Huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel (slotblog)

In 2011 werd het eerste exemplaar van mijn boek “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”, overhandigd aan Ab Klink.  Een boek over de context van de huisarts met een overzicht van de externe invloeden op de praktijkvoering. Zoals invloed van de overheid, zorgstelsel, toezichthouders, verzekeraars en patiëntorganisaties. Op 20.03.2012 verscheen van dit boek de tweede druk,  een update, met een overzicht van voor de huisarts relevante gebeurtenissen uit het jaar 2011.  Tussen 1 augustus 2013 en heden heb ik gepoogd met 66 blogs commentaar te geven op de actualiteit. Om daarmee een tweede, maar nu digitale, update van het boek weer te geven. Met deze slotblog sluit ik deze tweede update af. Hoe staan huisartsen er nu in het zorgstelsel in juni 2014 voor?

Arbeidstijden

Financiële consequenties van de arbeidsduur zijn (blijkbaar) alleen interessant om te bespreken als er “minder” uren (moeten) worden gewerkt (blog: 13.05.2014).  De NZa verzamelt in haar tweede kostenonderzoek wel gegevens over werktijden, maar weigert als toezichthouder onderzoek te doen naar een normatieve werktijdbelasting als een van de bouwstenen bij "veilig" werken en bij de nieuwe bekostiging. Voor een serieuze analyse naar werktijden zijn de Meetweek gegevens beschikbaar van VPHuisartsen. Er zijn door mij geen generalisaties te geven over individuele werktijden. Met het toegenomen werk (basiszorg, ketenzorg, ANW, M&I) in de afgelopen tijd en een te verwachten toename in de komende tijd (transitie WMO), zal de huisarts zelf de eigen grens moeten bewaken, alsmede in het verlengde hiervan de eigen ondersteuning  en waarneming moeten regelen.

Bekostiging

In 52 van mijn 66 blogs speelt de bekostiging van huisartsenzorg een rol. Al jaren zijn huisartsen op  weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De geboorte lijkt aanstaande. De rode draad loopt langs het “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, mijn commentaar, NZa consultatiedocumenten (2012 en 2013), mijn commentaar (een, twee) en de voorhangbrief over de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel van de minister aan de Tweede Kamer. Cruciaal voor het werk van de huisarts, zal allereerst zijn dat de bekostiging van de basiszorg in elk model is veilig gesteld. Daarnaast moet de ondersteuning op alle terreinen (GGZ, somatiek en management) goed geregeld zijn. Een voorstel over POH financiering heb ik naar de NZa gestuurd. Wil substitutie kansrijk zijn, dan zal ook de bekostiging van het meekijkconsult geregeld moeten zijn. En worden betaald uit het segment van waaruit zorg naar eerste lijn gesubstitueerd moet worden (dus AWBZ en 2^e lijn!). Budgettaire uitbreiding voor bekostiging ketenzorg is pas gewenst bij bewezen meerwaarde. Op dit moment is meer budget voor ketenzorg volgens mijn berekening (een, twee) niet beschikbaar. Een tweede harde randvoorwaarde voor zorgsubstitutie is landelijke monitor voor financiering/bekostiging en contractering van te substitueren zorg. Zorgelijk is en wordt de invulling van het S3 segment. Wat goede huisartsenzorg is, is vaak genoeg beschreven. Maar zie ten behoeve van bekostiging in S3 innovatie en prestatie maar eens in een zuiver getal of juiste maat uit te drukken.. (voorschrijven? verwijzen? diagnostiek? service? bereikbaarheid?)? En dat non-discriminatoir en zonder  een administratieve ballast! 

