De nieuwe Jeugdwet ziet het levenslicht

Nu de Eerste Kamer de Jeugdwet heeft aangenomen, zijn per 1.1.2015 de gemeenten inhoudelijk en budgettair verantwoordelijk voor de inkoop van de jeugdzorg. Hun taak: het regelen van jeugdhulp, niet alleen voor opvoedingsproblemen, psychische en psychiatrische problemen. Maar ook zijn gemeenten verantwoordelijk voor maatregelen in de kinderbescherming en jeugdreclassering. Met als uitgangspunt voor de probleembenadering: 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur.  Met deze transitie van wetgeving denkt het kabinet Rutte II op het budget van de jeugdzorg van, nu € 3,5 miljard, zo’n € 240 mln te kunnen besparen.

De organisatie van de Nederlandse jeugdzorg kent een lange traditie van versnippering en complexiteit.  Met de wet op de jeugdzorg in 2005 zou de regie komen te liggen bij Bureau Jeugdzorg (BJZ): wie hulp nodig had, moest van BJZ een indicatie hebben, zo was de gedachte. Echter in de praktijk verliep 80% van de toestroom naar de jeugd GGZ via de huisarts, zonder dat BJZ op de hoogte was.  Dat moe(s)t anders.  Voor de inhoudelijke invulling van de nieuwe Jeugdwet per 2015 verwijs ik naar de betreffende dossiers op de bekende websites: VWS, LHV en NHG. 

Opmerkelijk is het feit dat voor de definitieve invulling van de wet aanvankelijk veel werk is verricht door de huidige voorzitter van de LHV (rapport 2005: “Koersen op het kind”). In dit rapport werd geadviseerd de jeugdzorg niet onder te brengen, zoals voorheen bij 5 ministeries, maar in 2007 in het kabinet Balkenende IV bij één ministerie: de programmaminister voor Jeugd en Gezin.  De post werd in dat kabinet bekleed door viceminister-president André Rouvoet, tegenwoordig voorzitter van ZN. Rouvoet had als minister een eigen portefeuille en begroting, ter waarde van circa zes miljard euro. De uitvoering van het programma vond plaats door medewerkers van de ministeries van VWS, Justitie en Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Met de komst van het kabinet-Rutte I in oktober 2010 werd het programmaministerie voor Jeugd en Gezin weer opgeheven. Tegenwoordig (2014) zijn de ministeries van VWS (zorg) en Justitie (kinderbescherming/reclassering) samen verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Ook een commissie onder leiding van Pierre Heijnen (rapport 2010: "jeugdzorg dichtbij") heeft baanbrekend werk verricht.  Pleitte van Eijck in 2005 voor “zorg in de buurt”, bij Heijnen in 2010 was een van de speerpunten “één financieringsstroom”. Met de nieuwe Jeugdwet per 2015 komen beide punten in één beleid in de WMO samen.

Huisarts en Jeugdwet

Met de transitie per 2015 van de jeugdzorg van ZVW (inkoper verzekeraar) naar WMO (inkoper gemeente) vindt er een paradigmaverandering plaats: van “waar heb ik recht op” (ZVW) naar “wat heb ik nodig” (WMO). Met name in de kinderpsychiatrie kan dit grote consequenties hebben als de gemeenten een financieel plafond voor jeugdzorg instellen of, beter gezegd, moeten instellen.
Het is ook niet voor niets dat, met een (politiek) wethouder als financieel verantwoordelijke, in de jeugdzorg de jeugd-GGZ het meeste verzet aantekende tegen de overheveling van taken naar de gemeente. Zeker na de recente ongelukkige opmerkingen [“Bij de jeugdzorg worden jongeren niet meer naar de psychiater gestuurd, maar naar de voetbalclub”] van de VNG voorzitter, nam de argwaan nog toe. Deels heeft GGZ Nederland toch haar zin gekregen. Anders dan oorspronkelijk de bedoeling was, werd aan de Jeugdwet toegevoegd dat de huisarts ook buiten de gemeentelijke instanties (sociale wijkteam, Centrum voor Jeugd & Gezin) om, naar de specialistische GGZ mag blijven verwijzen.
Ook Steven van Eijck uitte namens de LHV al zijn zorgen indien gemeenten niet genoeg investeren in jeugdzorg. Hij voorziet (dan) een toename van wachtlijsten en minder doorverwijsmogelijkheden voor de huisarts.

