Populatiebekostiging: niet alles is goud wat er blinkt

Populatiebekostiging is een trendy topic als het gaat om kostenbeheersing. Populatiebekostiging is een bekostiging van de zorg voor een specifieke doelgroep (populatie), gebaseerd op een jaarlijks budget per patiënt dat in principe alle uitgaven voor de omschreven zorg omvat. Daarbij nemen alle zorgaanbieders,  samen met verzekeraars en eventueel gemeenten, gezamenlijke verantwoordelijkheid om doeltreffende en doelmatige zorg te realiseren. In het onderhandelaarsakkoord is niet voor niets opgenomen dat de nieuwe bekostiging (2015) gebruik zal maken van ‘populatiegebonden kenmerken’ als indicatie voor zorgbehoeften. Het belonen van gezondheidsuitkomsten in het derde segment is hier een onderdeel van. De gedachte (wens?) is dat een regionale invulling van ‘zorg dichtbij’ met partijen die ook regionaal werken, niet alleen betere zorg zal geven, maar ook minder kosten.

Met dit oogmerk van ‘betere zorg met minder kosten’ zijn in Nederland inmiddels 9 regionale proeftuinen en 8 pilots gestart. De proeftuinen komen in: Eindhoven, Maastricht, Parkstad, Alkmaar, Friesland, Zeeland, Arnhem, Leiden en Hardenberg. In 2014 worden contractuele afspraken gemaakt voor de activiteiten binnen de proeftuinen.  Bij de proeftuinen zijn vrijwel altijd zorggroepen/huisartsen betrokken, steeds samen met een zorgverzekeraar. Door ook andere aanbieders bij de proeftuin te betrekken, ontstaat regionaal een op elkaar afgestemde zorg, zowel multidisciplinair en/of transmuraal. De zo bespaarde kosten (‘shared savings’) kunnen worden verdeeld onder de deelnemers: verzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders. De proeftuinen worden gefinancierd vanuit bestaande wet- en regelgeving: keten-dbc’s, M&I-module en zo nodig de NZa beleidsregel innovatie.

Wat zijn de voordelen?

Het voordeel is dat partijen die met elkaar regionaal de zorg vormgeven ook met elkaar aan tafel zitten. En alle partijen hebben ook wel het besef dat in deze tijd kostenbeheersing gekoppeld aan een zo effectief (de juiste dingen doen) en zo efficiënt (de juiste dingen goed doen) mogelijke zorg ook een morele plicht is. Zeker binnen een stelsel dat gebaseerd is op solidariteit.  

Wat zijn de nadelen?

Het grote nadeel is de organisatorische en administratieve belasting. Deze bekostiging stelt hoge eisen aan contractering, bestuurlijke daadkracht, tijdsinvestering deelnemers, administratieve ondersteuning en de zorg voor de beschikbaarheid van data voor resultaatmeting. En wordt zo een groot deel van ‘shared savings’ al niet teniet gedaan door  deze tijdsinvestering  en noodzakelijke overhead? Omdat deze bekostiging  bovengemiddeld drijft op financiële motieven met ‘prijsgevoeligheid’ , bestaat het potentiele gevaar van juist meer concurrentie tussen zorgaanbieders   door op zoek te gaan naar de goedkoopste zorgaanbieder. En er bestaat voor het realiseren van ‘savings’ , mede gezien de complexiteit, een gevaar voor onderbehandeling of te laat doorverwijzen.  Dit nadeel kan dan weer voorkomen worden door afspraken te maken over uitkomstindicatoren…, hetgeen de organisatorische en administratieve ballast van de bekostiging verder aanjaagt.

Hoe breed de proeftuin ook wordt ingezet, populatiebekostiging blijft voorlopig altijd  ‘slechts’  een onderdeel van de totale (huisartsen)zorg. Zeker nu met steun van de overheid de NMa/ACM haar tentakels  diep in de huisartsenorganisatie heeft zitten en ook zorggroepen, in tegenstelling tot zorgverzekeraars, onderling geen afspraken mogen maken, zie ik bij de huidige wetgeving, waarmee deze bestuurlijke beperking bij wet is opgelegd, de populatiebekostiging niet als toekomstbestendig.

shared savings:  “shared”? “savings”?

