zaterdag 28 december 2013

Tussenrapportage NZa over zorgfraude onzorgvuldig

In de tussenrapportage over zorgfraude meldt de NZa dat artsen en instellingen jaarlijks voor € 75 miljoen aan verdachte declaraties vergoed krijgen. Van dit bedrag wordt 16-21% toegerekend aan huisartsdeclaraties. Of deze verdachte declaraties ook daadwerkelijk “fraude” is, moet nog nader onderzocht worden. Het onderzoek door de NZa naar fraude geschiedt op verzoek van de minister en zal met een eindrapportage in juli 2014 worden afgesloten.

De LHV heeft inmiddels al een eerste reactie gegeven. De LHV stelt dat zij  de NZa in de aanloop naar de presentatie van deze tussenrapportage tevergeefs haar expertise heeft aangeboden om misvattingen te voorkomen. Informatie over rechtmatigheid van declaraties is voor huisartsen en anderen te lezen in de ook door ZN gekeurde LHV-Declareerwijzer. Dat de NZa van deze kennis van de LHV nu geen gebruik maakt, is dan ook niet te begrijpen.

Wat noemt de NZa is dit tussenrapportage zoal vermeende zorgfraude?
  1. Huisartsen declareren vaker dan 4x per jaar het inschrijftarief. Vreemd, want een patiënt kan in de ION-database maar ingeschreven staan bij één huisarts. Voor de ION-database geldt inschrijven bij de een is uitschrijven bij de ander. Het BSN wordt gekoppeld aan de AGB-code van de huisarts of de praktijk. Het inschrijftarief wordt door de ziektekostenverzekeraars uitgekeerd in vier termijnen.
  2. Huisartsen declareren een consult en een M&I. In tegenstelling tot wat de NZa in deze tussenrapportage stelt, is dit niet verboden, als beide activiteiten niets met elkaar te maken hebben. Patiënten hebben in een consult soms meerdere hulpvragen.
  3. Huisartsen declareren een consult bij een ketenzorgcontact. Ook dit is niet verboden als een (andere/nieuwe) hulpvraag niets met de ketenzorg te maken heeft. Dan is die tweede vraag gewoon een basiszorgconsult.
  4. Huisartsen declareren bij simpele vragen aan de assistente ten onrechte een telefonisch consult.  Patiënten kunnen voor hulpvragen in de nulde lijn gratis een beroep doen op thuisarts.nl. Een per telefoon aan de praktijk gestelde hulpvraag, is altijd en telefonisch consult. De huisarts onderscheidt geen simpele of mindere simpele vragen. Het is de patiënt die kiest: elke medische hulpvraag vraagt om een professioneel antwoord.  En elke telefonische vraag, medisch simpel of moeilijk, kent hetzelfde tarief. Waarbij het antwoord dan ook is vermeld in het HIS.
  5. De zorgvraag van moeder en kind worden beiden gerekend. Als moeder voor haarzelf een hulpvraag heeft over haar kind (bvb: hoe geef ik mijn kind de paracetamol?), dan staat de declaratie op haar naam. Maar betreft de hulpvraag het kind zelf (bvb: welk medicijn is nodig?), dan staat de declaratie op naam van het kind.
Maar de tussenrapportage van de NZa is niet altijd in het nadeel van de huisarts. Zo stelt de NZa dat verzekeraars te grofmazige controleregels hanteren, daar waar stelselmatig meerdere contacten op één dag worden afgekeurd. Dit zijn onterechte afwijzingen, vindt ook de NZa. Ook noemt de NZa dat huisartsen door het CIZ onvoldoende op de hoogte worden gebracht van het feit dat een patiënt een AWBZ-indicatie ontvangt. Wat kan leiden tot onderbetaling van de huisarts.

De NZa ziet voor alle partijen, inclusief haarzelf, een duidelijke taak om te komen tot minder fraude. Dat begint met het goed definiëren van het begrip fraude. En dat begint met kennis bij de toezichthouder van de regels van declareren. In afwachting van de eindrapportage, herhaal ik mijn slottekst in de blog van 22.9.2013 om de fraudebestrijding niet selectief te richten op alleen zorgaanbieders.

AM

woensdag 18 december 2013

Verwijzen huisartsen nu te veel of te weinig?

Verwijzen huisartsen nu te veel of te weinig? Deze week gooide dermatoloog Frans Rampen de knuppel in het hoenderhoek door te stellen dat de hoge kankersterfte in Nederland mede te wijten was aan het te laat doorverwijzen van de huisarts. Rampen stelt in de Volkskrant verder dat veel klachten in eerste instantie in de eerste lijn worden afgehandeld, ook als verwijzing de voorkeur heeft. De  eindconclusie van Rampen is dan ook dat in dit zorgstelsel het systeem met een poortwachter zijn doel inmiddels volledig is voorbijgeschoten.  