De huisarts heeft een belangrijke verwijstaak in de Jeugdwet, mede omdat de huisarts 80% van de kinderen minimaal 2x per jaar ziet. Deze nieuwe extra verwijsmogelijkheid voor de huisarts, buiten de gemeente om (samen met en medisch specialist en jeugdarts!), kan wel financiële consequenties hebben voor de betreffende gemeente. En moeten dan ook de macrobesparingsdoelstellingen van de staatssecretaris van € 450 mln worden bijgesteld?
Kortom, wie wordt op dit strijdtoneel met 15% bezuiniging de nieuwe risicodrager? En zo kan de Jeugdwet in theorie zelfs beleidsmatig conflicteren met belangen van kwetsbare kinderen. Want wat gebeurt er als huisartsen net zoveel kinderen naar de jeugd GGZ verwijzen als voorheen? En de huisarts zegt, “deze zorg is nodig”…. 

De 403 gemeenten worden nu verdeeld in 42 zorgregio’s.  Bij de zorginkoop van jeugdzorg door gemeenten krijgen verzekeraars binnen deze zorgregio voor 3 jaar een adviesfunctie. Per zorgregio wordt één zorgverzekeraar aangewezen die deze adviesrol vervult. Vanaf juli 2014 gaan voor 2015 de inkoopgesprekken met zorgaanbieders beginnen. Tot en met 2017 gaan gemeenten voor de jeugdzorg verder met de inkoop van de huidige productstructuren, te weten zorgzwaarte-prestaties voor de generalistische basis-GGZ en DBC’s voor de gespecialiseerde GGZ.

En voor de huisarts, wat gaat de gemeente dáár voor doen? De staatssecretaris vindt dat huisartsen moeten ‘bewegen’..  Maar gaan de gemeenten als inkoper ook bewegen, vraag ik me af. Wie gaat de POH-GGZ voor jeugdigen betalen? Via de WMO?  ZVW? en straks in segment S1 van de nieuwe bekostiging (conform advies NZa)? En hoe gaat de gemeente, als financieel eindverantwoordelijke,  de huisarts faciliteren voor inzet en samenwerking in de sociale wijkteams? En wat gaat de zorgverzekeraar in de zorgregio de gemeente bij zorginkoop adviseren over deze randvoorwaarden bij de nieuwe inhoudelijke rol van de huisarts?

Het ‘advies’ van oud LHV voorzitter Tineke Slagter aan  de staatssecretaris recent in de Eerste Kamer was:  “als de staatssecretaris van mening is dat de huisartsen er meer bij betrokken zouden moeten worden, dan zal hij echt nog veel beter zijn best moeten doen om huisartsen daartoe te bewegen”… Kortom, het bewegen zal ook vanuit het ministerie moeten komen!.... De nieuwe Jeugdwet, nog 10 maanden voor take-off….

AM 

Het werkgeversrisico bij inzet POH-GGZ komt steeds beter in beeld

Omdat de 2^e lijns GGZ 30% moet bezuinigen, komt en blijft in 2014 een groter deel van patiënten met GGZ-problematiek in de huisartspraktijk. Dat is het beleid. De POH-GGZ gaat deze zorg grotendeels opvangen. Bij inzet in de huisartspraktijk van een POH-GGZ heeft de huisarts behalve het voordeel van taakdelegatie ook een toenemend werkgeversrisico. Het werkgeversrisico met inzet van de POH-GGZ is slechts een onderdeel van het totale werkgeversrisico. En dit risico is weer onderdeel van het ‘ondernemersrisico’. En dit ondernemersrisico is bij de recente inkomensherijking afgekocht voor een bedrag van € 1,12 per patiënt per jaar... 

