Tussenrapportage NZa over zorgfraude onzorgvuldig

In de tussenrapportage over zorgfraude meldt de NZa dat artsen en instellingen jaarlijks voor € 75 miljoen aan verdachte declaraties vergoed krijgen. Van dit bedrag wordt 16-21% toegerekend aan huisartsdeclaraties. Of deze verdachte declaraties ook daadwerkelijk “fraude” is, moet nog nader onderzocht worden. Het onderzoek door de NZa naar fraude geschiedt op verzoek van de minister en zal met een eindrapportage in juli 2014 worden afgesloten.

De LHV heeft inmiddels al een eerste reactie gegeven. De LHV stelt dat zij  de NZa in de aanloop naar de presentatie van deze tussenrapportage tevergeefs haar expertise heeft aangeboden om misvattingen te voorkomen. Informatie over rechtmatigheid van declaraties is voor huisartsen en anderen te lezen in de ook door ZN gekeurde LHV-Declareerwijzer. Dat de NZa van deze kennis van de LHV nu geen gebruik maakt, is dan ook niet te begrijpen.

Wat noemt de NZa is dit tussenrapportage zoal vermeende zorgfraude?

1. Huisartsen declareren vaker dan 4x per jaar het inschrijftarief. Vreemd, want een patiënt kan in de ION-database maar ingeschreven staan bij één huisarts. Voor de ION-database geldt inschrijven bij de een is uitschrijven bij de ander. Het BSN wordt gekoppeld aan de AGB-code van de huisarts of de praktijk. Het inschrijftarief wordt door de ziektekostenverzekeraars uitgekeerd in vier termijnen.
2. Huisartsen declareren een consult en een M&I. In tegenstelling tot wat de NZa in deze tussenrapportage stelt, is dit niet verboden, als beide activiteiten niets met elkaar te maken hebben. Patiënten hebben in een consult soms meerdere hulpvragen.
3. Huisartsen declareren een consult bij een ketenzorgcontact. Ook dit is niet verboden als een (andere/nieuwe) hulpvraag niets met de ketenzorg te maken heeft. Dan is die tweede vraag gewoon een basiszorgconsult.
4. Huisartsen declareren bij simpele vragen aan de assistente ten onrechte een telefonisch consult.  Patiënten kunnen voor hulpvragen in de nulde lijn gratis een beroep doen op thuisarts.nl. Een per telefoon aan de praktijk gestelde hulpvraag, is altijd en telefonisch consult. De huisarts onderscheidt geen simpele of mindere simpele vragen. Het is de patiënt die kiest: elke medische hulpvraag vraagt om een professioneel antwoord.  En elke telefonische vraag, medisch simpel of moeilijk, kent hetzelfde tarief. Waarbij het antwoord dan ook is vermeld in het HIS.
5. De zorgvraag van moeder en kind worden beiden gerekend. Als moeder voor haarzelf een hulpvraag heeft over haar kind (bvb: hoe geef ik mijn kind de paracetamol?), dan staat de declaratie op haar naam. Maar betreft de hulpvraag het kind zelf (bvb: welk medicijn is nodig?), dan staat de declaratie op naam van het kind.

Maar de tussenrapportage van de NZa is niet altijd in het nadeel van de huisarts. Zo stelt de NZa dat verzekeraars te grofmazige controleregels hanteren, daar waar stelselmatig meerdere contacten op één dag worden afgekeurd. Dit zijn onterechte afwijzingen, vindt ook de NZa. Ook noemt de NZa dat huisartsen door het CIZ onvoldoende op de hoogte worden gebracht van het feit dat een patiënt een AWBZ-indicatie ontvangt. Wat kan leiden tot onderbetaling van de huisarts.

De NZa ziet voor alle partijen, inclusief haarzelf, een duidelijke taak om te komen tot minder fraude. Dat begint met het goed definiëren van het begrip fraude. En dat begint met kennis bij de toezichthouder van de regels van declareren. In afwachting van de eindrapportage, herhaal ik mijn slottekst in de blog van 22.9.2013 om de fraudebestrijding niet selectief te richten op alleen zorgaanbieders.

AM