Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht (II)

Het is zover. Vanaf 2016 bepaalt de zorgverzekeraar de verwijsmogelijkheden naar medisch specialisten en GGZ.  Een politieke meerderheid heeft op 5.6.2014 besloten tot het opheffen van de vrije artsenkeuze. Dit opheffen is in het recente zorgakkoord over de langdurige zorg onderdeel van een politieke deal. Verzekeraars zeggen nu in die beide sectoren in te gaan kopen op basis van kwaliteit en prijs. Er komt voor de burgers  een derde polis, een budgetpolis, zijnde een schrale naturapolis met nul procent vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Alleen de restitutiepolis, nu bij 25% van de Nederlanders, biedt nog een volledige keuzevrijheid, maar dat is de duurste polis. In de huidige naturapolis wordt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners vergoed, waardoor patiënten nu al een deel (20%-30%) zelf moeten betalen als ze naar een andere, niet gecontracteerde, hulpverlener gaan. De minister van VWS wil al veel langer, met oog op kostenbeheersing in de zorg, dat zorgconsumenten in mindere mate kunnen gaan bepalen naar welk ziekenhuis zij gaan en door welke arts zij zich laten behandelen. Voor de burger wordt nu per 2016 de keuzevrijheid ingeperkt. De uitkomst wat op een ongelijk speelveld met onduidelijke spelregels wel/niet gecontracteerd gaat worden, ligt met markmacht met een selectieve(re) zorginkoop in handen van de zorgverzekeraar. Het akkoord van 5.6.2014 met introductie van de budgetpolis moet de komende jaren linksom of rechtsom dan ook 1 miljard euro opleveren.  Overigens moet zowel de Tweede Kamer als de Eerste Kamer nog stemmen over het wetsvoorstel. In deze blog sta ik stil bij een aantal consequenties.

Voor de burger

Met een duurdere restitutiepolis, zijn er voor de burger meer keuzemogelijkheden om zorg te kiezen. Bij de goedkoopste ‘budgetpolissen’ zal de variatie in het aanbod beperkt zijn. Hiermee zijn we deels terug in de tijd met een ‘ziekenfonds’ (goedkoop/minder aanbod) en een ‘particuliere’ verzekering (duurder/meer aanbod).  Een van de reden om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te richten was nu juist het onderscheid ziekenfonds-particulier op te heffen. Met de beoogde afschaffing van het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’ uit artikel 13 van de Zvw komt de (financiële) solidariteit binnen het stelsel verder onder druk te staan. Regering en Zorgverzekeraars Nederland vinden de consequenties van de wetswijziging wel meevallen. Terecht? Er is weliswaar voor een ieder hetzelfde basispakket, maar waar en bij wie de zorg gehaald moet worden, wordt bij de beide naturapolissen bepaald door de verzekeraar. En wie gaat de patiënt daarover voorlichten? De NPCF pleit terecht voor een goede informatievoorziening,  maar ziet hier een taak voor verzekeraars en verwijzers. Maar wat gaat de NPCF zelf doen? De huisartspraktijk zal niet optreden als administratiekantoor waar polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd.

Voor de zorgaanbieder/huisarts

Voor zorg in de eerste lijn behoudt de patiënt de vrijheid bij het kiezen van een eigen zorgverlener.  Maar zolang de huisarts/praktijkhouder om zakelijk te overleven een contract moet sluiten met elke verzekeraar (POH, M&I, ketenzorg, modules etc) is van contracteervrijheid voor de huisarts helemaal geen sprake.  Bij de zorgaanbieders zitten straks 3 polis categorieën patiënten aan tafel. Gaat dezelfde zorgaanbieder nu een onderscheid maken tussen die 3 categorieën patiënten? Verzekeraars bepalen straks de polisvarianten met de ingekochte zorg. Verzekeraars hebben wel een contracteervrijheid. En met contracteren gaat het nog allerminst voorspoedig. (een, twee, drie, vier). De beoogde besparing met deze wetswijziging zit niet alleen in het niet vergoeden van niet-gecontracteerde zorg, maar ook in het onder druk zetten van de prijs van de (dit jaar nog?) wel gecontracteerde zorg.  In het ziekenhuis en in de GGZ loopt elk zorgaanbieder nu elk jaar de kans een (deel)contract mis te lopen. Dan resteert slechts de mogelijkheid  zorg te verlenen aan verzekerden met een restitutiepolis. Het is nota bene een zorgverzekeraar (DSW) die heeft gesteld:  'Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven’…En wat doet de rechter? De rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract…

