijk gevuld worden vanuit de huidige M&I gelden. Terecht? En hoe gaat de M&I transitie eruit zien? En hoe gaan nu de modules voor resultaatbeloning in segment 3 eruit  zien? Is een prestatiebonus voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige niet een goed voorstel voor invulling van dit segment S3?

Conclusie

Geen korting in S1 bij overschrijding van S2/S3 is een goede bijdrage aan het ontwikkelen van een nieuwe bekostiging huisartsenzorg. Ook een gefaseerde invoering lijkt een verstandige bijdrage. De effectrapportage moet nog plaatsvinden. Maar op de vraag of de veranderingen in bekostiging bij alle systeemwijzigingen per 2015 wel haalbaar zijn  en of de voordelen van een nieuwe bekostiging de nadelen van de huidige bekostiging gaan overtreffen, daarvan heb ik nog niet het overtuigend bewijs gezien. De kou is dus zeker nog niet uit de lucht.

AM

Het werkgeversrisico bij inzet POH-GGZ komt steeds beter in beeld

Omdat de 2^e lijns GGZ 30% moet bezuinigen, komt en blijft in 2014 een groter deel van patiënten met GGZ-problematiek in de huisartspraktijk. Dat is het beleid. De POH-GGZ gaat deze zorg grotendeels opvangen. Bij inzet in de huisartspraktijk van een POH-GGZ heeft de huisarts behalve het voordeel van taakdelegatie ook een toenemend werkgeversrisico. Het werkgeversrisico met inzet van de POH-GGZ is slechts een onderdeel van het totale werkgeversrisico. En dit risico is weer onderdeel van het ‘ondernemersrisico’. En dit ondernemersrisico is bij de recente inkomensherijking afgekocht voor een bedrag van € 1,12 per patiënt per jaar... 

Voor de inzet van de POH-GGZ in de 1^e lijn moet er door alle partijen (huisarts, POH en psycholoog/psychiater) veel tijd geïnvesteerd worden. Met heel veel administratie…. Het gaat om (terug)verwijzen, uitleg “verboden diagnoses” bij DSM-IV, regels van diagnostiek, de mate van zorgzwaarte, registraties, consultaties en zorgcontracten. Voor zorgverleners wordt door verzekeraars wel heel erg de nadruk gelegd op vormaspecten. In het nieuwe beleid met een prominente plaats voor de huisarts, worden de NHG standaarden, waar de huisarts mee bekend is, niet genoemd. Maar wordt de DSM-diagnose, waar de huisarts niet vertrouwd mee is, wel gebruikt en nog wel voor verzekeringsdoeleinden: zonder DSM-diagnose geen vergoeding in de GB-GGZ en SPEC-GGZ.

Deze blog gaat uitsluitend over het werkgeversrisico van de huisarts. Want de vele veranderingen, achter en voor ons, maken de GGZ transitie niet tot een risicoloze exercitie. Ik noem zes deelterreinen met een potentieel risico…

1.       Modernisering Ziektewet.

Als de huisarts(werkgever) en de POH-GGZ(werknemer) ervoor kiezen in een proefperiode een tijdelijk contract aan te gaan, dan zal de werkgever, indien deze POH ziek is als dit contract afloopt,  vanaf 1.1.2014 betalen voor de POH en verantwoordelijk zijn voor verzuimbeleid. Dat geldt zelfs bij ziek worden van de POH in de eerste 28 dagen na afloop van het contract. Voorheen verdwenen zieke flexwerkers nog aan het eind van hun contract ziek de vangnetregeling van de Ziektewet in. Dat is per 2014 afgelopen.

 

2.       De loonkostencomponent in de NZa vergoedingsregeling.

Dit onderdeel van de vergoeding voor de huisarts is in 2014 voor de inzet van 38 uur POH-GGZ verhoogd en vastgesteld op € 70.196,-  Echter deze component betreft helaas een tijdelijke verhoging. De NZa doet nu geen uitspraak voor hoe lang deze aanpassing in stand blijft. Daarnaast ligt de vraag voor of het salaris van de POH-GGZ is vastgesteld op eindschaal 7 cao huisartsenzorg. Of schaal 8? Of is het salaris POH-GGZ nu een voortzetting van het salaris van voorheen de SPV (schaal 55 FWG)?

 

3.       Het macrobudget POH-GGZ.

Bij een inzet van de POH-GGZ in heel Nederland is € 172,2 mln nodig. Voor 2015 is slechts € 73,2 mln in het macrokader opgenomen. De gevolgen laten zich raden. Zou daadwerkelijk elke huisarts maximaal de POH-GGZ inzetten, dat wil per 2014 zeggen 12 uur per week, dan liggen de macrokosten nog eens een factor 12/9 (=1,33) hoger. Eerder heeft de minister gezegd (zie blog 1.11.2013) dat de GGZ kortingstool niet zal gelden voor de kosten van de GGZ zorg geleverd door huisartsen en de POH-GGZ. Om te onthouden..

