Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht (II)

Het is zover. Vanaf 2016 bepaalt de zorgverzekeraar de verwijsmogelijkheden naar medisch specialisten en GGZ.  Een politieke meerderheid heeft op 5.6.2014 besloten tot het opheffen van de vrije artsenkeuze. Dit opheffen is in het recente zorgakkoord over de langdurige zorg onderdeel van een politieke deal. Verzekeraars zeggen nu in die beide sectoren in te gaan kopen op basis van kwaliteit en prijs. Er komt voor de burgers  een derde polis, een budgetpolis, zijnde een schrale naturapolis met nul procent vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Alleen de restitutiepolis, nu bij 25% van de Nederlanders, biedt nog een volledige keuzevrijheid, maar dat is de duurste polis. In de huidige naturapolis wordt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners vergoed, waardoor patiënten nu al een deel (20%-30%) zelf moeten betalen als ze naar een andere, niet gecontracteerde, hulpverlener gaan. De minister van VWS wil al veel langer, met oog op kostenbeheersing in de zorg, dat zorgconsumenten in mindere mate kunnen gaan bepalen naar welk ziekenhuis zij gaan en door welke arts zij zich laten behandelen. Voor de burger wordt nu per 2016 de keuzevrijheid ingeperkt. De uitkomst wat op een ongelijk speelveld met onduidelijke spelregels wel/niet gecontracteerd gaat worden, ligt met markmacht met een selectieve(re) zorginkoop in handen van de zorgverzekeraar. Het akkoord van 5.6.2014 met introductie van de budgetpolis moet de komende jaren linksom of rechtsom dan ook 1 miljard euro opleveren.  Overigens moet zowel de Tweede Kamer als de Eerste Kamer nog stemmen over het wetsvoorstel. In deze blog sta ik stil bij een aantal consequenties.

Voor de burger

Met een duurdere restitutiepolis, zijn er voor de burger meer keuzemogelijkheden om zorg te kiezen. Bij de goedkoopste ‘budgetpolissen’ zal de variatie in het aanbod beperkt zijn. Hiermee zijn we deels terug in de tijd met een ‘ziekenfonds’ (goedkoop/minder aanbod) en een ‘particuliere’ verzekering (duurder/meer aanbod).  Een van de reden om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te richten was nu juist het onderscheid ziekenfonds-particulier op te heffen. Met de beoogde afschaffing van het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’ uit artikel 13 van de Zvw komt de (financiële) solidariteit binnen het stelsel verder onder druk te staan. Regering en Zorgverzekeraars Nederland vinden de consequenties van de wetswijziging wel meevallen. Terecht? Er is weliswaar voor een ieder hetzelfde basispakket, maar waar en bij wie de zorg gehaald moet worden, wordt bij de beide naturapolissen bepaald door de verzekeraar. En wie gaat de patiënt daarover voorlichten? De NPCF pleit terecht voor een goede informatievoorziening,  maar ziet hier een taak voor verzekeraars en verwijzers. Maar wat gaat de NPCF zelf doen? De huisartspraktijk zal niet optreden als administratiekantoor waar polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd.

Voor de zorgaanbieder/huisarts

Voor zorg in de eerste lijn behoudt de patiënt de vrijheid bij het kiezen van een eigen zorgverlener.  Maar zolang de huisarts/praktijkhouder om zakelijk te overleven een contract moet sluiten met elke verzekeraar (POH, M&I, ketenzorg, modules etc) is van contracteervrijheid voor de huisarts helemaal geen sprake.  Bij de zorgaanbieders zitten straks 3 polis categorieën patiënten aan tafel. Gaat dezelfde zorgaanbieder nu een onderscheid maken tussen die 3 categorieën patiënten? Verzekeraars bepalen straks de polisvarianten met de ingekochte zorg. Verzekeraars hebben wel een contracteervrijheid. En met contracteren gaat het nog allerminst voorspoedig. (een, twee, drie, vier). De beoogde besparing met deze wetswijziging zit niet alleen in het niet vergoeden van niet-gecontracteerde zorg, maar ook in het onder druk zetten van de prijs van de (dit jaar nog?) wel gecontracteerde zorg.  In het ziekenhuis en in de GGZ loopt elk zorgaanbieder nu elk jaar de kans een (deel)contract mis te lopen. Dan resteert slechts de mogelijkheid  zorg te verlenen aan verzekerden met een restitutiepolis. Het is nota bene een zorgverzekeraar (DSW) die heeft gesteld:  'Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven’…En wat doet de rechter? De rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract…

