donderdag 16 januari 2014

Karige compensatie van het ondernemersrisico van de huisarts

Met de herijking van de arbeidskosten van de huisarts, voorheen de inkomenscomponent genoemd, is ook gekeken naar een compensatie van het ondernemersrisico. Deze compensatie is vanaf 2014 vastgesteld op € 2.625 per huisartseneigenaar per jaar en als zodanig ook verwerkt in de huidige tarieven.

Terug in de tijd
Uit mijn boek (2e druk pg 245):” De post ondernemersrisico is in 1987 als vergoeding aan de huisarts opgeheven bij uitruil tegen het Goodwillfonds. Twee  honorariumposten die gerelateerd zijn aan het moeten betalen van goodwill worden geschrapt. Macro 70 mln NLG ofwel € 32 mln. Daarnaast leveren huisartsen in 1987 nog een tariefaanpassing in: een periodiek van 151-8 naar 151-7. Ook wordt de post ‘rente geïnvesteerd vermogen’ ingeleverd. Dit laatste bedrag wordt besteed aan een ondersteuningsstructuur ten behoeve van de huisartsenzorg en de praktijkvoering. Na het stopzetten van de goodwill en het bijbehorende tarief is € 12 mln van de € 32  mln goodwillgeld gebruikt voor uitbreiding van de huisartsopleiding. Wat er met de resterende € 20 van de € 32 mln is gebeurd, weet niemand. In de ‘echte’ markt wordt het ondernemersrisico geschat op 5% van de bruto omzet” . Hiermee wordt een vergoeding voor het ondernemersrisico berekend op € 11.000,- per normpraktijk. Als in 2014 de huisartseneigenaar een normpraktijk heeft, krijgt hij nu m.i. 24% van hetgeen gebruikelijk is in een ‘echte’ markt.
Maar ja… de zorg is natuurlijk geen echte markt: de zorg is een door overheid en verzekeraars gereguleerde markt. (Bron: NZa marktscan).

En dan in 2013 en 2014
Herijken van de arbeidskostencomponent van de huisarts is per 2014 de resultante van het NZa kostenonderzoek 2012, samen met de beloofde inkomensherijking en de uitkomst van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot enmet 2017. Waarbij primair de opdracht van VWS aan de NZa was “dat grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen. Dit betekent dat de bandbreedte waarbinnen de nieuwe tarieven zich zullen bevinden ten opzichte van de tarieven 2013 niet groot kan zijn”. Zes maanden later weten huisartsen dat hun tarieven per 2014 uiteindelijk met 3,5% zijn gestegen (bron:LHV).  

inkomen
De NZa procedure bij het herijken van de arbeidskostencomponent heb ik eerder een Houdini-act genoemd. Als methodiek is gekozen voor een combinatie van een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de zorg en een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de rijksoverheid. Die methodiek heeft KPMG uitgewerkt en doorgerekend. Inkomens van specialisten zijn ten onrechte buiten beschouwing gebleven. Vervolgens heeft de NZa een stappenplan gemaakt met als uitkomst voor tariefgereguleerde activiteiten een verhoging van de arbeidskostencomponent van € 108.486 naar € 125.237 (definitief niveau 2013).

Kosten
Uit het kostprijsonderzoek 2012 is gebleken dat binnen de huisartsenzorg een substantieel gedeelte van de inkomsten afkomstig is van activiteiten met een vrij tarief (bvb ketenzorg en M&I). Tariefgereguleerde activiteiten vormen gemiddeld 77% van de omzet. Voor de berekening van het tarief IT en CT 2014 heeft de NZa de beleidskeuze gemaakt om alleen het deel van de praktijk- en arbeidskosten te gebruiken dat toegerekend kan worden aan de relevante tariefgereguleerde activiteiten. Met als verhouding van omzet: tariefgereguleerde versus niet-tariefgereguleerde activiteiten: 77% versus 23%.
Dit betekent dat de tarieven zo worden vastgesteld dat voor de normpraktijk 77% van de arbeids- en praktijkkosten wordt gedekt uit tariefgereguleerde activiteiten. Waarbij 43% komt uit inschrijftarieven, 26% uit consulttarieven en de resterende 8% uit de overige tarieven van tariefgereguleerde activiteiten. En dan op weg naar de nieuwe bekostiging per 2015.

Ondernemersrisico
En dan het ondernemersrisico. Een vergoeding voor dit risico is nu opgenomen in de NZa tabel van de praktijkkosten (Tabel I, pg 3 van 6). Het genoemde bedrag,  bij een normpraktijk € 1,12 per ingeschreven patiënt per jaar, is een compensatie voor de kosten van een financiële reserve nodig om risico´s op te vangen die de huisarts niet zelf kan dragen. Ter onderbouwing van het genoemde compensatiebedrag van € 2.625 noemt de NZa de normatief bepaalde forfaitaire kostenpost ‘vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen’.  Bij de berekening van de hoogte van deze post volgt de NZa vervolgens "de gangbare praktijk in de eerste lijn": 7% van het gerapporteerde normatief eigen vermogen (€ 37.500).

De eerste lijn moet versterkt worden. Maar als voor deze zorgaanbieders in de eerste lijn de vergoeding van het ondernemersrisico is vastgesteld op € 1,12 per patiënt per jaar, dan betekent dat twee dingen. Allereerst wordt het risico veel te laag ingeschat. Daarnaast moeten zorgaanbieders in de eerste lijn die willen investeren in huisvesting en personeel wel een heel sterke business case hebben. Want na 27 jaar radiostilte zal het in de eerste lijn financieel niet moeten komen van deze nieuwe invulling van de compensatie van het ondernemersrisico .  

AM