Voor de inzet van de POH-GGZ in de 1^e lijn moet er door alle partijen (huisarts, POH en psycholoog/psychiater) veel tijd geïnvesteerd worden. Met heel veel administratie…. Het gaat om (terug)verwijzen, uitleg “verboden diagnoses” bij DSM-IV, regels van diagnostiek, de mate van zorgzwaarte, registraties, consultaties en zorgcontracten. Voor zorgverleners wordt door verzekeraars wel heel erg de nadruk gelegd op vormaspecten. In het nieuwe beleid met een prominente plaats voor de huisarts, worden de NHG standaarden, waar de huisarts mee bekend is, niet genoemd. Maar wordt de DSM-diagnose, waar de huisarts niet vertrouwd mee is, wel gebruikt en nog wel voor verzekeringsdoeleinden: zonder DSM-diagnose geen vergoeding in de GB-GGZ en SPEC-GGZ.

Deze blog gaat uitsluitend over het werkgeversrisico van de huisarts. Want de vele veranderingen, achter en voor ons, maken de GGZ transitie niet tot een risicoloze exercitie. Ik noem zes deelterreinen met een potentieel risico…

1.       Modernisering Ziektewet.

Als de huisarts(werkgever) en de POH-GGZ(werknemer) ervoor kiezen in een proefperiode een tijdelijk contract aan te gaan, dan zal de werkgever, indien deze POH ziek is als dit contract afloopt,  vanaf 1.1.2014 betalen voor de POH en verantwoordelijk zijn voor verzuimbeleid. Dat geldt zelfs bij ziek worden van de POH in de eerste 28 dagen na afloop van het contract. Voorheen verdwenen zieke flexwerkers nog aan het eind van hun contract ziek de vangnetregeling van de Ziektewet in. Dat is per 2014 afgelopen.

 

2.       De loonkostencomponent in de NZa vergoedingsregeling.

Dit onderdeel van de vergoeding voor de huisarts is in 2014 voor de inzet van 38 uur POH-GGZ verhoogd en vastgesteld op € 70.196,-  Echter deze component betreft helaas een tijdelijke verhoging. De NZa doet nu geen uitspraak voor hoe lang deze aanpassing in stand blijft. Daarnaast ligt de vraag voor of het salaris van de POH-GGZ is vastgesteld op eindschaal 7 cao huisartsenzorg. Of schaal 8? Of is het salaris POH-GGZ nu een voortzetting van het salaris van voorheen de SPV (schaal 55 FWG)?

 

3.       Het macrobudget POH-GGZ.

Bij een inzet van de POH-GGZ in heel Nederland is € 172,2 mln nodig. Voor 2015 is slechts € 73,2 mln in het macrokader opgenomen. De gevolgen laten zich raden. Zou daadwerkelijk elke huisarts maximaal de POH-GGZ inzetten, dat wil per 2014 zeggen 12 uur per week, dan liggen de macrokosten nog eens een factor 12/9 (=1,33) hoger. Eerder heeft de minister gezegd (zie blog 1.11.2013) dat de GGZ kortingstool niet zal gelden voor de kosten van de GGZ zorg geleverd door huisartsen en de POH-GGZ. Om te onthouden..

 

4.       Advies van NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg.

In dit advies (14.2.2014) werkt de NZa de bekostiging van drie segmenten uit. Het eerste segment is de basiszorg van de huisarts. In het tweede segment is ruimte voor de multidisciplinaire zorg en het derde  segment is het segment van de prestatiebekostiging. De  NZa doet expliciet de suggestie om groei in multidisciplinaire zorg of het belonen van resultaten en het stimuleren van innovatie ten koste te laten gaan van het budget voor het basisaanbod. Dat lijkt  een onacceptabel uitgangspunt (LHV, blog). In dit advies stelt de NZa ook voor om voor 2015 de bekostiging van de POH-GGZ te betalen vanuit segment S1 (pg 8 en pg 36 in het advies).  Hiermee staat, mede gezien het te lage macrokader POH-GGZ, de bekostiging van segment S1 nog meer onder druk. En kan segment S1 nog sneller “leeggegeten” worden…

 