Contractering

Keuzevrijheid voor een zorgaanbieder wordt met wetswijziging Artikel13 (Zvw) duurder betaald. Binnen GGZ, ZBC en ziekenhuis is een contract met een zorgverzekeraar niet meer vanzelfsprekend. Probleem bij verwijzen, vooraf en achteraf, zijn te verwachten als bij verwijzer en patiënt niet bekend is wie de (jaarlijks wisselende?) gecontracteerden zijn. En niet bekend is welke van de drie polissen de patiënt heeft. Een huisarts heeft een contract nodig om  als praktijkhouder te overleven, omdat voor vergoeding van inzet van POH en uitvoering van M&I en ketenzorg een contract een vereiste is! Dat een huisarts wordt gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 Zvw, zegt dus weinig. Bij de contractering van ketenzorg tussen zorggroepen en zorgverzekeraars zijn nog steeds knelpunten. In 2012. Nu NIVEL (2014):” vooral op het gebied van tijdigheid van contracteren, het niet volgen door zorgverzekeraars en de contractduur blijkt dat de gewenste situatie nog niet is bereikt”. De bestuursvoorzitter van de NZa, de nu met zijn declaratiegedrag zo onder vuur liggende Theo Langejan, heeft in 2013 verklaard dat meer inkoopmacht van de verzekeraar beter is voor de patiënt. Dit persoonlijke en dubieuze standpunt is ook bij de NZa terug te vinden in haar marktscans. Het zorgstelsel zal daarentegen alleen gaan functioneren bij wederzijdse controle en evenwicht (check and balance) tussen de drie partijen (verzekeraar, aanbieder en burger) onderling. Met het vermogen voor alle partijen, indien nodig, met countervailing power het stelsel te corrigeren. Een andere noodzaak is boven dit zorgveld het functioneren van vijf objectieve toezichthouders…, dus ook zorgvuldigheid geboden bij IGZ, NZa en ACM. Toezichthouders die anderen de maat nemen en zelf steken laten vallen en onderling hun toezicht niet afstemmen, zijn niet functioneel. Nederland kan ook van andere zorgstelsels leren (zie: The Commonwealth Fund, 13.06.2014), zowel op gebied van kwaliteit als qua kostenbeheersing.

Substitutie

Een Nederlandse bestuursdelegatie uit de wereld van de curatieve zorg bezocht in 2011 Engeland. Daar werd gesteld (Coincide, pg 38) dat verplaatsing van zorg dichter bij huis en naar de eerste lijn voor patiënt gunstig kan zijn, maar dat deze verplaatsing niet leidt tot lagere kosten. Allereerst nam in Engeland de vraag naar zorg daarmee toe. En ten tweede namen de kosten toe, omdat verplaatsing van zorg van tweede naar eerste lijn niet gepaard ging met een duidelijke afschaling van de inzet van mensen en middelen in de ziekenhuizen. Deze ontwikkeling met stijging contacten basiszorg en stijging tweedelijns zorgkosten zien we in Nederland ook. De oplossing lijkt convenanten met koepels  (wel) op elkaar af te stemmen, in plaats van separaat per koepel afspraken te maken. Daarnaast zullen verzekeraars zorg integraal zelf moeten inkopen. Niet alleen dit zorgproces faciliteren en uitbesteden aan zorggroepen met populatiebekostiging, maar juist als zorgverzekeraars, althans binnen dit stelsel, zelf het voortouw nemen en integraal de zorg (en niet dubbel) inkopen.