Daar waar Rampen vindt dat huisartsen te weinig verwijzen, daar vond de minister in 2011 (Miljoenennota 2012), expliciet  dat huisartsen te veel verwezen.  Met als indicator voor het beoogde VWS beleid dat het aantal verwijzingen door huisartsen per 1000 patiënten voor 2012 met maar liefst 13%  moest dalen……

Met name om een korting van € 99 mln te voorkomen werd op 22.6.2012 het convenant VWS-LHV getekend.  In dit convenant werd al reeds opgenomen (pg 2, A4)  dat, in de lijn van bovengenoemde Miljoenennota 2012, huisartsen zich zullen inzetten om het aantal verwijzingen naar medisch specialistische zorg zo klein mogelijk te houden.

Ruim een jaar later werd een onderhandelaarsresultaat (16.07.2013) eerste lijn voor vier jaar (2014 tot en met 2017) afgesproken.  Beperkte stijging van groeipercentages ten aanzien van de macrokosten, het belang van monitoren van kosten en een nieuwe bekostiging per 2015 zijn in dit onderhandelaarsresultaat belangrijke onderdelen.  Wederom is in dit VWS akkoord een prominente plaats ingeruimd voor substitutie van zorg van tweede lijn naar de eerste lijn. Linksom en rechtsom komt er met alle stelselwijzigingen langs vier wegen meer werk op de huisarts af (ziekenhuis sinds 2002 met M&I en ketenzorg, ANW na 2002, GGZ na 2014, AWBZ na 2015). Zonder dat duidelijk is of de (deel) budgetten voor deze zorgverplaatsing voldoende zijn. De huisarts zal daarom zelf de bovengrens van zorgverplaatsingen naar de eigen huisartspraktijk moeten vaststellen. En zal met al dat meerwerk ook de eigen werkuren gaan bewaken en maximeren.

Het derde segment van deze nieuwe huisartsenbekostiging zal bestaan uit een prestatiebekostiging. Huisartsen hebben geen goede ervaring met prestatiebekostiging. De variabilisering (€ 60 mln per jaar) wordt betaald uit het eigen huisartsenbudget en aan de prestatie “doelmatig voorschrijven” (eindresultaat 2013: macrokorting € 23 mln) wordt een onmogelijke eis gesteld, omdat de oplossing van dit probleem van de huisarts deels ligt in de handen van anderen (patiënt, apotheek, specialist en de inkopende zorgverzekeraar). Toch staat in het onderhandelaarsresultaat vermeld dat de NZa voor dit derde segment een aantal nieuwe prestaties gaat  vastleggen,  onder andere op het vlak van doorverwijzen…  Het is dan ook niet voor niets dat de NZa nog maar zeer recent een WMG wijziging (artikel 5)  aankondigt met de mededeling dat de AGB-code van de zorgaanbieder,  die vanaf 2014 een patiënt verwijst naar een tweedelijns zorgaanbieder, in de verwijsbrief vermeld moet worden. Elke huisarts die hier het  een (verplichte AGB code in 2014) met het ander ( 3e segment bekostiging in 2015) verbindt, weet wat hier het doel van het ‘nieuwe’ verwijzen wordt.

In 2013 meldt het NIVEL dat uit hun onderzoek blijkt dat de ene huisartsenpraktijk drie keer zo veel patiënten verwijst naar een medisch specialist als de andere.  In deze andere praktijk worden patiënten kennelijk langer door een huisarts of praktijkondersteuner behandeld., zo vermoedt het NIVEL.  En dit suggereert volgens het NIVEL dat de eerste lijn een groter scala aan behandelingen kan bieden. Deze grote variabiliteit tussen praktijken is natuurlijk een mooi “level playing field” voor de verzekeraars en NZa.  Ook het NIVEL noemt een adequate financiële regeling een belangrijke voorwaarde voor substitutie. Want, volgens het NIVEL moeten huisartsen  de financiële ruimte hebben om de extra werkdruk die door substitutie ontstaat het hoofd te bieden, bijvoorbeeld door meer ondersteuning. Maar laat nu juist de financiële onderbouwing van de vergoeding van met name praktijkondersteuning somatiek en management achterblijven bij de realiteit van 2013.

En wat wil de patiënt bij het verwijzen? In 2011 bleek uit een TNS NIPO onderzoek dat ongeveer de helft van de patiënten van mening is dat de patiënt zich erbij neer moet leggen als de huisarts een verwijzing naar specialist niet nodig vindt.  Maar ook bleek dat ruim vier tiende van de patiënten (46%) toch (meestal of altijd) zal aandringen op een verwijzing naar een specialist, ook al vindt de huisarts de klachten onschuldig en een verwijzing onnodig.