Voor de verzekeraar

Verzekeraars hebben de minister beloofd met selectievere zorginkoop een forse besparing te kunnen realiseren. Met deze maatregel krijgen verzekeraars een extra instrument de kostenreductie te realiseren. Maar het inkoopbeleid van een verzekeraar moet verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. En daar is dan al het eerste probleem: de validiteit en betrouwbaarheid van kwaliteitsmetingen van ingekochte zorg bieden geen garanties. Een tweede probleem is het niet contracteren en daarmee inperken van de vrije zorgaanbiederskeuze voor patiënten die reeds bestaande behandelrelaties hebben. Een derde probleem is de co-morbiditeit die tot consequentie kan hebben dat voor verschillende ziekten specialisten in verschillende ziekenhuizen moeten worden geraadpleegd. Oomen (DSW) voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die duurder gaan maken. En was dit kabinet  aanvankelijk ook al niet van plan de restitutiepolissen onder de artikel 13 reikwijdte weg te halen? En onder te brengen bij de aanvullende verzekering? Waarmee de acceptatieplicht komt te vervallen en de verzekeraar aanvullende eisen kan stellen? Hoe duurzaam blijft nu deze restitutiepolis dan wel aanwezig en betaalbaar?  

Tot slot

Solidariteit betreft ook een financiële solidariteit tussen zieken en gezonden. Dit betekent dat de gezonde premiebetaler meebetaalt aan de zorgkosten van een chronisch zieke. Als budgetpolissen zijn geïntroduceerd  en er komt een op een specifieke doelgroep gerichte reclamecampagne (bijvoorbeeld gezonde jongeren), dan kan zelfs risicoselectie plaatsvinden in de basisverzekering.  Naast onderlinge solidariteit is een verbod op risicoselectie in de basisverzekering een tweede kroonjuweel van dit stelsel. Daarom moet de toezichthouder nu al met een nulmeting onderzoeken of bij de huidige budgetpolissen verzekerden met een laagrisico zijn oververtegenwoordigd of niet. Dat de meeste huidige budgetverzekeraars al klonen zijn van de grote vier, met toestemming van de ACM, maakt dit probleem nog complexer.

AM

Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht

Morgen zou in de Tweede Kamer gesproken over aanpassing artikel 13 (2012) van de ZVW. Artikel 13 voorziet op dit moment nog voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. In de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. (zie blog: 23.04.2014). Echter het vervallen van artikel 13 zal ertoe leiden dat de zorgverzekeraar niet gecontracteerde zorg helemaal niet meer hoeft te vergoeden. Hierdoor komt er meer inkoopmacht bij de verzekeraar. Aangezien de zorgverzekeraar ook geen contracteerplicht heeft, wordt de macht van de zorgverzekeraar nog groter. En of dat nog niet genoeg is, eerder liet ook al toezichthouder NZa weten dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn.  (blog: 19.03.2014).

Verzet verzekeraar

Op 1.6.2014 schrijft DSW voorzitter Oomen de minister een brief. Hij stelt dat “voor kwalitatief hoogwaardig en betaalbare zorg  het essentieel is dat de macht tussen verzekerde, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar in balans is. De keuzevrijheid van de verzekerde vormt de basis van ons zorgstelsel” en “ Zorgverzekeraars mogen de verzekerde in hun vrije keuze niet hinderen. Om die reden moeten zorgverzekeraars ook zorg die niet is gecontracteerd voor een belangrijk deel vergoeden”.

Verzet zorgaanbieders

VPHuisartsen is van mening dat het “een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener,  huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 één van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars, is van enige balans in de zogenaamde zorgmarkt geen sprake”, stellen deze huisartsen. De VPHuisartsen deed voor vandaag een oproep aan alle Nederlandse zorgverleners om van 13 tot 14 uur een werkonderbreking te houden om patiënten en medewerkers te informeren over de echte gevolgen van de afschaffing van artikel 13 uit de Zvw.

Antwoord minister: budgetpolis
Nog voor de discussie in de Tweede Kamer is gestart, oppert de minister dat er nog een extra polis komt voor mensen “die niet meer voor slechte of ondoelmatige zorg willen betalen”. Deze derde polis krijgt de naam van ‘budgetpolis’. De al bestaande naturapolis en restitutiepolis blijven dan bestaan. De naturapolis vergoedt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners, waardoor patiënten een deel zelf moeten betalen als ze naar een andere hupverlener gaan. Bij de duurdere restitutiepolis blijft de volledige keuzevrijheid behouden. Met deze derde polis en behoud van de beide andere polissen, noemde de minister met het wijzigen van artikel 13 de gevreesde teloorgang van de vrije artsenkeuze: “Nou, dat is met permissie, flauwekul”….