5.       BTW.

En dan wel/geen 21% BTW bij inlenen, inhuren of loondienst. Degene die personeel leent moet in principe 21% BTW betalen. Bij geen BIG registratie is altijd BTW verschuldigd. Met BTW rekenen betekent 21% meerkosten voor de huisarts, welke niet aftrekbaar zijn. Bij BIG registratie is echter mogelijk geen BTW betaling verschuldigd, omdat de POH werkt in het kader van de ‘geneeskundige verzorging van de individuele mens’. In het land zijn een aantal constructies van detachering waar geen BTW wordt geheven. Mogelijk is hier met de Belastingdienst een regeling getroffen. Bij detachering (regeling Ministerievan Financiën, 2007) is BTW vrijstelling wel mogelijk als bij uitleen/inleen POH van een huisarts of gezondheidszorginstelling (maar is elke zorggroep wel een zorginstelling??) aan zeven voorwaarden wordt voldaan (memo PWC). Huisartsen onderling kunnen daarnaast, met een akkoord van de Belastingdienst, met een regeling ‘kosten voor gemene rekening’ met een vaste verdeelsleutel onderling de kosten POH-GGZ verdelen zonder betaling van BTW.

 

6.       POH-GGZ als ZZP-er.

Deze maand werd de ZZP wereld van de zorg opgeschrikt met de mededeling dat ambtenaren van de Belastingdienst zouden hebben gezegd: “wij willen de mensen in loondienst”… Navraag bij de juridische afdeling van de LHV laat zien dat de VAR-wuo voor de  POH-GGZ, aldus de LHV,  nog steeds soepel door de Belastingdienst wordt afgegeven. Als bij de huisarts een POH-GGZ als ZZP-er werkt, dient de huisarts een kopie van de VAR-wuo te hebben, omdat er alleen dan zekerheid is dat de huisarts als opdrachtgever geen loonbelasting en premieheffing hoeft in te houden.

Het werkgeversrisico voor de huisarts bij inzet POH-GGZ komt wel steeds beter in beeld. Maar dat betekent niet dat dit risico ook nu al volledig in beeld is.  De tijd zal het leren.

AM

NZa voorstel bekostiging huisartsenzorg definitief: het antwoord is nu aan de minister

Op 14 februari 2014 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer geïnformeerd over het advies van de NZa over de toekomstige bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De inhoud van dit advies is niet wezenlijk anders dan het reeds uitgebreid becommentarieerde consultatiedocument van de NZa over de beoogde nieuwe bekostiging: het 3-segmenten-model.

Er zijn bij de NZa op het consultatiedocument van 31.12.2013 totaal 25 reacties binnengekomen en deze worden binnenkort op de website gepubliceerd. Ook heeft er op 15 januari 2014 een consultatiebijeenkomst plaatsgevonden waar betrokken organisaties een reactie konden geven.  Reeds eerder in 2012 bracht de NZa het eerste consultatiedocument (mei) en advies (juni) over de nieuwe bekostiging uit.

Het huidige advies aan de minister is dus in feite het tweede advies van de NZa. Nu is voor de voortgang VWS aan zet met na beoordeling het schrijven van een voorhangbrief (eind maart 2014) en het eind april geven van een aanwijzing aan de NZa. Eind juni 2014 moet de regelgeving over de nieuwe bekostiging zijn vastgesteld. Alleen dan kan de regelgeving per 1.1.2015 van kracht zijn. Omdat veel vragen over de bekostiging nog niet zijn beantwoord, is het nog maar de vraag of dit tijdpad wordt gehaald.

In veel blogs (een, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven) is de afgelopen maanden aandacht besteed aan een nieuwe bekostiging.  Mijn reactie op het consultatiedocument dit jaar bestond uit een algemeen commentaar op het drie segmenten model en uit een voorstel voor een nieuwe bekostiging van de POH.  In het nu gepubliceerde advies wordt voor praktijkondersteuning slechts aandacht besteed aan de domeinen somatiek en GGZ.  Het domein management wordt om onduidelijke reden slechts genoemd bij de GEZ financiering. Over (kost)prijzen en tarieven voor ondersteuning wordt geheel niet gesproken.

