Huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel (slotblog)

In 2011 werd het eerste exemplaar van mijn boek “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”, overhandigd aan Ab Klink.  Een boek over de context van de huisarts met een overzicht van de externe invloeden op de praktijkvoering. Zoals invloed van de overheid, zorgstelsel, toezichthouders, verzekeraars en patiëntorganisaties. Op 20.03.2012 verscheen van dit boek de tweede druk,  een update, met een overzicht van voor de huisarts relevante gebeurtenissen uit het jaar 2011.  Tussen 1 augustus 2013 en heden heb ik gepoogd met 66 blogs commentaar te geven op de actualiteit. Om daarmee een tweede, maar nu digitale, update van het boek weer te geven. Met deze slotblog sluit ik deze tweede update af. Hoe staan huisartsen er nu in het zorgstelsel in juni 2014 voor?

Arbeidstijden

Financiële consequenties van de arbeidsduur zijn (blijkbaar) alleen interessant om te bespreken als er “minder” uren (moeten) worden gewerkt (blog: 13.05.2014).  De NZa verzamelt in haar tweede kostenonderzoek wel gegevens over werktijden, maar weigert als toezichthouder onderzoek te doen naar een normatieve werktijdbelasting als een van de bouwstenen bij "veilig" werken en bij de nieuwe bekostiging. Voor een serieuze analyse naar werktijden zijn de Meetweek gegevens beschikbaar van VPHuisartsen. Er zijn door mij geen generalisaties te geven over individuele werktijden. Met het toegenomen werk (basiszorg, ketenzorg, ANW, M&I) in de afgelopen tijd en een te verwachten toename in de komende tijd (transitie WMO), zal de huisarts zelf de eigen grens moeten bewaken, alsmede in het verlengde hiervan de eigen ondersteuning  en waarneming moeten regelen.

Bekostiging

In 52 van mijn 66 blogs speelt de bekostiging van huisartsenzorg een rol. Al jaren zijn huisartsen op  weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De geboorte lijkt aanstaande. De rode draad loopt langs het “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, mijn commentaar, NZa consultatiedocumenten (2012 en 2013), mijn commentaar (een, twee) en de voorhangbrief over de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel van de minister aan de Tweede Kamer. Cruciaal voor het werk van de huisarts, zal allereerst zijn dat de bekostiging van de basiszorg in elk model is veilig gesteld. Daarnaast moet de ondersteuning op alle terreinen (GGZ, somatiek en management) goed geregeld zijn. Een voorstel over POH financiering heb ik naar de NZa gestuurd. Wil substitutie kansrijk zijn, dan zal ook de bekostiging van het meekijkconsult geregeld moeten zijn. En worden betaald uit het segment van waaruit zorg naar eerste lijn gesubstitueerd moet worden (dus AWBZ en 2^e lijn!). Budgettaire uitbreiding voor bekostiging ketenzorg is pas gewenst bij bewezen meerwaarde. Op dit moment is meer budget voor ketenzorg volgens mijn berekening (een, twee) niet beschikbaar. Een tweede harde randvoorwaarde voor zorgsubstitutie is landelijke monitor voor financiering/bekostiging en contractering van te substitueren zorg. Zorgelijk is en wordt de invulling van het S3 segment. Wat goede huisartsenzorg is, is vaak genoeg beschreven. Maar zie ten behoeve van bekostiging in S3 innovatie en prestatie maar eens in een zuiver getal of juiste maat uit te drukken.. (voorschrijven? verwijzen? diagnostiek? service? bereikbaarheid?)? En dat non-discriminatoir en zonder  een administratieve ballast! 

