Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie

Nu binnen de ouderenzorg bij het huidige regeringsbeleid met minder middelen meer ouderen zelfstandig thuis moeten blijven wonen, verwachten huisartsen onherroepelijk dat er problemen gaan komen. Dit was het kernpunt uit de LHV enquête van deze week. Huisartsen noemen in deze enquête als consequenties voor ouderen: slechter gaan eten en drinken (genoemd door 83% van de huisartsen), geestelijk achteruit gaan (47 %),  meer eenzaamheid (81%), zwaardere belasting mantelzorg (97%), zorg op maat krijgen (slechts 27%).  Voor de beroepsgroep zelf verwachten huisartsen meer visites te moeten afleggen voor ouderen met zwaardere klachten zowel op lichamelijk als op geestelijk  vlak.  De conclusie volgens LHV voorzitter van Eijck is dat huisartsen duidelijk laten weten dat kwetsbare ouderen in de steek worden gelaten.

Wat is kwetsbaar?

Beschrijving: “een oudere persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid”. Van de 75-plussers is 15-20% op enig moment kwetsbaar te noemen. De kwetsbaarheid zit met name in het fragiele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Is onder ‘normale’ omstandigheden met reguliere medische zorg met thuiszorgmomenten en mantelzorg de situatie houdbaar, al bij het geringste ‘incident’ (virusinfectie, blaasontsteking, kneuzing door val etc) decompenseert de thuissituatie.  Een snelle interventie thuis binnen een goed zorgsysteem is dan noodzaak en dat vraagt inzet van mensen, maar vraagt ook om voldoende tijd en middelen voor professionals: care en cure.

Ouderen vragen om meer zorg

Als meer kwetsbare ouderen thuis blijven, zullen huisartsen het drukker krijgen. Ouderen gaan immers vaker naar de huisartsenpraktijk dan jongeren. Voor jongeren (5-17 jaar) worden gemiddeld twee contacten per jaar gedeclareerd, in de oudste leeftijdscategorie zijn dat er gemiddeld 13 (Bron: NIVEL).

Schrijnende situaties in de thuissituaties, maar ook al in 2009

In aanloop naar het NHG congres “ga voor (g)oud” in 2009 bleek destijds uit een peiling onder 900 huisartsen dat 70% van de huisartsen meermalen per jaar schrijnende situaties tegenkomt in de dagelijkse of medische zorg voor een oudere patiënt. Ook toen waren er dus al grote problemen thuis, maar was de escape naar een verzorgingshuis nog (wel) mogelijk. Als oplossing werd in 2009 genoemd, dat om de problemen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden het nodig is dat de huisartsenzorg goed wordt geëquipeerd. Waarbij in 2009 als een onmisbare voorwaarde werd genoemd om  voldoende ondersteuning door een praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisartsenzorg gespecialiseerd in ouderenzorg te regelen…

Ondersteuning huisarts is een harde randvoorwaarde voor goede zorg

Financiering van toekomstige ouderenzorg thuis (specialist ouderengeneeskunde + huisarts + wijkverpleegkundige) kan vanuit de ZVW worden bekostigd middels een gemengde bekostiging (advies blog: 26.01.2014).  Als de overheid voor huisarts en wijkverpleegkundige in de ZVW een prestatiebekostiging wenst, zet dan financiering van beider samenwerking in als “de prestatie” (blog: 10.03.2014). Ook regel de financiering (beter) van het meekijkconsult in de eerste lijn van de SO. (blog: 7.3.2014). En, last but not least, regel (en betaal) voor de huisartspraktijk praktijkondersteuning ouderenzorg. In de vorm van een POH en/of verpleegkundige ouderenzorg.

Knelpunten voor huisartsenzorg in de zorg voor kwetsbare ouderen waren in 2009 al bekend en deze knelpunten nemen toe met de afbouw van de AWBZ (Blog: 13.12.2013). Nu is de politiek aan zet om het probleem van de mantelzorgers (thuiszorg!), het probleem van de gemeente en het haastprobleem van het kabinet binnen een verantwoord tijdpad op te lossen.

