Versterking eerste lijn: een kwestie van kiezen, rekenen en inkopen

Bij het recent afgesloten akkoord met de eerste lijn liet de minister van VWS in een nieuwsbericht weten: “de eerste lijn wordt verder ontwikkeld en versterkt. Het nieuwe bekostigingsmodel dat deze versterking moet ondersteunen, werkt op basis van populatiekenmerken en ruimte voor het belonen van (gezondheids)uitkomsten, en zal in 2015 ingaan” (einde citaat). 

Maar hoe sterk is de eerste lijn op dit moment eigenlijk? In het laatste nummer van de Eerstelijns, wordt gesteld dat de opbouw van de eerste lijn trager gaat dan de afbouw van de intramurale zorg. Met een analyse die in elk geval laat zien, hoe complex de context in en rond de eerste lijn is. Verder is het opmerkelijk dat een versterking van de eerste lijn budgettair nauwelijks in de cijfers van de Miljoenennota is terug te vinden. Noodzakelijke investeringen voor ontwikkeling en versterking blijven dan uit. De Miljoenennota 2014 laat zien dat de komende vier jaar in de gehele eerste lijn de budgettaire groei € 300,7 mln is, ofwel 1,4% per jaar. Dat is wel erg mager als er de komende jaren naast de intrinsieke groei, zorg uit drie sectoren (ziekenhuis, AWBZ, GGZ) gesubstitueerd moet worden!  Vooralsnog blijft daarom de ambitie om de eerste lijn te versterken steken bij mooie woorden en intenties.

Miljoenennota 2014:   1 = € 1 mln

	2013	2014	2015	2016	2017
Huisartsenzorg	2.448,6	2.528,1	2.600,4	2.663,9	2.729,8
Tandheelkundige zorg	750,9	750,9	750,9	750,9	750,9
Paramedisch zorg	665,4	679,9	679,8	679,8	679,8
Dieetadvisering	45,9	46,9	46,9	46,9	46,9
Verloskunde	209,7	212,0	212,0	212,0	212,0
Kraamzorg	302,8	303,8	304,6	304,6	304,6
Totaal eerste lijn	4.423,3	4.521,5	4.594,5	4.658,1	4.724,0
Multidisciplinaire zorg	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5
Farmaceutische hulp	4.930,0	5.088,2	5.511,5	5.508,9	5.508,9
Medisch specialistisch	22.206,9	22.487,6	22.486,8	22.618,4	22.629,1
GGZ	4.272,0	4.334,0	4.371,4	4.410,7	4.441,9
Totaal ZVW	40.563,4	42.556,8	46.011,2	47.753,7	49.278,8
Totaal AWBZ	27.340,7	28.116,7	26.318,6	26.765,6	27.173,1
Totaal WMO	1.547,5	1.659,6	1.720,7	1.621,1	1.723,3
Bruto BKZ	70.231,6	72.895,0	74.391,2	76.490,3	78.563,8
Netto BKZ	65.514,2	67.826,4	69.017,9	70.960,2	72.916,6

In 2013 starten er ten behoeve van eerstelijnszorg twee onderzoeken. Allereerst gaat Ecorys in opdracht van de WHO in zes Europese landen de substitutiemogelijkheden onderzoeken van ziekenhuis naar eerste lijn. Een tweede onderzoek, van NIVEL, RIVM en Jan van Es Instituut, betreft een onderzoek naar aspecten van geïntegreerde eerstelijnszorg die bijdragen aan goedkopere zorg bij gelijkblijvende kwaliteit.

Er is in het verleden al veel onderzoek naar de eerstelijnszorg gedaan….

2004: Gezondheidsraad: kernpunt: Een sterke eerstelijnszorg blijkt gunstig. Het verdient dan ook aanbeveling om op korte termijn een Europees forum op te richten om de eerstelijnszorg verder te ontwikkelen. De Gezondheidsraad ziet veel in teams en netwerken van eerstelijns zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor alle mensen in een gebied. Op die manier kan de gidsfunctie van de eerste lijn optimaal benut worden. Het gidsen en navigeren van patiënten in de steeds complexere gezondheidszorg is een kerncompetentie van de generalistische zorg.

