Artikel 13 Zorgverzekeringswet
Artikel 13 ZVW houdt de mogelijkheid in dat voor in natura verzekerde zorg
de verzekeraars een lagere vergoeding geven dan 100% als hun verzekerden naar
een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. Maar in de toelichting van de wet
staat dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een
“hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In de
praktijk tot heden betekende dit dat bij een natura polis de geconsulteerde
zorgverlener zonder contract zo’n 75-80% (“een reële vergoeding”, zegt de wet) van de
vergoeding kreeg. Met de beoogde wetswijziging in 2014 is dat afgelopen: indien
een patiënt met een naturapolis een niet gecontracteerde zorgverlener
consulteert, bepaalt de verzekeraar wat er wordt betaald, inclusief de
mogelijkheid van niets betalen!
Consequenties van de wijziging van Artikel 13 ZVW
Deze wetswijziging verstevigt de onderhandelingsmacht van de
verzekeraar en maakt selectieve(re) inkoop van verzekeraars (voor henzelf) lonender.
Zorgaanbieders zullen nog meer dan anders opgelegde contracten krijgen
voorgeschoteld. Eventueel met steeds hogere eisen en administratieve ballast. Onder
het dreigement van niet contracteren kunnen zo tariefaanpassingen worden
doorgevoerd. Feitelijk is de situatie nu bij onderhandelingen al uit balans,
maar na de wetswijziging van artikel 13 nog meer. Voor de patiënt dreigt dan de
vrije (artsen)keuze te vervallen met daarnaast een verstoring van de
continuïteit van zorg (en relatie). Een patiënt die (toch) zelf de zorgverlener
wil blijven kiezen, zal een (duurdere) restitutiepolis moeten afsluiten. Voor
de huisarts dreigt daarbij verder dat zonder contract de verzekeraar ook geen
IT en CT meer hoeft te vergoeden.
Basiszorg van de huisarts die nu,
ook zonder contract, nog wel voor
vergoeding in aanmerking komt.
Tegenmaatregelen
De minister van VWS ziet deze bezwaren ook wel, want ze stelt dat “het inkoopbeleid verifieerbaar, transparant
en non-discriminatoir dient te zijn en dat de aangelegde normen bovendien niet
onredelijk mogen zijn”. Een van de
beschermende maatregelen is daarom een verbod op verticale integratie, waarbij
zorgverzekeraars niet zelf zorg mogen verlenen of zorg laten verlenen waarin
verzekeraars zeggenschap hebben. Daarnaast moeten verzekeraars elk jaar al in november aangeven welke aanbieders zij met
welke inkoopcriteria hebben
gecontracteerd (en wie niet). Het is begrijpelijk dat de VELO-partners grote
zorgen hebben, want het ‘succes’ van deze nieuwe vorm van contractering en te
nemen tegenmaatregelen staat of valt met een goed toezicht op de genoemde “aangelegde
normen”. En zit in dat toezicht nu net binnen dit zorgstelsel niet het
grootste probleem?
Toezicht houden! Maar op wie en wat?
De toezichthouders die bij marktmacht en contractering een prominente
rol moeten spelen, zijn de NZa en de ACM, voorheen de NMa. En doen ze dat ook? De LHV (pg 4/4) vroeg de minister al eerder of zij bereid is de NZa een aanwijzing te geven om misbruik van marktmacht door zorgverzekeraars in de context van artikel 13 op te sporen en te sanctioneren? En wat was haar antwoord? Ook de VELO stelt nu dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat wordt hierop het antwoord van VWS?
Weinig reden tot optimisme?
Er lijkt weinig reden tot optimisme. De NZa scant wel jaarlijks de zorgmarkt , maar doet dat selectief. Ook
de aanpak van zorgfraude geschiedt selectief. Verder heeft de
NZa niet de gewenste transparante rol
bij tariefbeschikkingen. Het recente consultatiedocument van de NZa over de
bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg bevat te veel methodieken
voor verzekeraars om, analoog aan de bedoeling van deze wetswijziging, de zorg selectiever in te kopen. En de antwoorden van de NZa op hun website over hun
controle op de inkoopmacht van verzekeraars getuigen niet van daadkracht. Daar
komt bij dat de minister in maart 2013 nog heeft verklaard “dat de NZa naar behoren heeft gefunctioneerd”. En kiest de rechter bij problemen van
zorgaanbieders met zorgcontractering niet altijd voor de overheid?
En de ACM? De problemen die huisartsen hadden en hebben met deze
toezichthouder zijn bekend. Voorlopig komen NZa en ACM begin 2014 niet verder
dan, na alles wat er gebeurd is (een, twee), aan zorgverleners en instellingen uitleg te
komen gegeven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een
accountantscontrole van de verzekeraar door deze beide toezichthouders is in
dit dossier niet voldoende. De knelpunten van VELO vragen om een ander en een wat
steviger antwoord. Te beginnen door de minister in het aangekondigde plenaire
debat over deze wetswijziging.
AM