AM

Het aantal contacten basiszorg tussen 2006 tot en met 2012 steeg met 9,9 % per jaar

Het aantal contacten in de basiszorg van de huisartsgeneeskunde met een rechtmatige declaratie steeg tussen het begin van de ZVW (2006) tot en met 2012 met gemiddeld 9,9% per jaar. Dit blijkt uit cijfers van Vektis. Vektis analyseert al jaren het gebruik en de kosten van de zorg op basis van alle zorgdeclaraties en verzekerdengegevens.

Bron: Vektis: kosten/declaraties huisartsenzorg code 12000 tot en met 12004: periode 2006 - 2013 (dus C, CL, V, VL, T)

Macrokosten 2006  declaraties	€     371.790.102
Macrokosten 2012  declaraties	€     582.632.644
Verschil macrokosten 2006 versus 2012	€     210.842.542   ( + 56,7%)
Stijging macrokosten per jaar (%)	9,5%
Aantal declaraties 2006	40.490.586
Aantal declaraties 2012	64.538.253
Stijging aantal declaraties 2006 versus 2012	24.047.667   ( + 59.4%)
Stijging aantal declaraties per jaar (%)	9,9%

Het Vektisbestand over de kosten en declaraties laat tevens zien hoe ingewikkeld een transitie zal zijn van de oude bekostiging met 139 betaaltitels naar een nieuwe bekostiging, gepland in 2015. Deze macrocijfers huisartsenzorg 2006-2012 zijn ook door de NZa gebruikt voor een advies aan het ministerie van VWS (zie bijvoorbeeld in het NZa Advies aan VWS, hfst 1.4 tabel 1.2) .

Informatie over kosten van (huisartsen)zorg kunnen worden verkregen via Vektis of via de zorgcijfersdatabank van toezichthouder CVZ. In de blogs over financiële staat van de huisartsenzorg (blog: 23.01.2014 en blog: 19.09.2013) zijn van deze kostencijfers de verschillen tussen CVZ en Vektis benoemd. Ook zijn aldaar de kostencijfers zelf uitgebreid van commentaar voorzien en gerelateerd aan de Miljoenennota en de afspraken in het onderhandelaarsresultaat.

Macrokosten huisartsenzorg geven inzicht in de huidige verdeling van kosten en vormen de opmaat van invulling van de segmentverdeling in de nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Wie de kaders (het frame) kent, ziet ook de consequenties van herkadering (reframing). Een van de belangrijkste mutaties bij herkadering in de nieuwe bekostiging is het opnieuw invullen van de huidige M&I regeling (13xxx-code). De ambities bij ketenzorg binnen het S2 segment zijn duidelijk in het NZa advies beschreven. Nu Vektis ook nog laat zien dat in de basiszorg tussen 2006 en 2013 het aantal patiëntcontacten met 9,9% per jaar toeneemt, is het duidelijk dat de komende jaren, zeker met een focus op substitutie, moet worden ingezet op gecontroleerde en gemaximeerde groei, praktijkverkleining en praktijkondersteuning.

AM

Toezichthouder NZa stelt zich onwetend en partijdig op bij wetswijziging artikel 13

Toezichthouder NZa liet deze week weten een verdere verbetering van toekomstige zorginkoop door verzekeraars te verwachten als met de beoogde wetswijziging de huidige verplichte vergoeding aan zorgaanbieders voor niet-gecontracteerde zorg (natura polis) wordt geschrapt.