Reactie Oomen op het fenomeen ‘budgetpolis’

Een ‘Budgetpolis is oplichterij’, want het is niets nieuws, aldus Oomen vandaag. Oomen voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die beide polissen duurder gaan maken. "Kleine zorgaanbieders zonder contract zullen het hoofd niet boven water kunnen houden als steeds minder mensen voor een restitutiepolis kiezen. Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven". En,  zegt Oomen, “het wordt een race naar de bodemprijs”…

Commentaar

Als de budgetpolis de nieuwe naturapolis wordt waarbij er niets betaald wordt, bij geen contract, dan wordt via deze derde polis alsnog de keuzevrijheid voor de zorgaanbieder opgeofferd. Ook nu zijn er dus al ‘budgetpolissen’: hier staan ze!  Het tweede nadeel is dat er met de introductie van een goedkope polis een aanslag wordt gepleegd op de solidariteit. Ook een kenmerk van dit stelsel!!
Cruciaal is eerst de vraag wat de bewijzen zijn van de overheid/VWS dat meer (inkoop)macht bij zorgverzekeraars leidt tot een betere zorg, tot betere betaalbaarheid en betere toegankelijkheid? Nog los van de vele juridische tegenargumenten die vandaag advocaat Spong aanvoerde tegen het ‘onzalige voornemen van de minister’ om de vrije artsenkeuze op te offeren. Wat zijn de gevraagde bewijzen? De discussie wordt binnenkort vervolgd in de Tweede Kamer(en nog lang erna daarbuiten..?!)

AM

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM

Solidariteit staat bij betaling van zorgkosten toenemend onder druk

Solidariteit in het huidige zorgstelsel betekent hetzelfde basispakket voor elke burger. Sociale cohesie is er met een aanwezige solidariteit tussen ziek en gezond, tussen jong en oud en tussen werkend en werkloos. Maar als de zorgkosten betaald moeten worden, wordt ook solidariteit gevraagd tussen rijk en arm. Anders zijn het loze woorden. In Nederland wordt 83% van de zorg collectief gefinancierd (ZVW, AWBZ). Met het principe van solidariteit kan iedereen een beroep doen op gezondheidszorg en worden de lasten door de samenleving als geheel gedragen. Maar deze solidariteit om de zorgkosten naar vermogen te dragen staat onder druk, omdat de zorgkosten toenemen en degenen die relatief minder zorgkosten maken (de hoger opgeleiden) bij een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie een groter deel van deze meerkosten gaan betalen.  

Voor een groot deel is de te betalen zorgpremie nu al inkomensafhankelijk. Van de € 36 miljard zorgkosten van de Zorgverzekeringswet (2012) wordt al ruim de helft inkomensafhankelijk betaald. In 2012 bijvoorbeeld is dit 7,1% van het inkomen tot een grens van € 50.056.  Bij de huidige AWBZ kosten wordt zelfs nu al meer dan 60% inkomensafhankelijk via de Belastingdienst betaald. In 2013 is de eigen bijdrage voor verblijf in een AWBZ instelling inkomensafhankelijk verhoogd (8% van het vermogen in box 3 wordt opgeteld bij het inkomen). Toch staat de solidariteit bij betaling van de zorgkosten toenemend onder druk.

Na het verschijnen van het huidige regeerakkoord in het najaar van 2012 is er in korte tijd een politieke meerderheid om de zorgpremies en het eigen risico voor de toekomst niet inkomensafhankelijk te maken. De achterban van met name de VVD en de middeninkomens zijn in opstand gekomen.  Tevens bestaat de angst dat zorgverzekeraars met een inkomensafhankelijke premie nauwelijks meer op prijs kunnen concurreren met hun toekomstige lage nominale premies. 

