Arbeidstijden
Financiële consequenties van de arbeidsduur zijn (blijkbaar) alleen
interessant om te bespreken als er “minder” uren (moeten) worden gewerkt (blog:
13.05.2014). De NZa verzamelt in haar tweede
kostenonderzoek wel gegevens over werktijden, maar weigert als toezichthouder
onderzoek te doen naar een normatieve werktijdbelasting als een van de
bouwstenen bij "veilig" werken en bij de nieuwe bekostiging. Voor een serieuze analyse naar werktijden
zijn de Meetweek gegevens beschikbaar van VPHuisartsen. Er zijn door mij geen
generalisaties te geven over individuele werktijden. Met het toegenomen werk (basiszorg,
ketenzorg, ANW, M&I) in de afgelopen tijd en een te verwachten toename in
de komende tijd (transitie WMO), zal de huisarts zelf de eigen grens moeten bewaken, alsmede in het verlengde hiervan de eigen ondersteuning en waarneming moeten regelen.
Bekostiging
In 52 van mijn 66 blogs speelt de bekostiging van huisartsenzorg een
rol. Al jaren zijn huisartsen op weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg
en multidisciplinaire zorg. De geboorte lijkt aanstaande. De rode draad loopt langs het “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, mijn commentaar, NZa consultatiedocumenten
(2012 en 2013), mijn commentaar (een, twee) en de voorhangbrief over de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel van de minister aan de Tweede Kamer. Cruciaal voor het werk van de
huisarts, zal allereerst zijn dat de bekostiging van de basiszorg in elk model is
veilig gesteld. Daarnaast moet de ondersteuning op alle terreinen (GGZ, somatiek en management) goed geregeld zijn. Een
voorstel over POH financiering heb ik naar de NZa gestuurd. Wil substitutie
kansrijk zijn, dan zal ook de bekostiging van het meekijkconsult geregeld
moeten zijn. En worden betaald uit het segment van waaruit zorg naar eerste
lijn gesubstitueerd moet worden (dus AWBZ en 2e lijn!). Budgettaire uitbreiding voor bekostiging
ketenzorg is pas gewenst bij bewezen meerwaarde. Op dit moment is meer budget voor ketenzorg volgens mijn berekening (een,
twee) niet beschikbaar. Een tweede harde randvoorwaarde voor zorgsubstitutie is landelijke monitor voor financiering/bekostiging en contractering van te substitueren zorg. Zorgelijk is en wordt de invulling van het S3 segment.
Wat goede huisartsenzorg is, is vaak genoeg beschreven. Maar zie ten behoeve
van bekostiging in S3 innovatie en prestatie maar eens in een zuiver getal of juiste maat
uit te drukken.. (voorschrijven? verwijzen? diagnostiek? service? bereikbaarheid?)? En dat non-discriminatoir en zonder een administratieve ballast!
Contractering
Keuzevrijheid voor een zorgaanbieder wordt met wetswijziging Artikel13 (Zvw) duurder betaald. Binnen GGZ, ZBC en ziekenhuis is een contract met een
zorgverzekeraar niet meer vanzelfsprekend. Probleem bij verwijzen, vooraf en achteraf, zijn te verwachten als bij verwijzer en patiënt
niet bekend is wie de (jaarlijks wisselende?) gecontracteerden zijn. En niet bekend is welke van de drie polissen de patiënt heeft. Een huisarts heeft een contract nodig om als praktijkhouder te overleven, omdat voor vergoeding van inzet van POH en uitvoering van M&I en ketenzorg een contract een vereiste is! Dat een huisarts wordt gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 Zvw, zegt dus weinig. Bij de contractering van ketenzorg tussen zorggroepen
en zorgverzekeraars zijn nog steeds knelpunten. In 2012. Nu NIVEL (2014):”
vooral op het gebied van tijdigheid van contracteren, het niet volgen door
zorgverzekeraars en de contractduur blijkt dat de gewenste situatie nog niet is
bereikt”. De bestuursvoorzitter van de NZa, de nu met zijn declaratiegedrag zo
onder vuur liggende Theo Langejan, heeft in 2013 verklaard dat meer inkoopmacht
van de verzekeraar beter is voor de patiënt. Dit persoonlijke en dubieuze standpunt is ook bij de NZa terug te vinden
in haar marktscans. Het zorgstelsel zal daarentegen alleen gaan functioneren
bij wederzijdse controle en evenwicht (check and balance) tussen de drie partijen
(verzekeraar, aanbieder en burger) onderling. Met het vermogen voor alle partijen, indien nodig, met countervailing power het stelsel te corrigeren. Een andere noodzaak is boven dit zorgveld het functioneren van vijf objectieve toezichthouders…,
dus ook zorgvuldigheid geboden bij IGZ, NZa en ACM. Toezichthouders die anderen de maat nemen en zelf steken laten vallen en onderling hun toezicht niet afstemmen, zijn niet functioneel. Nederland kan ook van andere zorgstelsels leren (zie: The Commonwealth Fund, 13.06.2014), zowel op gebied van kwaliteit als qua kostenbeheersing.