De NZa beweert daarbij dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn. Als deze vergoeding (nu is 75-80% is gangbaar) wordt geschrapt, aldus de NZa, is de zorgverzekeraar vrij om zelf de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen. Wat concreet inhoudt dat een vergoeding boven nul euro/nul procent is toegestaan. De NZa motiveert verder dit advies dat als zorgaanbieders nog steeds 75% van het gebruikelijke tarief krijgen, zij hun organisatie nog steeds draaiend kunnen houden en zij minder druk voelen om de zorg te blijven verbeteren en efficiënt te organiseren. Zolang meer inkoopmacht bij de verzekeraars ten goede komt aan de consument, zijn alle maatregelen legitiem, zo lijkt het standpunt nu van de NZa. Het vertrouwen bij de NZa in zorgaanbieders is kennelijk gedaald tot onder het nulpunt.

VELO

Ook stelt de NZa in haar recente advies dat brancheorganisaties de wenselijkheid onderschrijven van deze aanpassing. Dat is echter maar de halve waarheid. Zij ondertekenden weliswaar de convenanten, maar VELO stuurde over de aanstaande wetswijziging artikel 13 recent de Tweede Kamer een brief met het dringende verzoek vier knelpunten op te lossen. Waaronder een borging van de ION voor huisartsen en een verzoek voor een beter toezicht op de zorgmarkt. En laat nu ruim een maand later juist deze toezichthouder van de zorgmarkt zich zo  partijdig aansluiten bij de vermeende meerwaarde van meer inkoopmacht bij de verzekeraar. En adviseren om na gedaan werk op verzoek van de klant deze zorgaanbieders mogelijk maar niets te betalen. En de minister? De minister liet wederom weten dat de NZa naar behoren functioneert. En met deze steun van VWS in de rug, durft de NZa wel te stellen zich niet te herkennen in de gekregen kritiek..

In mijn eerdere blog (4 februari 2014) concludeerde ik dat deze beoogde wetswijziging de zorgverzekeraar een betere onderhandelingspositie geeft. De zorginkoop en het zorgaanbod horen beiden transparant te zijn. VELO stelde in haar brief niet voor niets dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat doet de toezichthouder? De NZa komt nu met een voorstel de aanmerkelijke marktmacht en inkoopmacht van de verzekeraars te….vergroten.  Om vervolgens ook nog als toezichthouder na gedane stellingname te poneren dat:  “het is uiteindelijk aan de civiele rechter om het contracteerbeleid te toetsen aan de in de precontractuele fase geldende maatstaven van redelijkheid en billijkheid”….

Huisarts en NZa

In navolging van het verzoek van VELO heeft de huisarts behoefte aan objectief toezicht op de zorgmarkt en,  binnen de zorg met gereguleerde tarieven, een  behoefte aan een transparante NZa tariefopbouw.  In het recente NZa advies over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg zijn diverse financiële aspecten onderbelicht gebleven.

1. de overheid grijpt in met het MBI als het macrokader met meerwerk, vaak op verzoek van de klant en/of verzekeraar uitgevoerd,  overschreden wordt. Met de zorgaanbieder als risicodrager.
2. de verzekeraars kunnen ingrijpen en met contracteervrijheid inkopen met tarieven lager dan de max tarieven.  En nu dreigt daarbij verder dat na wetswijziging artikel 13 zonder contract de verzekeraar ook geen IT en CT meer hoeft te vergoeden.  Een goede zaak vindt blijkbaar de NZa. Basiszorg van de huisarts die nu, ook zonder contract, nog wel voor vergoeding in aanmerking komt.
3. de NZa benoemt in haar advies over de nieuwe bekostiging niet het probleem dat meerkosten in segment S2 als gevolg van nieuwe ketens (astma, ouderenzorg) betaald gaan worden in het segment met de gereguleerde tarieven, zijnde S1. Nu is de omzetverhouding in de huisartspraktijk van tariefgereguleerde zorg versus huisartsenzorg met vrij tarief 77% : 23%.  Als de kosten als gevolg van toekomstig meerwerk in S2 harder stijgen dan van meerwerk in S1 , hetgeen voor de huisarts twee keer harder werken betekent, dan gaan bvb na een nieuwe omzetverdeling van 70% : 30% de NZa tarieven in S1 ….omlaag! Het is niet voor niets dat de ureninzet van de huisarts geen bouwsteen is binnen het NZa advies over de nieuwe bekostiging....

