De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

De financiering van het meekijkconsult is nog stiefmoederlijk geregeld

Consultatieve raadpleging of een meekijkconsult houdt in dat bij het leveren van huisartsenzorg specialistische expertise wordt ingezet met als doel doorverwijzing naar de doorgaans duurdere tweede lijn te voorkomen. De adviesaanvraag voor consultatie komt daarbij altijd van de huisartspraktijk. Specialistische expertise wordt betrokken bij een medisch specialist in de tweede lijn, maar kan ook worden ingevuld door kaderhuisartsen, specialisten ouderengeneeskunde of binnen de GGZ door psycholoog en/of psychiater. Uiteindelijk doel: conform het regeringsbeleid, zorg zoveel als mogelijk in de eerste lijn organiseren, waarbij de huisarts de regie houdt. Met hier in deze blog de hamvraag: hoe gaan deze consultaties in de nieuwe bekostiging betaald worden?

In de GGZ

Vanaf 2014 laten zorgverzekeraars de kosten voor het consultatief raadplegen van een gespecialiseerde GGZ-zorgverlener (psycholoog, psychiater, etc.) door een huisarts of POH-GGZ betalen. Dit wordt betaald, naast E-health, uit de extra opslag van het ‘Inschrijftarief POH-GGZ per 2014 in het kader van de inzetverandering van de POH-GGZ van 9 naar 12 uur per week  per normpraktijk. De geconsulteerde GGZ zorgverlener mag vervolgens de kosten in rekening brengen bij de huisarts die de consultatie heeft aangevraagd. Hiervoor geldt in 2014 de prestatie ‘Onderlinge dienstverlening t.b.v. consultatie POH-GGZ’. Met deze NZa prestatie mogen zorgverleners elkaar onderling een tarief in rekening brengen. Deze onderlinge dienstverlening kent een vrij tarief en partijen kunnen zelf bepalen wanneer de vergoeding in rekening wordt gebracht. Het is dus bijvoorbeeld mogelijk om als huisarts en (bijvoorbeeld) psycholoog af te spreken dat de psycholoog beschikbaar is voor incidentele consultatie voor een vast bedrag per maand. Of de afspraak gaat over een bedrag per consulatie, of per tijdseenheid. Omdat de meeste huisartsen noch het jaarlijks consultatievolume (V) kennen, noch weten wat het tarief (T) is,  brengt de jaaruitkomst (VxT) van de kosten een extra onzekerheid met zich mee. Omdat de POH-GGZ vergoeding als IT opslag door de NZa  (wel) gemaximeerd is, gaat een grote(re) kostenpost aan consultatiekosten direct ten koste van de ureninzet van de POH-GGZ. Deze onzekerheid over de macrokosten  van consultatie is dus een risico. En kan bij inzet van een POH-GGZ voor de toekomst het 7^e deelterrein worden van het potentiële werkgeversrisico. 

In de curatieve zorg en AWBZ

Is voor consultatie in de GGZ het maximale inschrijftarief voor de POH-GGZ financiering per 2014 tenminste met extra budget nog verhoogd, in de curatieve zorg is nog niets geregeld. In de beoogde nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg zou  financiering van het meekijkconsult in S2 gaan thuishoren. 
Het lijkt mij logisch dat indien er meekijkconsulten moeten worden gefinancierd, de financiering hiervoor zal meekomen met het hiervoor geoormerkte  tweedelijnsbudget  (bij consultatie door medisch specialist) en uit de huidige AWBZ (bij inzet specialist ouderengeneeskunde). Het aloude principe ‘geld volgt de zorg’. En kan de bekostiging van externe consultaties vanaf 2015 nimmer worden betaald uit het, in de nieuwe bekostiging (het 3-segmentenmodel) herverdeelde, huidige eerstelijns (huisartsen) budget. Maar deze ‘logica’ ontbreekt in het NZa advies aan de minister over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
De eerste ervaringen van tweedelijns consultaties in de proeftuin in Maastricht (“Blauwe zorg”), zijn overigens positief. Zorggroep (ZIO) directeur Guy Schulpen:  ‘Driekwart van driehonderd patiënten die in de eerste lijn waren gezien door een specialist, zijn niet doorverwezen naar de tweede lijn.’ Overigens wijzen ze in Maastricht ook op het feit dat de financiële constructie die  ‘de specialist in de eerste lijn’ mogelijk gaat maken, nog onduidelijk is. Voorlopig werken ze in deze proeftuin met gesloten beurzen…