2005: Barbara Starfield: kernpunt: zij stelt, hoe meer huisartsen, hoe gezonder de bevolking. En een sterke oriëntatie op eerstelijnszorg geeft lagere kosten van gezondheidszorg. Starfield bewees (ze overleed in 2011!) telkens weer de meerwaarde van een eerstelijns georiënteerd gezondheidszorgsysteem. Betere zorg voor minder geld.
2005: RIVM: kernpunt: Bij alle toekomstige ontwikkelingen in vraag en aanbod ligt versnippering van de eerstelijnszorg over meerdere hulpverleners, meerdere disciplines en meerdere organisatievormen in het verschiet. Het risico daarvan is gebrek aan samenhangende, continue zorg. Het bekostigingssysteem van de eerste lijn dient versplintering van het aanbod te ontmoedigen.
2012: Dionne Kringos: (proefschrift): kernpunt: Europese landen met een goed ontwikkelde eerstelijnsgezondheidszorg hebben een gezondere bevolking. Het is voor het eerst dat Europees onderzoek aantoont dat een sterke, goed functionerende eerstelijnsgezondheidszorg leidt tot gezondere inwoners van een land.
2013: Vektis: kernpunt: de huisarts heeft een centrale positie binnen de gezondheidszorg, met een rol als behandelaar en met een wettelijk verankerde rol als poortwachter.

Over all is de boodschap al méér dan 10 jaar  helder: goede eerstelijnszorg is beter voor de burger en beter voor de economie. Waarom worden er dan door beleidsmakers SMART geen spijkers met koppen geslagen? Nu starten er in 2013 weer onderzoeken, maar zal de uitkomst anders zijn?

Ook zorgaanbieders blijven in een cirkel ambities en intenties uitspreken. In 2004 was er de petitie 1voor1 (de 1^e plaats voor de 1^e lijnszorg). In 2012 werden intenties over de gewenste samenwerking vastgelegd in het Pact van Garderen. Verandering begint met ambitie, maar daarna is het toch echt tijd voor actie!

Alle partijen houden er qua voortgang van goede eerstelijnszorg onvoldoende de vaart  in.  Dat komt omdat zorginhoud  enerzijds en randvoorwaarden en wetgeving anderzijds niet onlosmakelijk en "zinvol" met elkaar verbonden zijn. Ook in 2013 blijven de financiële randvoorwaarden in de Miljoenennota 2014 achter bij de ambities van zorgsubstitutie in de drie convenanten 2014 tot en met 2017 en in de AWBZ/WMO transitie.

Voor dat achterblijven van adequate randvoorwaarden zijn vier redenen. Allereerst is er onvoldoende kennis over een kostprijs van zorg, dus ook over de kostprijs van te substitueren zorg. Op de tweede plaats kopen verzekeraars gelijktijdig zorg in, in twee echelons, zonder de polishouder (de 'klant') uit te leggen wat de spelregels en toegangsdrempels van beide echelons zijn. Ten derde is in 2006 met het zorgstelsel de bevolking de illusie gegeven dat zorg met concurrentie goedkoper wordt.  Een aanname in een WMG droom, waar toezichthouders NZa en ACM in 2013 overigens nog steeds in geloven.  En tot slot is het eerstelijnsbudget in absolute zin onvoldoende en mag het de komende vier jaar onvoldoende groeien om de stijgende zorgvraag aan te kunnen.

Een sterke eerstelijn is, na alle onderzoeken, nu een kwestie van kiezen. Eerst prioriteiten stellen, dan het zorgaanbod beschrijven en vervolgens transparant de kostprijs berekenen. Daarna wordt het noodzakelijk budget bepaald en kan de verzekeraar efficiënt inkopen. Leuker kunnen we het niet maken, wel makkelijker. En de voortgang hoeft geen 10 jaar te duren.

AM