Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie

Nu binnen de ouderenzorg bij het huidige regeringsbeleid met minder middelen meer ouderen zelfstandig thuis moeten blijven wonen, verwachten huisartsen onherroepelijk dat er problemen gaan komen. Dit was het kernpunt uit de LHV enquête van deze week. Huisartsen noemen in deze enquête als consequenties voor ouderen: slechter gaan eten en drinken (genoemd door 83% van de huisartsen), geestelijk achteruit gaan (47 %),  meer eenzaamheid (81%), zwaardere belasting mantelzorg (97%), zorg op maat krijgen (slechts 27%).  Voor de beroepsgroep zelf verwachten huisartsen meer visites te moeten afleggen voor ouderen met zwaardere klachten zowel op lichamelijk als op geestelijk  vlak.  De conclusie volgens LHV voorzitter van Eijck is dat huisartsen duidelijk laten weten dat kwetsbare ouderen in de steek worden gelaten.

Wat is kwetsbaar?

Beschrijving: “een oudere persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid”. Van de 75-plussers is 15-20% op enig moment kwetsbaar te noemen. De kwetsbaarheid zit met name in het fragiele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Is onder ‘normale’ omstandigheden met reguliere medische zorg met thuiszorgmomenten en mantelzorg de situatie houdbaar, al bij het geringste ‘incident’ (virusinfectie, blaasontsteking, kneuzing door val etc) decompenseert de thuissituatie.  Een snelle interventie thuis binnen een goed zorgsysteem is dan noodzaak en dat vraagt inzet van mensen, maar vraagt ook om voldoende tijd en middelen voor professionals: care en cure.

Ouderen vragen om meer zorg

Als meer kwetsbare ouderen thuis blijven, zullen huisartsen het drukker krijgen. Ouderen gaan immers vaker naar de huisartsenpraktijk dan jongeren. Voor jongeren (5-17 jaar) worden gemiddeld twee contacten per jaar gedeclareerd, in de oudste leeftijdscategorie zijn dat er gemiddeld 13 (Bron: NIVEL).

Schrijnende situaties in de thuissituaties, maar ook al in 2009

In aanloop naar het NHG congres “ga voor (g)oud” in 2009 bleek destijds uit een peiling onder 900 huisartsen dat 70% van de huisartsen meermalen per jaar schrijnende situaties tegenkomt in de dagelijkse of medische zorg voor een oudere patiënt. Ook toen waren er dus al grote problemen thuis, maar was de escape naar een verzorgingshuis nog (wel) mogelijk. Als oplossing werd in 2009 genoemd, dat om de problemen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden het nodig is dat de huisartsenzorg goed wordt geëquipeerd. Waarbij in 2009 als een onmisbare voorwaarde werd genoemd om  voldoende ondersteuning door een praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisartsenzorg gespecialiseerd in ouderenzorg te regelen…

Ondersteuning huisarts is een harde randvoorwaarde voor goede zorg

Financiering van toekomstige ouderenzorg thuis (specialist ouderengeneeskunde + huisarts + wijkverpleegkundige) kan vanuit de ZVW worden bekostigd middels een gemengde bekostiging (advies blog: 26.01.2014).  Als de overheid voor huisarts en wijkverpleegkundige in de ZVW een prestatiebekostiging wenst, zet dan financiering van beider samenwerking in als “de prestatie” (blog: 10.03.2014). Ook regel de financiering (beter) van het meekijkconsult in de eerste lijn van de SO. (blog: 7.3.2014). En, last but not least, regel (en betaal) voor de huisartspraktijk praktijkondersteuning ouderenzorg. In de vorm van een POH en/of verpleegkundige ouderenzorg.

Knelpunten voor huisartsenzorg in de zorg voor kwetsbare ouderen waren in 2009 al bekend en deze knelpunten nemen toe met de afbouw van de AWBZ (Blog: 13.12.2013). Nu is de politiek aan zet om het probleem van de mantelzorgers (thuiszorg!), het probleem van de gemeente en het haastprobleem van het kabinet binnen een verantwoord tijdpad op te lossen.