En het advies van de NZa…

De NZa verwacht dat zorgverzekeraars in 2015 de meekijkconsulten vooral via grotere eerstelijnszorginstellingen zoals zorggroepen en (koepels van) gezondheidscentra zullen gaan inkopen. Daarom adviseert de NZa het meekijkconsult de eerste jaren in S2 te plaatsen. Maar juist in het beoogde S2 segment zit geen financiële ruimte. Daarnaast ligt de huidige kostengroei ketenzorg al 0,8% boven de gepermitteerde (slecht bij “bewezen substitutie”)  toegestane groeiruimte van 2,5% (tekst onderhandelaarsresultaat).
Indien op termijn blijkt dat consultatie een basisvoorziening is en in S1 hoort, dan adviseert de NZa die basisvoorziening in het inschrijftarief in S1 op te nemen. Dan (2017?) wacht de huisarts voor het vragen van medisch specialistische consultatie dus dezelfde constructie als nu in 2014 met de kosten van GGZ consultatie van psycholoog en psychiater.  Consultatievrager (huisarts) en consultant (GGZ specialist, medisch specialist, SO) onderhandelen over de hoogte van het consultatietarief, zonder dat duidelijk is of er extra budget is en hoe duurzaam een extra budget zal zijn.

AM

Het werkgeversrisico bij inzet POH-GGZ komt steeds beter in beeld

Omdat de 2^e lijns GGZ 30% moet bezuinigen, komt en blijft in 2014 een groter deel van patiënten met GGZ-problematiek in de huisartspraktijk. Dat is het beleid. De POH-GGZ gaat deze zorg grotendeels opvangen. Bij inzet in de huisartspraktijk van een POH-GGZ heeft de huisarts behalve het voordeel van taakdelegatie ook een toenemend werkgeversrisico. Het werkgeversrisico met inzet van de POH-GGZ is slechts een onderdeel van het totale werkgeversrisico. En dit risico is weer onderdeel van het ‘ondernemersrisico’. En dit ondernemersrisico is bij de recente inkomensherijking afgekocht voor een bedrag van € 1,12 per patiënt per jaar... 

Voor de inzet van de POH-GGZ in de 1^e lijn moet er door alle partijen (huisarts, POH en psycholoog/psychiater) veel tijd geïnvesteerd worden. Met heel veel administratie…. Het gaat om (terug)verwijzen, uitleg “verboden diagnoses” bij DSM-IV, regels van diagnostiek, de mate van zorgzwaarte, registraties, consultaties en zorgcontracten. Voor zorgverleners wordt door verzekeraars wel heel erg de nadruk gelegd op vormaspecten. In het nieuwe beleid met een prominente plaats voor de huisarts, worden de NHG standaarden, waar de huisarts mee bekend is, niet genoemd. Maar wordt de DSM-diagnose, waar de huisarts niet vertrouwd mee is, wel gebruikt en nog wel voor verzekeringsdoeleinden: zonder DSM-diagnose geen vergoeding in de GB-GGZ en SPEC-GGZ.