Het budgetkader zorg blijft onverminderd van kracht. Met een simpele rekensom is vast te stellen dat een toekomstig budget voor ketenzorg van chronische aandoeningen met de verwachte prevalenties maar beperkt aanwezig is (Miljoenennota 2014).  Het is verder een illusie te denken, dat gezien de ervaringen van de laatste jaren,  een deel van eventueel te bereiken savings naar de zorgaanbieders zullen gaan. Er bestaat ook helemaal geen beleidsregel op basis waarvan een dergelijke winstuitkering kan plaatsvinden. “Savings” zullen periodiek afgeroomd worden, dan wel, in het meest gunstigste geval (bvb bij het monitoringsinstrument in het onderhandelaarsakkoord),  worden ingezet om een groter volume (meer)werk te financieren.  Zorgverzekeraars willen graag bij de nieuwe bekostiging (2015) inzetten op een 100% abonnement (‘capitation’).  Nu de zorgvraag toeneemt, het budget ketenzorg krap is, de volumegroei M&I 13-code verdwijnt, de financiering uit de beleidsregel innovatie altijd slechts tijdelijk is (meestal 3 jaar), wordt nu, juist nu,  door verzekeraars ingezet op een 100% abonnement. Volgens gezondheidseconoom Pomp komen bij ‘capitation’ toekomstige budgetoverschrijdingen bij populatiebekostiging geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgaanbieder. Dit risico kan alleen worden geneutraliseerd door de eindverantwoordelijkheid voor alle zorgkosten bij de inkoopafdeling van de zorgverzekeraars te laten.

De pilots van de proeftuinen zijn gestart. De nulmeting start in 2014 en de herhaalmeting zal plaatsvinden in 2017. Naar verwachting staat de eerste rapportage over het vervolg gepland in 2014.

AM

Bekostiging huisartsenzorg (2015) nog in nevelen gehuld

Hoe staat het eigenlijk met de voortgang van de bekostiging huisartsenzorg per 2015? In het onderhandelaarsresultaat staat dat de nieuwe bekostiging huisartsenzorg zal bestaan uit drie segmenten. In een recente kamerbrief (28.10.2013) legt de minister nog eens uit wat dit betekent.

In 2012 zijn reacties gegeven op het concept consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging: het NZa consultatiedocument, LHV standpunt bekostiging juni 2013,  VPHuisartsen,  reactie auteur. Wat betreft het vervolg moeten we nog even geduld hebben. Maar over drie contouren, de ‘context’ , zijn huisartsen inmiddels al wel geïnformeerd.

1. Hoofdlijnenakkoord met gemaximeerde groeipercentages. Dit geeft de overheid financiële zekerheid en geeft de beroepsgroep duidelijkheid.  Deze maximering (Miljoenennota 2014) geeft de grens aan van het budgetkader huisartsenzorg. Strikt genomen is er geen MBI (macrobeheersingsinstrument) voor huisartsenzorg, omdat de verzekeraars meer zorg bij huisartsen/keten kunnen en mogen contracteren, mits dat maar elders wordt weggehaald. Aan te tonen met een in het onderhandelaarsresultaat afgesproken monitoringsinstrument. Waarbij de oplossing van het budgetprobleem van de huisarts in handen ligt van de inkoper. Een weinig aantrekkelijk uitgangspunt.
2. Bekostiging van huisartsenzorg gaat steeds meer over van ‘variabel’ naar ‘vast’.  Het doel is de bekostiging, de vergoeding, los te koppelen van de productie. Of zoals dat in het jargon heet, de volumeprikkel is een perverse prikkel’. Verzekeraars pleiten voor de toekomst van de bekostiging niet voor niets voor een 100% abonnement voor de huisarts. De LHV houdt terecht vast aan een gemengd systeem met IT en CT. Overigens is deze weg van variabel naar vast al lang ingezet. Verdwenen zijn immers de POH-S consulten en het tarief herhaalrecept. Jarenlang was er geen indexatie van het CT. Er is een vast uurtarief op de HAP, de innovaties zijn steeds tijdelijk gefinancierd en altijd als opslag op het IT. De M&I wordt deels als 14-code betaald en de M&I 13-code gaat in de nieuwe bekostiging verdwijnen.
3. Volumebekostiging gaat plaats maken voor uitkomstbekostiging. Niet het werk wordt beloond, maar gezondheidsuitkomsten. Om dit te gaan beoordelen is voor het hele zorgveld het Kwaliteitsinstituut opgericht.