Contractering

Keuzevrijheid voor een zorgaanbieder wordt met wetswijziging Artikel13 (Zvw) duurder betaald. Binnen GGZ, ZBC en ziekenhuis is een contract met een zorgverzekeraar niet meer vanzelfsprekend. Probleem bij verwijzen, vooraf en achteraf, zijn te verwachten als bij verwijzer en patiënt niet bekend is wie de (jaarlijks wisselende?) gecontracteerden zijn. En niet bekend is welke van de drie polissen de patiënt heeft. Een huisarts heeft een contract nodig om  als praktijkhouder te overleven, omdat voor vergoeding van inzet van POH en uitvoering van M&I en ketenzorg een contract een vereiste is! Dat een huisarts wordt gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 Zvw, zegt dus weinig. Bij de contractering van ketenzorg tussen zorggroepen en zorgverzekeraars zijn nog steeds knelpunten. In 2012. Nu NIVEL (2014):” vooral op het gebied van tijdigheid van contracteren, het niet volgen door zorgverzekeraars en de contractduur blijkt dat de gewenste situatie nog niet is bereikt”. De bestuursvoorzitter van de NZa, de nu met zijn declaratiegedrag zo onder vuur liggende Theo Langejan, heeft in 2013 verklaard dat meer inkoopmacht van de verzekeraar beter is voor de patiënt. Dit persoonlijke en dubieuze standpunt is ook bij de NZa terug te vinden in haar marktscans. Het zorgstelsel zal daarentegen alleen gaan functioneren bij wederzijdse controle en evenwicht (check and balance) tussen de drie partijen (verzekeraar, aanbieder en burger) onderling. Met het vermogen voor alle partijen, indien nodig, met countervailing power het stelsel te corrigeren. Een andere noodzaak is boven dit zorgveld het functioneren van vijf objectieve toezichthouders…, dus ook zorgvuldigheid geboden bij IGZ, NZa en ACM. Toezichthouders die anderen de maat nemen en zelf steken laten vallen en onderling hun toezicht niet afstemmen, zijn niet functioneel. Nederland kan ook van andere zorgstelsels leren (zie: The Commonwealth Fund, 13.06.2014), zowel op gebied van kwaliteit als qua kostenbeheersing.

Substitutie

Een Nederlandse bestuursdelegatie uit de wereld van de curatieve zorg bezocht in 2011 Engeland. Daar werd gesteld (Coincide, pg 38) dat verplaatsing van zorg dichter bij huis en naar de eerste lijn voor patiënt gunstig kan zijn, maar dat deze verplaatsing niet leidt tot lagere kosten. Allereerst nam in Engeland de vraag naar zorg daarmee toe. En ten tweede namen de kosten toe, omdat verplaatsing van zorg van tweede naar eerste lijn niet gepaard ging met een duidelijke afschaling van de inzet van mensen en middelen in de ziekenhuizen. Deze ontwikkeling met stijging contacten basiszorg en stijging tweedelijns zorgkosten zien we in Nederland ook. De oplossing lijkt convenanten met koepels  (wel) op elkaar af te stemmen, in plaats van separaat per koepel afspraken te maken. Daarnaast zullen verzekeraars zorg integraal zelf moeten inkopen. Niet alleen dit zorgproces faciliteren en uitbesteden aan zorggroepen met populatiebekostiging, maar juist als zorgverzekeraars, althans binnen dit stelsel, zelf het voortouw nemen en integraal de zorg (en niet dubbel) inkopen.

ANW

Zorgverzekeraars hebben voor de spoedzorg 11 regioplannen opgesteld, waarin concentratie en specialisatie wordt gemeld en in bepaalde verstedelijkte gebieden 30% van de SEH’s dicht zouden moeten. Dit zou betekenen dat bij deze concentratie van spoedzorg huisartsenzorg fors overvraagd zal worden en een taakverzwaring voor de huisarts wordt verwacht. Was het aantal hulpvragen op de HAP tussen 2004 tot 2010 toegenomen met 7,5% per jaar(!), in het jaar 2012 zagen we een daling van het aantal verrichtingen t.o.v. 2011 van 2,3%. Maar dat in 2012 wel bij een kostenstijging van 6% in vergelijk met 2011.  Trend? Door aangescherpte kwaliteitseisen? Dat de meeste consulten op de HAP medisch noodzakelijk zijn (Mout e.a., Medisch Contact 2014), wil nog niet zeggen dat deze consulten ook op de HAP moeten plaatsvinden. De HAP is er voor niet uitstelbare spoed, voor zorg die niet kan wachten tot het eerst volgend spreekuur overdag van de eigen huisarts. Dat is een ander criterium dan het gepresenteerde “medisch noodzakelijk”…. Op mijn HAP ligt het consulttarief (€ 130.19) nu een factor 14(!) hoger dan het consulttarief overdag ( € 9.01). Daarom is een HAP consult alleen doelmatig bij medische noodzaak EN spoed! Bij de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg praat de vertegenwoordiging van de huisartsenposten wel mee over de bekostiging van de dagzorg van huisartsen,  maar is  de bekostiging van de eigen ANW zorg nu juist geen onderdeel van deze nieuwe bekostiging(sagenda). Maar de kosten van ANW zorg tellen wel mee bij de beheersing van de macrokosten en het daarvoor in te zetten instrument. Opmerkelijk.