Veel factoren hebben invloed op de mate van verwijzen. Er zijn invloeden van patiënt, van artsen en van beleidsmakers en verzekeraars. De medische noodzaak (stepped en matched care, zinnig en zuinig) bepaalt of de zorg thuis, in de praktijk in de buurt of in een gespecialiseerde setting wordt gegeven. Wil je een proces van substitutie als ‘innovatie’ stimuleren, dan  gelden bij verandering transparant de ZINVOL items (eerste blog). Met “shared decision making” wordt de patiënt actief betrokken bij de besluitvorming van wel/niet verwijzen.  Minder of meer verwijzen is geen zaak in termen van betere of slechtere zorg!

En als Nederland bij verwijzen dan zoveel waarde hecht aan het poortwachterschap van de huisarts (onderhandelaarsresultaat), waarom wordt de blijkbaar belangrijke verwijsfunctie binnen de ZVW dan ook toegekend aan de bedrijfsarts (2002) en de jeugdarts (2014) ?

Het NHG geeft een reactie op de conclusie van Rampen. Als Rampen een probleem heeft met het restant van het poortwachterschap van de hedendaagse huisarts, had hij zich beter drukker kunnen maken over de mogelijkheid van extra specialistische consultaties vanuit de 2e lijn in de eerste lijn en, niet alleen in zijn vak, met uitbreiding van teleconsultatie.

AM

vrijdag 13 december 2013

Knelpunten in de ouderenzorg bij afbouw van de AWBZ

De langdurige zorg wordt per 2015 compleet heringericht. Met als belangrijkste reden een bezuiniging, omdat dit AWBZ stelsel, zeker in een tijd van economische neergang,  financieel niet houdbaar is. De uitgaven voor langdurige zorg zijn in Nederland 2,5 keer zo hoog als het gemiddelde van alle OECD-landen. Met een jaarlijkse kostengroei van 8,6%, daar waar de reële zorguitgaven ‘slechts’ 4,3% per jaar groeiden. De AWBZ als voorziening wordt met het nieuwe beleid na 2015 afgeslankt, beschikbaar voor alleen de zwaarste categorie (ZZP 5 of hoger) en wordt zo omgevormd tot een voorziening in de Wet Langdurige Intensieve Zorg (LIZ).

De rest van de huidige AWBZ zorg gaat vallen onder de WMO (uitvoering sinds 2007 door gemeenten) of onder de ZVW (uitvoering sinds 2006 door zorgverzekeraars).  Deze transitie van de AWBZ gaat in de periode 2014-2018 gepaard met een besparing van € 3,4 miljard.  Partijen hebben nog een jaar om alles in de steigers te zetten. Gaat dat lukken?

Voor de burger
De burger met een zorgprobleem meldt zich per 2015 bij de eigen gemeente voor vragen over huishoudelijke hulp, ondersteuning, hulpmiddelen en vervoer. De burger krijgt eerst een “keukentafelgesprek” met een gemeenteambtenaar of gemeentelijke hulp of een ‘maatwerkvoorziening’ wel geïndiceerd is. Heeft de burger in het kader van “zelfregulering” namelijk wel alles ondernomen om zelf het probleem op te lossen? En kan de burger de gevraagde hulp niet uit eigen middelen betalen in plaats van een beroep te doen op de collectieve middelen uit de WMO?  
Heeft de burger lijfsgebonden verzorging of verpleging nodig dan valt deze vorm van thuiszorg (ziekenverzorging/wijkverpleegkundigen) per 2015 onder de ZWW. Dit betekent dat inkoop en betaling van deze zorg, net als bij curatieve (huisartsen)zorg nu, geschiedt door de zorgverzekeraar. Thuiszorgorganisaties hebben het afgelopen jaar terecht een pleidooi gehouden om gezien de samenhang tussen verpleging en verzorging, deze beide voorzieningen niet onder verschillende wetten te laten vallen (zoals de regering en de gemeenten oorspronkelijk wilden).
Is er sprake van intensive en/of complexe zorg die mogelijk niet meer gegeven kan worden vanuit WMO en ZVW, dan komt Wet LIZ  in beeld.  Het CIZ zal hiervoor indiceren en zal alleen bij indicatie met verblijf een indicatie voor een zorgzwaarte afgeven. Na 2015 ligt de grens voor verblijfsindicatie waarschijnlijk bij ZZP 5 of hoger.  Met deze positieve indicatiestelling voor verblijf komt de financiering na 2015 uit de LIZ. Met een indicatie voor LIZ zorg heeft de patiënt vervolgens drie keuzes: allereerst gaan wonen in een instelling, ten tweede thuis wonen en een aanbieder vragen daar de zorg te regelen (volledig pakket thuis) of als derde mogelijkheid thuis gaan wonen en zelf zorg inkopen met een PGB. Zorg vallend onder de LIZ kan dus zowel intra- als extramuraal worden gegeven.