Het is een zorgelijke ontwikkeling, nu in een tijd van gevraagde substitutie, extramuralisering en stijgende prevalentie van chronische aandoeningen noch het aantal consulten van de huisartspraktijk noch het aantal arbeidsuren (inzet) van de praktijkhouder meetellen in de toekomstige bekostiging.  Daarmee wordt het ontstane volumeprobleem bij overheid/verzekeraar weggehaald en bij de praktijkhouder op het bordje gelegd.

De minister sprak in de kamerbrief dan ook wel heel magische woorden met haar opmerking dat “de kracht van het nieuwe model is gelegen in de wisselwerking van de verschillende segmenten”.

AM

Contractering ketenzorg komt met minder vrijheden in een nieuwe fase

Voor het leveren van georganiseerde zorgprogramma’s is het wetmatig (WMG, NZa) verplicht een contract te hebben met de verzekeraar. Om de belangen van de ketenzorg te borgen is de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK)  opgericht. Een van de speerpunten van LOK is een ‘eenduidig gecontracteerde ketenzorg’  te organiseren. Uit gehouden enquêtes (een, twee) over ervaringen van zorggroepen over contractering kwam veel onvrede  naar voren. Deze ervaring staat in schril contrast hetgeen de toezichthouder NZa meldt in haar marktscan 2007-2010 over ketenzorg: Citaat uit deze scan: “Verder geeft het merendeel van de zorgverzekeraars en de zorggroepen aan tevreden te zijn over het onderhandelingsproces en de behaalde resultaten”. Een van de zorggroepen heeft in 2010 bij de rechtbank een aanvaardbaar tarief proberen af te dwingen: zonder succes. De rechter geeft in Nederland bij tariefproblemen vrijwel altijd de overheid (of degene die namens de overheid de zorg regisseert) gelijk.  

Voor de contractering van ketenzorg 2014 is de stand van zaken als volgt: Achmea, Menzis, VGZ en CZ. Het LOK heeft dit najaar mede namens LVG en VHN ‘wederkerige spelregels’ over contractering afgesproken met VGZ en Menzis  Onderhandelingen over de contracten 2014 over ketenzorg zijn inmiddels in volle gang.

Op 16.7.2013 hebben naast de LHV, ook de LVG, VHN en LOK het “onderhandelaarsresultaat  2014 tot en met 2017” ondertekend. De minister stelt naast een regulier groeipercentage van het kader van maximaal 1,5%  per jaar bij bewezen substitutie een additionele groei van 1,0% beschikbaar. Dit geldt ook voor de multidisciplinaire zorg. Partijen hebben verder afgesproken dat er per 1.1.2015 een nieuwe bekostiging komt met drie segmenten. Het ligt voor de hand dat de huidige ketenzorg in de nieuwe situatie zal gaan vallen onder het tweede segment dat gericht is op programmatische multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg.

Saillant detail is dat per 2014 er een fusie zal plaatsvinden van LVG, VHN en LOK. Dit betekent dat een nieuwe vereniging van eerstelijns zorgorganisaties,  met zorggroepen en huisartsenposten als achterban, bij de nieuwe bekostiging in 2015 mee gaan praten over een budgetverdeling (huisartsenkader en multidisciplinair :Tabel I). Uit het verleden weten huisartsen dat de financiële consequenties bij overschrijdingen mede veroorzaakt werden door meerkosten ketenzorg en meerkosten ANW zorg. Immers in 2012 hebben meerkosten geleid tot een korting van € 98 miljoen op de ….…..basiszorg van praktijkhouders! Om deze reden zullen vertegenwoordigers van huisartsen/praktijkhouders juist mee moeten praten over de taak en budget van niet alleen het 1^e, maar óók van het 2^e en 3^e segment van de nieuwe bekostiging.

Hoe is de situatie nu eind 2013?

Op Prinsjesdag 17.9.2013 werd de Miljoenennota 2014 gepresenteerd. Met informatie over het beschikbare kader van de multidisciplinaire zorg, waar ketenzorg onder valt.

Tabel I: VWS: Miljoenennota 2014 (pg 210): 1 = € 1 mln (geldbedragen)

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

Uit Vektiscijfers blijkt niet alleen een kostenstijging van M&I van 12,9% per jaar (2006-2009), maar ook een bovenmodale groei van de kosten ketenzorg. De hierboven genoemde toegestane percentages in het onderhandelaarsresultaat verbleken bij de daadwerkelijke groeipercentages van de kosten!