GGZ

Huisartsen hebben in de stelselwijziging met 30% bezuiniging op tweedelijns GGZ een belangrijke opdracht gekregen bij te dragen aan gepast gebruik van de GGZ. Met steun van een POH-GGZ zal de huisarts meer GGZ zorg zelf kunnen behandelen. En de huisarts zal (moeten) verwijzen met de principes van stepped care (meest zinvol en minst ingrijpende zorg regelen) en matched care ( bij ernstige problematiek de meest passende zorg regelen). In 2014 werkt naar schatting 72% (LHV, de Dokter, mei 2014) van de huisartsen samen met een POH-GGZ.  Maar ook zegt 68% van de huisartsen minder verwijsmogelijkheden naar de GB-GGZ te ervaren. Er zijn nog veel problemen onopgelost. Zoals daar zijn de hoge administratieve lasten voor de praktijkhouder bij samenwerking en verwijzing, een onvoldoende compensatie van het werkgeversrisico, het te laag geschatte macrobudget om POH-GGZ voor heel Nederland te financieren en het te stringent oormerken van gelden voor consultatie en E-health.

Jeugdzorg

De nieuwe Jeugdwet per 2015 houdt in dat huisartsen rechtstreeks naar alle vormen van jeugdhulp kunnen verwijzen, met de gemeente als nieuwe financier. Om goed te kunnen verwijzen, willen huisartsen (wel) weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd. De wet verplicht huisartsen en gemeenten om afspraken te maken over de verwijzingen. Gaat dit spanning opleveren, omdat huisarts (Zvw, recht op zorg) verwijst, maar de gemeenten de verwijszorg inkoopt (Wmo, budgetzorg)? Ook kunnen huisarts en gemeente afspraken maken over een extra investering in praktijkondersteuning.  Gaat dat gebeuren? Eigenlijk is de belangrijkste wijziging in de nieuwe wet dat de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp verschuift van zorgverzekeraars en provincies, naar gemeenten.

Ouderenzorg

Bij de zorg voor kwetsbare ouderen staat de inhoud van zorg niet ter discussie. Spoor de kwetsbare ouderen op, voer een screening uit, werk samen (integrale zorg) en werk met een individueel zorgplan en hou rekening met de disability-paradox. Maar hoe deze zorg te organiseren en te financieren, op deze vragen blijven de antwoorden schuldig. Voor ketenzorg en MDO is noch budget noch veel tijd beschikbaar. Met de extramuralisering komen meer kwetsbare ouderen, die voorheen in verpleeghuis of verzorgingshuis zaten, thuis te wonen zonder dat cure en care zorg mee “extramuraliseert”.  Allereerst verhuist onvoldoende zorg van de specialist ouderengeneeskunde (SO) mee naar (t)huis.  Daarnaast is er een ontslaggolf (Actiz, 2014) bij verpleegkundigen en verzorgenden terwijl het aantal kwetsbare ouderen door de dubbele vergrijzing toeneemt. De ZZP classificatie mag dan geen goed criterium zijn voor taakherschikking in de medische curatieve zorg, op dit moment ligt teveel complexe ouderenzorg (en complexe gehandicaptenzorg en complexe GGZ zorg) op het bord van de huisarts. Dit geeft niet alleen overdag problemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, maar ook in de zorg buiten kantoortijden. De politiek maakt zich wel druk over de kwaliteit van de intramurale ouderenzorg, maar mag de focus van ouderenzorg ook richten op de kwetsbare oudere thuis en extramuraal. NIVEL (2014): “Als mensen echt niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen dan moet er professionele opvang zijn”.  Welnu, maak dat maar eens waar..