Voor de huisarts
Met de overheveling van verpleging en verzorging vanuit de AWBZ naar de ZVW wordt (wijk)verpleegkundige zorg in de eerste lijn gepositioneerd. Samen met de huisartsen (cure) gaan wijkverpleegkundigen en verzorgenden (care) ervoor zorgen om mensen zo lang mogelijk thuis te helpen.  VWS heeft aangegeven dat de huidige ZZP 3 en 4 die in een instelling wonen (met verblijfindicatie) daar voorlopig mogen blijven wonen. Maar in de toekomst wordt dit voor mensen met ZZP 3 en later deel van ZZP 4 niet meer mogelijk. Sterker nog, de lage ZZP classificatie wordt  waarschijnlijk afgeschaft omdat deze zorgzwaarte binnen via de WMO en/of ZVW moet worden geholpen. Huisartsen en wijkverpleegkundigen zullen goed in de gaten moeten houden of deze mensen,  met voorheen een lage ZZP, ook na 2015 nog wel de zorg krijgen die nodig is.  Nu met deze wetsmaatregel méér mensen dan voorheen met complexe zorg buiten de instellingen gaan wonen, komt wat betreft de medische zorg voor ouderen ook de vraag welke zorg bij de specialist ouderengeneeskunde (SO) hoort en welke zorg bij de huisarts. De LHV (Ledenraad 10.12.2013) vindt dat het hoofdbehandelaarschap bij de huisarts hoort mits de huisarts zichzelf bekwaam acht. De scheidend voorzitter van Verenso stelde eerder dat bij een volledig pakket thuis CSLM-zorg (continue systematische langdurige multidisciplinaire zorg) thuis wordt geleverd door een multidisciplinair team met regievoering bij de SO. Op dit moment werken huisarts en SO in de zorg voor kwetsbare ouderen overigens al samen: vanaf een ZZP3 vindt er een MDO plaats onder leiding van de SO met een adviesrapportage aan de huisarts. Daarnaast zijn er al consultatiemogelijkheden door SO op verzoek van de eigen huisarts. De beide verenigingen zullen de afspraken over samenwerking in de eerste lijn met deze nieuwe wetgeving verder uitwerken, inclusief de plaats van de  kaderarts.

Wat zijn de gevaren?
Vele obstakels zijn er nog te nemen. De royale bezuiniging brengt om budgettaire reden de integrale zorg in gevaar (artikel Medisch Contact). Patiëntenorganisaties wijzen VWS  op een onrealistische planning wat betreft de opgelegde hervormingen.
Er bestaat in 2013/2014 een gevaar van upcoding om mensen nog voor 2015 een hogere ZZP te geven (met een hogere vergoeding) en/of ze snel opgenomen te krijgen. In mijn eerdere blog wees ik op particuliere instellingen, die zonder contract met een zorgkantoor daarmee geen AWBZ status hebben wat betreft de medische zorg (wel wat betreft verpleging & verzorging) en vervolgens deze medische zorg , zelfs voor ZZP 5 en hoger, 7x24 uur inkopen bij de goedkopere huisarts (vergelijk intramuraal).  Waarbij een hoger ZZP thuiszorgdeel een hoger tarief garandeert en genereert.  Over perverse prikkels gesproken. De vragen over competenties en begrenzing bij huisartsenzorg (wat kan/moet/wil de huisarts? ) blijven actueel (blog).
Gemeenten worden per 2015 met een budgetplafond verantwoordelijk voor hun aandeel in de WMO. Maar tot heden geven gemeenten meer geld uit dan in het WMO-budget beschikbaar is. Een zeer ruime beleidsvrijheid voor gemeenten bij deze nieuwe wetgeving leidt tot regionale praktijkvariatie en rechtsongelijkheid van mensen die zorg nodig hebben. En is de totale transitieklus voor de gemeenten niet te groot, nu zij behalve deze langdurige zorg, ook jeugdzorg, de Wajong en de sociale werkplaatsen onder hun hoede krijgen? Ook kennen gemeenten, in vergelijk met zorgkantoren, torenhoge administratieve lasten (meer dan 10%, tegen 1,5% in de AWBZ). Binnen een stelsel gebaseerd op marktwerking kunnen met name extramuraal domeindiscussies ontstaan tussen artsen, bvb huisarts en SO, en tussen thuiszorgorganisaties. Daar waar juist bij kwetsbare ouderen intensieve samenwerking gewenst is.  En tot slot niet de  onbelangrijkste vraag: is de kwetsbare burger zelf wel klaar voor de gevolgen van deze decentralisatie en het verzoek om meer zelfregulering?