ANW

Zorgverzekeraars hebben voor de spoedzorg 11 regioplannen opgesteld, waarin concentratie en specialisatie wordt gemeld en in bepaalde verstedelijkte gebieden 30% van de SEH’s dicht zouden moeten. Dit zou betekenen dat bij deze concentratie van spoedzorg huisartsenzorg fors overvraagd zal worden en een taakverzwaring voor de huisarts wordt verwacht. Was het aantal hulpvragen op de HAP tussen 2004 tot 2010 toegenomen met 7,5% per jaar(!), in het jaar 2012 zagen we een daling van het aantal verrichtingen t.o.v. 2011 van 2,3%. Maar dat in 2012 wel bij een kostenstijging van 6% in vergelijk met 2011.  Trend? Door aangescherpte kwaliteitseisen? Dat de meeste consulten op de HAP medisch noodzakelijk zijn (Mout e.a., Medisch Contact 2014), wil nog niet zeggen dat deze consulten ook op de HAP moeten plaatsvinden. De HAP is er voor niet uitstelbare spoed, voor zorg die niet kan wachten tot het eerst volgend spreekuur overdag van de eigen huisarts. Dat is een ander criterium dan het gepresenteerde “medisch noodzakelijk”…. Op mijn HAP ligt het consulttarief (€ 130.19) nu een factor 14(!) hoger dan het consulttarief overdag ( € 9.01). Daarom is een HAP consult alleen doelmatig bij medische noodzaak EN spoed! Bij de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg praat de vertegenwoordiging van de huisartsenposten wel mee over de bekostiging van de dagzorg van huisartsen,  maar is  de bekostiging van de eigen ANW zorg nu juist geen onderdeel van deze nieuwe bekostiging(sagenda). Maar de kosten van ANW zorg tellen wel mee bij de beheersing van de macrokosten en het daarvoor in te zetten instrument. Opmerkelijk.

GGZ

Huisartsen hebben in de stelselwijziging met 30% bezuiniging op tweedelijns GGZ een belangrijke opdracht gekregen bij te dragen aan gepast gebruik van de GGZ. Met steun van een POH-GGZ zal de huisarts meer GGZ zorg zelf kunnen behandelen. En de huisarts zal (moeten) verwijzen met de principes van stepped care (meest zinvol en minst ingrijpende zorg regelen) en matched care ( bij ernstige problematiek de meest passende zorg regelen). In 2014 werkt naar schatting 72% (LHV, de Dokter, mei 2014) van de huisartsen samen met een POH-GGZ.  Maar ook zegt 68% van de huisartsen minder verwijsmogelijkheden naar de GB-GGZ te ervaren. Er zijn nog veel problemen onopgelost. Zoals daar zijn de hoge administratieve lasten voor de praktijkhouder bij samenwerking en verwijzing, een onvoldoende compensatie van het werkgeversrisico, het te laag geschatte macrobudget om POH-GGZ voor heel Nederland te financieren en het te stringent oormerken van gelden voor consultatie en E-health.

Jeugdzorg

De nieuwe Jeugdwet per 2015 houdt in dat huisartsen rechtstreeks naar alle vormen van jeugdhulp kunnen verwijzen, met de gemeente als nieuwe financier. Om goed te kunnen verwijzen, willen huisartsen (wel) weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd. De wet verplicht huisartsen en gemeenten om afspraken te maken over de verwijzingen. Gaat dit spanning opleveren, omdat huisarts (Zvw, recht op zorg) verwijst, maar de gemeenten de verwijszorg inkoopt (Wmo, budgetzorg)? Ook kunnen huisarts en gemeente afspraken maken over een extra investering in praktijkondersteuning.  Gaat dat gebeuren? Eigenlijk is de belangrijkste wijziging in de nieuwe wet dat de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp verschuift van zorgverzekeraars en provincies, naar gemeenten.

Ouderenzorg

Bij de zorg voor kwetsbare ouderen staat de inhoud van zorg niet ter discussie. Spoor de kwetsbare ouderen op, voer een screening uit, werk samen (integrale zorg) en werk met een individueel zorgplan en hou rekening met de disability-paradox. Maar hoe deze zorg te organiseren en te financieren, op deze vragen blijven de antwoorden schuldig. Voor ketenzorg en MDO is noch budget noch veel tijd beschikbaar. Met de extramuralisering komen meer kwetsbare ouderen, die voorheen in verpleeghuis of verzorgingshuis zaten, thuis te wonen zonder dat cure en care zorg mee “extramuraliseert”.  Allereerst verhuist onvoldoende zorg van de specialist ouderengeneeskunde (SO) mee naar (t)huis.  Daarnaast is er een ontslaggolf (Actiz, 2014) bij verpleegkundigen en verzorgenden terwijl het aantal kwetsbare ouderen door de dubbele vergrijzing toeneemt. De ZZP classificatie mag dan geen goed criterium zijn voor taakherschikking in de medische curatieve zorg, op dit moment ligt teveel complexe ouderenzorg (en complexe gehandicaptenzorg en complexe GGZ zorg) op het bord van de huisarts. Dit geeft niet alleen overdag problemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, maar ook in de zorg buiten kantoortijden. De politiek maakt zich wel druk over de kwaliteit van de intramurale ouderenzorg, maar mag de focus van ouderenzorg ook richten op de kwetsbare oudere thuis en extramuraal. NIVEL (2014): “Als mensen echt niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen dan moet er professionele opvang zijn”.  Welnu, maak dat maar eens waar..