Tot slot..

Het was mij een genoegen om na het schrijven van een boek het afgelopen jaar te bloggen over het wel en wee van de huisarts in dit zorgstelsel. Het wel en wee van de huisarts zal wel blijven. Of dit zorgstelsel ook zal blijven, is nog maar de vraag. Maar het bloggen nu even niet (meer). Een derde update behoort zeker tot de mogelijkheden.
Een ieder gun ik behoud van werkplezier. Tot ooit.

Anton Maes

De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van een politieke deal

Het kabinet heeft samen met de drie gedoogpartijen vorige week een akkoord bereikt over de langdurige zorg. In plaats van 1,5 miljard euro bezuiniging wordt nu 360 miljoen minder bespaard (zie tabel). In ruil daarvoor verwacht (eist?) de minister dat alle vijf partijen steun geven aan haar plannen dat verzekeraars bij een naturapolis alleen nog zorg van gecontracteerde zorgaanbieders hoeft te vergoeden. Nu moeten verzekeraars nog, als hun polishouder een niet gecontracteerde zorgaanbieder bezoekt (“vrije artsenkeuze”) 80% van die kosten vergoeden (blog). Maar deze “80-procentafspraak” kost verzekeraars, zo zeggen zij, jaarlijks een miljard euro. En zo vindt er een politieke ruilhandel plaats waarbij vrije artsenkeuze wordt opgeofferd en door het kabinet als ‘verbetering’ wordt benoemd en binnengehaald. Met als deal dat in het akkoord met gedoogpartijen de bezuinigingen in de langdurige zorg in het zorgveld wat minder hard zullen  landen. En dat terwijl verzekeraars zelf grote zorgen hebben over het tempo en omvang van de hervormingen en zelfs hebben gepleit voor het gedeeltelijk uitstel van de zorghervormingen. Met een wetswijziging ZVW artikel 13 zijn burgers,  die vrije artsenkeuze en in alle gevallen betaling van hun zorgnota’s wensen,  aangewezen op een (duurdere) restitutiepolis. En voor de mensen met een naturapolis gaat gelden: alleen behandeling met goedkeuring van de verzekeraar wordt betaald en …anders geen vergoeding!

Budgettaire aspecten zorgakkoord hervorming langdurige zorg (geld: 1 = € 1 mln): 17.4.2014

	2015	2016	2017	2018	2019
Steun thuis (WMO)	195	165	50	40	30
jeugdwet	60
Steun instelling (WLZ)	105	135	150	160	170
Totaal	360	300	200	200	200

Met deze extra middelen wordt de afgesproken korting (‘taakstelling’) van 25% uit het regeerakkoord verlaagd naar 6% in 2015 en 11% in 2016. De extra middelen voor dagbesteding voor (een toenemend aantal) thuis verblijvende kwetsbare ouderen zijn na 2017 toch als ‘schraal’ te classificeren.  

Consequenties huisartsenzorg

Dankzij inbreng van gedoogpartij CU lijkt de ‘vrije huisartsenkeuze’ voor de patiënt gewaarborgd. In het akkoord, waarbij deze week nog over het definitieve tekstconcept van het zorgakkoord moet volgen, lijkt huisartsenzorg namelijk te worden gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 zorgverzekeringswet. Ook zouden verzekeraars hebben beloofd in elke regio zoveel zorg te contracteren dat er nog keus genoeg overblijft voor de patiënt met een naturapolis.  Behoud van “vrije huisartsenkeus” in het zorgakkoord betekent voor de patiënt dat hij niet gedwongen wordt van huisarts te wisselen, ook als deze huisartsenzorg niet is gecontracteerd. Dat is een voordeel, de inschrijving op naam van patiënt bij huisarts is dan gewaarborgd. De keerzijde is het gegeven dat een huisartspraktijk zonder contract met een verzekeraar in financiële zin nu al niet levensvatbaar is, omdat voor levering van aanvullende zorg (M&I en ketenzorg) en het hebben van praktijkondersteuning een contract met de preferente verzekeraar (wel) een vereiste is.  Het buiten de wetswijziging artikel 13 houden van de huisartsenzorg kan zo dus voor de patiënt en de huisarts deels een Pyrrhusoverwinning worden, als de overige spelregels bij de contractering niet worden veranderd.