Tabel II: Vektis ketenzorg: 1 = € 1 mln (geldbedragen)

Jaar van de  integrale bekostiging	2010	2011	2012
Kosten ketenzorg (DM, COPD, CVR)	127,5	212,8 (+67%     t.o.v. 2010)	279,4 +27%      t.o.v. 2011)

Op 11.11.2013 heeft het CVZ weer nieuwe kostencijfers gepresenteerd. Met hogere kosten voor multidisciplinaire zorg dan voorheen.

Tabel III: CVZ: rubriek 13: “overige kosten”: 1 = € 1 mln (geldbedragen): stand van zaken 11.11.2013

2007	45,1
2008	86,9
2009	155,4
2010	258,1
2011	337,1
2012	384,3
2013 (verwacht)	434,3

Combineren van de daadwerkelijke kosten (CVZ cijfers: Tabel III) met de Vektiscijfers  kosten ketenzorg (Tabel II), laat zien dat een steeds groter deel van de kosten ‘multidisciplinair’ naar de ketenzorg gaat: 49% (2010), 63% (2011) en 73% (2012). En de verwachten kosten multisciplinaire zorg in 2013 (Tabel II) liggen in 2013 zelfs al boven het geplande bedrag uit de Miljoenennota  voor het jaar 2015 (Tabel I).

In “Financiële staat huisartsenzorg” (blog 19.9.2013) meld ik, indien gerelateerd aan het door de Ledenraad LHV geaccordeerde onderhandelaarsresultaat,  een bovenmodale kostengroei van ANW zorg, M&I zorg en ketenzorg. Met de nieuwe CVZ cijfers (11.11.2013)  is er voor al deze drie sectoren (ANW, M&I en multidisciplinair) opnieuw een gestegen overschrijding zichtbaar,  in vergelijk met de eerdere overschrijding in september (CVZ, 6.9.2013). Dit geeft bestuurders van ketenzorg, als mede ondertekenaars van het onderhandelaarsresultaat, naar verwachting minder vrijheid om eigenhandig contracten af te sluiten.

Van de 37.5 uur direct patiëntgebonden werk per week besteedt de huisarts 41 minuten aan ketenzorg (Meetweek VPHuisartsen). Binnen de 11 uur indirect patiëntgebonden werk wordt per week 53 minuten aan ketenzorg besteed. Uit het NZa kostenonderzoek blijkt dat 77% van de praktijkomzet komt uit de basiszorg en 23% uit de aanvullende zorg (ketenzorg en M&I). Nu deze scheiding 77%-23% ook wordt aangehouden om in 2014 tot nieuwe tarieven en een inkomensherijking te komen, kunnen de verantwoordelijke verenigingen niet zonder afstemming met elkaar de onderhandelingen ingaan over de nieuwe bekostiging. Het gezamenlijk uitwerken van de inhoudelijke agenda (bijlage I bij onderhandelaarsakkoord) behoort daar ook toe.

Over de bekostiging van de zorg voor chronisch zieken heeft de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging voorstellen gedaan. Uiteindelijk moet goede zorg ook worden ingekocht. Op goede contracten ketenzorg en kostenstijgingen na meerwerk op de HAP zitten praktijkhouders, met de kortingservaring van 2012 nog vers in het geheugen, niet te wachten als deze verdiensten uit deze extra zorg uiteindelijk leiden tot een korting bij (alleen de) praktijkhouders. De beschreven groeipercentages van de kosten ketenzorg laten zien hoe complex de situatie in 2013 is en in de toekomst gaat worden. Het LOK gaat op 27.11.2013 praten over de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 – 2017. Welke agenda er is bij de ‘noodzakelijke herinrichting van het zorglandschap en de vormgeving van de transmurale ketenzorg’ (Citaat LOK-Menzis persbericht), is nog onduidelijk.

AM

Solidariteit staat bij betaling van zorgkosten toenemend onder druk

Solidariteit in het huidige zorgstelsel betekent hetzelfde basispakket voor elke burger. Sociale cohesie is er met een aanwezige solidariteit tussen ziek en gezond, tussen jong en oud en tussen werkend en werkloos. Maar als de zorgkosten betaald moeten worden, wordt ook solidariteit gevraagd tussen rijk en arm. Anders zijn het loze woorden. In Nederland wordt 83% van de zorg collectief gefinancierd (ZVW, AWBZ). Met het principe van solidariteit kan iedereen een beroep doen op gezondheidszorg en worden de lasten door de samenleving als geheel gedragen. Maar deze solidariteit om de zorgkosten naar vermogen te dragen staat onder druk, omdat de zorgkosten toenemen en degenen die relatief minder zorgkosten maken (de hoger opgeleiden) bij een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie een groter deel van deze meerkosten gaan betalen.  

