Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie

Nu binnen de ouderenzorg bij het huidige regeringsbeleid met minder middelen meer ouderen zelfstandig thuis moeten blijven wonen, verwachten huisartsen onherroepelijk dat er problemen gaan komen. Dit was het kernpunt uit de LHV enquête van deze week. Huisartsen noemen in deze enquête als consequenties voor ouderen: slechter gaan eten en drinken (genoemd door 83% van de huisartsen), geestelijk achteruit gaan (47 %),  meer eenzaamheid (81%), zwaardere belasting mantelzorg (97%), zorg op maat krijgen (slechts 27%).  Voor de beroepsgroep zelf verwachten huisartsen meer visites te moeten afleggen voor ouderen met zwaardere klachten zowel op lichamelijk als op geestelijk  vlak.  De conclusie volgens LHV voorzitter van Eijck is dat huisartsen duidelijk laten weten dat kwetsbare ouderen in de steek worden gelaten.

Wat is kwetsbaar?

Beschrijving: “een oudere persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid”. Van de 75-plussers is 15-20% op enig moment kwetsbaar te noemen. De kwetsbaarheid zit met name in het fragiele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Is onder ‘normale’ omstandigheden met reguliere medische zorg met thuiszorgmomenten en mantelzorg de situatie houdbaar, al bij het geringste ‘incident’ (virusinfectie, blaasontsteking, kneuzing door val etc) decompenseert de thuissituatie.  Een snelle interventie thuis binnen een goed zorgsysteem is dan noodzaak en dat vraagt inzet van mensen, maar vraagt ook om voldoende tijd en middelen voor professionals: care en cure.

Ouderen vragen om meer zorg

Als meer kwetsbare ouderen thuis blijven, zullen huisartsen het drukker krijgen. Ouderen gaan immers vaker naar de huisartsenpraktijk dan jongeren. Voor jongeren (5-17 jaar) worden gemiddeld twee contacten per jaar gedeclareerd, in de oudste leeftijdscategorie zijn dat er gemiddeld 13 (Bron: NIVEL).

Schrijnende situaties in de thuissituaties, maar ook al in 2009

In aanloop naar het NHG congres “ga voor (g)oud” in 2009 bleek destijds uit een peiling onder 900 huisartsen dat 70% van de huisartsen meermalen per jaar schrijnende situaties tegenkomt in de dagelijkse of medische zorg voor een oudere patiënt. Ook toen waren er dus al grote problemen thuis, maar was de escape naar een verzorgingshuis nog (wel) mogelijk. Als oplossing werd in 2009 genoemd, dat om de problemen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden het nodig is dat de huisartsenzorg goed wordt geëquipeerd. Waarbij in 2009 als een onmisbare voorwaarde werd genoemd om  voldoende ondersteuning door een praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisartsenzorg gespecialiseerd in ouderenzorg te regelen…

Ondersteuning huisarts is een harde randvoorwaarde voor goede zorg

Financiering van toekomstige ouderenzorg thuis (specialist ouderengeneeskunde + huisarts + wijkverpleegkundige) kan vanuit de ZVW worden bekostigd middels een gemengde bekostiging (advies blog: 26.01.2014).  Als de overheid voor huisarts en wijkverpleegkundige in de ZVW een prestatiebekostiging wenst, zet dan financiering van beider samenwerking in als “de prestatie” (blog: 10.03.2014). Ook regel de financiering (beter) van het meekijkconsult in de eerste lijn van de SO. (blog: 7.3.2014). En, last but not least, regel (en betaal) voor de huisartspraktijk praktijkondersteuning ouderenzorg. In de vorm van een POH en/of verpleegkundige ouderenzorg.

Knelpunten voor huisartsenzorg in de zorg voor kwetsbare ouderen waren in 2009 al bekend en deze knelpunten nemen toe met de afbouw van de AWBZ (Blog: 13.12.2013). Nu is de politiek aan zet om het probleem van de mantelzorgers (thuiszorg!), het probleem van de gemeente en het haastprobleem van het kabinet binnen een verantwoord tijdpad op te lossen.