Voor de verzekeraar

Verzekeraars hebben de minister beloofd met selectievere zorginkoop een forse besparing te kunnen realiseren. Met deze maatregel krijgen verzekeraars een extra instrument de kostenreductie te realiseren. Maar het inkoopbeleid van een verzekeraar moet verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. En daar is dan al het eerste probleem: de validiteit en betrouwbaarheid van kwaliteitsmetingen van ingekochte zorg bieden geen garanties. Een tweede probleem is het niet contracteren en daarmee inperken van de vrije zorgaanbiederskeuze voor patiënten die reeds bestaande behandelrelaties hebben. Een derde probleem is de co-morbiditeit die tot consequentie kan hebben dat voor verschillende ziekten specialisten in verschillende ziekenhuizen moeten worden geraadpleegd. Oomen (DSW) voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die duurder gaan maken. En was dit kabinet  aanvankelijk ook al niet van plan de restitutiepolissen onder de artikel 13 reikwijdte weg te halen? En onder te brengen bij de aanvullende verzekering? Waarmee de acceptatieplicht komt te vervallen en de verzekeraar aanvullende eisen kan stellen? Hoe duurzaam blijft nu deze restitutiepolis dan wel aanwezig en betaalbaar?  

Tot slot

Solidariteit betreft ook een financiële solidariteit tussen zieken en gezonden. Dit betekent dat de gezonde premiebetaler meebetaalt aan de zorgkosten van een chronisch zieke. Als budgetpolissen zijn geïntroduceerd  en er komt een op een specifieke doelgroep gerichte reclamecampagne (bijvoorbeeld gezonde jongeren), dan kan zelfs risicoselectie plaatsvinden in de basisverzekering.  Naast onderlinge solidariteit is een verbod op risicoselectie in de basisverzekering een tweede kroonjuweel van dit stelsel. Daarom moet de toezichthouder nu al met een nulmeting onderzoeken of bij de huidige budgetpolissen verzekerden met een laagrisico zijn oververtegenwoordigd of niet. Dat de meeste huidige budgetverzekeraars al klonen zijn van de grote vier, met toestemming van de ACM, maakt dit probleem nog complexer.

AM

Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht

Morgen zou in de Tweede Kamer gesproken over aanpassing artikel 13 (2012) van de ZVW. Artikel 13 voorziet op dit moment nog voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. In de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. (zie blog: 23.04.2014). Echter het vervallen van artikel 13 zal ertoe leiden dat de zorgverzekeraar niet gecontracteerde zorg helemaal niet meer hoeft te vergoeden. Hierdoor komt er meer inkoopmacht bij de verzekeraar. Aangezien de zorgverzekeraar ook geen contracteerplicht heeft, wordt de macht van de zorgverzekeraar nog groter. En of dat nog niet genoeg is, eerder liet ook al toezichthouder NZa weten dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn.  (blog: 19.03.2014).

Verzet verzekeraar

Op 1.6.2014 schrijft DSW voorzitter Oomen de minister een brief. Hij stelt dat “voor kwalitatief hoogwaardig en betaalbare zorg  het essentieel is dat de macht tussen verzekerde, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar in balans is. De keuzevrijheid van de verzekerde vormt de basis van ons zorgstelsel” en “ Zorgverzekeraars mogen de verzekerde in hun vrije keuze niet hinderen. Om die reden moeten zorgverzekeraars ook zorg die niet is gecontracteerd voor een belangrijk deel vergoeden”.

Verzet zorgaanbieders

VPHuisartsen is van mening dat het “een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener,  huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 één van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars, is van enige balans in de zogenaamde zorgmarkt geen sprake”, stellen deze huisartsen. De VPHuisartsen deed voor vandaag een oproep aan alle Nederlandse zorgverleners om van 13 tot 14 uur een werkonderbreking te houden om patiënten en medewerkers te informeren over de echte gevolgen van de afschaffing van artikel 13 uit de Zvw.

Antwoord minister: budgetpolis
Nog voor de discussie in de Tweede Kamer is gestart, oppert de minister dat er nog een extra polis komt voor mensen “die niet meer voor slechte of ondoelmatige zorg willen betalen”. Deze derde polis krijgt de naam van ‘budgetpolis’. De al bestaande naturapolis en restitutiepolis blijven dan bestaan. De naturapolis vergoedt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners, waardoor patiënten een deel zelf moeten betalen als ze naar een andere hupverlener gaan. Bij de duurdere restitutiepolis blijft de volledige keuzevrijheid behouden. Met deze derde polis en behoud van de beide andere polissen, noemde de minister met het wijzigen van artikel 13 de gevreesde teloorgang van de vrije artsenkeuze: “Nou, dat is met permissie, flauwekul”….

