Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

De arbeidstijd is te beïnvloeden

Staatssecretaris Martin van Rijn berekende dat als gevolg van de aanstaande extramuralisering van ouderenzorg de huisarts er in 2014 ongeveer 1,5 cliënt bij zal krijgen. Dit antwoord stond te lezen als reactie op een Kamervraag over het bericht dat “huisartsen slaan alarm over ouderenzorg”. De LHV had allereerst gemeld dat uit een eigen ledenraadpleging was gebleken dat driekwart van de huisartsen had aangegeven te merken dat meer ouderen thuis nu al problemen oplevert. Daarnaast had de LHV voorzitter tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS gemeld dat door het wetsvoorstel Wlz (met de extramuralisering) er meer zorgtaken bij de huisarts terecht zouden komen. En dat juist, aldus de LHV voorzitter, voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, aldus Steven van Eijck. Waarna hij stelt dat om de toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, de normpraktijk van de huisarts kleiner zal moeten worden: van 2350 (2013) en nu 2168 (2014) naar straks circa 1800 patiënten. Hetgeen betekent dat om aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen.  Met dit antwoord op een Kamervraag relativeert de staatssecretaris dus de extra verwachte werkdruk en tijdsinvestering voor huisartsen bij de AWBZ afbouw. Terecht? En dan: einde discussie?

Transitie ouderenzorg

De staatssecretaris weet in dezelfde Kamerbrief nog wel te melden dat tussen 1980 en 2010 het aantal verzorgingshuisplaatsen is afgenomen van ongeveer 150.000 naar 84.000 terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde periode meer dan verdubbeld is. En is met meer multimorbiditeit bij méér kwetsbare ouderen thuis binnen een verder vergrijzende bevolking de contacttoename in de huisartspraktijk dan al niet gedeeltelijk verklaard? En de huisarts zal ook een rol krijgen bij de hulp voor een kwart van de ouderen die zegt voor hun gevoel weinig ‘regie’ over het eigen leven heeft en hierbij verwacht dat het op eigen kracht niet zal lukken lang ‘zelfredzaam’ te blijven. (NIVEL 2014).
Tot slot zal verschraling in de “care” voor ouderen in de “cure” terugkomen.

Maar niet alleen een transitie van ouderenzorg...
Naast de ouderenzorg wordt er van de huisarts ook inzet verwacht bij organisatie van de andere decentralisatietransities. Allereerst bij de inhoud van de GGZ met de inzet van een POH GGZ.  Het organiseren binnen de GGZ van het meekijkconsult, e-health, het opzetten van een transmurale zorgpaden  (depressie, angst, verslaving etc), dit alles staat zowel qua uitvoering, qua organisatie en qua financiering nog in de kinderschoenen. Ook binnen de gehandicaptenzorg hebben huisartsen hun zorgen over het werk wat op ze afkomt. Bijna 60 procent van de huisartsen voorziet problemen als ze meer patiënten met een verstandelijke beperking in hun praktijk krijgen. Binnen de jeugdzorg maken huisartsen zich zorgen over hun onafhankelijke poortwachtersfunctie. Huisartsen kunnen alleen poortwachter zijn als gemeenten een fatsoenlijk jeugdzorgaanbod garanderen. Maar bijna de helft van de gemeenten betwijfelt of zij alle kinderen in de jeugdzorg kunnen helpen met het geld dat het Rijk beschikbaar stelt. Een vijfde zegt zelfs ronduit dat dit niet gaat lukken (bron: Volkskrant). Kortom, er staat (niet alleen) de huisarts nog heel wat extra werk te wachten. Met transitiestress?