AM

Diabetes mellitus: zorgen om de zorg

Deze maand verschijnt de derde herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Hiermee krijgen huisartspraktijken geactualiseerde richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met diabetes (DM). Een knap staaltje werk van vakbroeders en -zusters. In de context van deze standaard nu aandacht voor de stijgende prevalentie, de macrokosten en de complexer wordende organisatie van deze DM zorg.

Volume

In 2011 hadden 834.100 patiënten DM, waarvan 90% type 2. Volgens het CBS heeft 4,3% van de bevolking DM.  Ongeveer 25% van de mensen met DM zou nog niet gediagnosticeerd zijn. De prevalentie bedraagt volgens de NHG-standaard 40 per 1000 mannen en 41 per 1000 vrouwen. Jaarlijks horen 87.000 Nederlanders dat ze DM hebben. Tussen 2001-2011 is het aantal Nederlanders met DM met ruim de helft gestegen. Rekening houdend met groei en vergrijzing zal de prevalentie in de periode 2011-2030 naar verwachting verder stijgen, met 34% voor mannen en 32% voor vrouwen. Naar verwachting zullen in 2025 ruim 1,3 miljoen Nederlanders DM hebben. De stijging wordt veroorzaakt door dubbele vergrijzing, leefstijlfactoren, actievere opsporing en een hogere alertheid bij de bevolking voor de symptomen van de ziekte.  40-56% heeft bij DM last van 1 of meer complicaties. Van de mensen tussen 15-64 jaar met DM is 25% geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt. De ziekte schuift verder op naar adolescenten en kinderen. Kortom, er is een probleem om de ziekte DM te hebben en er is als land een probleem om voor een snel groter wordend volume patiënten de zorg te organiseren en te bekostigen.

Kosten

De kosten voor DM waren in 2005 macro € 814 mln. In 2007 al € 1,0 miljard. 58% van deze kosten gaan naar medicijnen en hulpmiddelen, 25% van de kosten betreft ziekenhuiskosten en 9% naar ouderenzorg. In 2012 wordt slechts 8% van de totale zorgkosten voor diabetespatiënten gedekt door integrale bekostiging. Vanuit gezondheidszorgperspectief blijken alle screeningstrategieën om DM op te sporen kosteneffectief in vergelijking met niets doen. Volgens adviesbureau Booz & Company (2011) kost DM de Nederlandse maatschappij nu ongeveer 10 miljard euro per jaar. De 10 miljard kosten bestaat enerzijds uit uitgaven aan diabeteszorg (2-3 miljard), maar voor een belangrijker deel aan verloren arbeidsuren. Er is ook een schatting gemaakt van de zorgkosten voor diabetes in 2020. Hoewel het aantal patiënten tot 2020 naar verwachting zal toenemen met 350.000 tot 475.00 patiënten, zullen de kosten relatief sterker stijgen (naar 16 tot 19 miljard) vanwege een relatief groter aandeel patiënten in de arbeidzame leeftijd. In 2012 stelt Achmea dat door integrale bekostiging de kosten van DM zorg explosief stijgen. Met € 228 per patiënt per jaar. Kritiek, geleverd door huisartsen, op dit Achmea artikel is er ook. Want stellen de huisartsen, een nieuwe bekostiging heeft tijd nodig, kostenbesparing is pas na jaren zichtbaar, er is extra volumestijging in de ketenzorg door gestructureerd werken, besparing op de kosten van complicaties zijn niet meegenomen, etc.

Kosten DM ketenzorg (Vektis) liggen in 2012 op € 212,5 mln per jaar, dat is € 339 per patiënt per jaar. Ketenzorg betreft in 2011 rond 60% van de CVZ post “overige kosten”. In de Miljoenennota 2014 is voor deze post Multidisciplinaire Zorg extra beschikbaar € 10,6 mln per jaar. 75% van dat bedrag is, gezien de door Vektis berekende kosten, gekoppeld aan de drie zorgstraten (DM,COPD,VRM) van ketenzorg. Jaarlijks komen er 87.000 DM patiënten bij. Ofwel: er is de komende jaren € 91 per nieuwe DM patiënt per jaar beschikbaar, waarbij dan alle overige ketentarieven bevroren moeten worden….. Kortom, er is naast een “volume” probleem ook een financieel probleem om DM zorg via ketenzorg te blijven bekostigen.