Substitutie
Een Nederlandse bestuursdelegatie uit de wereld van de curatieve zorg
bezocht in 2011 Engeland. Daar werd gesteld (Coincide, pg 38) dat verplaatsing
van zorg dichter bij huis en naar de eerste lijn voor patiënt gunstig kan zijn,
maar dat deze verplaatsing niet leidt tot lagere kosten. Allereerst nam in
Engeland de vraag naar zorg daarmee toe. En ten tweede namen de kosten toe,
omdat verplaatsing van zorg van tweede naar eerste lijn niet gepaard ging met
een duidelijke afschaling van de inzet van mensen en middelen in de
ziekenhuizen. Deze ontwikkeling met stijging contacten basiszorg en stijging tweedelijns
zorgkosten zien we in Nederland ook. De
oplossing lijkt convenanten met koepels (wel) op elkaar af te stemmen, in plaats van
separaat per koepel afspraken te maken. Daarnaast zullen verzekeraars zorg
integraal zelf moeten inkopen. Niet alleen dit zorgproces faciliteren en
uitbesteden aan zorggroepen met populatiebekostiging, maar juist als
zorgverzekeraars, althans binnen dit stelsel, zelf het voortouw nemen en integraal
de zorg (en niet dubbel) inkopen.
ANW
Zorgverzekeraars hebben voor de spoedzorg 11 regioplannen opgesteld,
waarin concentratie en specialisatie wordt gemeld en in bepaalde
verstedelijkte gebieden 30% van de SEH’s dicht zouden moeten. Dit zou betekenen
dat bij deze concentratie van spoedzorg huisartsenzorg fors overvraagd zal
worden en een taakverzwaring voor de huisarts wordt verwacht. Was het aantal
hulpvragen op de HAP tussen 2004 tot 2010 toegenomen met 7,5% per jaar(!), in het jaar 2012 zagen we een daling van het
aantal verrichtingen t.o.v. 2011 van 2,3%. Maar dat in 2012 wel bij een
kostenstijging van 6% in vergelijk met 2011.
Trend? Door aangescherpte kwaliteitseisen? Dat de meeste consulten op de HAP medisch noodzakelijk zijn
(Mout e.a., Medisch Contact 2014), wil nog niet zeggen dat deze consulten ook op de HAP moeten plaatsvinden. De HAP is er
voor niet uitstelbare spoed, voor zorg die niet kan wachten tot het eerst
volgend spreekuur overdag van de eigen huisarts. Dat is een ander criterium dan
het gepresenteerde “medisch noodzakelijk”…. Op mijn HAP ligt het consulttarief (€ 130.19) nu een factor 14(!) hoger dan
het consulttarief overdag ( € 9.01). Daarom is een HAP consult alleen doelmatig
bij medische noodzaak EN spoed! Bij de nieuwe bekostiging van
huisartsenzorg praat de vertegenwoordiging van de huisartsenposten wel mee over
de bekostiging van de dagzorg van huisartsen,
maar is de bekostiging van de
eigen ANW zorg nu juist geen onderdeel van deze nieuwe bekostiging(sagenda). Maar de kosten van ANW zorg tellen wel mee bij de beheersing van de macrokosten en het daarvoor in te zetten instrument. Opmerkelijk.