AM

Knelpunten in de ouderenzorg bij afbouw van de AWBZ

De langdurige zorg wordt per 2015 compleet heringericht. Met als belangrijkste reden een bezuiniging, omdat dit AWBZ stelsel, zeker in een tijd van economische neergang,  financieel niet houdbaar is. De uitgaven voor langdurige zorg zijn in Nederland 2,5 keer zo hoog als het gemiddelde van alle OECD-landen. Met een jaarlijkse kostengroei van 8,6%, daar waar de reële zorguitgaven ‘slechts’ 4,3% per jaar groeiden. De AWBZ als voorziening wordt met het nieuwe beleid na 2015 afgeslankt, beschikbaar voor alleen de zwaarste categorie (ZZP 5 of hoger) en wordt zo omgevormd tot een voorziening in de Wet Langdurige Intensieve Zorg (LIZ).

De rest van de huidige AWBZ zorg gaat vallen onder de WMO (uitvoering sinds 2007 door gemeenten) of onder de ZVW (uitvoering sinds 2006 door zorgverzekeraars).  Deze transitie van de AWBZ gaat in de periode 2014-2018 gepaard met een besparing van € 3,4 miljard.  Partijen hebben nog een jaar om alles in de steigers te zetten. Gaat dat lukken?

Voor de burger

De burger met een zorgprobleem meldt zich per 2015 bij de eigen gemeente voor vragen over huishoudelijke hulp, ondersteuning, hulpmiddelen en vervoer. De burger krijgt eerst een “keukentafelgesprek” met een gemeenteambtenaar of gemeentelijke hulp of een ‘maatwerkvoorziening’ wel geïndiceerd is. Heeft de burger in het kader van “zelfregulering” namelijk wel alles ondernomen om zelf het probleem op te lossen? En kan de burger de gevraagde hulp niet uit eigen middelen betalen in plaats van een beroep te doen op de collectieve middelen uit de WMO?  
Heeft de burger lijfsgebonden verzorging of verpleging nodig dan valt deze vorm van thuiszorg (ziekenverzorging/wijkverpleegkundigen) per 2015 onder de ZWW. Dit betekent dat inkoop en betaling van deze zorg, net als bij curatieve (huisartsen)zorg nu, geschiedt door de zorgverzekeraar. Thuiszorgorganisaties hebben het afgelopen jaar terecht een pleidooi gehouden om gezien de samenhang tussen verpleging en verzorging, deze beide voorzieningen niet onder verschillende wetten te laten vallen (zoals de regering en de gemeenten oorspronkelijk wilden).
Is er sprake van intensive en/of complexe zorg die mogelijk niet meer gegeven kan worden vanuit WMO en ZVW, dan komt Wet LIZ  in beeld.  Het CIZ zal hiervoor indiceren en zal alleen bij indicatie met verblijf een indicatie voor een zorgzwaarte afgeven. Na 2015 ligt de grens voor verblijfsindicatie waarschijnlijk bij ZZP 5 of hoger.  Met deze positieve indicatiestelling voor verblijf komt de financiering na 2015 uit de LIZ. Met een indicatie voor LIZ zorg heeft de patiënt vervolgens drie keuzes: allereerst gaan wonen in een instelling, ten tweede thuis wonen en een aanbieder vragen daar de zorg te regelen (volledig pakket thuis) of als derde mogelijkheid thuis gaan wonen en zelf zorg inkopen met een PGB. Zorg vallend onder de LIZ kan dus zowel intra- als extramuraal worden gegeven.