Organisatie

In juni 2012 kwam het eindrapport (2012) van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging uit. De commissie vindt dat ondanks nog een beperkte kwaliteitswinst en de hogere kosten moet worden doorgegaan met integrale bekostiging. Met wel scherpere voorwaarden aan organisatie en prestaties van zorggroepen en met meer patiëntparticipatie. Op weg naar de volgende stap: populatiebekostiging, want een per aandoening gefinancierde zorg is geen gewenste eindsituatie, zo meldt het eindrapport. De IGZ (2012) wil voor de toekomst meer multidisciplinaire patiëntendossiers en individuele zorgplannen zien. De NZa (2012) benadrukt dat steeds meer mensen met DM in ketenzorgtrajecten worden behandeld. Ketenzorg DM steeg tussen 2007 en 2010  van 479.000 patiënten naar bijna een miljoen. Het RIVM (2012) meldt dat het effect van integrale bekostiging op de kwaliteit van zorg nog niet is te interpreteren. Er zijn (kleine) verbeteringen in proces- en uitkomstindicatoren te zien. En zegt het RIVM, slechts 50% van de zorggroepen heeft een toezichthoudend orgaan. DM zorg wordt met de landelijke standaard ketenzorg meetbaar gemaakt met tien procesindicatoren en zeven uitkomstindicatoren.  

Er zijn voor de 140 zorggroepen nog vele vragen voor de nabije toekomst niet opgelost.

Bekostiging met een Integrale DBC of betaling per verrichting met een koptarief? Zorggroep monodisciplinair of multidisciplinair? Is ketenzorg basiszorg of aanvullende zorg? Hoe wordt keuzevrijheid voor patiënt en arts geborgd? Worden hulpmiddelen, farmacie, paramedische zorg, medicatie en  tweedelijnsondersteuning opgenomen in de financiering? Hoofdaannemers en onderaannemers? Neemt de hoofdaannemer de rol van de verzekeraar over: de zorginkoop? Aanbestedingen bij eerstelijns diagnostiek? Afstemming inkoop eerstelijns- en tweedelijnszorg? Maakt de Zorgbrede Governance de kwaliteit van zorg beteren/of de bureaucratie groter? Maken de ACM regels de kwaliteit van zorg beter en/of de bureaucratie groter? Implicaties van Kwaliteitswet Zorginstellingen ten aanzien van organisatorische en administratieve verplichtingen? onduidelijke agenda en mandaat deelnemers overleg bij uitwerken onderhandelaarsresultaat? Inperking van zeggenschap voor zorggroepen door verzekeraars bij contractering? En indien geen contract zorggroep-verzekeraar over ketenzorg, wat dan? Dan maar een “restitutie ”tarief voor de organisatiekosten (aanvragen en) versturen?    Gaat de financiering van de ketenzorg met het MBI de financiering van de basiszorg leegeten? Diseasemanagement of casemanagement? Ziektestandaarden of individuele zorgplannen? Prestatie-indicatoren, procesindicatoren of structuurindicatoren? Worden zorggroepen een nieuwe organisatielaag in de zorg, met eigen marktmacht? Worden zorggroepen zorginstellingen gespecialiseerd in chronische zorg? Is de nieuwste trend om tot regionale oplossingen te komen nu echt het ei van Columbus?

Er is naast een volumeproblemen, een financieel probleem dus ook nog een organisatieprobleem.

Conclusie

De kosten van DM ketenzorg zijn sterk gestegen doordat een groter volume DM patiënten wordt behandeld. Behandeld binnen een zorgstructuur waaraan steeds hogere eisen worden gesteld. Op een simpele manier is het aantoonbaar dat voor volumestijgingen in de vier ketens in de komende vier jaar nauwelijks budget is. Inmiddels is de organisatie van ketenzorg dermate ingewikkeld gemaakt dat uitvoering en voldoen aan alle eisen een extra prijsverhogend effect zal hebben. Ook de uitwerking van nog vele organisatievraagstukken (zie kader) vraagt extra tijd. En budget? Een ieder weet: Kosten = Volume  x Prijs. Nu in een nieuwe organisatiestructuur de tsunami van diabetes op ons afkomt, in combinatie met een beperkt groeibudget, blijft de DM zorg maar op een manier betaalbaar: met een daling van het tarief. Tijd dus voor bezinning bij het introduceren van een populatiebekostiging. Op alle fronten zijn er zorgen om de DM zorg, zoals verwoord in de nieuwe NHG standaard, te kunnen continueren. 