Dat korten na verricht  meerwerk al jaren in het standaardrepertoire (tariefformule) van de NZa zit en niet door henzelf in het toezicht en marktscans als perversiteit wordt benoemd, is mogelijk nog wel het grootste pijnpunt. Reden te meer bij de NZa te blijven hameren op redelijk en billijk toezicht. Zeker nu de minister op punt staat een besluit te nemen over het tijdstip van invoering van de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg. De  huidige opstelling van de NZa bewijst maar weer eens dat er op weg naar een beter toezicht nog vele hindernissen te nemen zijn.

AM 

Regel voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige voor beiden een prestatiebonus

Met ingang van 1 januari 2015 zijn verpleging en verzorging (v&v) zonder verblijf opgenomen in het verplichte basispakket van de ZVW.  Hierdoor wordt de wijkverpleegkundige zorg naast de huisartsenzorg in de ZVW gepositioneerd. Een sterk koppel, dat moet de tandem huisarts-wijkverpleegkundige worden. Want ouderen die wijkverpleging nodig hebben, doen naar verhouding ook veel een beroep op de huidige curatieve zorg uit de ZVW (Bron: ESB, 07.03.2014).
Hun gezamenlijke inzet, arts en verpleegkundige, beiden in de nabijheid van de mensen, moet de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van mensen bevorderen en moet het beroep op zwaardere vormen van zorg verminderen. Het gaat hierbij voor de wijkverpleegkundige nadrukkelijk niet alleen om puur verpleegkundige of verzorgende handelingen, maar ook om taken die samenhangen met de zorgverlening zoals het coördineren ervan (casemanager), coaching (bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement) en individuele preventie.  Daarom is net als bij de huisartsenzorg ook deze “verpleegkundige” zorg in de eerste lijn ‘functioneel’ omschreven. Goede samenwerking in de wijk, met inzet van professionals uit de verschillende disciplines (zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden), maakt het mogelijk het sociale en medische domein met v&v te verbinden. De organisatie waar binnen wordt samengewerkt kan vervolgens verschillen, maar moet nog wel worden ingevuld? Hoe? via wijkteam? via zorggroep?, via HOED, via groepen met common interest? etc. En wie bepaalt deze organisatorische setting: de huisarts? De wijkverpleegkundige? de burger? Of de inkopende zorgverzekeraar?

Samenwerking op inhoud

In 2004 hebben organisaties van beroepsbeoefenaren, zorgaanbieders en zorgverzekeraars al een intentieverklaring  getekend zich in te zullen zetten voor een geïntegreerde eerste lijn. Zorgverleners zouden  daarbij gestructureerd en geïntegreerd met elkaar gaan samenwerken, met als doel dat onderlinge werkafspraken helder naar patiënten worden gecommuniceerd. Coördinatie en continuïteit van zorg zijn daarbij sleutelbegrippen, te verdelen over cure en care. De cure regie hoort bij de huisarts en de praktijkondersteuner. De huisartspraktijk kan vanuit het overzicht over de zorg de spilfunctie vervullen: als gids voor zijn patiënten, regisseur van de zorg op hoofdlijnen en poortwachter naar de tweede lijn.  En de care regie hoort bij de wijkverpleegkundige. Dit onderscheid kan ook worden gehanteerd bij het voorschrijven van medicatie, ook al is het geschreven recept van de verpleegkundige “net zo goed” als dat van de arts. Over (inhoudelijke) samenwerking is overigens meer dan genoeg geschreven (een, twee, drie, vier, vijf).