Uitbreiding van ketenzorg (segment 2-B) wordt zonder benoeming van het budgettaire probleem voorgesteld met toevoeging van nieuwe ketenprestaties: astma, dementie en depressie.

De huidige M&I wordt afgeschaft. Met een eigen berekening (pg 25 document) schat ik in dat ongeveer 2/3 deel van het huidige M&I aandeel met prestatiebekostiging verhuist naar segment S3 en 1/3 deel gaat naar segment S1. Dit betekent een forse herallocatie van gelden, welke mogelijk slechts onder nog onduidelijke  voorwaarden (weer) beschikbaar zijn.

De NZa blijft bij haar standpunt dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. NZa is duidelijk in dit standpunt dat tariefregulering (in S1) de basis is voor kostenbeheersing (pg 43). Omdat bij de verandering van deze  bekostiging een macroneutrale invoering wordt bepleit, moet er natuurlijk ook een segment zijn waarbinnen de tarieven bij overschrijding neerwaarts kunnen worden bijgesteld….

Binnen segment S2 moet er volgens de NZa een partnerschap ontstaan tussen verzekeraar en zorggroep met ruimte voor maatwerk. Maar moet tegelijkertijd de verzekeraar met inkoopmacht goede resultaten afdwingen.  En “ de wens tot maatwerk (in S2 en S3) pleit voor vrije tarieven”, zo stelt de NZa (pg 43).

NZa vat probleem van wel/geen vrije tarieven nog eens krachtig samen: (citaat, pg 58): “Het ligt in de lijn der verwachting dat de opbrengsten (en daarmee de macrokosten) op S2 en S3 in relatieve zin zullen stijgen ten opzichte van die uit S1, onder meer door substitutie, verbreding van het programmatisch/multidisciplinair aanbod, zorgvernieuwing en goede resultaten….. de verwachte groei in S2 niet (alleen) betrekking heeft op de omvang van geleverde zorg door huisartsen, maar juist is gelegen in verbreding van multidisciplinaire zorg. Daarbij verwacht de NZa wel dat het volume van de basishuisartsenzorg (S1) in absolute zin zal blijven groeien door demografische ontwikkelingen. Ook de omvang van de totale zorg in S2 zal naar verwachting toenemen door veranderingen in demografie. Los van de periodieke herijking van de tarieven  en eventuele tariefherijkingen bij verbreding van S2-zorg kan de NZa de omvang van de opbrengsten/macrokosten in S2 en S3 niet beïnvloeden. Verzekeraars en aanbieders maken met elkaar afspraken over de hoogte van de tarieven……Mochten verzekeraars hun sturingsmogelijkheden willen vergroten door ruimere afspraken binnen S3,  zonder dat dit leidt tot macromeerkosten, dan kunnen zij dit doen door tarieven voor inschrijvingen en consulten af te spreken onder de maximumtarieven”.

Wat is vrijheid voor de een waard, als deze vrijheid wordt betaald door de ander?  Het is huisartsen niet gelukt deze perversiteit te tackelen in dit nieuwe voorstel van de bekostiging. Het kwartje wil bij de NZa ten aanzien van dit probleem niet vallen. En valt het kwartje nu bij de minister en Tweede Kamer wel? Er lijkt ouderwets vakbondswerk nodig te zijn om dit onkiese deel uit de nieuwe bekostiging  te krijgen.

AM

De ACM-boete voor LHV blijft buitenproportioneel hoog

De Autoriteit Consument & Markt heeft vorige week besloten een boete voor de LHV grotendeels in stand te houden in verband met een vermeende overtreding van de mededingingswet. De boete voor de LHV  bedraagt nu € 5.907.000; oorspronkelijk was de boete € 7.719.000. De ACM negeert met dit besluit de adviescommissie die het eerdere ACM-besluit onderzocht.  In maart 2013 heeft deze adviescommissie haar oordeel geveld: de LHV heeft de mededingingswet niet overtreden. Zij adviseerde daarom de ACM om de LHV boete ongedaan te maken. De LHV is het met dit nieuwe besluit van de ACM (voorheen NMa) uiteraard oneens en stapt daarom opnieuw naar de rechter. De persoonlijke boetes van twee functionarissen van de LHV zijn wel kwijt gescholden.