Deze blog gaat uitsluitend over het werkgeversrisico van de huisarts. Want de vele veranderingen, achter en voor ons, maken de GGZ transitie niet tot een risicoloze exercitie. Ik noem zes deelterreinen met een potentieel risico…

1.       Modernisering Ziektewet.

Als de huisarts(werkgever) en de POH-GGZ(werknemer) ervoor kiezen in een proefperiode een tijdelijk contract aan te gaan, dan zal de werkgever, indien deze POH ziek is als dit contract afloopt,  vanaf 1.1.2014 betalen voor de POH en verantwoordelijk zijn voor verzuimbeleid. Dat geldt zelfs bij ziek worden van de POH in de eerste 28 dagen na afloop van het contract. Voorheen verdwenen zieke flexwerkers nog aan het eind van hun contract ziek de vangnetregeling van de Ziektewet in. Dat is per 2014 afgelopen.

 

2.       De loonkostencomponent in de NZa vergoedingsregeling.

Dit onderdeel van de vergoeding voor de huisarts is in 2014 voor de inzet van 38 uur POH-GGZ verhoogd en vastgesteld op € 70.196,-  Echter deze component betreft helaas een tijdelijke verhoging. De NZa doet nu geen uitspraak voor hoe lang deze aanpassing in stand blijft. Daarnaast ligt de vraag voor of het salaris van de POH-GGZ is vastgesteld op eindschaal 7 cao huisartsenzorg. Of schaal 8? Of is het salaris POH-GGZ nu een voortzetting van het salaris van voorheen de SPV (schaal 55 FWG)?

 

3.       Het macrobudget POH-GGZ.

Bij een inzet van de POH-GGZ in heel Nederland is € 172,2 mln nodig. Voor 2015 is slechts € 73,2 mln in het macrokader opgenomen. De gevolgen laten zich raden. Zou daadwerkelijk elke huisarts maximaal de POH-GGZ inzetten, dat wil per 2014 zeggen 12 uur per week, dan liggen de macrokosten nog eens een factor 12/9 (=1,33) hoger. Eerder heeft de minister gezegd (zie blog 1.11.2013) dat de GGZ kortingstool niet zal gelden voor de kosten van de GGZ zorg geleverd door huisartsen en de POH-GGZ. Om te onthouden..

 

4.       Advies van NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg.

In dit advies (14.2.2014) werkt de NZa de bekostiging van drie segmenten uit. Het eerste segment is de basiszorg van de huisarts. In het tweede segment is ruimte voor de multidisciplinaire zorg en het derde  segment is het segment van de prestatiebekostiging. De  NZa doet expliciet de suggestie om groei in multidisciplinaire zorg of het belonen van resultaten en het stimuleren van innovatie ten koste te laten gaan van het budget voor het basisaanbod. Dat lijkt  een onacceptabel uitgangspunt (LHV, blog). In dit advies stelt de NZa ook voor om voor 2015 de bekostiging van de POH-GGZ te betalen vanuit segment S1 (pg 8 en pg 36 in het advies).  Hiermee staat, mede gezien het te lage macrokader POH-GGZ, de bekostiging van segment S1 nog meer onder druk. En kan segment S1 nog sneller “leeggegeten” worden…

 

5.       BTW.

En dan wel/geen 21% BTW bij inlenen, inhuren of loondienst. Degene die personeel leent moet in principe 21% BTW betalen. Bij geen BIG registratie is altijd BTW verschuldigd. Met BTW rekenen betekent 21% meerkosten voor de huisarts, welke niet aftrekbaar zijn. Bij BIG registratie is echter mogelijk geen BTW betaling verschuldigd, omdat de POH werkt in het kader van de ‘geneeskundige verzorging van de individuele mens’. In het land zijn een aantal constructies van detachering waar geen BTW wordt geheven. Mogelijk is hier met de Belastingdienst een regeling getroffen. Bij detachering (regeling Ministerievan Financiën, 2007) is BTW vrijstelling wel mogelijk als bij uitleen/inleen POH van een huisarts of gezondheidszorginstelling (maar is elke zorggroep wel een zorginstelling??) aan zeven voorwaarden wordt voldaan (memo PWC). Huisartsen onderling kunnen daarnaast, met een akkoord van de Belastingdienst, met een regeling ‘kosten voor gemene rekening’ met een vaste verdeelsleutel onderling de kosten POH-GGZ verdelen zonder betaling van BTW.