Voor de huisarts

Met de overheveling van verpleging en verzorging vanuit de AWBZ naar de ZVW wordt (wijk)verpleegkundige zorg in de eerste lijn gepositioneerd. Samen met de huisartsen (cure) gaan wijkverpleegkundigen en verzorgenden (care) ervoor zorgen om mensen zo lang mogelijk thuis te helpen.  VWS heeft aangegeven dat de huidige ZZP 3 en 4 die in een instelling wonen (met verblijfindicatie) daar voorlopig mogen blijven wonen. Maar in de toekomst wordt dit voor mensen met ZZP 3 en later deel van ZZP 4 niet meer mogelijk. Sterker nog, de lage ZZP classificatie wordt  waarschijnlijk afgeschaft omdat deze zorgzwaarte binnen via de WMO en/of ZVW moet worden geholpen. Huisartsen en wijkverpleegkundigen zullen goed in de gaten moeten houden of deze mensen,  met voorheen een lage ZZP, ook na 2015 nog wel de zorg krijgen die nodig is.  Nu met deze wetsmaatregel méér mensen dan voorheen met complexe zorg buiten de instellingen gaan wonen, komt wat betreft de medische zorg voor ouderen ook de vraag welke zorg bij de specialist ouderengeneeskunde (SO) hoort en welke zorg bij de huisarts. De LHV (Ledenraad 10.12.2013) vindt dat het hoofdbehandelaarschap bij de huisarts hoort mits de huisarts zichzelf bekwaam acht. De scheidend voorzitter van Verenso stelde eerder dat bij een volledig pakket thuis CSLM-zorg (continue systematische langdurige multidisciplinaire zorg) thuis wordt geleverd door een multidisciplinair team met regievoering bij de SO. Op dit moment werken huisarts en SO in de zorg voor kwetsbare ouderen overigens al samen: vanaf een ZZP3 vindt er een MDO plaats onder leiding van de SO met een adviesrapportage aan de huisarts. Daarnaast zijn er al consultatiemogelijkheden door SO op verzoek van de eigen huisarts. De beide verenigingen zullen de afspraken over samenwerking in de eerste lijn met deze nieuwe wetgeving verder uitwerken, inclusief de plaats van de  kaderarts.

Wat zijn de gevaren?

Vele obstakels zijn er nog te nemen. De royale bezuiniging brengt om budgettaire reden de integrale zorg in gevaar (artikel Medisch Contact). Patiëntenorganisaties wijzen VWS  op een onrealistische planning wat betreft de opgelegde hervormingen.
Er bestaat in 2013/2014 een gevaar van upcoding om mensen nog voor 2015 een hogere ZZP te geven (met een hogere vergoeding) en/of ze snel opgenomen te krijgen. In mijn eerdere blog wees ik op particuliere instellingen, die zonder contract met een zorgkantoor daarmee geen AWBZ status hebben wat betreft de medische zorg (wel wat betreft verpleging & verzorging) en vervolgens deze medische zorg , zelfs voor ZZP 5 en hoger, 7x24 uur inkopen bij de goedkopere huisarts (vergelijk intramuraal).  Waarbij een hoger ZZP thuiszorgdeel een hoger tarief garandeert en genereert.  Over perverse prikkels gesproken. De vragen over competenties en begrenzing bij huisartsenzorg (wat kan/moet/wil de huisarts? ) blijven actueel (blog).
Gemeenten worden per 2015 met een budgetplafond verantwoordelijk voor hun aandeel in de WMO. Maar tot heden geven gemeenten meer geld uit dan in het WMO-budget beschikbaar is. Een zeer ruime beleidsvrijheid voor gemeenten bij deze nieuwe wetgeving leidt tot regionale praktijkvariatie en rechtsongelijkheid van mensen die zorg nodig hebben. En is de totale transitieklus voor de gemeenten niet te groot, nu zij behalve deze langdurige zorg, ook jeugdzorg, de Wajong en de sociale werkplaatsen onder hun hoede krijgen? Ook kennen gemeenten, in vergelijk met zorgkantoren, torenhoge administratieve lasten (meer dan 10%, tegen 1,5% in de AWBZ). Binnen een stelsel gebaseerd op marktwerking kunnen met name extramuraal domeindiscussies ontstaan tussen artsen, bvb huisarts en SO, en tussen thuiszorgorganisaties. Daar waar juist bij kwetsbare ouderen intensieve samenwerking gewenst is.  En tot slot niet de  onbelangrijkste vraag: is de kwetsbare burger zelf wel klaar voor de gevolgen van deze decentralisatie en het verzoek om meer zelfregulering?

Voor de huisarts is het van belang dat er goede werkafspraken komen op landelijk niveau tussen LHV en Verenso, in 2014 beiden onder aanvoering van een nieuwe voorzitter. Waarbij zorgverzekeraars moeten zorgen voor  een goede financiering voor inzet van praktijkondersteuning ouderenzorg en  wijkverpleegkundige zorg.  Inclusief  een financiering voor consultaties in de thuissituatie door  SO en geriaters. Deze bekostiging is bij de zorg voor kwetsbare ouderen een harde voorwaarde voor het slagen van samenwerking op lokaal/regionaal niveau.  