Voor 2014 verwacht men dat twintig procent van de burgers een wissel gaat maken naar een andere zorgverzekeraar. 39 procent is nog in twijfel.  Het besparen op de premie is naar verluidt het belangrijkste motief om van zorgverzekeraar te wisselen. Deze zuiver financieel gestuurde keuze van de burger is niet voor iedereen weg gelegd. Bijna acht van de tien chronisch zieken (78 procent) durft nu niet over te stappen naar een nieuwe zorgverzekeraar. Chronisch zieken zijn met name bang dat ze bij een overstap geen aanvullende verzekering meer kunnen afsluiten. Ook een uitruil van een hoger eigen risico tegen een lagere zorgpremie is voor een chronisch zieke geen optie.  Gezonde consumenten besparen in 2014 daarentegen gemiddeld ruim 21 procent op de zorgpremie als zij kiezen voor het maximale vrijwillig eigen risico van 500 euro. Zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen. Daarnaast vindt de helft van de vermogende Nederlanders de eigen bijdrage aan de AWBZ geen goed idee. Kortom de solidariteit  bij ziek-gezond spat er niet vanaf als het gaat om betalen van de huidige zorgpremie. Maar misschien komt er een kentering in denken nu de NPCF waarschuwt “niet alleen te letten op de prijs”. Een groter risico van risicoselectie is namelijk het beknibbelen op investeringen in de kwaliteit van zorg. Goedkopere zorg staat immers niet gelijk met betere zorg...

Ook de verzekeraars voeren een financieel gestuurd beleid. Als de ex ante risicoverevening niet goed werkt, leidt acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie bij een gemiddelde premie tot verliezen op chronisch zieken en winsten op gezonde verzekerden.  Via allerlei constructies proberen verzekeraars jonge gezonde verzekerden binnen te halen.  Verder zetten verzekeraars voor 2014 het mes in de aanvullende zorgpolissen. De aanvullende pakketten worden duurder, maar verzekerden krijgen hier minder zorg voor terug.  Toezichthouder NZa beschermt de verzekeraars met hun inkoopgedrag en concludeert dat de zorgverzekeraars de zorgverzekeringswet goed uitvoeren. En de andere toezichthouder DNB laat geen gelegenheid ongemoeid om te stellen dat zorgverzekeraars met extra financiële buffers rekening moeten houden met toenemende risico’s en aanhoudende onzekerheid. Zelf bij een winst van € 1,4 miljard (2012).  Een zorgaanbieder is jaloers op zulke beschermengelen....

Er is alle reden voor om een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie in te voeren, te innen via de Belastingdienst. Het gaat bij het solidariteitsbeginsel om een betaling naar draagkracht. Dat is met het betalen van belasting ook zo.  Het doel is dat in de driehoeksrelatie tussen zorgvragers, zorgverleners en verzekeraars de focus gericht is op verantwoord gebruik van collectieve middelen, zonder claimgedrag, zonder consumentisme en zonder marktwerking met zorgvraagbeïnvloeding. Bij solidariteit tussen ziek en gezond past zorg met een bewezen medische noodzaak en met een premiebetaling naar draagkracht.

AM 

Voor inzet POH-GGZ in alle huisartspraktijken is onvoldoende budget beschikbaar

De curatieve GGZ is in 2014 anders ingedeeld. Met als beoogd doel dat met kostenbesparing en met behoud van kwaliteit er een verschuiving plaatsvindt van de Gespecialiseerde GGZ naar de Basis GGZ en naar de huisarts/POH-GGZ. Minder GGZ kosten en meer kwaliteit, het blijft een in 2014 te verwezenlijken droom. Maar is dit een reële voorstelling van zaken? Of spat de GGZ droom in 2014 uiteen, als aanbieders en patiënten ontwaken en zien hoe de regelgeving is?

Huisartsen zijn in de gelegenheid om met een POH-GGZ samen te werken.  Komt er in elke praktijk een POH-GGZ: ja of nee? En komt deze POH-GGZ bij de huisarts in loondienst of bij een andere zorgaanbieder? Het inhoudelijk werk van de POH-GGZ gaat (altijd) onder verantwoordelijkheid van de huisarts vallen! Maar ook andere zorgaanbieders dan de huisarts kunnen het IT POH-GGZ declareren bij de zorgverzekeraar. Maar dan zal evengoed de huisarts een overeenkomst moeten sluiten met deze werkgever over de werkzaamheden van de POH-GGZ en hun onderlinge samenwerking. Een contract wat bovendien ter inzage voor de verzekeraar beschikbaar moet zijn. Ook zal het werk van de POH-GGZ in  de huisartsenpraktijk moeten plaatsvinden.