Tot slot..

Het was mij een genoegen om na het schrijven van een boek het afgelopen jaar te bloggen over het wel en wee van de huisarts in dit zorgstelsel. Het wel en wee van de huisarts zal wel blijven. Of dit zorgstelsel ook zal blijven, is nog maar de vraag. Maar het bloggen nu even niet (meer). Een derde update behoort zeker tot de mogelijkheden.
Een ieder gun ik behoud van werkplezier. Tot ooit.

Anton Maes

Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

Doorgaan huidige zorgstelsel wordt als beste optie gezien

“Aanvullende maatregelen zijn nodig om te bewerkstelligen dat het zorgstelsel in Nederland, dat sinds 2006 is gebaseerd op gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gaat resulteren in een betere zorgkwaliteit”. Dat is de voorlopige conclusie in het rapport “Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening” van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (IBMG) van de Erasmus Universiteit van Rotterdam. Niet stoppen met dit stelsel, maar juist doorgaan.  Consistent verder bouwen aan dit zorgstelsel met invulling van de 10 randvoorwaarden lijkt de beste optie voor het zo goed mogelijk realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg, aldus IBMG. Dit IBMG rapport werd op 26.03.2014 gepresenteerd op het Clingendael European Health Forum, waar RVZ voorzitter Rien Meijerink de dagvoorzitter was. De eerste formele evaluatie van de ZVW in opdracht van de politiek was reeds eind 2009 uitgevoerd door het IBMG. Echter de 2e formele evaluatie wordt nu, zoals Meijerink berichtte, uitgevoerd door de KPMG. KPMG  zal voor de zomer 2014 VWS en Tweede Kamer over deze 2e evaluatie van de ZVW berichten. Wie de moeite neemt alle presentaties en de discussie van 26 maart op het Forum te horen, zal  toch een aantal prikkelende zaken tegenkomen.  

Over risicoverevening

Risicoverevening is het compenseren van zorgverzekeraars voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen burgers (jong-gezond) en burgers (oud- chronisch ziek).  Ofwel, voorspelbaar winstgevend versus voorspelbaar verliesgevend. Het IBMG pleit voor de toekomst voor een verdere uitwerking van deze vereveningsregeling. Maar is dat terecht? Vanuit de zaal werd geopperd dat de huidige regeling al “de beste ter wereld is” en dat er grenzen zijn bij verevening van risico’s. De angst bij verzekeraars is dat als een verzekeraar investeert in  ziekten met een hoogkostenrisico, zij juist veel van deze mensen gaan aantrekken. Hierdoor stijgen de kosten nog eens extra. Kosten die de verzekeraar bij onvoldoende compensatie binnen de verevening zelf moet betalen. Voorzitter Meijerink probeerde de discussie nog aan te houden, met de opmerking, maar dat,  als je als verzekeraar  investeert in goede zorg, daarna de kosten toch weer zullen afnemen? Helaas viel daarna de discussie stil. Dat was jammer want de actuele gedachte in 2014 is nu net dat als de populatie gezonder is en de kwaliteit van zorg beter, juist die combinatie  (KaiserPermanente/Porter) op termijn een gunstig effect heeft op de kostengroei. Dit is immers de basisgedachte van de populatiebekostiging binnen de huidige proeftuinen: de uit Amerika overgewaaide filosofie Triple Aim.  Met haar vele aanhangers (‘betere zorg, lagere kosten’) bij ons in de politiek, bij onze zorgverzekeraars en in het zorgveld.