AM

Huisarts zal zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken

De datum van 1.1.2014 nadert met rasse schreden.  Stelselwijzigingen, kostenbeheersing, een nieuwe bekostiging inclusief herijking inkomens en substitutie geven het zorgstelsel de komende jaren een nieuwe invulling. En de huisarts als poortwachter in dit zorgstelsel, is deze er klaar voor? Want de huisarts is langs drie wegen (2^e lijn, GGZ en AWBZ) betrokken bij al deze veranderingen. En ziet  langs 5 wegen (AWBZ: ouderen, gehandicapten, jeugd) extra werk op zich afkomen. Take off van de stelselwijzigingen is 1.1.2014. Allereerst zijn de wijziging in de GGZ en de afspraken in het onderhandelaarsakkoord aan de beurt.

Wat is substitutie?

NZa definitie: “het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie. De veronderstelling is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of betere kwaliteit”. Simpel gezegd, de juiste zorg op de juiste plaats, door de meest geschikte aanbieder (of door de patiënt zelf),  zo goedkoop mogelijk uitgevoerd.

2^e lijn en substitutie

Verplaatsing van zorg uit tweede lijn is reeds lang gaande. Inhoudelijk voorbereid met NHG standaarden en met werkafspraken met 2^e lijn (LTA’s). Ook financieel is substitutie van zorg uit de 2^e lijn mogelijk gemaakt via ketenzorg en de M&I regeling. Maar beide regelingen met een integrale DBC (zorgketens) en een 100% verrichtingentarief (M&Idiagnostiek) zijn voor de toekomst,  zo blijkt uit de Miljoenennota 2014, niet meer financieel houdbaar. De gevolgen hiervan voor basiszorg en ketenzorg zijn berekend. In de onderhandelaarsakkoorden van eerste en tweede lijn is de groei van beide kaders beperkt. En de verzekeraars doen er qua kostenbeheersing met steun van de NZa, onder het mom van selectieve inkoop,  voor 2014 nog eens schepje bovenop.
Nu blijkt dat slechts 52% van de DBC zorgproducten in de 2^e lijn patiënten betreft die vanuit eerste lijn zijn doorverwezen (Zorgthermometer, vooruitblik 2014)  is er met een preciezere invulling van het poortwachterschap nog wel winst te halen.
Per 2015 komt er een nieuwe bekostiging voor de huisarts, waarbij bestaande kaders van basiszorg en aanvullende zorg worden (her?)verdeeld over drie segmenten.  Voor bekostiging van nieuwe substitutieafspraken (2^e en 1^e lijn ) lopen alle partijen aan achter regionaal in te vullen populatiebekostiging.  Of dat een verstandige keuze is, waag ik te betwijfelen. Ook populatiebekostiging betekent een herverdeling van kaders, maar de organisatie en uitvoering zal tijdrovend zijn. En wordt duurzaam betaald door ….??

GGZ en substitutie

Veranderingen in de GGZ zijn in deze blogs beschreven. Inclusief het terrein van de POH-GGZ en de kostprijs van de POH-GGZ. Zijn er aanwijzingen op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, dan wel  is er een ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2,3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling vraagt in een gespecialiseerde setting, dan valt de zorg onder de gespecialiseerde GGZ. Is er een DSM IV stoornis die voldoet aan criteria van het verwijsmodel, dan is het basis GBGGZ. De rest van de GGZ zorg is per 2014 voor de huisarts en de POH GGZ. Volgens de Zorgthermometer was  in 2012 voor 41% van de verzekerden een POH-GGZ beschikbaar. Het macrobudget POH-GGZ (2014: beschikbaar:€ 63,2 mln) is onvoldoende als in 2014 alle praktijken een POH-GGZ gaan inzetten (2014 dan nodig: € 226,7 mln).