GGZ
Huisartsen hebben in de stelselwijziging met 30% bezuiniging op
tweedelijns GGZ een belangrijke opdracht gekregen bij te dragen aan gepast
gebruik van de GGZ. Met steun van een POH-GGZ zal de huisarts meer GGZ zorg
zelf kunnen behandelen. En de huisarts zal (moeten) verwijzen met de principes
van stepped care (meest zinvol en minst ingrijpende zorg regelen) en matched
care ( bij ernstige problematiek de meest passende zorg regelen). In 2014 werkt
naar schatting 72% (LHV, de Dokter, mei 2014) van de huisartsen samen met een
POH-GGZ. Maar ook zegt 68% van de
huisartsen minder verwijsmogelijkheden naar de GB-GGZ te ervaren. Er zijn nog veel problemen onopgelost. Zoals
daar zijn de hoge administratieve lasten voor de praktijkhouder bij samenwerking
en verwijzing, een onvoldoende compensatie van het werkgeversrisico, het te laag geschatte macrobudget om POH-GGZ voor heel Nederland te financieren en het te stringent oormerken van gelden
voor consultatie en E-health.
Jeugdzorg
De nieuwe Jeugdwet per 2015 houdt in dat huisartsen rechtstreeks naar
alle vormen van jeugdhulp kunnen verwijzen, met de gemeente als nieuwe
financier. Om goed te kunnen verwijzen, willen huisartsen (wel) weten welke
hulp de gemeente heeft gecontracteerd. De wet verplicht huisartsen en gemeenten
om afspraken te maken over de verwijzingen. Gaat dit spanning opleveren, omdat huisarts (Zvw, recht op zorg) verwijst, maar de gemeenten de verwijszorg inkoopt (Wmo, budgetzorg)? Ook
kunnen huisarts en gemeente afspraken maken over een extra investering in
praktijkondersteuning. Gaat dat
gebeuren? Eigenlijk is de belangrijkste wijziging in de nieuwe wet dat de
financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp verschuift
van zorgverzekeraars en provincies, naar gemeenten.
Ouderenzorg
Bij de zorg voor kwetsbare ouderen staat de inhoud van zorg niet ter
discussie. Spoor de kwetsbare ouderen op, voer een screening uit, werk samen
(integrale zorg) en werk met een individueel zorgplan en hou rekening met de disability-paradox. Maar hoe deze zorg te organiseren en te financieren, op
deze vragen blijven de antwoorden schuldig. Voor ketenzorg en MDO is noch budget
noch veel tijd beschikbaar. Met de extramuralisering komen meer kwetsbare
ouderen, die voorheen in verpleeghuis of verzorgingshuis zaten, thuis te wonen zonder dat cure en care zorg mee “extramuraliseert”. Allereerst verhuist onvoldoende zorg van de
specialist ouderengeneeskunde (SO) mee naar (t)huis. Daarnaast is er een ontslaggolf (Actiz, 2014)
bij verpleegkundigen en verzorgenden terwijl het aantal kwetsbare ouderen
door de dubbele vergrijzing toeneemt. De ZZP classificatie mag dan geen goed criterium zijn voor taakherschikking in de medische
curatieve zorg, op dit moment ligt teveel complexe ouderenzorg (en complexe
gehandicaptenzorg en complexe GGZ zorg) op het bord van de huisarts. Dit geeft
niet alleen overdag problemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, maar ook in
de zorg buiten kantoortijden. De
politiek maakt zich wel druk over de kwaliteit van de intramurale ouderenzorg,
maar mag de focus van ouderenzorg ook richten op de kwetsbare oudere
thuis en extramuraal. NIVEL (2014): “Als mensen echt
niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen dan moet er professionele opvang
zijn”. Welnu, maak dat maar eens
waar..
Tot slot..
Het was mij een genoegen om na het schrijven van een boek het
afgelopen jaar te bloggen over het wel en wee van de huisarts in dit
zorgstelsel. Het wel en wee van de huisarts zal wel blijven. Of dit zorgstelsel
ook zal blijven, is nog maar de vraag. Maar het bloggen nu even niet (meer).
Een derde update behoort zeker tot de mogelijkheden. Een ieder gun ik behoud van werkplezier. Tot ooit.
Anton Maes