Voor een groot deel is de te betalen zorgpremie nu al inkomensafhankelijk. Van de € 36 miljard zorgkosten van de Zorgverzekeringswet (2012) wordt al ruim de helft inkomensafhankelijk betaald. In 2012 bijvoorbeeld is dit 7,1% van het inkomen tot een grens van € 50.056.  Bij de huidige AWBZ kosten wordt zelfs nu al meer dan 60% inkomensafhankelijk via de Belastingdienst betaald. In 2013 is de eigen bijdrage voor verblijf in een AWBZ instelling inkomensafhankelijk verhoogd (8% van het vermogen in box 3 wordt opgeteld bij het inkomen). Toch staat de solidariteit bij betaling van de zorgkosten toenemend onder druk.

Na het verschijnen van het huidige regeerakkoord in het najaar van 2012 is er in korte tijd een politieke meerderheid om de zorgpremies en het eigen risico voor de toekomst niet inkomensafhankelijk te maken. De achterban van met name de VVD en de middeninkomens zijn in opstand gekomen.  Tevens bestaat de angst dat zorgverzekeraars met een inkomensafhankelijke premie nauwelijks meer op prijs kunnen concurreren met hun toekomstige lage nominale premies. 

Voor 2014 verwacht men dat twintig procent van de burgers een wissel gaat maken naar een andere zorgverzekeraar. 39 procent is nog in twijfel.  Het besparen op de premie is naar verluidt het belangrijkste motief om van zorgverzekeraar te wisselen. Deze zuiver financieel gestuurde keuze van de burger is niet voor iedereen weg gelegd. Bijna acht van de tien chronisch zieken (78 procent) durft nu niet over te stappen naar een nieuwe zorgverzekeraar. Chronisch zieken zijn met name bang dat ze bij een overstap geen aanvullende verzekering meer kunnen afsluiten. Ook een uitruil van een hoger eigen risico tegen een lagere zorgpremie is voor een chronisch zieke geen optie.  Gezonde consumenten besparen in 2014 daarentegen gemiddeld ruim 21 procent op de zorgpremie als zij kiezen voor het maximale vrijwillig eigen risico van 500 euro. Zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen. Daarnaast vindt de helft van de vermogende Nederlanders de eigen bijdrage aan de AWBZ geen goed idee. Kortom de solidariteit  bij ziek-gezond spat er niet vanaf als het gaat om betalen van de huidige zorgpremie. Maar misschien komt er een kentering in denken nu de NPCF waarschuwt “niet alleen te letten op de prijs”. Een groter risico van risicoselectie is namelijk het beknibbelen op investeringen in de kwaliteit van zorg. Goedkopere zorg staat immers niet gelijk met betere zorg...

Ook de verzekeraars voeren een financieel gestuurd beleid. Als de ex ante risicoverevening niet goed werkt, leidt acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie bij een gemiddelde premie tot verliezen op chronisch zieken en winsten op gezonde verzekerden.  Via allerlei constructies proberen verzekeraars jonge gezonde verzekerden binnen te halen.  Verder zetten verzekeraars voor 2014 het mes in de aanvullende zorgpolissen. De aanvullende pakketten worden duurder, maar verzekerden krijgen hier minder zorg voor terug.  Toezichthouder NZa beschermt de verzekeraars met hun inkoopgedrag en concludeert dat de zorgverzekeraars de zorgverzekeringswet goed uitvoeren. En de andere toezichthouder DNB laat geen gelegenheid ongemoeid om te stellen dat zorgverzekeraars met extra financiële buffers rekening moeten houden met toenemende risico’s en aanhoudende onzekerheid. Zelf bij een winst van € 1,4 miljard (2012).  Een zorgaanbieder is jaloers op zulke beschermengelen....

Er is alle reden voor om een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie in te voeren, te innen via de Belastingdienst. Het gaat bij het solidariteitsbeginsel om een betaling naar draagkracht. Dat is met het betalen van belasting ook zo.  Het doel is dat in de driehoeksrelatie tussen zorgvragers, zorgverleners en verzekeraars de focus gericht is op verantwoord gebruik van collectieve middelen, zonder claimgedrag, zonder consumentisme en zonder marktwerking met zorgvraagbeïnvloeding. Bij solidariteit tussen ziek en gezond past zorg met een bewezen medische noodzaak en met een premiebetaling naar draagkracht.