Voor de huisarts is het van belang dat er goede werkafspraken komen op landelijk niveau tussen LHV en Verenso, in 2014 beiden onder aanvoering van een nieuwe voorzitter. Waarbij zorgverzekeraars moeten zorgen voor  een goede financiering voor inzet van praktijkondersteuning ouderenzorg en  wijkverpleegkundige zorg.  Inclusief  een financiering voor consultaties in de thuissituatie door  SO en geriaters. Deze bekostiging is bij de zorg voor kwetsbare ouderen een harde voorwaarde voor het slagen van samenwerking op lokaal/regionaal niveau.  

AM

dinsdag 10 december 2013

Grondige evaluatie zorgstelsel laat lang op zich wachten

Toen na 5 jaar zorgstelsel bleek dat met de invoering de kosten voor de zorgverzekering veel harder stegen dan bij de introductie van het nieuwe stelsel was beloofd,  was het tijd maatregelen te nemen. Wat bleek was namelijk dat de nominale zorgpremies van zowel de basisverzekering (+20,6%) als van de aanvullende verzekering (+42,1%) in de periode 2006-2012 met gemiddeld meer dan een kwart toegenomen.  Op 16.6.2011 vraagt de minister daarom advies aan de (Sociaal Economische Raad) SER over hoe de zorg betaalbaar is te houden. Bij grote problemen  op sociaaleconomisch gebied (pensioen, lonen) wordt omwille van politiek draagvlak wel vaker vooraf advies gevraagd aan de SER. De minister meldt in 2011 aan de SER dat een onhoudbare situatie dreigt nu een steeds groter deel van het BBP naar de zorg gaat (van 7,4% in 1998 naar 9,8 % in 2010).  Ook de voorzitter van de SER legt het probleem van de betaalbaarheid in een video nog eens goed uit.

Op 19.10.2012 presenteert de SER een tussenadvies. Diverse voorstellen passeren de revue, zoals de oproep tot herbezinning op de langdurige zorg, het scheiden van wonen en zorg,  minder volumeprikkels in de bekostiging en het voortaan zelf betalen van lichte zorg. “ De SER acht een fundamentele aanpassing van de langdurige zorg en verbeteringen in het zorgverzekeringstelsel noodzakelijk”, zo luidt hun persbericht.  Een vervolgadvies van de SER wordt voorbereid. De SER verwacht het advies voor de zomer (2013) uit te brengen.

Ondertussen meldt zich in 2013 een tweede belangrijk adviesorgaan van de regering, het Centraal Planbureau (CPB).  Het CPB concludeert dat in Nederland de zorg bijzonder toegankelijk is voor alle lagen van de bevolking. Maar meldt ook, dat de uitgaven aan langdurige zorg de hoogste in Europa zijn en dat de kosten van curatieve zorg niet hoger zijn dan gemiddeld.  En het CPB meldt in 2013 een nog alarmerender beeld over de zorguitgaven dan de minister in 2011. CPB: de zorg is de snelst groeiende post op de overheidsbegroting. De uitgaven kunnen in de toekomst verder stijgen van 13% van het nationaal inkomen nu tot misschien wel 22% of 31% in 2040..

In een aanpassing van het zorgstelsel moet er antwoord worden gegeven over vele slepende kwesties. De SER stelt niet voor niets dat hier een rol ligt voor private én publieke partijen . Mijn bijdrage op verzoek naar SER: een, twee.

Selectie van te beantwoorden vragen: meer of minder en/of hoger of lager….?
  Solidariteit, inkomensafhankelijkere premie, zorgtoeslag, eigen betalingen, eigen risico, collectiviteitskortingen, selectievere zorginkoop, standaardcontracten zonder maatwerk, ondernemerschap of loondienst, vrijheid en autonomie beroepsoefenaren, transparantie, (on)mogelijkheid van samengaan van concurrentie en samenwerking , beperking mededinging, zorginkoop volgens principes van stepped en matched care, marktconcentratie of zorg in de buurt, wat kan dat moet (of introductie QALY), een smal basispakket, de noodzaak van zes toezichthouders, marktwerking of maatwerking, bij inkoop structuurindicatoren of uitkomstindicatoren, naturapolis of restitutiepolis met (deels?) vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, overheidsregulering , EU of nationaal regelen,  omvang zorgbudget bepaald door EU of Nederland, risicoselectie in de aanvullende verzekering, fusies zorgverzekeraars, solvabiliteitseisen met nu reserves zorgverzekeraars € 8,3 miljard, jaarwinst 2012 verzekeraars € 1,4 miljard,  risicodragendheid voor overheid, verzekeraars, zorgaanbieders en burgers? Kosten/baat van betere zorg, eigen vermogen en winstuitkering Etc

Inmiddels heeft de minister alle Nederlanders opgeroepen mee te denken over een beter zorgstelsel. Dat heeft veel reacties opgeleverd.

