Wat is substitutie?
NZa definitie: “het doelbewust
en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een
(deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie
vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie. De veronderstelling
is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende
of betere kwaliteit”. Simpel gezegd, de juiste zorg op de juiste plaats, door
de meest geschikte aanbieder (of door de patiënt zelf), zo goedkoop mogelijk uitgevoerd.
2e lijn en substitutie
Verplaatsing van zorg uit tweede lijn is reeds lang gaande.
Inhoudelijk voorbereid met NHG standaarden en met werkafspraken met 2e
lijn (LTA’s). Ook financieel is substitutie van zorg uit de 2e lijn
mogelijk gemaakt via ketenzorg en de M&I regeling. Maar beide regelingen met
een integrale DBC (zorgketens) en een 100% verrichtingentarief (M&Idiagnostiek) zijn voor de toekomst, zo
blijkt uit de Miljoenennota 2014, niet meer financieel houdbaar. De gevolgen
hiervan voor basiszorg en ketenzorg zijn berekend. In de onderhandelaarsakkoorden
van eerste en tweede lijn is de groei van beide kaders beperkt. En de
verzekeraars doen er qua kostenbeheersing met steun van de NZa, onder het mom
van selectieve inkoop, voor 2014 nog eens schepje bovenop. Nu blijkt dat slechts 52% van de DBC zorgproducten in de 2e lijn patiënten betreft die vanuit eerste lijn zijn doorverwezen (Zorgthermometer, vooruitblik 2014) is er met een preciezere invulling van het poortwachterschap nog wel winst te halen.
Per 2015 komt er een nieuwe bekostiging voor de huisarts, waarbij bestaande kaders van basiszorg en aanvullende zorg worden (her?)verdeeld over drie segmenten. Voor bekostiging van nieuwe substitutieafspraken (2e en 1e lijn ) lopen alle partijen aan achter regionaal in te vullen populatiebekostiging. Of dat een verstandige keuze is, waag ik te betwijfelen. Ook populatiebekostiging betekent een herverdeling van kaders, maar de organisatie en uitvoering zal tijdrovend zijn. En wordt duurzaam betaald door ….??
GGZ en substitutie
Veranderingen in de GGZ zijn in deze blogs beschreven. Inclusief het
terrein van de POH-GGZ en de kostprijs van de POH-GGZ. Zijn er aanwijzingen op
gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, dan wel is er een ingewikkelde comorbiditeit of
problematiek op As 2,3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling vraagt in een
gespecialiseerde setting, dan valt de zorg onder de gespecialiseerde GGZ. Is er
een DSM IV stoornis die voldoet aan criteria van het verwijsmodel, dan is het
basis GBGGZ. De rest van de GGZ zorg is per 2014 voor de huisarts en de POH
GGZ. Volgens de Zorgthermometer was in
2012 voor 41% van de verzekerden een POH-GGZ beschikbaar. Het macrobudget
POH-GGZ (2014: beschikbaar:€ 63,2 mln) is onvoldoende als in 2014 alle
praktijken een POH-GGZ gaan inzetten (2014 dan nodig: € 226,7 mln).
AWBZ en substitutie (ouderenzorg)
De langdurige zorg in Nederland is duur in vergelijk met andere OESO landen. (pg 30). Dat is de belangrijkste reden van de stelselwijziging per 2015. Niet
zozeer de huidige invulling van de langdurige zorg is het probleem. In de
plannen van het regeerakkoord staat dat de PvdA en VVD maar liefst € 2,8 miljard
willen besparen op de AWBZ. €1,1 miljard wordt gekort op de huishoudelijke hulp
en een besparing van €1,7 miljard wordt gerealiseerd door de lichte intramurale
zorg te extramuraliseren. Van het huidige AWBZ budget gaat 6 miljard naar de
WMO en 2,5 miljard naar de ZVW. Een majeure operatie. In Buitenhof (3.11.2013) stelt de
Algemene Rekenkamer dat de budgetverdeling over de gemeenten en de controle bij
de gemeente nog niet is geregeld. De staatssecretaris heeft recent besloten, in
tegenstelling tot de tekst in het regeerakkoord, dat een deel van de verzorging in de ZVW komt. Dat is voor het werk van de huisarts gunstig omdat er zo met de
wijkverpleegkundige, inmiddels ook in de ZVW,
beter kan worden samengewerkt. Andere problemen bij deze transitie zijn echter
nog niet opgelost. Uitvoering van de WMO leidt bij gemeentes tot hoge uitvoeringskosten. Er kan een wettelijk gelegitimeerde willekeur ontstaan ten aanzien van de uitvoering: niet het probleem bepaalt de oplossing, maar de gemeente waarin je woont. De gedachte hierachter is, dat het recht op zorg vervalt en plaatsmaakt voor een “keukentafelgesprek’ waarbij de mogelijkheden om het probleem (financieel) zelf op te lossen de hoogste prioriteit heeft. Niet iedereen is hier even gelukkig mee, temeer daar mantelzorgers al overlast zijn. Ook is er weinig draagvlak om een hoge eigen bijdrage voor de AWBZ te gaan betalen: zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen….
Ook een probleem is de vermeende upcoding van de ZZP’s. De hoogte van de ZZP bepaalt immers de dagvergoeding. Niet voor niets is de staatssecretaris daarom van mening dat de ZZP intramuraal (kern AWBZ) kan worden afgeschaft en er (beter) gekeken moet worden naar de beperkingen en (wel) de mogelijkheden om zelfstandig te kunnen wonen. Met zo weer een reden te bezuinigen?
En de huisarts?
Met de extramuralisering en met een moeilijk te classificeren zorgzwaarte komen steeds meer mensen met hoge zorgzwaarte buiten de AWBZ gefinancierde instelling te wonen. Samen met de wijkverpleegkundigen en de specialist ouderenzorg (SO) zullen huisartsen werk(verdelings)afspraken moeten maken. Welke mensen met welke ZZP gaan nu definitief en 7x24 uur onder de zorg van de SO vallen? En zo raakt deze problematiek ook de ANW zorg en de HAP. De zorgherschikking van ouderen met hoge zorgzwaarte, bij huisarts of bij de SO, wordt nog urgenter nu trendmatig de eisen aan MDO/BOA en aan het maken van individuele zorgplannen worden opgeschroefd.
Is de huisarts er klaar voor?
Tegen een geringe uitbreiding van het budget (onderhandelaarsakkoord) komt
er veel extra werk op de eerste lijn en huisarts af. Voor de mogelijkheden om
extra werk te verrichten, lijken de marges smal, zowel qua werklast als qua werkdruk. Omdat per 2015 ook de huisartsbekostiging op de schop gaat,
is extra voorzichtigheid geboden. Maar er kan geen zorgverplaatsing zijn zonder budgetverplaatsing. Het zal hierbij de
huisarts zelf moeten zijn die de grenzen van de substitutie aangeeft. De andere partijen zullen dat niet doen. Dit betekent dat de huisarts ook buiten de speekkamer actief moet worden,
om beleidsmatig het nieuwe poortwachterschap in te vullen, inclusief de mate en
tempo van substitutie.
AM