Over kwaliteit

Dat alle partijen voorstaan de bekostiging te willen veranderen is bekend. Ab Klink, sinds 100 dagen in dienst bij VGZ, hield een pleidooi voor integrale inkoop, voor andere productdefinities dan sec verrichtingen en stelde selectieve inkoop voor van zorg op basis van outcome en kwaliteit.
Douwe Biesma (Antonius ziekenhuis) pleitte voor 3-6 indicatoren per aandoening en meldde dat NVZ ook inzet op uitkomstindicatoren. Maar ook bij de eerste IBMG evaluatie van de ZVW was het advies al om bij de inkoop beter op kwaliteit te letten. Maar meerdere malen, ook op deze bijeenkomst bij Clingendael,  bleek weer hoe moeilijk het is de gewenste zorgkwaliteit voor benchmarking en inkoop te transformeren naar outcome-indicatoren.  Wat ik hoorde: “het goede goed doen” wordt wel betaald,  maar “het goede doen” niet.  Inzet voor “gepast gebruik wordt niet beloond”, er is na alle afwegingen in de spreekkamer juist “geen fee voor niets doen”.  Ook huisartsen kennen het indicatorenprobleem. Zie bijvoorbeeld maar eens de onderwerpen bij invulling van het S3 segment binnen de beoogde nieuwe bekostiging. Of zie mijn boek: hfst11 (1e druk).

Over zorgkosten

Pieter Hasekamp (ZN) meldde dat Nederland het qua zorg vanuit perspectief van de patiënt  heel goed doet (EHCI). Nederland zit constant in de “Top 3”, aldus Hasekamp, “maar we zijn wel duur”. Dat bleek dan met name op de AWBZ te slaan (‘zo doorgaan zijn de kosten een factor 4  hoger dan gemiddeld’), maar binnen de cure/ZVW scoort Nederland wat betreft zorgkosten ‘gemiddeld’ (OESO).  Hasekamp ziet twee essentiële zaken voor een goede doorontwikkeling van het zorgstelsel.  Allereerst het bevorderen van transparantie door het inzichtelijk maken van praktijkvariatie. Als tweede punt noemt ook hij een integrale bekostiging, louter op gezondheid: een uitkomstbekostiging. Want, aldus ZN, “we moeten de prijs en het volume beheersen”…

Over positieve elementen

Wim van de Meeren (CZ) zegt in de slotdiscussie dat we nu ook de zegeningen van dit stelsel moeten tellen. Hij noemt het afremmen van de kostengroei en de toegenomen transparantie. En we moeten goed de variëteit, die er toch is, organiseren om de complexiteit aan te kunnen.

Tot slot meldt het Forum: het perfecte stelsel bestaat niet!  Kortom, het is nu allereerst wachten op de KPMG rapportage over de noodzakelijke evaluatie ZVW (zal die veel verschillen van het IBMG rapport??), waarna de politiek in de gelegenheid is de bakens wel/niet te verzetten.