Consequentie huisartsenzorg: méér werk! Kleinere praktijken?

Tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS over de WLZ heeft LHV-voorzitter van Eijck aangegeven dat, door dit wetsvoorstel, er meer zorgtaken bij de huisarts terechtkomen en in dit geval voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, zo stelt hij. De LHV vindt daarom dat de normpraktijk in de komende jaren naar circa 1800 patiënten moet. Om dan aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, zullen er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen. Dat dit juist nu tot media-aandacht en Kamervragen leidt, is opmerkelijk.  Bij de gegevens over de arbeidstijden van huisartsen in de Meetweken was die aandacht er geheel niet. En als de Vektiscijfers 2006-2012 (blog 24.3.2014) over de contacten basiszorg correct zijn, dan had de discussie over kleinere praktijken al wel eerder mogen beginnen. En waarom eigenlijk heeft de NZa de bekostigingsbouwsteen over de arbeidsinzet van huisartsen buiten haar advies aan de minister over de nieuwe bekostiging gehouden? Het leerpunt in deze is dan ook dat de huisarts zelf het aantal contacten en de werktijden moet monitoren. Om zo zelf de grens van tempo en volume van substitutie te bewaken. En in lijn hiermee, zelf de mate van ondersteuning en organisatie moet kunnen bepalen en aangeven wat nog (wel) veilige arbeidstijden zijn. Om dit alles ook in een zorgakkoord te laten vastleggen.

AM

Reputatieschade als toezichthouder lijkt voor de NZa onvermijdelijk

De minister van VWS stelt een extern onderzoek in naar het interne functioneren van de NZa.  De aanleiding voor het onderzoek is de suïcide op 22.1.2014 van NZa medewerker Arthur Gotlieb, 12 dagen nadat deze medewerker een 600 pagina’s tellend bezwaarschrift over de gang van zaken bij de NZa bij zijn leidinggevenden en bestuursvoorzitter Theo Langejan had ingediend.
Pas op 8.4.2014 bericht de NZa de minister van VWS over dit tragische voorval. Een dag later stelt de minister de genoemde onderzoekscommissie in. Met als opdracht een onderzoek naar het intern functioneren van de NZa in deze zaak, een onderzoek naar de werksfeer bij de NZa en naar het  borgen van ICT-veiligheid en de vertrouwelijkheid van dossiers. Het snel instellen van de commissie lijkt/is een begrijpelijke reactie van de minister.  Immers, de innige relatie tussen VWS en NZa is bekend, waarbij de politieke verantwoordelijkheid voor het functioneren van de NZa bij VWS ligt. VWS is voor de NZa niet alleen de enige opdrachtgever is, maar de overheid is ook de enige partij die de NZa voorziet van financiële middelen. Daarom heeft ook het ministerie zelf belang bij een zorgvuldig onderzoek naar het functioneren van deze toezichthouder. Saillant detail is dat een maand geleden de minister zich in een Kamerbrief (13.3.2014) nog positief uitliet over het functioneren van de NZa.