Eind november 2013 heeft het Nederlands zorgstelsel ook een prijs (EHCI) gewonnen. De minister en verzekeraars zijn enthousiast. Noch de NPCF noch de Consumentenbond maken hiervan melding op de website. De oppositie in de politiek is minder enthousiast.  De EHCI heeft zich in 2012, ook toen was Nederland al prijswinnaar, wel heel laatdunkend uitgelaten over de Nederlandse huisarts: “Als de Nederlander direct een medische specialist zou kunnen raadplegen, zou de toegankelijkheid verbeteren. De huidige verplichting voor verwijzing door een huisarts is puur ideologisch, zonder enige positieve economische gevolgen”.  

De Nationale Ombudsman is duidelijk over dit zorgstelsel: “De marktwerking in de zorg is een ramp, door de onduidelijke financiële prikkels in het systeem. Den Haag heeft geen oog voor wat zich allemaal afspeelt”.
 
Deze week laat de SER mij weten, dat het aanvullende advies over de zorg wat langer op zich laat wachten en dat er op dit moment nog niets over te melden is.

AM

zondag 8 december 2013

Inkomsten huisarts wederom onderwerp van onderzoek

Het NIVEL heeft gepubliceerd dat grote veranderingen in een betalingssysteem in Europa resulteren in een grotere stijging van de inkomens van huisartsen. Daarmee is het inkomen van de huisarts na het NZa kostenonderzoek en na de ‘herijking’  wederom onderwerp van gesprek. “Nederlandse en Engelse huisarts zijn meer gaan verdienen”,  zo is in de aanhef van het artikel te lezen.  

Het onderzoek van het NIVEL strekt met gegevens over omzet, kosten en inkomens uit van 2000 tot en met 2010. De korting van 98 miljoen euro in 2012 blijft zo buiten beeld. Een van de grote veranderingen in het betalingssysteem was de introductie van het zorgstelsel in 2006. Huisartsen waren daarbij overigens de enige beroepsgroep waarbij toen de zorgstelselwijziging gepaard ging met ook een wijziging van het declaratiesysteem. Wat toen veel ellende en extra werk in de avonduren heeft opgeleverd: een, twee In de slotzin van het artikel stelt NIVEL gezien de complexiteit dat het eigenlijk niet meer vast te stellen is, wat een huisarts precies overhoudt aan zijn zorgverlening.

Voor Europa resulteert het NIVEL onderzoek in het volgende plaatje: GP income in pppUS$.
Wat laat dit NIVEL onderzoek specifiek voor Nederland zien? Inkomen: geldbedragen: 1 = € 1

        2005

              2010

Verschil 2010 met 2005

% stijging per jaar

  93.765(100%)

136.105   (145,16%)

           42.340

 45.16%/5 = 9%

Wordt het eerste jaar van het zorgstelsel (2006) buiten beschouwing gelaten, dan in de groei van het inkomen dus maar heel beperkt.

       2006

              2010

Verschil 2010 met 2006

% stijging per jaar

122.254 (100%)

 136.105 (111,33%)

           13.851

11,33%/4= 2,8%

Over het inkomen van huisartsen bestaan veel foute cognities, naar buiten gebracht door niet de minsten: minister VWS, hoogleraar economie en lid Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Wat zijn hun motieven daarbij?

Er is in Nederland maar één instantie die sinds jaar en dag beschikt over alle inkomstengegevens: de Belastingdienst. De Belastingdienst geeft deze gegevens door aan het CBS. In CBS/Statline  is voor een ieder het werkelijke “Resultaat voor de belasting” van de huisarts te lezen.
CBS: Resultaat voor belasting  (macro geldbedragen: 1 = € 1 mln)

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Verschil 2011 met 2006

% stijging per jaar

1005

1080

1023

1042

1043

1112

     107

10.6%/5 = 2.1%
Maar van deze CBS bedragen moeten huisartsen, voor alle duidelijkheid, nog wel de kosten pensioen en verzekeringen voor ziekte en arbeidsongeschiktheid betalen. De inkomensstijging is uiteindelijk dus maar heel beperkt. (+ LHV reactie).