AM

De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van een politieke deal

Het kabinet heeft samen met de drie gedoogpartijen vorige week een akkoord bereikt over de langdurige zorg. In plaats van 1,5 miljard euro bezuiniging wordt nu 360 miljoen minder bespaard (zie tabel). In ruil daarvoor verwacht (eist?) de minister dat alle vijf partijen steun geven aan haar plannen dat verzekeraars bij een naturapolis alleen nog zorg van gecontracteerde zorgaanbieders hoeft te vergoeden. Nu moeten verzekeraars nog, als hun polishouder een niet gecontracteerde zorgaanbieder bezoekt (“vrije artsenkeuze”) 80% van die kosten vergoeden (blog). Maar deze “80-procentafspraak” kost verzekeraars, zo zeggen zij, jaarlijks een miljard euro. En zo vindt er een politieke ruilhandel plaats waarbij vrije artsenkeuze wordt opgeofferd en door het kabinet als ‘verbetering’ wordt benoemd en binnengehaald. Met als deal dat in het akkoord met gedoogpartijen de bezuinigingen in de langdurige zorg in het zorgveld wat minder hard zullen  landen. En dat terwijl verzekeraars zelf grote zorgen hebben over het tempo en omvang van de hervormingen en zelfs hebben gepleit voor het gedeeltelijk uitstel van de zorghervormingen. Met een wetswijziging ZVW artikel 13 zijn burgers,  die vrije artsenkeuze en in alle gevallen betaling van hun zorgnota’s wensen,  aangewezen op een (duurdere) restitutiepolis. En voor de mensen met een naturapolis gaat gelden: alleen behandeling met goedkeuring van de verzekeraar wordt betaald en …anders geen vergoeding!

Budgettaire aspecten zorgakkoord hervorming langdurige zorg (geld: 1 = € 1 mln): 17.4.2014

	2015	2016	2017	2018	2019
Steun thuis (WMO)	195	165	50	40	30
jeugdwet	60
Steun instelling (WLZ)	105	135	150	160	170
Totaal	360	300	200	200	200

Met deze extra middelen wordt de afgesproken korting (‘taakstelling’) van 25% uit het regeerakkoord verlaagd naar 6% in 2015 en 11% in 2016. De extra middelen voor dagbesteding voor (een toenemend aantal) thuis verblijvende kwetsbare ouderen zijn na 2017 toch als ‘schraal’ te classificeren.  

Consequenties huisartsenzorg

Dankzij inbreng van gedoogpartij CU lijkt de ‘vrije huisartsenkeuze’ voor de patiënt gewaarborgd. In het akkoord, waarbij deze week nog over het definitieve tekstconcept van het zorgakkoord moet volgen, lijkt huisartsenzorg namelijk te worden gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 zorgverzekeringswet. Ook zouden verzekeraars hebben beloofd in elke regio zoveel zorg te contracteren dat er nog keus genoeg overblijft voor de patiënt met een naturapolis.  Behoud van “vrije huisartsenkeus” in het zorgakkoord betekent voor de patiënt dat hij niet gedwongen wordt van huisarts te wisselen, ook als deze huisartsenzorg niet is gecontracteerd. Dat is een voordeel, de inschrijving op naam van patiënt bij huisarts is dan gewaarborgd. De keerzijde is het gegeven dat een huisartspraktijk zonder contract met een verzekeraar in financiële zin nu al niet levensvatbaar is, omdat voor levering van aanvullende zorg (M&I en ketenzorg) en het hebben van praktijkondersteuning een contract met de preferente verzekeraar (wel) een vereiste is.  Het buiten de wetswijziging artikel 13 houden van de huisartsenzorg kan zo dus voor de patiënt en de huisarts deels een Pyrrhusoverwinning worden, als de overige spelregels bij de contractering niet worden veranderd.

Consequentie huisartsenzorg: méér werk! Kleinere praktijken?

Tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS over de WLZ heeft LHV-voorzitter van Eijck aangegeven dat, door dit wetsvoorstel, er meer zorgtaken bij de huisarts terechtkomen en in dit geval voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, zo stelt hij. De LHV vindt daarom dat de normpraktijk in de komende jaren naar circa 1800 patiënten moet. Om dan aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, zullen er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen. Dat dit juist nu tot media-aandacht en Kamervragen leidt, is opmerkelijk.  Bij de gegevens over de arbeidstijden van huisartsen in de Meetweken was die aandacht er geheel niet. En als de Vektiscijfers 2006-2012 (blog 24.3.2014) over de contacten basiszorg correct zijn, dan had de discussie over kleinere praktijken al wel eerder mogen beginnen. En waarom eigenlijk heeft de NZa de bekostigingsbouwsteen over de arbeidsinzet van huisartsen buiten haar advies aan de minister over de nieuwe bekostiging gehouden? Het leerpunt in deze is dan ook dat de huisarts zelf het aantal contacten en de werktijden moet monitoren. Om zo zelf de grens van tempo en volume van substitutie te bewaken. En in lijn hiermee, zelf de mate van ondersteuning en organisatie moet kunnen bepalen en aangeven wat nog (wel) veilige arbeidstijden zijn. Om dit alles ook in een zorgakkoord te laten vastleggen.