AWBZ en substitutie (ouderenzorg)

De langdurige zorg in Nederland is duur in vergelijk met andere OESO landen. (pg 30). Dat is de belangrijkste reden van de stelselwijziging per 2015. Niet zozeer de huidige invulling van de langdurige zorg is het probleem. In de plannen van het regeerakkoord staat dat de PvdA en VVD maar liefst € 2,8 miljard willen besparen op de AWBZ. €1,1 miljard wordt gekort op de huishoudelijke hulp en een besparing van €1,7 miljard wordt gerealiseerd door de lichte intramurale zorg te extramuraliseren. Van het huidige AWBZ budget gaat 6 miljard naar de WMO en 2,5 miljard naar de ZVW. Een majeure operatie. In Buitenhof (3.11.2013) stelt de Algemene Rekenkamer dat de budgetverdeling over de gemeenten en de controle bij de gemeente nog niet is geregeld. De staatssecretaris heeft recent besloten, in tegenstelling tot de tekst in het regeerakkoord, dat een deel van de verzorging in de ZVW komt. Dat is voor het werk van de huisarts gunstig omdat er zo met de wijkverpleegkundige, inmiddels ook in de ZVW,  beter kan worden samengewerkt. Andere problemen bij deze transitie zijn echter nog niet opgelost.
Uitvoering van de WMO leidt bij gemeentes tot hoge uitvoeringskosten.  Er kan een wettelijk gelegitimeerde willekeur ontstaan ten aanzien van de uitvoering: niet het probleem bepaalt de oplossing, maar de gemeente waarin je woont. De gedachte hierachter is, dat het recht op zorg vervalt en plaatsmaakt voor een “keukentafelgesprek’  waarbij de mogelijkheden om het probleem (financieel) zelf op te lossen de hoogste prioriteit heeft. Niet iedereen is hier even gelukkig mee, temeer daar mantelzorgers al overlast zijn.  Ook is er weinig draagvlak om een hoge eigen bijdrage voor de AWBZ te gaan betalen: zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen….
Ook een probleem is de vermeende upcoding van de ZZP’s.  De hoogte van de ZZP bepaalt immers de dagvergoeding. Niet voor niets is de staatssecretaris daarom van mening dat de ZZP intramuraal (kern AWBZ) kan  worden afgeschaft en er (beter) gekeken moet worden naar de beperkingen en (wel) de mogelijkheden om zelfstandig te kunnen wonen. Met zo weer een reden te bezuinigen?
En de huisarts?
Met de extramuralisering en met een moeilijk te classificeren zorgzwaarte komen steeds meer mensen met hoge zorgzwaarte buiten de AWBZ gefinancierde instelling te wonen. Samen met de wijkverpleegkundigen en de specialist ouderenzorg (SO) zullen huisartsen werk(verdelings)afspraken moeten maken. Welke mensen met welke ZZP gaan nu definitief en 7x24 uur onder de zorg van de SO vallen? En zo raakt deze problematiek ook de ANW zorg en de HAP. De zorgherschikking van ouderen met hoge zorgzwaarte, bij huisarts of bij de SO, wordt nog urgenter nu trendmatig de eisen aan MDO/BOA en aan het maken van individuele zorgplannen worden opgeschroefd.  

Is de huisarts er klaar voor?

Tegen een geringe uitbreiding van het budget (onderhandelaarsakkoord) komt er veel extra werk op de eerste lijn en huisarts af. Voor de mogelijkheden om extra werk te verrichten, lijken de marges smal, zowel qua werklast als qua werkdruk. Omdat per 2015 ook de huisartsbekostiging op de schop gaat, is extra voorzichtigheid geboden. Maar er kan geen zorgverplaatsing zijn zonder budgetverplaatsing.  Het zal hierbij de huisarts zelf moeten zijn die de grenzen van de substitutie aangeeft. De andere partijen zullen dat niet doen. Dit betekent dat de huisarts ook buiten de speekkamer actief moet worden, om beleidsmatig het nieuwe poortwachterschap in te vullen, inclusief de mate en tempo van substitutie.  