 

4.       Advies van NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg.

In dit advies (14.2.2014) werkt de NZa de bekostiging van drie segmenten uit. Het eerste segment is de basiszorg van de huisarts. In het tweede segment is ruimte voor de multidisciplinaire zorg en het derde  segment is het segment van de prestatiebekostiging. De  NZa doet expliciet de suggestie om groei in multidisciplinaire zorg of het belonen van resultaten en het stimuleren van innovatie ten koste te laten gaan van het budget voor het basisaanbod. Dat lijkt  een onacceptabel uitgangspunt (LHV, blog). In dit advies stelt de NZa ook voor om voor 2015 de bekostiging van de POH-GGZ te betalen vanuit segment S1 (pg 8 en pg 36 in het advies).  Hiermee staat, mede gezien het te lage macrokader POH-GGZ, de bekostiging van segment S1 nog meer onder druk. En kan segment S1 nog sneller “leeggegeten” worden…

 

5.       BTW.

En dan wel/geen 21% BTW bij inlenen, inhuren of loondienst. Degene die personeel leent moet in principe 21% BTW betalen. Bij geen BIG registratie is altijd BTW verschuldigd. Met BTW rekenen betekent 21% meerkosten voor de huisarts, welke niet aftrekbaar zijn. Bij BIG registratie is echter mogelijk geen BTW betaling verschuldigd, omdat de POH werkt in het kader van de ‘geneeskundige verzorging van de individuele mens’. In het land zijn een aantal constructies van detachering waar geen BTW wordt geheven. Mogelijk is hier met de Belastingdienst een regeling getroffen. Bij detachering (regeling Ministerievan Financiën, 2007) is BTW vrijstelling wel mogelijk als bij uitleen/inleen POH van een huisarts of gezondheidszorginstelling (maar is elke zorggroep wel een zorginstelling??) aan zeven voorwaarden wordt voldaan (memo PWC). Huisartsen onderling kunnen daarnaast, met een akkoord van de Belastingdienst, met een regeling ‘kosten voor gemene rekening’ met een vaste verdeelsleutel onderling de kosten POH-GGZ verdelen zonder betaling van BTW.

 

6.       POH-GGZ als ZZP-er.

Deze maand werd de ZZP wereld van de zorg opgeschrikt met de mededeling dat ambtenaren van de Belastingdienst zouden hebben gezegd: “wij willen de mensen in loondienst”… Navraag bij de juridische afdeling van de LHV laat zien dat de VAR-wuo voor de  POH-GGZ, aldus de LHV,  nog steeds soepel door de Belastingdienst wordt afgegeven. Als bij de huisarts een POH-GGZ als ZZP-er werkt, dient de huisarts een kopie van de VAR-wuo te hebben, omdat er alleen dan zekerheid is dat de huisarts als opdrachtgever geen loonbelasting en premieheffing hoeft in te houden.

Het werkgeversrisico voor de huisarts bij inzet POH-GGZ komt wel steeds beter in beeld. Maar dat betekent niet dat dit risico ook nu al volledig in beeld is.  De tijd zal het leren.

AM

Voorstel bekostiging praktijkondersteuning (POH) aangepast

Vandaag heb ik voor de nieuwe POH bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg mijn definitieve voorstel over de bekostiging van de praktijkondersteuning naar de NZa gestuurd.

Op verzoek van de minister van VWS brengt de NZa in februari 2014 een advies uit over een nieuwe manier om de huisartsenzorg in Nederland vanaf 2015 te bekostigen. Dit conform de afspraken in het eerstelijnszorgakkoord dat de minister met de huisartsen en anderen sloot in de zomer van 2013. VWS gaf zelf al een voorzet over de bekostiging.

De afgelopen weken heeft de NZa dit consultatiedocument voorgelegd aan de vertegenwoordigers van de huisartsen, de verzekeraars en de consumenten. Een ieder was uitgenodigd hierop te reageren:

-reactie LHV
-reactie VPHuisartsen
-reactie Stichting de Vrije Huisarts
-reactie InEen
-overige reacties te zijner tijd op de website van de NZa

Mijn reactie bestond uit twee delen. Een algemene reactie en een voorstel over de bekostiging van praktijkondersteuning.  Het nu aangepaste voorstel (versie 6) bevat een pleidooi voor inzet van ondersteuning met een vaste kostprijs. En deze bekostiging landelijk en niet regionaal met 'populatiebekostiging' te regelen. 
Aanpassing nu was nodig om de prijsindexering 2014 in de kostprijs te verwerken.

Citaat uit reactie:

“Regel de praktijkondersteuning landelijk met een kostprijs per uur. De complexe nieuwe financiering van POH kan beter plaats maken voor een praktijkondersteuning met vergoeding van de kostprijs per uur . POH met een transparante kostprijs is in te zetten binnen drie hoofddomeinen: somatiek, GGZ  en management. Deels financieren in S1, deels in S2 en mogelijk als zorgvernieuwing in S3, zoals het consultatiedocument voorstaat, dat is veel te complex. Maak van de POH financiering na 14 jaar (eindelijk) eens een simpele constructie!”

Eerder maakte ook het LHV/NHG al melding van de noodzaak tot voldoende ondersteuning. Er is bij de ondersteuning, zo lijkt het, niet alleen een budgettair probleem, maar ook een neiging de bekostiging van de toekomstige POH-inzet te versnipperen. Om beide redenen is daarom de voortgang in dit dossier onzeker en juist daarom extra belangrijk het NZa advies aan de minister in de gaten te houden.

AM