AM 

Huisarts en burger hebben recht op een onafhankelijk onderzoek in zaak Nico Tromp (IV)

Belangrijk feiten kwamen aan het licht in de uitzending van Nieuwsuur  (09.11.2013) over de zaak van Nico Tromp. Weduwe en arts Anneke Tromp deed haar verhaal op TV omdat de familie Tromp wil dat haar man een stem krijgt: Citaat: "De belangrijkste reden is dat sinds de avond van de politie-inval mijn man nooit de gelegenheid heeft gehad zijn verhaal te vertellen. Laat ik het nog beter zeggen: niemand was geïnteresseerd in zijn kant van het verhaal. Hij is heel snel in een weerloze pion in een wrang schaakspel veranderd”. …..” Anneke Tromp over de afgelopen maanden: "Verschrikkelijk. Ik heb wel eens gezegd: Dante's hel was hierbij een pretpark vergeleken. Het is een nachtmerrie geweest. Niet alleen voor mijn man, voor mij en mijn kinderen en mijn naaste familie. En dat is het nog steeds. En daar zal voorlopig nog geen einde aan komen, ben ik bang."

De met het overlijden van de huisarts zo trieste afloop werd naast bovenstaande mededelingen door Anneke Tromp verklaard door de snelle opeenstapeling van gebeurtenissen,  maar ook door feit dat de aanklacht van het OM ‘moord’ betrof. Dat had de huisarts diep gekrenkt.

Op 6 november heeft het OM antwoord gegeven op het verzoek van VPHuisartsen aan de minister van VWS om een onafhankelijk onderzoek te laten verrichten naar het optreden van AMC, IGZ en OM.  Het OM, bij monde van de hoofdofficier van justitie parket Noord-Holland,  reageert snel en geeft in een brief een toelichting over de procedurele gang van zaken in de laatste maanden.

Het OM meldt verder geen informatie uit het strafrechtelijke onderzoek openbaar te zullen maken. En, zo meldt het OM nog, dat het gevraagde onafhankelijk onderzoek naar het handelen van het OM, niet valt onder het ministerie van VWS, maar hoort bij de minister van Veiligheid & Justitie. VPH blijft na dit antwoord evengoed van mening dat er met een onafhankelijk onderzoek “valt te leren”..

Ook de LHV stelt dat een onafhankelijk onderzoek naar het handelen van OM en IGZ onverminderd noodzakelijk blijft, want “er is nog geen duidelijkheid over de proportionaliteit en de inhoudelijke gronden van het handelen van IGZ en OM”.

De IGZ laat deze week weten nog minstens vijf andere hulpverleners te onderzoeken in de zaak.  Het betreft de apotheker in Tuitjenhorn, een huisartsenpost, een individuele huisarts en ten minste twee andere betrokkenen. De IGZ baseert zich met deze acties op niet openbare gegevens uit het strafrechtelijk onderzoek, dat het Openbaar Ministerie eerder heeft gedaan. In dit huidige calamiteitenonderzoek van de IGZ probeert de Inspectie vast te stellen of het handelen van de betrokkenen vermijdbaar was of verwijtbaar.

Het is opmerkelijk dat de IGZ zo nadrukkelijk de ‘medische inhoudelijke’ kant van de zaak bekijkt. Natuurlijk zijn vragen omtrent de Opiumwet, receptuur, de te geven doseringen in de palliatieve zorg, de toegestane hoeveelheid morfine en midazolam in de praktijk etc belangrijk. Maar de hamvraag is: hebben het AMC, de IGZ en het OM zichzelf wel een kans gegeven een andere optie te kiezen zodat een minder dramatisch einde ook een feit had kunnen zijn? Anders gezegd: in hoeverre was, met behoud van een toetsing van het medisch handelen, het overlijden van Nico Tromp vermijdbaar? 