 

6.       POH-GGZ als ZZP-er.

Deze maand werd de ZZP wereld van de zorg opgeschrikt met de mededeling dat ambtenaren van de Belastingdienst zouden hebben gezegd: “wij willen de mensen in loondienst”… Navraag bij de juridische afdeling van de LHV laat zien dat de VAR-wuo voor de  POH-GGZ, aldus de LHV,  nog steeds soepel door de Belastingdienst wordt afgegeven. Als bij de huisarts een POH-GGZ als ZZP-er werkt, dient de huisarts een kopie van de VAR-wuo te hebben, omdat er alleen dan zekerheid is dat de huisarts als opdrachtgever geen loonbelasting en premieheffing hoeft in te houden.

Het werkgeversrisico voor de huisarts bij inzet POH-GGZ komt wel steeds beter in beeld. Maar dat betekent niet dat dit risico ook nu al volledig in beeld is.  De tijd zal het leren.

AM

NZa voorstel bekostiging huisartsenzorg definitief: het antwoord is nu aan de minister

Op 14 februari 2014 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer geïnformeerd over het advies van de NZa over de toekomstige bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De inhoud van dit advies is niet wezenlijk anders dan het reeds uitgebreid becommentarieerde consultatiedocument van de NZa over de beoogde nieuwe bekostiging: het 3-segmenten-model.

Er zijn bij de NZa op het consultatiedocument van 31.12.2013 totaal 25 reacties binnengekomen en deze worden binnenkort op de website gepubliceerd. Ook heeft er op 15 januari 2014 een consultatiebijeenkomst plaatsgevonden waar betrokken organisaties een reactie konden geven.  Reeds eerder in 2012 bracht de NZa het eerste consultatiedocument (mei) en advies (juni) over de nieuwe bekostiging uit.

Het huidige advies aan de minister is dus in feite het tweede advies van de NZa. Nu is voor de voortgang VWS aan zet met na beoordeling het schrijven van een voorhangbrief (eind maart 2014) en het eind april geven van een aanwijzing aan de NZa. Eind juni 2014 moet de regelgeving over de nieuwe bekostiging zijn vastgesteld. Alleen dan kan de regelgeving per 1.1.2015 van kracht zijn. Omdat veel vragen over de bekostiging nog niet zijn beantwoord, is het nog maar de vraag of dit tijdpad wordt gehaald.

In veel blogs (een, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven) is de afgelopen maanden aandacht besteed aan een nieuwe bekostiging.  Mijn reactie op het consultatiedocument dit jaar bestond uit een algemeen commentaar op het drie segmenten model en uit een voorstel voor een nieuwe bekostiging van de POH.  In het nu gepubliceerde advies wordt voor praktijkondersteuning slechts aandacht besteed aan de domeinen somatiek en GGZ.  Het domein management wordt om onduidelijke reden slechts genoemd bij de GEZ financiering. Over (kost)prijzen en tarieven voor ondersteuning wordt geheel niet gesproken.

Uitbreiding van ketenzorg (segment 2-B) wordt zonder benoeming van het budgettaire probleem voorgesteld met toevoeging van nieuwe ketenprestaties: astma, dementie en depressie.

De huidige M&I wordt afgeschaft. Met een eigen berekening (pg 25 document) schat ik in dat ongeveer 2/3 deel van het huidige M&I aandeel met prestatiebekostiging verhuist naar segment S3 en 1/3 deel gaat naar segment S1. Dit betekent een forse herallocatie van gelden, welke mogelijk slechts onder nog onduidelijke  voorwaarden (weer) beschikbaar zijn.