Arbeidstijdenwet

In 1996 is de Arbeidstijdenwet ingevoerd. Artsen (bvb huisarts, medisch specialist en tandarts) werden hierbij uitgezonderd van de hier bij wet vastgelegde arbeids- en rusttijdenregeling.  Voor deze categorie beroepsoefenaren is destijds deze uitzondering gemaakt, omdat werd aangenomen dat “ zij op grond van hun zelfstandigheid en de professionele individuele verantwoordelijkheid in staat zijn een evenwicht te bewaken tussen de persoonlijke belastbaarheid en de feitelijke belasting als gevolg van de patiëntenzorg”. (Brief minister VWS, IBE/BO-2300060, 19.07.2002).  De behoefte van artsen om de arbeidstijden en rusttijden te verbeteren bleef er overigens wel degelijk (DVH, Regioplan).

Werklast/werkdruk

LINH (contacten met huisartsdossier per patiënt)

1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002/2003
5.7	6.0	6.2	6.0	6.2	6.3	6.6

De stijging tot 2002 komt vrijwel uitsluitend tot stand door hogere contactfrequentie bij 75-plussers. Tussen 1987 en 2001 is de vraag naar huisartsenzorg met ongeveer 10% toegenomen (NIVEL, van de Berg). “Door slimmer organiseren doet huisarts meer in minder tijd”, kopte het NIVEL destijds. In die periode zijn huisartsen minder uren gaan werken: van gemiddeld 53 naar 44 uur. Nu werkt 88% van de huisartsen “parttime” (Meetweek VPHuisartsen). Minder uren werken is een mogelijkheid die een huisarts heeft om de werklast te temperen. Immers de NZa heeft al decennialang de werkbelasting in haar tariefformule op de verkeerde plaats gezet, zodat meer verricht werk bij deze toezichthouder leidt tot …een lager tarief. (blog: 14.9.2013).  In het laatste NZa kostenonderzoek over de jaren 2009/2010 zijn de arbeidsuren van huisartsen (wel) meegenomen, maar in het NZa voorstel over de nieuwe bekostiging zijn daar om niet begrijpelijke redenen geen consequenties aan verbonden (interview MedZ, 2014-2). Van de NZa hoeft de huisarts op dit dossier dus geen steun te verwachten. Voor informatie over de huidige werklast en werkdruk van huisartsen verwijs ik naar mijn arbeidsanalyse  (blog:/slotalinea: 8.12.2013) en naar berekende contacttoename 2006-2012 op basis van Vektiscijfers (blog:24.3.2014). Ook bij LINH valt de laatste jaren de stijging van het aantal telefonische contacten op. Al met al had de staatssecretaris wel wat meer energie mogen steken in het beantwoorden van genoemde Kamervraag over de werkbelasting van huisartsen.

En de huisarts zelf?

Een discussie over werktijden is recent in Medisch contact gestart. Vermoeidheid bij artsen zou een risicofactor zijn bij het maken van fouten.

Voorbeeld: exclusief ANW en nascholing werkt de huisarts in 2012 60,6 uur per week (Meetweek).  In 2012 was de normpraktijk: 2350. Als 16,2 mln mensen huisartsenzorg nodig hebben (niet elke Nederlander heeft een huisarts nodig), zijn er 6894 fte huisartsen nodig. Als bvb de arbeidsinzet wordt verminderd naar 50 uur, dan wordt de nieuwe normpraktijk 50/60,6 x 2350 = 1939 ingeschreven patiënten (bij lineair verband tussen inzet en aantal patiënten).  Ofwel: dan zijn er 8355 fulltime huisartsen nodig.  Een noodzakelijke stijging van het aantal huisartsen van ruim 21%.

In het MC artikel staat in de slotalinea: ..dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren…
Maar wordt het financiële aspect van zorg dan alleen urgent bij minder werken? Een opmerkelijk voorbeeld van Hollandse koopmansgeest. De huisarts zal dus zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken. En als er een probleem is met de arbeidstijd, dan geldt ten allen tijden: maak voor de oplossing van dat eigen probleem je niet afhankelijk van een andere partij.