AM  

Inzet POH-GGZ in huisartspraktijk: wel of niet doen?

In de Toekomstvisie GGZ Huisartsenzorg staat dat de huisarts generalistische, contextgerichte en continue zorg verleent. De huisarts vervult voor de patiënt een gidsfunctie en ambieert een spilfunctie in de gezondheidszorg. Dat geldt zowel voor somatische als voor psychische problemen. "De huisarts staat open voor somatische, psychische en sociale problemen en probeert deze te integreren", zo staat vermeld het in het visiestuk. Huisartsen zien het grootste deel van hun GGZ zorg daarmee als een  kerntaak in hun basiszorg.  Maar ook toezichthouder CVZ (11.07.2013) recent en VWS eerder in het onderhandelaarsakkoord (22.6.2012)  huisartsenzorg 2012/2013 erkennen de centrale positie van de huisarts in de GGZ. Met de principes van ‘stepped’ en ‘matched’ care moet de huisarts vanaf 2014 gaan zorgen dat de patiënt met psychische problemen de juiste zorg op de juiste plaats krijgt.

Deze taakverzwaring kan eigenlijk alleen maar worden uitgevoerd indien de huisarts hiervoor extra ondersteuning krijgt. Mede daarom is recent de mogelijkheid uitgebreid om extra POH-GGZ in te zetten. Vanaf 1januari 2013 gaat de NZa uit van 1 fte POH-GGZ per vier normpraktijken (9400 patiënten). Met de 38-urige werkweek in de CAO Huisartsenzorg betekent dit een verdubbeling van de normatieve inzet tot 9,5 uur per normpraktijk per week ten opzichte van voorgaande jaren.

Daarbij heeft de NZa ook de taak van de POH-GGZ beschreven. En, dat is opmerkelijk, heeft de NZa (april 2013) de module POH-GGZ functioneel omschreven. Dit betekent dat behalve de huisarts ook andere aanbieders de module kunnen contracteren en de zorg organiseren. Een harde voorwaarde is dan wel dat deze zorg wordt geleverd in de huisartspraktijk en er wordt geregistreerd in het HIS. Zo ontstaat de situatie dat de huisarts de organisatie en de werkgeversrisico’s kan laten bij een andere partij, maar wel altijd zorginhoudelijk eindverantwoordelijk blijft. Er moeten in het eerste echelon dus wel altijd samenwerkingsafspraken worden gemaakt tussen huisarts en POH-GGZ. Zijn deze afspraken er niet, dan kan de module niet worden ingezet, ook niet door een andere partij.

Stand van zaken: POH GGZ Financiën 2013. Daarbij is een belangrijk punt dat de verhoging van de loonkostencomponent vooralsnog een tijdelijk karakter heeft.

De huisarts heeft drie mogelijkheden om het nieuwe GGZ beleid vorm te geven:

1. Huisarts doet de GGZ zelf zonder inzet POH. Hij kan gebruik maken van consultaties in GBGGZ (Generalistische Basis GGZ) en GGGZ (Gespecialiseerde GGZ) en hij kan verwijzen naar GBGGZ of GGGZ indien de zorgzwaarte conform het verwijsmodel (HHM) dat rechtvaardigt.
2. Huisarts neemt zelf de POH-GGZ in loondienst (zie rekenvoorbeeld). Het voordeel hiervan is dat de huisarts zelf een sollicitant kan kiezen. Het nadeel is dat het werkgeversrisico in volle omvang bij de huisarts komt te liggen. Het is opmerkelijk dat in alle rapporten over de POH-GGZ niet één opmerking staat over de extra risico's met de Modernisering van de Ziektewet (sinds 02-10-2012).
3. Huisarts werkt samen met een POH-GGZ, maar deze POH is in de praktijk gedetacheerd vanuit een andere organisatie. Dat kan een zorggroep zijn, maar ook een tweedelijns organisatie.