De NZa blijft bij haar standpunt dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. NZa is duidelijk in dit standpunt dat tariefregulering (in S1) de basis is voor kostenbeheersing (pg 43). Omdat bij de verandering van deze  bekostiging een macroneutrale invoering wordt bepleit, moet er natuurlijk ook een segment zijn waarbinnen de tarieven bij overschrijding neerwaarts kunnen worden bijgesteld….

Binnen segment S2 moet er volgens de NZa een partnerschap ontstaan tussen verzekeraar en zorggroep met ruimte voor maatwerk. Maar moet tegelijkertijd de verzekeraar met inkoopmacht goede resultaten afdwingen.  En “ de wens tot maatwerk (in S2 en S3) pleit voor vrije tarieven”, zo stelt de NZa (pg 43).

NZa vat probleem van wel/geen vrije tarieven nog eens krachtig samen: (citaat, pg 58): “Het ligt in de lijn der verwachting dat de opbrengsten (en daarmee de macrokosten) op S2 en S3 in relatieve zin zullen stijgen ten opzichte van die uit S1, onder meer door substitutie, verbreding van het programmatisch/multidisciplinair aanbod, zorgvernieuwing en goede resultaten….. de verwachte groei in S2 niet (alleen) betrekking heeft op de omvang van geleverde zorg door huisartsen, maar juist is gelegen in verbreding van multidisciplinaire zorg. Daarbij verwacht de NZa wel dat het volume van de basishuisartsenzorg (S1) in absolute zin zal blijven groeien door demografische ontwikkelingen. Ook de omvang van de totale zorg in S2 zal naar verwachting toenemen door veranderingen in demografie. Los van de periodieke herijking van de tarieven  en eventuele tariefherijkingen bij verbreding van S2-zorg kan de NZa de omvang van de opbrengsten/macrokosten in S2 en S3 niet beïnvloeden. Verzekeraars en aanbieders maken met elkaar afspraken over de hoogte van de tarieven……Mochten verzekeraars hun sturingsmogelijkheden willen vergroten door ruimere afspraken binnen S3,  zonder dat dit leidt tot macromeerkosten, dan kunnen zij dit doen door tarieven voor inschrijvingen en consulten af te spreken onder de maximumtarieven”.

Wat is vrijheid voor de een waard, als deze vrijheid wordt betaald door de ander?  Het is huisartsen niet gelukt deze perversiteit te tackelen in dit nieuwe voorstel van de bekostiging. Het kwartje wil bij de NZa ten aanzien van dit probleem niet vallen. En valt het kwartje nu bij de minister en Tweede Kamer wel? Er lijkt ouderwets vakbondswerk nodig te zijn om dit onkiese deel uit de nieuwe bekostiging  te krijgen.

AM

Voorstel bekostiging praktijkondersteuning (POH) aangepast

Vandaag heb ik voor de nieuwe POH bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg mijn definitieve voorstel over de bekostiging van de praktijkondersteuning naar de NZa gestuurd.

Op verzoek van de minister van VWS brengt de NZa in februari 2014 een advies uit over een nieuwe manier om de huisartsenzorg in Nederland vanaf 2015 te bekostigen. Dit conform de afspraken in het eerstelijnszorgakkoord dat de minister met de huisartsen en anderen sloot in de zomer van 2013. VWS gaf zelf al een voorzet over de bekostiging.

De afgelopen weken heeft de NZa dit consultatiedocument voorgelegd aan de vertegenwoordigers van de huisartsen, de verzekeraars en de consumenten. Een ieder was uitgenodigd hierop te reageren:

-reactie LHV
-reactie VPHuisartsen
-reactie Stichting de Vrije Huisarts
-reactie InEen
-overige reacties te zijner tijd op de website van de NZa

Mijn reactie bestond uit twee delen. Een algemene reactie en een voorstel over de bekostiging van praktijkondersteuning.  Het nu aangepaste voorstel (versie 6) bevat een pleidooi voor inzet van ondersteuning met een vaste kostprijs. En deze bekostiging landelijk en niet regionaal met 'populatiebekostiging' te regelen. 
Aanpassing nu was nodig om de prijsindexering 2014 in de kostprijs te verwerken.