AM

Reputatieschade als toezichthouder lijkt voor de NZa onvermijdelijk

De minister van VWS stelt een extern onderzoek in naar het interne functioneren van de NZa.  De aanleiding voor het onderzoek is de suïcide op 22.1.2014 van NZa medewerker Arthur Gotlieb, 12 dagen nadat deze medewerker een 600 pagina’s tellend bezwaarschrift over de gang van zaken bij de NZa bij zijn leidinggevenden en bestuursvoorzitter Theo Langejan had ingediend.
Pas op 8.4.2014 bericht de NZa de minister van VWS over dit tragische voorval. Een dag later stelt de minister de genoemde onderzoekscommissie in. Met als opdracht een onderzoek naar het intern functioneren van de NZa in deze zaak, een onderzoek naar de werksfeer bij de NZa en naar het  borgen van ICT-veiligheid en de vertrouwelijkheid van dossiers. Het snel instellen van de commissie lijkt/is een begrijpelijke reactie van de minister.  Immers, de innige relatie tussen VWS en NZa is bekend, waarbij de politieke verantwoordelijkheid voor het functioneren van de NZa bij VWS ligt. VWS is voor de NZa niet alleen de enige opdrachtgever is, maar de overheid is ook de enige partij die de NZa voorziet van financiële middelen. Daarom heeft ook het ministerie zelf belang bij een zorgvuldig onderzoek naar het functioneren van deze toezichthouder. Saillant detail is dat een maand geleden de minister zich in een Kamerbrief (13.3.2014) nog positief uitliet over het functioneren van de NZa.

Arthur Gotlieb  (bron: NRC/NOS)

Arthur Gotlieb was bedrijfseconoom en sinds 2000 als senior-beleidswerker werkzaam op de afdeling Cure van de NZa op het dossier “dure geneesmiddelen”. Na een negatieve beoordeling als werknemer dient hij een verweerschrift van 600 pagina’s in bij zijn eigen organisatie en stelt ook allerlei interne zaken aan de orde. Bij de NZa zou voor meer dan 300 gigabyte aan documenten zonder beveiliging zijn opgeslagen, zo meldt hij. Al in 2007 bericht hij zijn meerderen over dit feit. Niet alleen patiëntendossiers, tariefbeschikkingen, bezwaarschriften, onderzoeksrapporten, foto's, geluidsopnamen, maar ook e-boeken/films waren jarenlang toegankelijk voor iedereen die werkte bij de NZa,  inclusief vakantiekrachten. Na zijn dood meldt zijn broer (bron: NRC),  dat Arthur van mening was dat de NZa-directeuren te dicht tegen de geneesmiddelenindustrie aanschurkten en zich lieten fêteren door de farmaceuten. Hij pleit daarom bij de Raad van Bestuur voor een gedragscode, maar op dat advies wordt door de NZa niet gereageerd. Al heel lang constateert Gotlieb tekortkomingen in de organisatie en heeft hij kritiek op het management en op de manier waarop zijn leidinggevenden met hem omgaan. Hij luidt, zonder resultaat, met regelmaat de noodklok. Hij verwerkt uiteindelijk al zijn ervaringen in zijn bezwaarschrift. Van de 600 pagina’s gaan er, aldus de NRC, 459 over de manier waarop hij afgelopen jaren is behandeld door het management. Toen hij zijn bezwaarschrift inlevert, meldt Gotlieb, dat op zijn positieve inzet kan worden gerekend. Twaalf dagen later pleegt hij suïcide.  Pas 11 weken later bericht het bestuur van de NZa de minister over dit tragische voorval.