Een dergelijke stijging van het inkomen van de huisarts is voortgekomen uit verricht meerwerk (Kanttekeningen bij het onderhandelaarsresultaat, pg 3, punt b). De door huisartsen deze eeuw verrichte meerzorg in M&I en ketenzorg is gepaard gegaan met óók een stijging van de basiszorgcontacten (LINH). Met overall zelfs extra werk op vier niveaus: extra basiszorg (niveau 1)  + M&I aanvullende zorg (niveau 2) + uitbreiding ketenzorg (niveau 3) + intensievere ANW zorg (niveau 4)!  In 2000 , het startjaar van het NIVEL onderzoek, waren er nog geen ketenzorg(budget) en HAP. En was er slechts een minimaal budget voor flexzorg, de voorloper van M&I. Dat extra werk heeft naast extra omzet, kosten en inkomen geresulteerd in langere werktijden.

Nu er meer gegevens bekend zijn over de beschikbare gelden (Miljoenennota 2014), de maximale groeipercentages van het budget en het inkomen van de huisarts komen de contouren van de nieuwe bekostiging in 2015 met de drie segmenten weer iets dichterbij . De NZa komt binnenkort met een conceptadvies over de nieuwe bekostiging, dat ter consultatie aan het hele veld zal worden voorgelegd.

Het invullen van de nieuwe bekostiging vraagt om heldere uitgangspunten.  Het gaat daarbij om een macrobudget op basis van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en drie bouwstenen (boek, 2e druk: hoofdstuk 16, 17 en 18):

  1. Budget: 2015: € 2600,4 miljoen huisartsenzorg  en € 429 miljoen multidisciplinaire zorg.
  2. Praktijkkosten: aanpassing 2014 (praktijkkostendeel: € 181.102, definitief niveau 2013) is gevolg van de uitkomst van het NZa kostenonderzoek. Een onderzoek met “ist” kostencijfers. NZa moet de switch van “ist” naar “soll” nog (steeds) maken. De verenigingen van huisartsen ook nog?
  3. Inkomen: het nieuwe inkomen van de huisarts zal bestaan uit de arbeidskostencomponent ( € 125.237, definitief niveau 2013, exclusief kerstverrassingen) plus het inkomen voortkomend uit zorg met een vrij tarief.
  4. Arbeidsanalyse: de inzet (gewerkte uren) wordt wel steeds vaker gemeten, maar wordt in de nieuwe bekostiging geheel (nog?) niet meegeteld. Wordt nu een streep in het zand getrokken met de betekenis: tot hier en niet verder? Input: Meetweek 2012 VPHuisartsen,  NZa kostenonderzoek met een uitkomst over de werklast, het Movironderzoek naar werkdruk, Braspenning JCC, Huisarts & Wetenschap, 55 (12) december 2012, pg 542 e.v.
Werk aan de winkel.

AM

vrijdag 6 december 2013

Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (bestuursrecht) heeft recent wederom geconcludeerd dat het doen van een niet-onderhandelbaar aanbod door een zorgverzekeraar aan een of meer zorgaanbieders in beginsel toelaatbaar is. Twee huisartsen hadden een klacht ingediend tegen een zorgverzekeraar die een “slikken-of-stikken” contract aanbiedt. De klacht van de huisartsen had betrekking op de herhaalde weigering van deze verzekeraar met de huisartsen in gesprek te gaan, en/of te onderhandelen over huisartsgeneeskundige ontwikkelingen. De klacht betrof daarnaast het eenzijdig aanbieden van een overeenkomst en de aankondiging van het stoppen van betalingen indien de overeenkomst niet zou worden ondertekend. In onderstaande een kort overzicht over ervaringen van huisartsen met rechtszaken. Overigens  wordt er niet alleen door huisartsen geprocedeerd. Met als rode draad in alle uitspraken, dat als betaling van kosten (huisartsen)zorg in het geding is, de rechter of instantie steeds de kant kiest van overheid en verzekeraar.

In 2002 (een/twee) werden huisartsen al verplicht ook zonder contract het inschrijfabonnement ziekenfondsverzekerden te accepteren, wat hoort bij het wel hebben van een contract. Daarmee bepaalde de rechter feitelijk dat het hebben van een contract geen waarde heeft.

Eind 2002 verliest de LHV bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven een zaak vanwege de opbouw van de kostenstructuur van de praktijkondersteuning. Dit heeft tot gevolg dat in 2010 de NZa kostenvergoeding van de praktijkondersteuner (HBO) nog onder het niveau ligt van de doktersassistente met MBO  (boek, 2e druk, pg 453).  Nu eind 2013 het budget van de macrofinanciering van de POH voor de nabije toekomst duidelijk onder de maat is, is deze gerechtelijke uitspraak een weinig vertrouwenwekkend uitgangspunt voor te realiseren ondersteuning bij het nastreven van substitutie.