Arthur Gotlieb  (bron: NRC/NOS)

Arthur Gotlieb was bedrijfseconoom en sinds 2000 als senior-beleidswerker werkzaam op de afdeling Cure van de NZa op het dossier “dure geneesmiddelen”. Na een negatieve beoordeling als werknemer dient hij een verweerschrift van 600 pagina’s in bij zijn eigen organisatie en stelt ook allerlei interne zaken aan de orde. Bij de NZa zou voor meer dan 300 gigabyte aan documenten zonder beveiliging zijn opgeslagen, zo meldt hij. Al in 2007 bericht hij zijn meerderen over dit feit. Niet alleen patiëntendossiers, tariefbeschikkingen, bezwaarschriften, onderzoeksrapporten, foto's, geluidsopnamen, maar ook e-boeken/films waren jarenlang toegankelijk voor iedereen die werkte bij de NZa,  inclusief vakantiekrachten. Na zijn dood meldt zijn broer (bron: NRC),  dat Arthur van mening was dat de NZa-directeuren te dicht tegen de geneesmiddelenindustrie aanschurkten en zich lieten fêteren door de farmaceuten. Hij pleit daarom bij de Raad van Bestuur voor een gedragscode, maar op dat advies wordt door de NZa niet gereageerd. Al heel lang constateert Gotlieb tekortkomingen in de organisatie en heeft hij kritiek op het management en op de manier waarop zijn leidinggevenden met hem omgaan. Hij luidt, zonder resultaat, met regelmaat de noodklok. Hij verwerkt uiteindelijk al zijn ervaringen in zijn bezwaarschrift. Van de 600 pagina’s gaan er, aldus de NRC, 459 over de manier waarop hij afgelopen jaren is behandeld door het management. Toen hij zijn bezwaarschrift inlevert, meldt Gotlieb, dat op zijn positieve inzet kan worden gerekend. Twaalf dagen later pleegt hij suïcide.  Pas 11 weken later bericht het bestuur van de NZa de minister over dit tragische voorval.

Integriteit NZa staat ter discussie

Door dit voorval staat de integriteit van de NZa ter discussie en lijkt reputatieschade onvermijdelijk. Niemand in Nederland zal de noodzaak van een onpartijdige scheidsrechter, althans binnen het zorgstelsel met een gereguleerde markt wat Nederland voorstaat, ter discussie stellen. Multitasker NZa is in dit zorgstelsel, waar 90 miljard in omgaat, gelijktijdig marktmeester, toezichthouder, tariefbepaler, adviseur van de minister en tegelijk nog regelgever. Deze taken zijn alleen naar tevredenheid uit te voeren bij een vlekkeloos blazoen, een onpartijdige opstelling en 100% eigen transparantie en integriteit. Als een goed voorbeeld voor anderen. Niet gemakkelijk, maar goed toezicht zal alleen met deze kenmerken een draagvlak voor soms ook pijnlijke maatregelen (kunnen) creëren bij partijen.

Partijdige opstelling

Al eerder heb ik in deze blogs mijn twijfels geuit over het probleem van de (on)partijdigheid van  de NZa. Bij de opstelling van de NZa bij tariefbeschikkingen (blog: 14.9.2013),  bij het opstellen van hun  marktscans (blog: 26.10.2013), bij hun opstelling ten aanzien van wetswijziging artikel 13 (blog: 19.3.2014) en bij de rapportage van de NZa over de zorgfraude (blog: 28.12.2013  en 22.9.2013). En last but not least ook in het advies van de NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg staan diverse hiaten. Zo is in dit advies willens en wetens de bekostigingsbouwsteen “werktijden” buiten beschouwing gelaten en  baseert de NZa al jaren de tarieven van de praktijkkosten van huisartsen op de uitkomst van hun eigen kostenonderzoeken. In plaats van het tarief voor praktijkkosten af te stemmen op de leveringskosten van noodzakelijke zorg. (zie verder: commentaar op NZa advies). Ook stelde de NZa in het advies over de bekostiging voor om bij overschrijding van de kosten ketenzorg en prestatiebekostiging dit te betalen uit het budget van de huisartsenbasiszorg. Dit probleem is na ingrijpen van VWS verijdeld. Maar ook buiten de huisartsenzorg stapelen de problemen voor de NZa zich op. Hoge boetes van de NZa voor foutief declareren zijn zo bedreigend dat zorgaanbieders maar afzien van juridisch verweer. Waarbij ziekenhuizen zelfs worden gedwongen het bewijs van hun "fraude" zelf te leveren....