Het moge duidelijk zijn, dat het antwoord op deze vragen niet kan komen van betrokken instanties zelf. Het OM heeft aangegeven dat zij “juist en zorgvuldig heeft gehandeld”. Dat mag het OM zeggen, maar daarmee mag het boek “de zaak Tuitjehorn” niet worden gesloten. De minister wil nog niet ingaan op de zaak. Maar feit is wel  dat minister van VWS, mede namens de minister van Veiligheid en Justitie, verklaart “dat de IGZ en het OM in deze gevoelige zaak juist en met respect voor de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen gehandeld hebben”. Saillant detail daarbij is dat de minister van VWS een week na het IGZ bevel om de praktijk te sluiten (2.10.2013), omdat  de huisarts “op meerdere competenties ernstige mate is tekortgeschoten”, een besluit had moeten nemen over verlenging van dit besluit om de praktijk te sluiten.  Zover is het niet gekomen, omdat Nico Tromp op 7 oktober overleed.

Een onafhankelijk onderzoek lijkt gezien dit alles de enige juiste vervolgstap, al dan niet op initiatief van de Tweede Kamer.

AM

UPDATE: 12.11.2013: minister kondigt onafhankelijk onderzoek aan
              (alle blogs in zaak Nico Tromp:pdf)

Huisarts zal zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken

De datum van 1.1.2014 nadert met rasse schreden.  Stelselwijzigingen, kostenbeheersing, een nieuwe bekostiging inclusief herijking inkomens en substitutie geven het zorgstelsel de komende jaren een nieuwe invulling. En de huisarts als poortwachter in dit zorgstelsel, is deze er klaar voor? Want de huisarts is langs drie wegen (2^e lijn, GGZ en AWBZ) betrokken bij al deze veranderingen. En ziet  langs 5 wegen (AWBZ: ouderen, gehandicapten, jeugd) extra werk op zich afkomen. Take off van de stelselwijzigingen is 1.1.2014. Allereerst zijn de wijziging in de GGZ en de afspraken in het onderhandelaarsakkoord aan de beurt.

Wat is substitutie?

NZa definitie: “het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie. De veronderstelling is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of betere kwaliteit”. Simpel gezegd, de juiste zorg op de juiste plaats, door de meest geschikte aanbieder (of door de patiënt zelf),  zo goedkoop mogelijk uitgevoerd.

2^e lijn en substitutie

Verplaatsing van zorg uit tweede lijn is reeds lang gaande. Inhoudelijk voorbereid met NHG standaarden en met werkafspraken met 2^e lijn (LTA’s). Ook financieel is substitutie van zorg uit de 2^e lijn mogelijk gemaakt via ketenzorg en de M&I regeling. Maar beide regelingen met een integrale DBC (zorgketens) en een 100% verrichtingentarief (M&Idiagnostiek) zijn voor de toekomst,  zo blijkt uit de Miljoenennota 2014, niet meer financieel houdbaar. De gevolgen hiervan voor basiszorg en ketenzorg zijn berekend. In de onderhandelaarsakkoorden van eerste en tweede lijn is de groei van beide kaders beperkt. En de verzekeraars doen er qua kostenbeheersing met steun van de NZa, onder het mom van selectieve inkoop,  voor 2014 nog eens schepje bovenop.
Nu blijkt dat slechts 52% van de DBC zorgproducten in de 2^e lijn patiënten betreft die vanuit eerste lijn zijn doorverwezen (Zorgthermometer, vooruitblik 2014)  is er met een preciezere invulling van het poortwachterschap nog wel winst te halen.
Per 2015 komt er een nieuwe bekostiging voor de huisarts, waarbij bestaande kaders van basiszorg en aanvullende zorg worden (her?)verdeeld over drie segmenten.  Voor bekostiging van nieuwe substitutieafspraken (2^e en 1^e lijn ) lopen alle partijen aan achter regionaal in te vullen populatiebekostiging.  Of dat een verstandige keuze is, waag ik te betwijfelen. Ook populatiebekostiging betekent een herverdeling van kaders, maar de organisatie en uitvoering zal tijdrovend zijn. En wordt duurzaam betaald door ….??

GGZ en substitutie

Veranderingen in de GGZ zijn in deze blogs beschreven. Inclusief het terrein van de POH-GGZ en de kostprijs van de POH-GGZ. Zijn er aanwijzingen op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, dan wel  is er een ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2,3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling vraagt in een gespecialiseerde setting, dan valt de zorg onder de gespecialiseerde GGZ. Is er een DSM IV stoornis die voldoet aan criteria van het verwijsmodel, dan is het basis GBGGZ. De rest van de GGZ zorg is per 2014 voor de huisarts en de POH GGZ. Volgens de Zorgthermometer was  in 2012 voor 41% van de verzekerden een POH-GGZ beschikbaar. Het macrobudget POH-GGZ (2014: beschikbaar:€ 63,2 mln) is onvoldoende als in 2014 alle praktijken een POH-GGZ gaan inzetten (2014 dan nodig: € 226,7 mln).