De hele gang van zaken is een kafkaiaanse praktijk geworden. Het ene ministerie sluit met de huisartsen een convenant over de zorg. Tegelijkertijd keurt het andere ministerie goed dat, ondanks dat een onafhankelijke adviescommissie nu stelt dat de LHV de mededingingswet (Mw) niet heeft overtreden, toezichthouder ACM een buitenproportionele boete in stand houdt. Blijft de slager dan het eigen vlees keuren? Waarna er in 2014 een rondgang komt vanuit de overheid om aan zorgverleners en instellingen uitleg te geven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een rondgang met medewerking van de ACM: dezelfde ACM die nu in 2014 na 11 maanden interne beraadslaging besluit het advies van de onafhankelijke experts van maart 2013 naast zich neer te leggen en te volharden in haar oorspronkelijke besluit.

En wat heeft de Mw Nederland gebracht?

-geen (beloofde) kostenbesparing in de zorg
-geen (beloofde) kwaliteitsverbetering in de zorg
-geen (beloofde) efficiëntie in de zorg
Dus wat is nu de legitimiteit van het ACM handelen? Publieke belangen worden in de zorg niet geborgd door toepassing van mededingingsregels! Is dat nog niet duidelijk?

Wat zijn nu de consequenties?

De LHV had als eis gesteld dat bij het onderhandelaarsresultaat in de eerste lijn het akkoord 2014 tot en met 2017 volledig ACM-proof zou zijn. Naast de boete van bijna 6 miljoen euro hebben bestuurders  van de vereniging het toezeggingsbesluit moeten tekenen. Bestuurders (LHV en Kringen) zeggen, met ondertekening van het toezeggingsbesluit, onder andere toe zich in de toekomst te onthouden van het adviseren van hun huisartsleden omtrent het wel of niet tekenen van aan hun leden door de zorgverzekeraar aangeboden huisartsenzorg-contracten. Ook zeggen zij toe niet met zorgverzekeraars te zullen onderhandelen over de beoogde voorwaarden in de huisartsenzorg-contracten die betrekking hebben op concurrentieparameters (bv de prijs van zorg).
Met een nieuwe bekostiging op komst waarbij binnen de 3 segmenten (S1,S2 en S3) nog veel zaken niet geregeld zijn, een weinig aanlokkelijke positie voor een vereniging die de randvoorwaarden van huisartsenzorg moet borgen. Een positie die in stand wordt gehouden met deze uitspraak van de ACM.

AM

Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie

De Verenigde EersteLijns Organisaties (VELO) hebben recent de Tweede Kamer geïnformeerd over hun zorg met betrekking tot de waarborgen van een goede zorginkoop bij de beoogde aanstaande wijziging van artikel 13 van de ZVW. VELO roept de Tweede Kamer op om bij het aanstaande debat over deze wetswijziging met de minister specifiek vier knelpunten op te lossen.  VELO vraagt bij de wetswijziging een transparanter inkoopbeleid, een beter toezicht, een borging van de ION voor huisartsen en het borgen van de contracteervrijheid in de aanvullende verzekering.

Artikel 13 Zorgverzekeringswet

Artikel 13 ZVW houdt de mogelijkheid in dat voor in natura verzekerde zorg de verzekeraars een lagere vergoeding geven dan 100% als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. Maar in de toelichting van de wet staat dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In de praktijk tot heden betekende dit dat bij een natura polis de geconsulteerde zorgverlener zonder contract zo’n 75-80% (“een  reële vergoeding”, zegt de wet) van de vergoeding kreeg. Met de beoogde wetswijziging in 2014 is dat afgelopen: indien een patiënt met een naturapolis een niet gecontracteerde zorgverlener consulteert, bepaalt de verzekeraar wat er wordt betaald, inclusief de mogelijkheid van niets betalen!