De inzet van een POH-GGZ is nog geen gemeengoed. Bij een recente LHV enquête (n=820) bleek nog maar 60% een POH-GGZ te hebben, waarbij 27% van hen de POH in eigen dienst heeft. Ook bij een poll op Huisarts Vandaag (n=73) blijkt  heden 44% geen POH-GGZ te hebben.

De voorzichtigheid zal ongetwijfeld te maken met de onvoorspelbaarheid van de overheid, de risicovolle financiële onderbouwing van de drie NZa componenten in het tarief (POH GGZ Financiën 2013) en de slechts eenjarige contracten die verzekeraars telkens afsluiten. Kijk bijvoorbeeld eens naar de financiering van de POH-S. Deze ging van een gemengde bekostiging plots naar een opslag op het IT. Waarna de onderbouwing radicaal  veranderde. Dat schept noch een band, noch vertrouwen richting verzekeraars, die deze contracten afsluiten.  

Per 2015 komt er een nieuwe bekostiging huisartsenzorg. In de aanhef van deze blog staat: POH-GGZ: wel/niet doen. Ik ben geneigd “ja” te antwoorden, mits de praktijkhouder de normatieve inzet zelf bepaalt, de kosten hiervan worden vergoed zoals beschreven in de parameters voor een toekomstige kostprijs POH-GGZ en de afspraken huisarts-verzekeraar verankerd worden in meerjarige contracten. Waarna het aan de praktijkhouder is om te beslissen voor een loondienstconstructie of een detachering.

AM

De GGZ akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid

Per 2014 is de GGZ akker omgeploegd. Er komen drie echelons. Het eerste echelon is de huisarts met de POH-GGZ. Het tweede echelon is de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) met een hoofdrol voor de eerstelijns psycholoog en tot slot is er een derde echelon met de Gespecialiseerde GGZ (GGGZ), welke fungeert als 2e lijn.  Alle voorgenomen veranderingen zijn beschreven op de LHV website, op de website van VWS en in (de verlenging van) het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014.

Directe aanleiding voor deze hervorming was het feit dat tussen 2000 en 2007 de GGZ uitgaven gemiddeld met 8% stegen en in 2008 zelfs 12%. Dit werd vooral veroorzaakt door een volumetoename van vooral ambulante contacten. Binnen de zorg heeft de GGZ sector het laatste decennium volgens het RIVM de grootste uitgavengroei doorgemaakt. Dit wordt overigens door de directeur van GGZ Nederland ontkend.

Een van de belangrijkste wijzigingen per 2014 is het verplaatsen van behandelingen van tweede naar de eerste lijn. Net als in de ziekenhuiszorg moet ook in de GGZ de tweede lijn afslanken door zorgverplaatsing naar eerste en nulde lijn. De klinische capaciteit voor psychiatrische patiënten wordt met 30% gereduceerd. Daarnaast moet 20% van de psychiatrische zorg uit de 2e lijn worden overgeheveld naar de eerste lijn.  Door optimalisatie van de basis GGZ levert elke euro die geïnvesteerd  wordt in de eerstelijns GGZ, indien ook behoud van arbeidsproductiviteit wordt meegerekend, een bedrag op van € 4,25 per geïnvesteerde euro. (Bron: Trimbos). Welnu, wie bezwijkt er nu niet voor een dergelijke business case?

Wat betekenen deze veranderingen in de GGZ keten voor de huisarts ? Laat ik de ZINVOL items even langslopen..

Zorgwetgeving: Met alle partijen in de curatieve sector (eerste lijn, ziekenhuizen en GGZ) heeft de minister bestuurlijke akkoorden afgesloten. Wat niet goed is afgedekt, is het feit, dat als de huisarts (veel) werk overneemt er nog steeds een kortingsdreiging is. Want bij substitutie moeten “de uitgaven elders zichtbaar dalen” (onderhandelaarsresultaat punt 11). Het kan niet zo zijn dat huisartsen worden gekort, omdat verzekeraars elders niet goed de zorg inkopen.
 