2005 was het jaar waarin enkele groepen huisartsen, waaronder Stichting de Vrije Huisarts, bezwaar aantekenden tegen de weigering van toen nog enkele ziekenfondsen om met huisartsen contractonderhandelingen te voeren en zich te beperken tot het toezenden van standaardcontracten. De CTZ (toezichthouder) wees het beroep af, waarna enkele collega's doorgingen  met hun bezwaarprocedures bij de Raad van State.  Ook hier werd het bezwaar afgewezen.

In 2008 start de LHV een kort geding tegen VWS. Inzet was de aanwijzing buiten werking te laten stellen een besparing van € 68 miljoen op de kosten voor de huisartsenzorg per 1 januari 2009 te realiseren. De vorderingen van de LHV worden door de rechter afgewezen. Het leerpunt hier had al moeten zijn, indien het budgetkader huisartsenzorg door VWS wordt beperkt, reactief ook het zorgaanbod van de huisarts naar beneden dient te worden bijgesteld. Met het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en het maximum van de groeipercentages gaat mogelijk hetzelfde probleem weer (opnieuw) spelen.

In 2011 verliest een zorggroep een rechtszaak om te mogen onderhandelen over een integraal tarief.  Inventarisatie onder zorggroepen over hun ervaringen met het onderhandelen gaf ook later een ongunstig beeld. Een risico voor de toekomst. 

Ook in 2012 verliest de LHV opnieuw over een kaderafspraak een rechtszaak tegen VWS. De rechter stelt hier dat ook als aan het huisartsenkader achteraf onvoldoende  extra middelen zijn toegevoegd, er nog sprake kan zijn van een overschrijding. De voorzieningenrechter oordeelt dat de minister de overschrijdingen van het kader huisartsenzorg (per deelkader) niet op onmiskenbaar onrechtmatige wijze heeft vastgesteld. De gevolgen liggen nog vers in het geheugen: in 2012 een korting van € 98 miljoen.

De advocaat van de twee huisartsen stelt dat met de laatste uitspraak(10.10.2013) van het College van Beroep voor het bedrijfsleven de zorgverzekeraars vrij zijn om een niet-onhandelbaar aanbod te doen. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel is deze situatie dus gebleven zoals het was. De advocaten pleiten ervoor dat juist de toezichthouders, ACM en NZa, meer zouden moeten kijken naar de gevolgen die dit soort contracten op langere termijn hebben op het zorgaanbod en de markt.

Maar ja, de inspanningen van de NMa hebben bewust geleid tot het ontmantelen van de bestuurskracht van de huisarts. Allereerst met de eis richting de LHV van een buitenproportioneel hoge boete. Daarnaast heeft de NMa de huisartsbestuurders met een haast middeleeuwse methode verplicht een Toezeggingsbesluit te tekenen, waarmee collectief onderhandelen over tarieven verboden is, onder dreiging van persoonlijke aansprakelijkheid.

Maar ja, het probleem van de tweede toezichthouder, de NZa, is dat ze op de zorgmarkt vraaggestuurde zorg propageren maar met  vast budget onder de WMG vlag juist goedkeuren dat er aanbodgestuurde zorg wordt betaald. Met levering van zorg voor een door henzelf bepaald tarief. Zo geef je de burger de illusie dat de vraag van de patiënt centraal staat. Maar deze zelfde burger is uiteindelijk het slachtoffer als de zorgaanbieder, met steun van de rechter,  geen stem heeft in de voorwaarden, waaronder zorg voor burgers geleverd wordt.  Wat heeft het voor zin om regels van contractering op te stellen als bij elke marktscan de NZa laat merken de marktmacht van partijen verkeerd in te schatten, dan wel, zoals de bestuursvoorzitter preekt, de toegenomen marktmacht van verzekeraars juist toejuicht?

Het werkelijke probleem is het feit dat politiek Den Haag geen serieus antwoord heeft om de afgesproken contractspelregels van het zorgstelsel te monitoren. De  minister antwoordt op Kamervragen (26.11.2013) over de korting op de tarieven logopedie (24% onder de kostprijs!) met de uitspraak dat het stelsel  zorgaanbieders uitdaagt om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt.  Maar de NZa bepaalt de “gereguleerde tarieven”  en de verzekeraar bepaalt de zogenaamde “vrije tarieven”. Waarna beiden, overheid en verzekeraar, met steun van NZa, de rekening van overschrijding voor extra geleverde zorg bij de zorgaanbieder legt. Zie hier, de zorgmarkt anno 2013 in een notendop.

Maar, het kan nimmer zo zijn, dat als je verantwoordelijk wordt gehouden voor de output, je geen inspraak hebt over de input. Daar is geen rechter voor nodig om dat standpunt uit te dragen. Geen enkele partij zou dit accepteren. Daarom, zoals ooit een premier zei, fatsoen dat moet je doen!

AM