Bekostiging wijkverpleegkundige zorg

Er gaat ongeveer € 3 miljard naar de ZVW voor wijkverpleging. Daarbij is in het regeerakkoord (“Bruggen slaan”, pg 58) totaal € 200 mln (van de € 250 mln) beschikbaar om meer wijkverpleegkundigen in te zetten. En € 50 mln wordt gebruikt voor de beoogde versterking van sociale wijkteams, waarmee de wijkverpleegkundigen intensief zouden moeten samenwerken. De NZa heeft als advies aan de minister voor wijkverpleegkundige zorg nu twee bekostigingsmodellen (1. Populatiebekostiging 2. Patiëntvolgende zorgpakketten) voorgesteld. Beide modellen kennen, net als bij het NZa advies over de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, een onderdeel: uitkomstbeloning.

Het verschil bij uitkomtbeloning huisarts versus wijkverpleegkundige is te overbruggen

Bij het advies van de NZa over de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg wordt bij uitkomstbeloning nadrukkelijk de samenwerking met de huisarts genoemd. Bij het advies van de NZa over de bekostiging van huisartsenzorg wordt in segment S3 (resultaatbeloning en zorgvernieuwing) deze samenwerking niet met naam genoemd. Bij de nieuwe bekostiging huisartsenzorg is het segment van samenwerking juist S2. Maar het S2 segment kenmerkt zich juist door gebrek aan financiële ruimte voor ketenuitbreiding, alhoewel de NZa en VWS dat zelf niet melden (waarom eigenlijk niet?). Toch is er in het NZa advies binnen het S3 segment  wel ruimte voor “zorgvernieuwing”.

Het vormgeven van de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige acht ik een betere invulling van zorgvernieuwing dan de (wel) voor S3  door de NZa genoemde discutabele onderwerpen, zoals  “verwijzen”?  en/of het reeds uitgekauwde dossier “doelmatig voorschrijven”? Of het aanhoudend onderzochte item “bereikbaarheid”, maar dat dan steeds onderzoeken zonder deugdelijke oorzaak-gevolg analyse? Dan lijkt dit onderwerp over samenwerking beter. Gewoon voor gewenste samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige betalen. Per 2015 bij beide partijen binnen de eigen bekostiging als bonus binnen het eigen segment van prestatiebekostiging: waarom eigenlijk niet?

AM

De financiering van het meekijkconsult is nog stiefmoederlijk geregeld

Consultatieve raadpleging of een meekijkconsult houdt in dat bij het leveren van huisartsenzorg specialistische expertise wordt ingezet met als doel doorverwijzing naar de doorgaans duurdere tweede lijn te voorkomen. De adviesaanvraag voor consultatie komt daarbij altijd van de huisartspraktijk. Specialistische expertise wordt betrokken bij een medisch specialist in de tweede lijn, maar kan ook worden ingevuld door kaderhuisartsen, specialisten ouderengeneeskunde of binnen de GGZ door psycholoog en/of psychiater. Uiteindelijk doel: conform het regeringsbeleid, zorg zoveel als mogelijk in de eerste lijn organiseren, waarbij de huisarts de regie houdt. Met hier in deze blog de hamvraag: hoe gaan deze consultaties in de nieuwe bekostiging betaald worden?