Citaat uit reactie:

“Regel de praktijkondersteuning landelijk met een kostprijs per uur. De complexe nieuwe financiering van POH kan beter plaats maken voor een praktijkondersteuning met vergoeding van de kostprijs per uur . POH met een transparante kostprijs is in te zetten binnen drie hoofddomeinen: somatiek, GGZ  en management. Deels financieren in S1, deels in S2 en mogelijk als zorgvernieuwing in S3, zoals het consultatiedocument voorstaat, dat is veel te complex. Maak van de POH financiering na 14 jaar (eindelijk) eens een simpele constructie!”

Eerder maakte ook het LHV/NHG al melding van de noodzaak tot voldoende ondersteuning. Er is bij de ondersteuning, zo lijkt het, niet alleen een budgettair probleem, maar ook een neiging de bekostiging van de toekomstige POH-inzet te versnipperen. Om beide redenen is daarom de voortgang in dit dossier onzeker en juist daarom extra belangrijk het NZa advies aan de minister in de gaten te houden.

AM

Financiële staat huisartsenzorg: een update

Nu de consultatieronde bij de NZa over het conceptadvies van de beoogde bekostiging per 2015 van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten einde is, zal de NZa definitief stelling nemen. Dit definitieve advies van de NZa wordt naar verwachting in februari 2014 gepubliceerd. Hierna zal de minister van VWS een definitieve beslissing nemen. Diverse partijen hebben commentaar geven. (mijn bijdragen: een, twee).

Inmiddels zijn er in 2014 van de (huisartsen)zorg ook weer nieuwe CVZ en Vektis kostencijfers bekend geworden.  Het algemene beeld is onveranderd: de kosten van de huisartsenzorg exclusief ketenzorg zijn van 2006 tot heden gestegen met gemiddeld 3,3% per jaar. Dit gegeven uit de jaren achter ons is voor de nabije toekomst feitelijk 0,8% boven de gepermitteerd (slechts “bij bewezen substitutie”) toegestane groeiruimte van 2,5%. Zoals afgesproken in het in 2013 landelijk afgesloten onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017.  (zie eerder commentaar op het onderhandelaarsresultaat).

Wat is er nieuw aan de recente cijfers?

Tabel I: CVZ: kosten huisartsenzorg 2006 en 2013: geldbedragen: 1 = € 1 mln

jaar	Bijz.B	%%	ANW	%%	IT	%%	CT	%%
2006	212.5	100	208.8	100	849.6	100	656.4	100
2013	454.5	214	286.9	137	1022.4	120	608.1	92.6
Absoluut %		+114		+  37		+ 20		-7.4
Gemiddeld % p/jr		+ 16,3		+  5,3		+ 2,9		-1,1

Deze tabel I laat zien dat met name de kosten van de “bijzondere betalingen” fors zijn gestegen. Dit komt door stijging van de kosten van M&I (13-code), maar ook door het in 2011 volledig onderbrengen van de bekostiging van POH somatiek in deze deelpost als een 100% module (van de 11 en 12-code naar M&I 14-code).  Het Vektisdocument laat fraai zien dat eerst de POH-S kosten in de 14-module fors stegen, maar dat na de afsplitsing van het ketenzorgdeel POH-S (naar de ketenzorg DBC) er nog 71% binnen de 14-module overbleef.  
Ook de POH GGZ (14-code) kosten vallen binnen de post van de bijzondere betalingen. Zorgen om het toekomstig beschikbaar macrobudget voor inzet van POH-GGZ zijn niet weggenomen.
Tabel I laat verder zien dat de gemiddelde kostengroei van ANW zorg uitstijgt  boven de gemiddelde groei van 3,3% van de kosten huisartsenzorg. En daarmee ook uitkomt boven de toegestane groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat.
De daling van de consultkosten wordt verklaard met vier argumenten. Allereerst het wegvallen uit dit deelkader van de kosten van de herhaalreceptuur (2010). Ten tweede door het wegvallen van de POH-S CT (2011). Het derde argument is het uitblijven van indexering CT (2007 tot en met 2010) en zelfs een verlaging van de hoogte van het CT (2012 en 2013). Met als doel het CT laag te houden. Een vierde mogelijke reden waarom de macro consultkosten dalen, is het omzetten van basiszorg naar ketenzorg. Liep de transitie van DM en COPD van basiszorg naar ketenzorg nog via een M&I, de overgang van VRM van basiszorg naar ketenzorg geschiedt rechtstreeks (inmiddels kosten VRM ketenzorg 2012: € 50mln). 