Consequenties van de wijziging van Artikel 13 ZVW

Deze wetswijziging verstevigt de onderhandelingsmacht van de verzekeraar en maakt selectieve(re) inkoop van verzekeraars (voor henzelf) lonender. Zorgaanbieders zullen nog meer dan anders opgelegde contracten krijgen voorgeschoteld. Eventueel met steeds hogere eisen en administratieve ballast. Onder het dreigement van niet contracteren kunnen zo tariefaanpassingen worden doorgevoerd. Feitelijk is de situatie nu bij onderhandelingen al uit balans, maar na de wetswijziging van artikel 13 nog meer. Voor de patiënt dreigt dan de vrije (artsen)keuze te vervallen met daarnaast een verstoring van de continuïteit van zorg (en relatie). Een patiënt die (toch) zelf de zorgverlener wil blijven kiezen, zal een (duurdere) restitutiepolis moeten afsluiten. Voor de huisarts dreigt daarbij verder dat zonder contract de verzekeraar ook geen IT en CT meer hoeft te vergoeden.  Basiszorg van de huisarts die nu, ook zonder contract, nog wel voor vergoeding in aanmerking komt.

Tegenmaatregelen

De minister van VWS ziet deze bezwaren ook wel, want ze stelt dat “het inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir dient te zijn en dat de aangelegde normen bovendien niet onredelijk mogen zijn”.  Een van de beschermende maatregelen is daarom een verbod op verticale integratie, waarbij zorgverzekeraars niet zelf zorg mogen verlenen of zorg laten verlenen waarin verzekeraars zeggenschap hebben. Daarnaast moeten verzekeraars elk jaar al  in november aangeven welke aanbieders zij met welke inkoopcriteria  hebben gecontracteerd (en wie niet). Het is begrijpelijk dat de VELO-partners grote zorgen hebben, want het ‘succes’ van deze nieuwe vorm van contractering en te nemen tegenmaatregelen staat of valt met een goed toezicht op de genoemde  “aangelegde normen”. En zit in dat toezicht nu net binnen dit zorgstelsel niet het grootste probleem?

Toezicht houden! Maar op wie en wat?

De toezichthouders die bij marktmacht en contractering een prominente rol moeten spelen, zijn de NZa en de ACM, voorheen de NMa. En doen ze dat ook?
De LHV (pg 4/4) vroeg de minister al eerder of zij bereid is de NZa een aanwijzing te geven om misbruik van marktmacht door zorgverzekeraars in de context van artikel 13 op te sporen en te sanctioneren? En wat was haar antwoord? Ook de VELO stelt nu dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat wordt hierop het antwoord van VWS?

Weinig reden tot optimisme?

Er lijkt weinig reden tot optimisme. De NZa scant wel jaarlijks de zorgmarkt , maar doet dat selectief.  Ook de aanpak van zorgfraude geschiedt selectief.  Verder heeft de NZa  niet de gewenste transparante rol bij tariefbeschikkingen. Het recente consultatiedocument van de NZa over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg bevat te veel methodieken voor verzekeraars om, analoog aan de bedoeling van deze wetswijziging, de zorg selectiever in te kopen. En de antwoorden van de NZa op hun website over hun controle op de inkoopmacht van verzekeraars getuigen niet van daadkracht. Daar komt bij dat de minister in maart 2013 nog heeft verklaard “dat de NZa naar behoren heeft gefunctioneerd”. En kiest de rechter bij problemen van zorgaanbieders met zorgcontractering niet altijd voor de overheid?  

En de ACM? De problemen die huisartsen hadden en hebben met deze toezichthouder zijn bekend. Voorlopig komen NZa en ACM begin 2014 niet verder dan, na alles wat er gebeurd is (een, twee), aan zorgverleners en instellingen uitleg te komen gegeven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een accountantscontrole van de verzekeraar door deze beide toezichthouders is in dit dossier niet voldoende. De knelpunten van VELO vragen om een ander en een wat steviger antwoord. Te beginnen door de minister in het aangekondigde plenaire debat over deze wetswijziging.

AM