In de GGZ

Vanaf 2014 laten zorgverzekeraars de kosten voor het consultatief raadplegen van een gespecialiseerde GGZ-zorgverlener (psycholoog, psychiater, etc.) door een huisarts of POH-GGZ betalen. Dit wordt betaald, naast E-health, uit de extra opslag van het ‘Inschrijftarief POH-GGZ per 2014 in het kader van de inzetverandering van de POH-GGZ van 9 naar 12 uur per week  per normpraktijk. De geconsulteerde GGZ zorgverlener mag vervolgens de kosten in rekening brengen bij de huisarts die de consultatie heeft aangevraagd. Hiervoor geldt in 2014 de prestatie ‘Onderlinge dienstverlening t.b.v. consultatie POH-GGZ’. Met deze NZa prestatie mogen zorgverleners elkaar onderling een tarief in rekening brengen. Deze onderlinge dienstverlening kent een vrij tarief en partijen kunnen zelf bepalen wanneer de vergoeding in rekening wordt gebracht. Het is dus bijvoorbeeld mogelijk om als huisarts en (bijvoorbeeld) psycholoog af te spreken dat de psycholoog beschikbaar is voor incidentele consultatie voor een vast bedrag per maand. Of de afspraak gaat over een bedrag per consulatie, of per tijdseenheid. Omdat de meeste huisartsen noch het jaarlijks consultatievolume (V) kennen, noch weten wat het tarief (T) is,  brengt de jaaruitkomst (VxT) van de kosten een extra onzekerheid met zich mee. Omdat de POH-GGZ vergoeding als IT opslag door de NZa  (wel) gemaximeerd is, gaat een grote(re) kostenpost aan consultatiekosten direct ten koste van de ureninzet van de POH-GGZ. Deze onzekerheid over de macrokosten  van consultatie is dus een risico. En kan bij inzet van een POH-GGZ voor de toekomst het 7^e deelterrein worden van het potentiële werkgeversrisico. 

In de curatieve zorg en AWBZ

Is voor consultatie in de GGZ het maximale inschrijftarief voor de POH-GGZ financiering per 2014 tenminste met extra budget nog verhoogd, in de curatieve zorg is nog niets geregeld. In de beoogde nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg zou  financiering van het meekijkconsult in S2 gaan thuishoren. 
Het lijkt mij logisch dat indien er meekijkconsulten moeten worden gefinancierd, de financiering hiervoor zal meekomen met het hiervoor geoormerkte  tweedelijnsbudget  (bij consultatie door medisch specialist) en uit de huidige AWBZ (bij inzet specialist ouderengeneeskunde). Het aloude principe ‘geld volgt de zorg’. En kan de bekostiging van externe consultaties vanaf 2015 nimmer worden betaald uit het, in de nieuwe bekostiging (het 3-segmentenmodel) herverdeelde, huidige eerstelijns (huisartsen) budget. Maar deze ‘logica’ ontbreekt in het NZa advies aan de minister over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
De eerste ervaringen van tweedelijns consultaties in de proeftuin in Maastricht (“Blauwe zorg”), zijn overigens positief. Zorggroep (ZIO) directeur Guy Schulpen:  ‘Driekwart van driehonderd patiënten die in de eerste lijn waren gezien door een specialist, zijn niet doorverwezen naar de tweede lijn.’ Overigens wijzen ze in Maastricht ook op het feit dat de financiële constructie die  ‘de specialist in de eerste lijn’ mogelijk gaat maken, nog onduidelijk is. Voorlopig werken ze in deze proeftuin met gesloten beurzen…

En het advies van de NZa…

De NZa verwacht dat zorgverzekeraars in 2015 de meekijkconsulten vooral via grotere eerstelijnszorginstellingen zoals zorggroepen en (koepels van) gezondheidscentra zullen gaan inkopen. Daarom adviseert de NZa het meekijkconsult de eerste jaren in S2 te plaatsen. Maar juist in het beoogde S2 segment zit geen financiële ruimte. Daarnaast ligt de huidige kostengroei ketenzorg al 0,8% boven de gepermitteerde (slecht bij “bewezen substitutie”)  toegestane groeiruimte van 2,5% (tekst onderhandelaarsresultaat).
Indien op termijn blijkt dat consultatie een basisvoorziening is en in S1 hoort, dan adviseert de NZa die basisvoorziening in het inschrijftarief in S1 op te nemen. Dan (2017?) wacht de huisarts voor het vragen van medisch specialistische consultatie dus dezelfde constructie als nu in 2014 met de kosten van GGZ consultatie van psycholoog en psychiater.  Consultatievrager (huisarts) en consultant (GGZ specialist, medisch specialist, SO) onderhandelen over de hoogte van het consultatietarief, zonder dat duidelijk is of er extra budget is en hoe duurzaam een extra budget zal zijn.

AM