AM

Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van een politieke deal

Het kabinet heeft samen met de drie gedoogpartijen vorige week een akkoord bereikt over de langdurige zorg. In plaats van 1,5 miljard euro bezuiniging wordt nu 360 miljoen minder bespaard (zie tabel). In ruil daarvoor verwacht (eist?) de minister dat alle vijf partijen steun geven aan haar plannen dat verzekeraars bij een naturapolis alleen nog zorg van gecontracteerde zorgaanbieders hoeft te vergoeden. Nu moeten verzekeraars nog, als hun polishouder een niet gecontracteerde zorgaanbieder bezoekt (“vrije artsenkeuze”) 80% van die kosten vergoeden (blog). Maar deze “80-procentafspraak” kost verzekeraars, zo zeggen zij, jaarlijks een miljard euro. En zo vindt er een politieke ruilhandel plaats waarbij vrije artsenkeuze wordt opgeofferd en door het kabinet als ‘verbetering’ wordt benoemd en binnengehaald. Met als deal dat in het akkoord met gedoogpartijen de bezuinigingen in de langdurige zorg in het zorgveld wat minder hard zullen  landen. En dat terwijl verzekeraars zelf grote zorgen hebben over het tempo en omvang van de hervormingen en zelfs hebben gepleit voor het gedeeltelijk uitstel van de zorghervormingen. Met een wetswijziging ZVW artikel 13 zijn burgers,  die vrije artsenkeuze en in alle gevallen betaling van hun zorgnota’s wensen,  aangewezen op een (duurdere) restitutiepolis. En voor de mensen met een naturapolis gaat gelden: alleen behandeling met goedkeuring van de verzekeraar wordt betaald en …anders geen vergoeding!

Budgettaire aspecten zorgakkoord hervorming langdurige zorg (geld: 1 = € 1 mln): 17.4.2014

	2015	2016	2017	2018	2019
Steun thuis (WMO)	195	165	50	40	30
jeugdwet	60
Steun instelling (WLZ)	105	135	150	160	170
Totaal	360	300	200	200	200

Met deze extra middelen wordt de afgesproken korting (‘taakstelling’) van 25% uit het regeerakkoord verlaagd naar 6% in 2015 en 11% in 2016. De extra middelen voor dagbesteding voor (een toenemend aantal) thuis verblijvende kwetsbare ouderen zijn na 2017 toch als ‘schraal’ te classificeren.  

Consequenties huisartsenzorg

Dankzij inbreng van gedoogpartij CU lijkt de ‘vrije huisartsenkeuze’ voor de patiënt gewaarborgd. In het akkoord, waarbij deze week nog over het definitieve tekstconcept van het zorgakkoord moet volgen, lijkt huisartsenzorg namelijk te worden gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 zorgverzekeringswet. Ook zouden verzekeraars hebben beloofd in elke regio zoveel zorg te contracteren dat er nog keus genoeg overblijft voor de patiënt met een naturapolis.  Behoud van “vrije huisartsenkeus” in het zorgakkoord betekent voor de patiënt dat hij niet gedwongen wordt van huisarts te wisselen, ook als deze huisartsenzorg niet is gecontracteerd. Dat is een voordeel, de inschrijving op naam van patiënt bij huisarts is dan gewaarborgd. De keerzijde is het gegeven dat een huisartspraktijk zonder contract met een verzekeraar in financiële zin nu al niet levensvatbaar is, omdat voor levering van aanvullende zorg (M&I en ketenzorg) en het hebben van praktijkondersteuning een contract met de preferente verzekeraar (wel) een vereiste is.  Het buiten de wetswijziging artikel 13 houden van de huisartsenzorg kan zo dus voor de patiënt en de huisarts deels een Pyrrhusoverwinning worden, als de overige spelregels bij de contractering niet worden veranderd.

Consequentie huisartsenzorg: méér werk! Kleinere praktijken?

Tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS over de WLZ heeft LHV-voorzitter van Eijck aangegeven dat, door dit wetsvoorstel, er meer zorgtaken bij de huisarts terechtkomen en in dit geval voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, zo stelt hij. De LHV vindt daarom dat de normpraktijk in de komende jaren naar circa 1800 patiënten moet. Om dan aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, zullen er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen. Dat dit juist nu tot media-aandacht en Kamervragen leidt, is opmerkelijk.  Bij de gegevens over de arbeidstijden van huisartsen in de Meetweken was die aandacht er geheel niet. En als de Vektiscijfers 2006-2012 (blog 24.3.2014) over de contacten basiszorg correct zijn, dan had de discussie over kleinere praktijken al wel eerder mogen beginnen. En waarom eigenlijk heeft de NZa de bekostigingsbouwsteen over de arbeidsinzet van huisartsen buiten haar advies aan de minister over de nieuwe bekostiging gehouden? Het leerpunt in deze is dan ook dat de huisarts zelf het aantal contacten en de werktijden moet monitoren. Om zo zelf de grens van tempo en volume van substitutie te bewaken. En in lijn hiermee, zelf de mate van ondersteuning en organisatie moet kunnen bepalen en aangeven wat nog (wel) veilige arbeidstijden zijn. Om dit alles ook in een zorgakkoord te laten vastleggen.

AM

Nieuwe garanties bij bekostiging huisartsenzorg halen de kou nog niet uit de lucht

De LHV heeft voor de nieuwe bekostiging per 2015 de garantie gekregen dat er in de toekomst niet gekort op de basishuisartsenzorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Anders gezegd: wanneer in de nieuwe bekostiging binnen de segmenten programmatische (keten)zorg (segment S2:15% van het kader) en innovatie en vernieuwing (segment S3:10% van het kader) deze budgetten overschreden worden, zal dit niet ten koste gaan van het budget voor de reguliere huisartsenzorg (segment S1:75% van het kader).

In een brief aan VWS (27.03.2014) had de LHV onder andere deze garantie aan VWS gevraagd. Om zo met een duidelijke afbakening tussen de drie segmenten het basisaanbod huisartsenzorg voor de toekomst veilig te stellen. Ondertekenden in een eerdere brief aan VWS voor dit doel het NHG en InEen nog mee, in de brief van 27.03.2014 stond de LHV om voor mij onduidelijke reden alleen.

De onrust onder huisartsen was ontstaan doordat de NZa in haar recente advies aan VWS over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg het standpunt had ingenomen dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. Waarbij de NZa in haar advies stelt dat tariefregulering in S1 de basis is voor kostenbeheersing en bij overall kostenoverschrijding juist de gereguleerde tarieven in S1 neerwaarts kunnen (moeten?) worden bijgesteld. Het is begrijpelijk dat huisartsen dit advies van de NZa, zeker na de kortingservaring in 2012, niet acceptabel vinden. De LHV heeft nu na het bestuurlijk overleg met VWS garanties voor basishuisartsenzorg gekregen: geen korting S1 bij overschrijding van kosten in S2 en S3  en geen grote schokeffecten op praktijkniveau bij invoering van het nieuwe bekostigingsmodel. Maar de vraag blijft: is dan nu de kou uit de lucht?

De segmenten in de nieuwe bekostiging worden met de 75%(S1)-15%(S2)-10%(S3) verdeling gefinancierd uit het bestaande uitgavenkader, zoals vastgelegd in de Miljoenennota 2014.

Miljoenennota 2014 (pg 211): 1 = € 1 mln

Huisartsenzorg	2012	2013	2014	2015	2016	2017
stand begroting 2013	2324,1	2394,1	2412,4	2422,7	2422,8	2422,8
loon/prijsbijstelling	-	43,0	43,0	43,0	43,0	43,0
actualisering	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5
groeiruimte	-	-	36,7	61,6	87,0	113,4
substitutie	-	-	24,5	61,6	99,6	139,1
stand begroting 2014	2335,6	2448,6	2528,1	2600,4	2663,9	2729,8

 Miljoenennota 2014 (pg 210): 1 = € 1 mln

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post Multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

De hamvraag is nu of de daadwerkelijke uitgaven per nieuw zorgsegment in 2015 binnen het beoogde S1-S2-S3 budgetkader van VWS (kunnen) blijven? Ja of nee? Dit zal onder andere afhangen van de inkoop, maar ook van het zorgaanbod, zowel het geleverde volume zorg als ook de soort (substitutie)zorg. Kortom, de dynamiek van zorg per segment, levering en inkoop, zal bepalen of zorgaanbieders binnen het eigen segment met een (MBI) korting in de problemen geraken.