En nog meer problemen...
En als klap op de vuurpijl komt vandaag naar buiten dat eind 2013 alarmerende verliezen van ziekenhuizen werden verzwegen in het NZa rapport. En dat na persoonlijk ingrijpen van bestuursvoorzitter Theo Langejan. Want, zo bleek uit het verweerschrift van Arthur Gotlieb, de bestuursvoorzitter "wilde niet met slecht nieuws naar buiten".. En zo werd de belangrijkste conclusie buiten het rapport gehouden, namelijk dat bijna vier op de tien ziekenhuizen in 2012 verlies leden. Waarbij ook de minister van VWS niet wist dat de NZa deze alarmerende verliezen bij ziekenhuizen verzweeg in het bewuste rapport. Er lijkt dus genoeg  werk voor de onderzoekscommissie in de NZa winkel!  

Onafhankelijk onderzoek

De minister heeft een onderzoekscommissie ingesteld onder leiding van Hans Borstlap, oud-topambtenaar en lid van de Raad van State. Dat Borstlap en NZa-topman Langejan een gedeeld verleden hebben als directeur-generaal (rond 2000 hielden beiden zich als hoge ambtenaar  bezig met arbeidsmarktvraagstukken) is noch voor de minister, noch voor de Tweede Kamer een bezwaar dit onderzoek door Hans Borstlap te laten uitvoeren.

AM

Nieuwe garanties bij bekostiging huisartsenzorg halen de kou nog niet uit de lucht

De LHV heeft voor de nieuwe bekostiging per 2015 de garantie gekregen dat er in de toekomst niet gekort op de basishuisartsenzorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Anders gezegd: wanneer in de nieuwe bekostiging binnen de segmenten programmatische (keten)zorg (segment S2:15% van het kader) en innovatie en vernieuwing (segment S3:10% van het kader) deze budgetten overschreden worden, zal dit niet ten koste gaan van het budget voor de reguliere huisartsenzorg (segment S1:75% van het kader).

In een brief aan VWS (27.03.2014) had de LHV onder andere deze garantie aan VWS gevraagd. Om zo met een duidelijke afbakening tussen de drie segmenten het basisaanbod huisartsenzorg voor de toekomst veilig te stellen. Ondertekenden in een eerdere brief aan VWS voor dit doel het NHG en InEen nog mee, in de brief van 27.03.2014 stond de LHV om voor mij onduidelijke reden alleen.

De onrust onder huisartsen was ontstaan doordat de NZa in haar recente advies aan VWS over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg het standpunt had ingenomen dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. Waarbij de NZa in haar advies stelt dat tariefregulering in S1 de basis is voor kostenbeheersing en bij overall kostenoverschrijding juist de gereguleerde tarieven in S1 neerwaarts kunnen (moeten?) worden bijgesteld. Het is begrijpelijk dat huisartsen dit advies van de NZa, zeker na de kortingservaring in 2012, niet acceptabel vinden. De LHV heeft nu na het bestuurlijk overleg met VWS garanties voor basishuisartsenzorg gekregen: geen korting S1 bij overschrijding van kosten in S2 en S3  en geen grote schokeffecten op praktijkniveau bij invoering van het nieuwe bekostigingsmodel. Maar de vraag blijft: is dan nu de kou uit de lucht?

De segmenten in de nieuwe bekostiging worden met de 75%(S1)-15%(S2)-10%(S3) verdeling gefinancierd uit het bestaande uitgavenkader, zoals vastgelegd in de Miljoenennota 2014.

Miljoenennota 2014 (pg 211): 1 = € 1 mln

Huisartsenzorg	2012	2013	2014	2015	2016	2017
stand begroting 2013	2324,1	2394,1	2412,4	2422,7	2422,8	2422,8
loon/prijsbijstelling	-	43,0	43,0	43,0	43,0	43,0
actualisering	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5
groeiruimte	-	-	36,7	61,6	87,0	113,4
substitutie	-	-	24,5	61,6	99,6	139,1
stand begroting 2014	2335,6	2448,6	2528,1	2600,4	2663,9	2729,8

 Miljoenennota 2014 (pg 210): 1 = € 1 mln

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post Multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

De hamvraag is nu of de daadwerkelijke uitgaven per nieuw zorgsegment in 2015 binnen het beoogde S1-S2-S3 budgetkader van VWS (kunnen) blijven? Ja of nee? Dit zal onder andere afhangen van de inkoop, maar ook van het zorgaanbod, zowel het geleverde volume zorg als ook de soort (substitutie)zorg. Kortom, de dynamiek van zorg per segment, levering en inkoop, zal bepalen of zorgaanbieders binnen het eigen segment met een (MBI) korting in de problemen geraken.