AM

Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiele kaders inzichtelijk

Huisarts Bekkering schrijft in Medisch Contact dat als een huisartsenpost zich fysiek voor de SEH bevindt, deze huisartsen zich gaan gedragen als een SEH arts. En daarmee vervalt de beoogde kostenreductie als meerwaarde, zo stelt deze huisarts. 
Bron: Huisarts moet weg bij SEH (Medisch Contact) (4.07.2013)

In de te lezen vervolgreacties volgt er verweer op dit standpunt. HAP Nijmegen verklaart door substitutie van zelfverwijzers in 2012 wel totaal 900.000 euro te hebben bespaard. Anderen stellen dat het met een andere zorginhoudelijke benadering qua diagnostiek door huisartsen wel meevalt, als men dicht bij de SEH werkt. Allen pleiten wel voor duidelijke regels wat betreft financiering.

In het recente benchmarkbulletin van de VHN staat dat van de totaal 124 HAP's er al 85 gevestigd zijn in of bij een ziekenhuis. En dat 15 HAP's hiervoor plannen hebben.
Bron: Benchmarkbulletin 2012 (VHN) (13.08.2013)

Het is toch wel heel opmerkelijk dat als de financiering niet geregeld is, huisartsen al zover voor de troepen uitlopen. In het LHV-VWS convenant (22.6.2012) is afgesproken dat er een intensieve samenwerking moet komen tussen HAP en SEH. Dat kan dus ook serieel/functioneel zijn. In het convenant stond niet, dat er perse een fysieke samenwerking in gezamenlijke huisvesting moest zijn. Tevens is in dat convenant afgesproken dat "een mogelijke overschrijding in 2012, voortkomend uit de samenwerking HAP/SEH, niet zal worden vertaald in een tariefmaatregel".

Maar waarom zijn de HAP kosten (benchmarkbulletin) in 2012 dan toegenomen (6% kostenstijging ten opzichte van 2011), terwijl het aantal HAP contacten daalt (2,3% minder ten opzichte van 2011) en een substantieel deel van de zelfverwijzers na nieuwe centrale triage bij fysieke samenwerking (blijkbaar) op de HAP komt? De kostenstijging komt niet door een toename van het aantal  ingeroosterde huisartsenuren, want deze zijn stabiel. Wel was er een lichte stijging van het ANW uurtarief: 66,12 (2011,NC) naar 66,61 (2012,NC). Of zitten de extra kosten in het verbeteren van de kwaliteit, ICT, personele zaken of governance?

Maar vooral, waar zit de macrowinst in het ANW budget(huisarts)kader, nu op zoveel plaatsen de HAP toch al bij de SEH zit? Deze winst werd geschat op 'minimaal 169 miljoen euro per jaar'.
Bron: Kamervragen over onnodig beroep op SEH (5.04.2011)

Detail is verder dat in het VHN benchmarkbulletin als macrokosten 2012 het bedrag van 275,5 miljoen wordt genoemd. Maar volgens toezichthouder CVZ liggen de kosten ANW huisartsenzorg in 2012 al op 280,6 miljoen euro. Dat maakt de genoemde probleemstelling waar de winst van samenwerken zit nog intrigerender.
Bron: CVZ kostendata huisartsenzorg (23.04.2013)

Huisartsen waren al eerder gewaarschuwd over financieringsperikelen bij integratie van HAP en SEH.
Bron: Spoedpost onder druk (Medisch Contact) (4.05.2012)

Huisartsen moeten niet vergeten dat in het nieuwe onderhandelingsakkoord  eerste lijn 2014 tot en met 2017 (16.07.2013) ook de ANW kosten binnen het nieuwe kader met het toegestane groeipercentage van 2,5% gaan meetellen. Overschrijding van dit kader wordt gevolgd door een tariefkorting, te betalen door de praktijkhouders.

Als integratie HAP en SEH zou leiden tot kostenreductie, zoals menig bestuurder stelt, dan moet dit aantoonbaar te zien zijn. Niet alleen in het kader van de minister, maar ook in het ANW huisartsenkader. Nu stijgen de HAP kosten wel erg snel: van 207,3 miljoen (2008) naar 280,6 miljoen (2012). Zonder inzicht wat macro de financiële waarde is van het samengaan van HAP en SEH.