Een andere noviteit in 2014 is de consultatieve raadpleging. Een huisarts/POH-GGZ kan een gespecialiseerde GGZ-zorgverlener (psycholoog, psychiater, etc.) raadplegen en advies vragen. De huisarts betaalt voor dit advies aan de gespecialiseerde GGZ-zorgverlener een consultarief. Over de hoogte van dit tarief zal de huisarts moeten gaan onderhandelen met de geraadpleegde GGZ zorgverlener.  Voor deze consultatie is er in 2014 een beschreven NZa prestatie, de zogenaamde  ‘Onderlinge dienstverlening t.b.v. consultatie POH-GGZ’. Met deze prestatie kunnen zorgverleners elkaar onderling legitiem een tarief in rekening brengen. De hoogte van dit tarief is vrij! Het mag een betaling zijn voor een incidentele consultatie, maar het mag ook een vast bedrag per maand zijn. Ik schat in dat het enthousiasme om met de lokale psycholoog te gaan onderhandelen niet al te groot zal zijn.

Om het gewenste doel van kostenbeheersing te halen heeft VWS een kortingstool voor de GGZ gemaakt. Vanaf 2014 gaat de minister met deze tool het MBI hanteren voor de basis-ggz en de gespecialiseerde ggz. Deze kortingstool geldt niet voor de kosten van de GGZ zorg geleverd door huisartsen en de POH-GGZ. Het beschikbare en stijgende budget POH-GGZ in 2014 en 2015 in de eerste lijn laat dat ook zien (bijlage). Maar, let wel, de huisartsen hebben hun eigen MBI. In het onderhandelaarsakkoord 2014 tot en met 2017 en uiteindelijk (ook) bij de rechter! Macrobeheersing is namelijk ook in het akkoord met de eerste lijn afgesproken. Er geldt maximaal 2,5% groei van het kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Tot welke consequenties dat zal leiden in de basiszorg en de ketenzorg is beschreven. Weliswaar krijgen verzekeraars voor 2014 de mogelijkheid om bovenop deze groeiruimte aanvullende afspraken te maken over substitutie, maar dit wordt alleen (achteraf?) budgettair getolereerd mits de substitutie aantoonbaar en evenredig leidt tot minder uitgaven in de tweede lijn. Dit betekent dat de huisarts afhankelijk is van de inkoopprestatie van de verzekeraar. Deze kwetsbare positie van de huisarts wordt ten onrechte noch in het onderhandelaarsakkoord, noch in de recente marktscan van de NZa genoemd.

Per (2013) 2014 kan de huisarts (9uur) 12 uur POH-GGZ per normpraktijk inzetten. Nu met substitutie (taakdelegatie, taakherschikking en taakdifferentiatie) een prominente rol is weggelegd voor praktijkondersteuners (GGZ, somatiek en management voor de organisatie), wordt het tijd om de kostprijs van deze ondersteuners te berekenen. Een ist-kostprijs is de prijs zoals de verzekeraar en/of de NZa deze berekent. Maar de NZa maakt, ondanks een verzoek,  de eigen onderbouwing van van hun ist-tarieven niet transparant. NZa baseren hun tarieven op kostenonderzoeken. Maar de aldaar gepresenteerde kosten zijn een direct gevolg van de eigen NZa tarieven! Ook de verzekeraar maakt kostprijzen, maar gebruikt deels de verkeerde variabelen. Omdat het ondernemersrisico bij de werkgever of praktijkhouder ligt en deze ook de dagelijkse praktijk kent, is er behoefte aan informatie over wat de noodzakelijke kosten zijn om de ondersteuner en ondersteuning goed te laten functioneren. En de prijs die bij deze noodzakelijke zorg hoort, dat is de soll-kostprijs.  Nu pakt het huidige NZa POH-GGZ tarief nog niet zo slecht uit (bijlage) als basis voor de prijs van alle ondersteuning. Bottum up berekend is in 2013 de POH soll-kostprijs € 74,20 per uur.  Voor alle vormen van praktijkondersteuning. Betrekken we deze kostprijs op de GGZ, dan zijn de noodzakelijke macrokosten om in heel Nederland de POH-GGZ in te zetten € 170,5 miljoen per jaar. Een schrijnend verschil met het in de beleidsnota genoemde beschikbare budget (pg 5 van 14) (bijlage).

En de patiënt?

Los van de vraag of de patiënt alle wijzigingen kan volgen, is er ook per 2014 een financieel probleem. Weliswaar zijn de eigen betalingen in GGZ in 2014 afgeschaft, maar met een stap in de Basis GGZ is de patiënt al zijn eigen risico (€ 360) kwijt. De NZa tarieven van de Basis GGZ zijn immers integrale tarieven en deze liggen (ruim) boven de hoogte van dit eigen risico.