Dynamiek in segment S1

LINH meldt dat aantal contacten met de huisartsenpraktijk in de periode 2010-2012 stabiel is gebleven. Het aantal korte consulten en visites is met 2% afgenomen en het aantal lange consulten en visites is met 11% toegenomen in 2012 ten opzichte van 2010. Verder is het aantal telefonische consulten met 5% toegenomen ten opzichte van 2010. Over een veel langere periode schetst Vektis (bestand 2013) echter een heel ander beeld van contactstijgingen. Kostencijfers van toezichthouder CVZ (versie 18) laten tussen 2006-2014 een kostenstijging huisartsenzorg zien van gemiddeld 3,3% per jaar. Financiering van de ANW zorg is buiten de nieuwe bekostiging gehouden, maar niet buiten het macrokader(!). Dit alles bij een afgesproken (onderhandelaarsresultaat,16.07.2013) groeiruimte van 2,5% per jaar en dat nog slechts bij “bewezen substitutie”. Nu de praktijkondersteuning management en POH-ouderenzorg niet zijn opgenomen in het 3-segmentenmodel zal  de beroepsgroep huisartsen al de handen vol hebben om binnen segment S1 de juiste zorg met behoud van de kernwaarden te blijven leveren.

Dynamiek in segment S2

Nu na de afspraak LHV-VWS de meerkosten van ketenzorg niet meer worden betaald vanuit S1, zal ook in dit S2 segment een nieuwe dynamiek ontstaan. Maar welke? Gaan individuele zorggroepen met de eigen verzekeraar afspraken maken over ketenzorg, met als consequentie dat meerkosten gezamenlijk worden betaald? Gaat InEen een macro-businesscase opstellen met financiële gegevens, wáár binnen het VWS kader post multidisciplinaire zorg (Miljoenennota) nog financiële ruimte zit voor groei van GEZ en/of ketenzorg? In elk geval zullen zorggroepen de leden helder moeten voorlichten inclusief een eigen businesscase hoe de lokale vlag erbij hangt. En blijft (nu) na de nieuwe afspraak VWS-LHV de financiering van het meekijkconsult ook gefinancierd worden vanuit segment S2?  Op basis van mijn eerdere kostencijfers (commentaar consultatiedocument, blog, blog) is voor ketenuitbreiding in segment 2b m.i.  onvoldoende budget. Maar betekent dat dan ook dat deze nieuwe ketens (astma, depressie, dementie) er niet gaan komen?

Dynamiek in segment S3

Het S3 segment (bij 10% van het kader) zal voornamelijk gevuld worden vanuit de huidige M&I gelden. Terecht? En hoe gaat de M&I transitie eruit zien? En hoe gaan nu de modules voor resultaatbeloning in segment 3 eruit  zien? Is een prestatiebonus voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige niet een goed voorstel voor invulling van dit segment S3?

Conclusie

Geen korting in S1 bij overschrijding van S2/S3 is een goede bijdrage aan het ontwikkelen van een nieuwe bekostiging huisartsenzorg. Ook een gefaseerde invoering lijkt een verstandige bijdrage. De effectrapportage moet nog plaatsvinden. Maar op de vraag of de veranderingen in bekostiging bij alle systeemwijzigingen per 2015 wel haalbaar zijn  en of de voordelen van een nieuwe bekostiging de nadelen van de huidige bekostiging gaan overtreffen, daarvan heb ik nog niet het overtuigend bewijs gezien. De kou is dus zeker nog niet uit de lucht.

AM