AM
 

Onvoldoende economisch herstel zet gezondheidszorg verder onder druk

Volgens het Centraal Plan Bureau (CPB) ontwikkelt de Nederlandse economie zich ongunstiger dan geraamd en verwacht. Dit geeft een hogere werkloosheid, een neerwaartse bijstelling van het bbp (bruto binnenlands product) en zet ook de financiering van de collectieve lasten (zorg, onderwijs, politie etc) onder druk. Deze collectieve lasten bedragen 40,2% van het bbp. Van de Europese Unie mag het begrotingstekort maximaal 3% zijn van het bbp zijn. Echter in 2014 is dit tekort 3.9%. En elke 0.1% boven de door de EU toegestane 3% grens betekent in feite 1 miljard extra bezuinigen....Maar gaat dit ook gebeuren?
Bron: Geactualiseerde CPB-raming 2013-2014 (14.08.2013)

Omdat de kosten van de gezondheidszorg onder de collectieve lasten vallen, zullen ook in de zorg de consequenties groot zijn. Er wordt weliswaar in de zorg geen macrokostendaling nagestreefd, maar wel een daling van de kostengroei. Dat begon al met het regeerakkoord "Bruggen Slaan". Van de aangekondigde 17,7 miljard euro bezuiniging (2013-2018) neemt de zorg 5,7 miljard euro (32%) voor haar rekening.
Bron: Bruggen slaan Regeerakkoord VVD-PvdA (29.10.2012, pg 44)

Met name in de ouderenzorg worden forse bezuinigingen doorgevoerd.
Bron: Integrale ouderenzorg loopt gevaar (Medisch Contact) (16.01.2013)

Met de drie onderhandelingsresultaten (curatieve zorg, 16.07.2013) wordt door VWS nog een extra besparing van 1 miljard euro gerealiseerd. Welke risico's voor de huisartsgeneeskunde zijn verbonden aan dit onderhandelingsresultaat, is beschreven in een andere blog. Al veel langer wordt voor de bekostiging van huisartsenzorg een transitie doorgevoerd van 'variabele' kosten naar 'vaste' kosten. Zo werd het budget van de herhaalreceptuur en POH-S ondergebracht bij het vaste inschrijftarief, werd de variabilisering ingevoerd, wordt de M&I als verrichtingentarief afgeschaft en heeft een 100% abonnementssysteem voor de zorgverzekeraars de voorkeur als toekomstige bekostiging van huisartsenzorg. Ook de introductie van het 2e en 3e segment (onderhandelingsresultaat eerste lijn) in het nieuwe bekostigingssysteem betekent niets anders dan een beperkt(er) budget voorwaardelijk(er) verdelen. Een en ander heeft geen ander doel dan de kostengroei te remmen en wordt 'verkocht' als maatregel die de kwaliteit van zorg ten goede komt.

In deze economisch slechte tijden heeft de minister een aantal mogelijkheden om de zorgkosten te drukken. Zoals.....,

1. het verhogen van eigen betalingen en eigen risico
2. met een pakketmaatregel het basispakket versmallen
3. tariefmaatregelen instellen zoals het MBI en efficiencykorting
4. het invoeren van doelmatigheidsprikkels, zoals het geven van meer macht aan verzekeraars, het introduceren van variabilisering (98 miljoen) en prestatiebekostiging (3e segment in de nieuwe bekostiging)

Met de drie akkoorden van VWS (16.07.2013) heeft de minister de pakketmaatregel weten te verlagen van 1,5 miljard naar 300 miljoen. Dit komt alle burgers ten goede. Strikt genomen zet  de minister alle vier maatregelen in voor kostengroeiremming. De grote vraag is of het kabinet voor 2014 kan zorgdragen voor economische groei. Want met 1% economische groei is 6,1 miljard gemoeid. Met besparing van 1% op zorgkosten 'slechts' 0,7 miljard euro. Wat het zwaarst is, moet het zwaarst wegen, zou je toch zeggen?
Maar hoe de BV Nederland de laatste tegenvaller, verwoord door het CPB, gaat opvangen, is de grote vraag.

Wat is economie toch ook een boeiend vak! Hoe schaarse middelen doelmatig in te zetten? Knopen doorhakken, besluiten nemen, verwachtingen uitspreken en er ook weer op terug (moeten) komen. Het lijkt mijn huisartsenspreekuur wel.
De macro-economische vragen, ook over de zorg, worden beantwoord: op Prinsjesdag, op 17 september 2013!

AM