Het is zover. Vanaf 2016 bepaalt de zorgverzekeraar de
verwijsmogelijkheden naar medisch specialisten en GGZ. Een politieke meerderheid heeft op 5.6.2014
besloten tot het opheffen van de vrije artsenkeuze. Dit opheffen is in het
recente zorgakkoord over de langdurige zorg onderdeel van een politieke deal. Verzekeraars
zeggen nu in die beide sectoren in te gaan kopen op basis van kwaliteit en
prijs. Er komt voor de burgers een derde
polis, een budgetpolis, zijnde een schrale naturapolis met nul procent
vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Alleen de restitutiepolis, nu bij
25% van de Nederlanders, biedt nog een volledige keuzevrijheid, maar dat is de
duurste polis. In de huidige naturapolis wordt alleen zorg door gecontracteerde
zorgverleners vergoed, waardoor patiënten nu al een deel (20%-30%) zelf moeten
betalen als ze naar een andere, niet gecontracteerde, hulpverlener gaan. De
minister van VWS wil al veel langer, met oog op kostenbeheersing in de zorg,
dat zorgconsumenten in mindere mate kunnen gaan bepalen naar welk ziekenhuis
zij gaan en door welke arts zij zich laten behandelen. Voor de burger wordt nu per
2016 de keuzevrijheid ingeperkt. De uitkomst wat op een ongelijk speelveld met
onduidelijke spelregels wel/niet gecontracteerd gaat worden, ligt met markmacht
met een selectieve(re) zorginkoop in handen van de zorgverzekeraar. Het akkoord van 5.6.2014 met introductie van de budgetpolis moet de komende jaren linksom of
rechtsom dan ook 1 miljard euro opleveren. Overigens moet zowel de Tweede Kamer als de
Eerste Kamer nog stemmen over het wetsvoorstel. In deze blog sta ik stil bij
een aantal consequenties.
Voor de burger
Met een duurdere restitutiepolis, zijn er voor de burger meer
keuzemogelijkheden om zorg te kiezen. Bij de goedkoopste ‘budgetpolissen’ zal
de variatie in het aanbod beperkt zijn. Hiermee zijn we deels terug in de tijd
met een ‘ziekenfonds’ (goedkoop/minder aanbod) en een ‘particuliere’ verzekering
(duurder/meer aanbod). Een van de reden
om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te richten was nu juist het onderscheid
ziekenfonds-particulier op te heffen. Met de beoogde afschaffing van het
zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’ uit artikel 13 van de Zvw komt de (financiële) solidariteit binnen het stelsel verder onder druk te staan. Regering en Zorgverzekeraars Nederland vinden de consequenties van de wetswijziging wel meevallen. Terecht? Er is weliswaar voor een ieder
hetzelfde basispakket, maar waar en bij wie de zorg gehaald moet worden, wordt
bij de beide naturapolissen bepaald door de verzekeraar. En wie gaat de patiënt
daarover voorlichten? De NPCF pleit terecht voor een goede
informatievoorziening, maar ziet hier
een taak voor verzekeraars en verwijzers. Maar wat gaat de NPCF zelf doen? De
huisartspraktijk zal niet optreden als administratiekantoor waar
polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd.
Voor de zorgaanbieder/huisarts
Voor zorg in de eerste lijn behoudt de patiënt de vrijheid bij het
kiezen van een eigen zorgverlener. Maar
zolang de huisarts/praktijkhouder om zakelijk te overleven een contract moet
sluiten met elke verzekeraar (POH, M&I, ketenzorg, modules etc) is van
contracteervrijheid voor de huisarts helemaal geen sprake. Bij de zorgaanbieders zitten straks 3 polis categorieën
patiënten aan tafel. Gaat dezelfde zorgaanbieder nu een onderscheid maken
tussen die 3 categorieën patiënten? Verzekeraars bepalen straks de polisvarianten
met de ingekochte zorg. Verzekeraars hebben wel een contracteervrijheid. En met
contracteren gaat het nog allerminst voorspoedig. (een, twee, drie, vier). De beoogde
besparing met deze wetswijziging zit niet alleen in het niet vergoeden van
niet-gecontracteerde zorg, maar ook in het onder druk zetten van de prijs van
de (dit jaar nog?) wel gecontracteerde zorg. In het ziekenhuis en in de GGZ loopt elk
zorgaanbieder nu elk jaar de kans een (deel)contract mis te lopen. Dan resteert
slechts de mogelijkheid zorg te verlenen
aan verzekerden met een restitutiepolis. Het is nota bene een zorgverzekeraar (DSW) die heeft gesteld: 'Zonder
contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een
inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven’…En wat doet de rechter? De
rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te
vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract…
Voor de verzekeraar
Verzekeraars hebben de minister beloofd met selectievere
zorginkoop een forse besparing te kunnen
realiseren. Met deze maatregel krijgen verzekeraars een extra instrument de kostenreductie te realiseren. Maar het inkoopbeleid van
een verzekeraar moet verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. En
daar is dan al het eerste probleem: de validiteit en betrouwbaarheid van kwaliteitsmetingen
van ingekochte zorg bieden geen garanties. Een tweede probleem is het niet
contracteren en daarmee inperken van de vrije zorgaanbiederskeuze voor patiënten
die reeds bestaande behandelrelaties hebben. Een derde probleem is de co-morbiditeit
die tot consequentie kan hebben dat voor verschillende ziekten specialisten in
verschillende ziekenhuizen moeten worden geraadpleegd. Oomen (DSW) voorspelt dat de
naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen
verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die
duurder gaan maken. En was dit kabinet aanvankelijk ook al niet van plan de
restitutiepolissen onder de artikel 13 reikwijdte weg te halen? En onder te brengen
bij de aanvullende verzekering? Waarmee de acceptatieplicht komt te vervallen
en de verzekeraar aanvullende eisen kan stellen? Hoe duurzaam blijft nu deze restitutiepolis
dan wel aanwezig en betaalbaar?
Tot slot
Solidariteit betreft ook een financiële solidariteit tussen zieken en
gezonden. Dit betekent dat de gezonde premiebetaler meebetaalt aan de
zorgkosten van een chronisch zieke. Als budgetpolissen zijn geïntroduceerd en er komt een op een specifieke doelgroep
gerichte reclamecampagne (bijvoorbeeld gezonde jongeren), dan kan zelfs risicoselectie plaatsvinden in de basisverzekering. Naast onderlinge solidariteit is een verbod op risicoselectie in de basisverzekering een tweede kroonjuweel van dit stelsel. Daarom moet de toezichthouder nu
al met een nulmeting onderzoeken of bij de huidige budgetpolissen verzekerden
met een laagrisico zijn oververtegenwoordigd of niet. Dat de meeste huidige
budgetverzekeraars al klonen zijn van de grote vier, met toestemming van de ACM, maakt dit probleem nog
complexer.
AM
