Herijking norminkomen huisarts wordt betaald uit bestaand kader

In het LHV uitlegstuk van het onderhandelingsresultaat voor de eerste lijn staat de  zin, "dat er herijking komt van het norminkomen naar de huidige tijd" Een herijking van het inkomen, nu op dit moment? Met op dit dossier 30 jaar komkommertijd met pogingen van uitstel en afstel? In deze tijd van de EU bankencrisis? Met een oplopende werkloosheid en met een woningmarkt waarbij hypotheken van een miljoen huizen onder water staan met een gemiddelde schuld van 40.000 euro?

BV Nederland kent toch warempel wel andere zorgen dan het inkomen van de huisarts. Nederland is immers in recessie nu voor het vierde kwartaal achtereen de economie krimpt. En was het niet dezelfde minister die al eerder uitspraken deed over het reeds aanwezig zijn van een droominkomen bij de huisarts?

Bron: Nieuwe CBS cijfers over inkomen huisarts  (14.10.2011)
Bron: NZa publiceert eindrapport kostenonderzoek huisartsen (19.09.2012)
Bron: Beleidsbrief en marktscan huisartsenzorg (12.02.2013)

Waarom dan juist nu toch op de agenda deze inkomensherijking? Misschien is het antwoord op deze vraag wel verbluffend eenvoudig? Herijk nu het inkomen, nu er op basis van het kostenonderzoek bewijslast is dat met het leveren van aanvullende zorg naast basiszorg het werkelijke inkomen van de huisarts hoger ligt dan het door de NZa berekende theoretische norminkomen. Dat voorkomt nu een nieuwe tariefkorting (huisarts tevreden?) en het herijken kost zo niets extra's (minister tevreden?).

Het norminkomen zoals bepaald door de NZa, is niets anders dan een gekunsteld rekenbedrag dat voor huisartsen geldt in de berekening van de tarieven uitgaande van de normpraktijk (2350).

State-of-the-art herijking
Bij een nieuwe bekostiging van huisartsenzorg zijn drie structuurindicatoren of bouwstenen van belang:  inkomen, kosten en arbeidsduur. Te vertalen als:

1. wat mag een huisarts na herijking verdienen?
2. wat zijn de echte praktijkkosten om het zorgaanbod uit te voeren?
3. wat zijn bij uitvoering voor de huisarts veilige werktijden?

Om hierop antwoord te geven moeten we weten wat bij de NZa de vertrekpunten van de huidige huisartsen kostenonderbouwing van de normpraktijk (2013, VC) zijn:

Normkosten: 1 = €1

Personeelskosten	46.631
Behandelkosten	2.330
huisvestingskosten	17.321
ICT-kosten	4.562
Vervoerskosten	4.008
Algemene kosten	27.501
Interestkosten	989
Normatieve kostenvergoeding	103.343

Norminkomen: 1 = €1

Inkomsten exclusief inconvenienten	106.192
Inconveniententoeslag	6.722
Inkomsten inclusief inconvenienten	112.914
Normatieve inkomensvergoeding	112.914

Herrekening van het inkomen van de huisarts met monitoring van de bouwsteen arbeidsduur ('norminzet') heeft bij de NZa in 30 jaar nooit plaatsgevonden. Dat huisartsen meer zijn gaan werken, dan bij een ambtenaren CAO van 36 uur, door meer volume basiszorg op zich te nemen en extra taken in de aanvullende zorg  (ketenzorg en M&I) te verrichten, heeft bij de NZa nooit consequenties gehad bij de bepaling van de hoogte van het norminkomen. Maar deze werktijden van huisartsen zijn wel toegenomen, zo zien we het resultaat van de Meetweken..

Werktijden: VPHuisartsen (Meetweken)

	Basiszorg	M&I	Ketenzorg	Totaal	% basiszorg
2010	52uur 18min	58min	1uur 44min	58uur 40min	89,1
2011	53uur 25min	53min	1uur 44min	59uur 28min	89,8
2012	54uur 22min	80min	1uur 34min	60uur 34min	89,8

Bij de NZa is inmiddels  naast de hoogte van het norminkomen ook de hoogte van de normkosten zo gedateerd, dat elke relatie met de dagelijkse praktijk zoek is. Herberekening van praktijkkosten heeft bij het uitvoeren van de ambitieuze agenda in het onderhandelingsakkoord dan ook meer prioriteit dan herijken van een inkomen. Aanpassing van het praktijkkosten betekent een eerste correctie, zeker als huisartsen uit hun inkomen praktijkkosten betalen.

Als bij huisartsen hun inkomen wordt herijkt, moet gezien de bewezen arbeidsduur als tweede correctie het inkomen met een extrapolatie naar boven worden bijgesteld. Een alternatief kan ook, namelijk het verkleinen van de normpraktijk.
Een derde correctie betreft de positie van de praktijkhouder als zelfstandige praktijkhouder die investeringen en verantwoordelijkheid vraagt voor de bedrijfsvoering en voor het zorgen van continuïteit. Een vergoeding voor het ondernemersrisico, wordt geschat op 5% van de bruto-omzet. De vergoeding voor het ondernemersrisico is in 1987 door de overheid uit het tarief gehaald.
Een vierde correctie betreft de vergoedingen in het tarief voor de voorzieningen van invaliditeit  en pensioen. Bij de specialist liggen deze vergoedingen een factor 2,56 hoger (AM, boek, 2e druk, pg 242).
De vijfde correctie is het daadwerkelijk herijken, hetgeen betekent dat wat de huisarts doet opnieuw in relatie wordt gebracht met zijn inzet, professionele verantwoordelijkheden en bekwaamheden. Het werk van 1983 is niet het werk van 2013. 

Wat betekent het woord herijking in het onderhandelingsakkoord?

In 2001 werden na aanleiding van het Hay rapport de macromeerkosten voor herijking van het daginkomen van de huisarts geschat op € 72 miljoen. Deze herijking heeft toen om politieke reden niet plaatsgevonden.

Bron: De prijs van moderniseren (Medisch Contact) (10.11.2004)

Als het huisartsenkader  in 2012 totaal € 2,3 miljard is, dan is 1%  € 23 mln. Meer budget voor de huisartspraktijken, inclusief voor substitutie, dan 2,5% groeistijging per jaar is er eenvoudigweg niet. Voor een state-of-the-art herijking van het norminkomen is dus in het onderhandelingsakkoord geen financiële ruimte. 

Bron: onderhandelingsresultaat meer werk, weinig garanties (blog: 02.08.2013)

Het is deels nog koffiedik kijken of bovenstaand scenario ook zo wordt uitgevoerd. Bestaand budget onder nieuwe voorwaarden weer ter beschikking stellen, is als principe niet nieuw (reframing). Dit is onder andere het geval bij het jaarlijks verdelen van de variabiliseringgelden (macro 60 miljoen per jaar). 

In het onderhandelingsresultaat is bij bekostiging een derde segment genoemd voor het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwingen. Niet het leveren van meer zorg, maar betere uitkomsten van zorg wordt hier extra beloond. Ook voor invulling (en inkoop)  van dit derde segment valt de bekostiging binnen de afgesproken kaders. Met andere woorden: er valt nog veel meer te variabiliseren dan 60 miljoen, ook een deel van het inkomen...
Het herijken van het inkomen naar de huidige tijd, betekent een herkadering van een deel van het huidige budget. Met daarbij prestatiebekostiging als kenmerk van deze huidige tijd. Het gevolg daarbij is dat een deel van de aanvullende zorg basiszorg zal worden, waarbij wederom het begrip "veilig" bij veilige werktijden geen invulling krijgt.

AM