AM 

Onvoldoende economisch herstel zet gezondheidszorg verder onder druk

Volgens het Centraal Plan Bureau (CPB) ontwikkelt de Nederlandse economie zich ongunstiger dan geraamd en verwacht. Dit geeft een hogere werkloosheid, een neerwaartse bijstelling van het bbp (bruto binnenlands product) en zet ook de financiering van de collectieve lasten (zorg, onderwijs, politie etc) onder druk. Deze collectieve lasten bedragen 40,2% van het bbp. Van de Europese Unie mag het begrotingstekort maximaal 3% zijn van het bbp zijn. Echter in 2014 is dit tekort 3.9%. En elke 0.1% boven de door de EU toegestane 3% grens betekent in feite 1 miljard extra bezuinigen....Maar gaat dit ook gebeuren?
Bron: Geactualiseerde CPB-raming 2013-2014 (14.08.2013)

Omdat de kosten van de gezondheidszorg onder de collectieve lasten vallen, zullen ook in de zorg de consequenties groot zijn. Er wordt weliswaar in de zorg geen macrokostendaling nagestreefd, maar wel een daling van de kostengroei. Dat begon al met het regeerakkoord "Bruggen Slaan". Van de aangekondigde 17,7 miljard euro bezuiniging (2013-2018) neemt de zorg 5,7 miljard euro (32%) voor haar rekening.
Bron: Bruggen slaan Regeerakkoord VVD-PvdA (29.10.2012, pg 44)

Met name in de ouderenzorg worden forse bezuinigingen doorgevoerd.
Bron: Integrale ouderenzorg loopt gevaar (Medisch Contact) (16.01.2013)

Met de drie onderhandelingsresultaten (curatieve zorg, 16.07.2013) wordt door VWS nog een extra besparing van 1 miljard euro gerealiseerd. Welke risico's voor de huisartsgeneeskunde zijn verbonden aan dit onderhandelingsresultaat, is beschreven in een andere blog. Al veel langer wordt voor de bekostiging van huisartsenzorg een transitie doorgevoerd van 'variabele' kosten naar 'vaste' kosten. Zo werd het budget van de herhaalreceptuur en POH-S ondergebracht bij het vaste inschrijftarief, werd de variabilisering ingevoerd, wordt de M&I als verrichtingentarief afgeschaft en heeft een 100% abonnementssysteem voor de zorgverzekeraars de voorkeur als toekomstige bekostiging van huisartsenzorg. Ook de introductie van het 2e en 3e segment (onderhandelingsresultaat eerste lijn) in het nieuwe bekostigingssysteem betekent niets anders dan een beperkt(er) budget voorwaardelijk(er) verdelen. Een en ander heeft geen ander doel dan de kostengroei te remmen en wordt 'verkocht' als maatregel die de kwaliteit van zorg ten goede komt.

In deze economisch slechte tijden heeft de minister een aantal mogelijkheden om de zorgkosten te drukken. Zoals.....,

1. het verhogen van eigen betalingen en eigen risico
2. met een pakketmaatregel het basispakket versmallen
3. tariefmaatregelen instellen zoals het MBI en efficiencykorting
4. het invoeren van doelmatigheidsprikkels, zoals het geven van meer macht aan verzekeraars, het introduceren van variabilisering (98 miljoen) en prestatiebekostiging (3e segment in de nieuwe bekostiging)

Met de drie akkoorden van VWS (16.07.2013) heeft de minister de pakketmaatregel weten te verlagen van 1,5 miljard naar 300 miljoen. Dit komt alle burgers ten goede. Strikt genomen zet  de minister alle vier maatregelen in voor kostengroeiremming. De grote vraag is of het kabinet voor 2014 kan zorgdragen voor economische groei. Want met 1% economische groei is 6,1 miljard gemoeid. Met besparing van 1% op zorgkosten 'slechts' 0,7 miljard euro. Wat het zwaarst is, moet het zwaarst wegen, zou je toch zeggen?
Maar hoe de BV Nederland de laatste tegenvaller, verwoord door het CPB, gaat opvangen, is de grote vraag.

Wat is economie toch ook een boeiend vak! Hoe schaarse middelen doelmatig in te zetten? Knopen doorhakken, besluiten nemen, verwachtingen uitspreken en er ook weer op terug (moeten) komen. Het lijkt mijn huisartsenspreekuur wel.
De macro-economische vragen, ook over de zorg, worden beantwoord: op Prinsjesdag, op 17 september 2013!

AM