Dynamiek in segment S1

LINH meldt dat aantal contacten met de huisartsenpraktijk in de periode 2010-2012 stabiel is gebleven. Het aantal korte consulten en visites is met 2% afgenomen en het aantal lange consulten en visites is met 11% toegenomen in 2012 ten opzichte van 2010. Verder is het aantal telefonische consulten met 5% toegenomen ten opzichte van 2010. Over een veel langere periode schetst Vektis (bestand 2013) echter een heel ander beeld van contactstijgingen. Kostencijfers van toezichthouder CVZ (versie 18) laten tussen 2006-2014 een kostenstijging huisartsenzorg zien van gemiddeld 3,3% per jaar. Financiering van de ANW zorg is buiten de nieuwe bekostiging gehouden, maar niet buiten het macrokader(!). Dit alles bij een afgesproken (onderhandelaarsresultaat,16.07.2013) groeiruimte van 2,5% per jaar en dat nog slechts bij “bewezen substitutie”. Nu de praktijkondersteuning management en POH-ouderenzorg niet zijn opgenomen in het 3-segmentenmodel zal  de beroepsgroep huisartsen al de handen vol hebben om binnen segment S1 de juiste zorg met behoud van de kernwaarden te blijven leveren.

Dynamiek in segment S2

Nu na de afspraak LHV-VWS de meerkosten van ketenzorg niet meer worden betaald vanuit S1, zal ook in dit S2 segment een nieuwe dynamiek ontstaan. Maar welke? Gaan individuele zorggroepen met de eigen verzekeraar afspraken maken over ketenzorg, met als consequentie dat meerkosten gezamenlijk worden betaald? Gaat InEen een macro-businesscase opstellen met financiële gegevens, wáár binnen het VWS kader post multidisciplinaire zorg (Miljoenennota) nog financiële ruimte zit voor groei van GEZ en/of ketenzorg? In elk geval zullen zorggroepen de leden helder moeten voorlichten inclusief een eigen businesscase hoe de lokale vlag erbij hangt. En blijft (nu) na de nieuwe afspraak VWS-LHV de financiering van het meekijkconsult ook gefinancierd worden vanuit segment S2?  Op basis van mijn eerdere kostencijfers (commentaar consultatiedocument, blog, blog) is voor ketenuitbreiding in segment 2b m.i.  onvoldoende budget. Maar betekent dat dan ook dat deze nieuwe ketens (astma, depressie, dementie) er niet gaan komen?

Dynamiek in segment S3

Het S3 segment (bij 10% van het kader) zal voornamelijk gevuld worden vanuit de huidige M&I gelden. Terecht? En hoe gaat de M&I transitie eruit zien? En hoe gaan nu de modules voor resultaatbeloning in segment 3 eruit  zien? Is een prestatiebonus voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige niet een goed voorstel voor invulling van dit segment S3?

Conclusie

Geen korting in S1 bij overschrijding van S2/S3 is een goede bijdrage aan het ontwikkelen van een nieuwe bekostiging huisartsenzorg. Ook een gefaseerde invoering lijkt een verstandige bijdrage. De effectrapportage moet nog plaatsvinden. Maar op de vraag of de veranderingen in bekostiging bij alle systeemwijzigingen per 2015 wel haalbaar zijn  en of de voordelen van een nieuwe bekostiging de nadelen van de huidige bekostiging gaan overtreffen, daarvan heb ik nog niet het overtuigend bewijs gezien. De kou is dus zeker nog niet uit de lucht.

AM