Inhoud: De zorg voor mensen met psychische klachten is niet alleen een groot deel van het dagelijks werk van de huisarts, huisartsen rekenen het ook tot hun basiszorg. Een kaderarts GGZ noemt deze week in het LHV blad dat 30% van de huisartsenzorg GGZ-klachten betreft. Door de stelselwijziging, waarin de huisarts een centrale positie in de GGZ krijgt, zal het GGZ werk waarschijnlijk toenemen, denkt het NHG. Een indrukwekkende  lijst van GGZ standaarden en LESA’s ondersteunt dit werk. Er zijn voor de huisarts 30(!) screeningsinstrumenten beschikbaar, waarvan de 4DKL, de BDI en five shot test de bekendste zijn. Daarnaast zijn er 5 objectieve criteria die samen in 2014 bepalen in welk echelon de psychische problemen worden behandeld. Deze 5 verwijscriteria bepalen samen de zorgzwaarte en vormen de basis voor een nieuw verwijsmodel. Weliswaar hoeft de huisarts niet zelf een DSM stoornis vast te stellen. Een vermoeden op een stoornis kan al reden zijn te verwijzen naar de GBGGZ, maar als daar geen DSM diagnose wordt gesteld, is er geen aanspraak ZVW in de GBGGZ en wordt de patiënt teruggestuurd naar de huisarts.  Diagnostiek en behandeling van psychische klachten, aanpassingsstoornissen en geïndiceerde preventie worden per 2014 niet meer vergoed via de GBGGZ. Er blijven consultatieve mogelijkheden voor de huisarts, maar de routes erheen en terug gaan nauwkeurig(er) beschreven worden.

Nastreven: Het is opvallend dat grote hervormingen van bovenaf worden opgelegd, zonder motivatiepeiling bij de uitvoerders op de werkvloer. Blijkbaar wordt er bij hulpverleners een intrinsieke motivatie verondersteld om met alle wijzigingen mee te gaan. Waarvoor dank.

Voorwaarden: Als de LHV Ledenraad op 24 september a.s. akkoord gaat met het onderhandelaarsresultaat, is het aan de huisarts en huisartspraktijk zelf om het GGZ basiszorg werk volgens de nieuwe regels uit te voeren of te organiseren. Huisartsen hebben naast de GGZ standaarden geleerd interventies te gebruiken als reattributie, cognitieve gedragstherapie, het beïnvloeden van coping en cognities, PST etc. De factor tijd kan hier een groot probleem worden. Mede omdat de  arbeidstijd van de huisarts nooit een item is aan de onderhandelingstafel. Vanwege de werklast in de GGZ is het als huisarts vanaf eind 2007 mogelijk een praktijkondersteuner als hulpkracht in te zetten, de POH-GGZ.

Organisatie en Logistiek: Hoe gaan huisartsen samenwerken? In de eigen praktijk en eerste lijn? De huisarts moet beseffen dat de GBGGZ ook toegankelijk is via jeugdarts en bedrijfsarts. In het eerste echelon is de huisarts altijd de hoofdbehandelaar. Maar in de GBGGZ en de GGGZ kunnen wel negen beroepsgroepen de hoofdbehandelaar zijn. Er zijn consultatieve mogelijkheden, en dus overlegvormen, voor de huisarts, zoals de psychiater, de psychotherapeut, de klinisch psycholoog en de eerstelijns GZ psycholoog, maar de vraag is of er altijd op afroep consultatie beschikbaar is. Verder kunnen klinisch psychologen en psychotherapeuten zowel in de GBGGZ als in de GGGZ werken. Van de huisarts wordt verwacht dat deze telkens werkt volgens het principe van stepped-care (zo 'licht' als mogelijk en zo 'intensief' als nodig)  en  volgens het principe van matched-care (bij ernstige problematiek meteen vanaf het begin passende zorg). Het hoeft geen verder betoog, dat om met alle deze disciplines goed samen te werken een strakke organisatie met werkafspraken een vereiste is. Afspraken die ook steeds moeten worden bijgesteld.

Samengevat: de GGZ akker is omgeploegd en is voor 2014 opnieuw ingezaaid. En wat wordt de oogst? Voor de huisarts is er werk aan de winkel. Met inzet van POH-GGZ? Daarover morgen in mijn volgende blog.

AM