AWBZ en substitutie (ouderenzorg)

De langdurige zorg in Nederland is duur in vergelijk met andere OESO landen. (pg 30). Dat is de belangrijkste reden van de stelselwijziging per 2015. Niet zozeer de huidige invulling van de langdurige zorg is het probleem. In de plannen van het regeerakkoord staat dat de PvdA en VVD maar liefst € 2,8 miljard willen besparen op de AWBZ. €1,1 miljard wordt gekort op de huishoudelijke hulp en een besparing van €1,7 miljard wordt gerealiseerd door de lichte intramurale zorg te extramuraliseren. Van het huidige AWBZ budget gaat 6 miljard naar de WMO en 2,5 miljard naar de ZVW. Een majeure operatie. In Buitenhof (3.11.2013) stelt de Algemene Rekenkamer dat de budgetverdeling over de gemeenten en de controle bij de gemeente nog niet is geregeld. De staatssecretaris heeft recent besloten, in tegenstelling tot de tekst in het regeerakkoord, dat een deel van de verzorging in de ZVW komt. Dat is voor het werk van de huisarts gunstig omdat er zo met de wijkverpleegkundige, inmiddels ook in de ZVW,  beter kan worden samengewerkt. Andere problemen bij deze transitie zijn echter nog niet opgelost.
Uitvoering van de WMO leidt bij gemeentes tot hoge uitvoeringskosten.  Er kan een wettelijk gelegitimeerde willekeur ontstaan ten aanzien van de uitvoering: niet het probleem bepaalt de oplossing, maar de gemeente waarin je woont. De gedachte hierachter is, dat het recht op zorg vervalt en plaatsmaakt voor een “keukentafelgesprek’  waarbij de mogelijkheden om het probleem (financieel) zelf op te lossen de hoogste prioriteit heeft. Niet iedereen is hier even gelukkig mee, temeer daar mantelzorgers al overlast zijn.  Ook is er weinig draagvlak om een hoge eigen bijdrage voor de AWBZ te gaan betalen: zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen….
Ook een probleem is de vermeende upcoding van de ZZP’s.  De hoogte van de ZZP bepaalt immers de dagvergoeding. Niet voor niets is de staatssecretaris daarom van mening dat de ZZP intramuraal (kern AWBZ) kan  worden afgeschaft en er (beter) gekeken moet worden naar de beperkingen en (wel) de mogelijkheden om zelfstandig te kunnen wonen. Met zo weer een reden te bezuinigen?
En de huisarts?
Met de extramuralisering en met een moeilijk te classificeren zorgzwaarte komen steeds meer mensen met hoge zorgzwaarte buiten de AWBZ gefinancierde instelling te wonen. Samen met de wijkverpleegkundigen en de specialist ouderenzorg (SO) zullen huisartsen werk(verdelings)afspraken moeten maken. Welke mensen met welke ZZP gaan nu definitief en 7x24 uur onder de zorg van de SO vallen? En zo raakt deze problematiek ook de ANW zorg en de HAP. De zorgherschikking van ouderen met hoge zorgzwaarte, bij huisarts of bij de SO, wordt nog urgenter nu trendmatig de eisen aan MDO/BOA en aan het maken van individuele zorgplannen worden opgeschroefd.  

Is de huisarts er klaar voor?

Tegen een geringe uitbreiding van het budget (onderhandelaarsakkoord) komt er veel extra werk op de eerste lijn en huisarts af. Voor de mogelijkheden om extra werk te verrichten, lijken de marges smal, zowel qua werklast als qua werkdruk. Omdat per 2015 ook de huisartsbekostiging op de schop gaat, is extra voorzichtigheid geboden. Maar er kan geen zorgverplaatsing zijn zonder budgetverplaatsing.  Het zal hierbij de huisarts zelf moeten zijn die de grenzen van de substitutie aangeeft. De andere partijen zullen dat niet doen. Dit betekent dat de huisarts ook buiten de speekkamer actief moet worden, om beleidsmatig het nieuwe poortwachterschap in te vullen, inclusief de mate en tempo van substitutie.  

AM