Integriteit NZa staat ter discussie

Door dit voorval staat de integriteit van de NZa ter discussie en lijkt reputatieschade onvermijdelijk. Niemand in Nederland zal de noodzaak van een onpartijdige scheidsrechter, althans binnen het zorgstelsel met een gereguleerde markt wat Nederland voorstaat, ter discussie stellen. Multitasker NZa is in dit zorgstelsel, waar 90 miljard in omgaat, gelijktijdig marktmeester, toezichthouder, tariefbepaler, adviseur van de minister en tegelijk nog regelgever. Deze taken zijn alleen naar tevredenheid uit te voeren bij een vlekkeloos blazoen, een onpartijdige opstelling en 100% eigen transparantie en integriteit. Als een goed voorbeeld voor anderen. Niet gemakkelijk, maar goed toezicht zal alleen met deze kenmerken een draagvlak voor soms ook pijnlijke maatregelen (kunnen) creëren bij partijen.

Partijdige opstelling

Al eerder heb ik in deze blogs mijn twijfels geuit over het probleem van de (on)partijdigheid van  de NZa. Bij de opstelling van de NZa bij tariefbeschikkingen (blog: 14.9.2013),  bij het opstellen van hun  marktscans (blog: 26.10.2013), bij hun opstelling ten aanzien van wetswijziging artikel 13 (blog: 19.3.2014) en bij de rapportage van de NZa over de zorgfraude (blog: 28.12.2013  en 22.9.2013). En last but not least ook in het advies van de NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg staan diverse hiaten. Zo is in dit advies willens en wetens de bekostigingsbouwsteen “werktijden” buiten beschouwing gelaten en  baseert de NZa al jaren de tarieven van de praktijkkosten van huisartsen op de uitkomst van hun eigen kostenonderzoeken. In plaats van het tarief voor praktijkkosten af te stemmen op de leveringskosten van noodzakelijke zorg. (zie verder: commentaar op NZa advies). Ook stelde de NZa in het advies over de bekostiging voor om bij overschrijding van de kosten ketenzorg en prestatiebekostiging dit te betalen uit het budget van de huisartsenbasiszorg. Dit probleem is na ingrijpen van VWS verijdeld. Maar ook buiten de huisartsenzorg stapelen de problemen voor de NZa zich op. Hoge boetes van de NZa voor foutief declareren zijn zo bedreigend dat zorgaanbieders maar afzien van juridisch verweer. Waarbij ziekenhuizen zelfs worden gedwongen het bewijs van hun "fraude" zelf te leveren....

En nog meer problemen...
En als klap op de vuurpijl komt vandaag naar buiten dat eind 2013 alarmerende verliezen van ziekenhuizen werden verzwegen in het NZa rapport. En dat na persoonlijk ingrijpen van bestuursvoorzitter Theo Langejan. Want, zo bleek uit het verweerschrift van Arthur Gotlieb, de bestuursvoorzitter "wilde niet met slecht nieuws naar buiten".. En zo werd de belangrijkste conclusie buiten het rapport gehouden, namelijk dat bijna vier op de tien ziekenhuizen in 2012 verlies leden. Waarbij ook de minister van VWS niet wist dat de NZa deze alarmerende verliezen bij ziekenhuizen verzweeg in het bewuste rapport. Er lijkt dus genoeg  werk voor de onderzoekscommissie in de NZa winkel!  

Onafhankelijk onderzoek

De minister heeft een onderzoekscommissie ingesteld onder leiding van Hans Borstlap, oud-topambtenaar en lid van de Raad van State. Dat Borstlap en NZa-topman Langejan een gedeeld verleden hebben als directeur-generaal (rond 2000 hielden beiden zich als hoge ambtenaar  bezig met arbeidsmarktvraagstukken) is noch voor de minister, noch voor de Tweede Kamer een bezwaar dit onderzoek door Hans Borstlap te laten uitvoeren.

AM