Tabel II: CVZ: rubriek “overige kosten” 2010 en 2013: 1 = € 1 mln

jaar	macrokosten	%%
2010	258.1	100
2013	411.6	159.5
Absoluut %		+ 59.5
Gemiddeld % p/jr		+ 19,8

De bovenmodale groei van deze rubriek in Tabel II (met onder andere GEZ en ketenzorg) is al eerder van commentaar voorzien (blog: 23.11.2013 en 19.09.2013). In 2012 is € 285,7 mln uitgegeven aan de kosten van drie ketens (Vektis).

Waarom zijn al deze cijfers belangrijk?

Macrokaders geven inzicht in de aanwezige financiële ruimte om gestelde doelen te halen. Dat geldt niet alleen voor de minister van Financiën, maar deze insteek geldt ook voor zorgaanbieders. Macrokosten geven inzicht in de huidige verdeling van kosten.
Het herkaderen (reframing) van zorgbudget is een hedendaags verschijnsel in zorg(beleids)nota’s onder de noemer van modernismen als “veranderingsmanagement” en “uitkomstbekostiging”. Als er meer wensen zijn dan budget (de ‘zorgkloof’), dan zal er gekozen moeten worden. Door de minister, maar ook door de zorgaanbieder, door verzekeraar en patiënt.
De problematiek van het verdelingsvraagstuk van zorgkaders (bvb Tabel I en II) is ook terug te vinden in het consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Is het een naar eer en geweten verdelen? Of wordt het verdelen en heersen? Zo stelt de NZa als marktmeester een kaderverdeling voor van het huidige budget naar drie segmenten: S1 (75% van het kader) en S2 (15%) en S3 (10%). Waarom precies deze verdeling? Verder stelt de NZa voor om in de nieuwe bekostiging de monodisciplinaire huisartsen M&I van € 163,5 mln  (niveau 2012) te muteren naar drie nieuwe M&I clusters. Ook de nieuwe complexe POH financiering lijkt een voorbeeld van budgetverdeling (pg 8). En tot slot berekent de NZa zelf van de huisartspraktijk topdown de noodzakelijke praktijkkosten in S1 aan de hand van het eigen kostenonderzoek en laat daarbij, en dat is hun keuze, de werktijden geheel buiten het document.

De praktijkhoudende huisarts die voor eigen risico en rendement onderneemt, zal de eigen bestuurders (daarom) moeten aanspreken hoe (anders?) met dit verdelingsvraagstuk om te gaan. Het uitgangspunt is dat zorg die niet wordt betaald (bij geen betaaltitel), als zorgprestatie in de ZVW niet bestaat. De huidige budgetverdeling en de verschillende percentages kostengroei van deelkaders zijn de afgelopen tijd niet voor niets tot stand gekomen.  De (huidige en toekomstige) bedragen binnen de groeikaders geven de financiële bovengrens aan bij het blijven focussen op de bekostiging van duurzame huisartsenzorg met behoud van de kernwaarden. Daarbij wordt de bestemming van deze reis naar een betere zorg onder andere bepaald, gestimuleerd en/of gehinderd, door de hoogte van het budget en de verdeling ervan. Toezien op budgetten blijft aangewezen om de effecten van reframing te controleren. 

AM