Reactie Oomen op het fenomeen ‘budgetpolis’

Een ‘Budgetpolis is oplichterij’, want het is niets nieuws, aldus Oomen vandaag. Oomen voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die beide polissen duurder gaan maken. "Kleine zorgaanbieders zonder contract zullen het hoofd niet boven water kunnen houden als steeds minder mensen voor een restitutiepolis kiezen. Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven". En,  zegt Oomen, “het wordt een race naar de bodemprijs”…

Commentaar

Als de budgetpolis de nieuwe naturapolis wordt waarbij er niets betaald wordt, bij geen contract, dan wordt via deze derde polis alsnog de keuzevrijheid voor de zorgaanbieder opgeofferd. Ook nu zijn er dus al ‘budgetpolissen’: hier staan ze!  Het tweede nadeel is dat er met de introductie van een goedkope polis een aanslag wordt gepleegd op de solidariteit. Ook een kenmerk van dit stelsel!!
Cruciaal is eerst de vraag wat de bewijzen zijn van de overheid/VWS dat meer (inkoop)macht bij zorgverzekeraars leidt tot een betere zorg, tot betere betaalbaarheid en betere toegankelijkheid? Nog los van de vele juridische tegenargumenten die vandaag advocaat Spong aanvoerde tegen het ‘onzalige voornemen van de minister’ om de vrije artsenkeuze op te offeren. Wat zijn de gevraagde bewijzen? De discussie wordt binnenkort vervolgd in de Tweede Kamer(en nog lang erna daarbuiten..?!)

AM

Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

De arbeidstijd is te beïnvloeden

Staatssecretaris Martin van Rijn berekende dat als gevolg van de aanstaande extramuralisering van ouderenzorg de huisarts er in 2014 ongeveer 1,5 cliënt bij zal krijgen. Dit antwoord stond te lezen als reactie op een Kamervraag over het bericht dat “huisartsen slaan alarm over ouderenzorg”. De LHV had allereerst gemeld dat uit een eigen ledenraadpleging was gebleken dat driekwart van de huisartsen had aangegeven te merken dat meer ouderen thuis nu al problemen oplevert. Daarnaast had de LHV voorzitter tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS gemeld dat door het wetsvoorstel Wlz (met de extramuralisering) er meer zorgtaken bij de huisarts terecht zouden komen. En dat juist, aldus de LHV voorzitter, voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, aldus Steven van Eijck. Waarna hij stelt dat om de toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, de normpraktijk van de huisarts kleiner zal moeten worden: van 2350 (2013) en nu 2168 (2014) naar straks circa 1800 patiënten. Hetgeen betekent dat om aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen.  Met dit antwoord op een Kamervraag relativeert de staatssecretaris dus de extra verwachte werkdruk en tijdsinvestering voor huisartsen bij de AWBZ afbouw. Terecht? En dan: einde discussie?

Transitie ouderenzorg

De staatssecretaris weet in dezelfde Kamerbrief nog wel te melden dat tussen 1980 en 2010 het aantal verzorgingshuisplaatsen is afgenomen van ongeveer 150.000 naar 84.000 terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde periode meer dan verdubbeld is. En is met meer multimorbiditeit bij méér kwetsbare ouderen thuis binnen een verder vergrijzende bevolking de contacttoename in de huisartspraktijk dan al niet gedeeltelijk verklaard? En de huisarts zal ook een rol krijgen bij de hulp voor een kwart van de ouderen die zegt voor hun gevoel weinig ‘regie’ over het eigen leven heeft en hierbij verwacht dat het op eigen kracht niet zal lukken lang ‘zelfredzaam’ te blijven. (NIVEL 2014).
Tot slot zal verschraling in de “care” voor ouderen in de “cure” terugkomen.

Maar niet alleen een transitie van ouderenzorg...
Naast de ouderenzorg wordt er van de huisarts ook inzet verwacht bij organisatie van de andere decentralisatietransities. Allereerst bij de inhoud van de GGZ met de inzet van een POH GGZ.  Het organiseren binnen de GGZ van het meekijkconsult, e-health, het opzetten van een transmurale zorgpaden  (depressie, angst, verslaving etc), dit alles staat zowel qua uitvoering, qua organisatie en qua financiering nog in de kinderschoenen. Ook binnen de gehandicaptenzorg hebben huisartsen hun zorgen over het werk wat op ze afkomt. Bijna 60 procent van de huisartsen voorziet problemen als ze meer patiënten met een verstandelijke beperking in hun praktijk krijgen. Binnen de jeugdzorg maken huisartsen zich zorgen over hun onafhankelijke poortwachtersfunctie. Huisartsen kunnen alleen poortwachter zijn als gemeenten een fatsoenlijk jeugdzorgaanbod garanderen. Maar bijna de helft van de gemeenten betwijfelt of zij alle kinderen in de jeugdzorg kunnen helpen met het geld dat het Rijk beschikbaar stelt. Een vijfde zegt zelfs ronduit dat dit niet gaat lukken (bron: Volkskrant). Kortom, er staat (niet alleen) de huisarts nog heel wat extra werk te wachten. Met transitiestress?

Arbeidstijdenwet

In 1996 is de Arbeidstijdenwet ingevoerd. Artsen (bvb huisarts, medisch specialist en tandarts) werden hierbij uitgezonderd van de hier bij wet vastgelegde arbeids- en rusttijdenregeling.  Voor deze categorie beroepsoefenaren is destijds deze uitzondering gemaakt, omdat werd aangenomen dat “ zij op grond van hun zelfstandigheid en de professionele individuele verantwoordelijkheid in staat zijn een evenwicht te bewaken tussen de persoonlijke belastbaarheid en de feitelijke belasting als gevolg van de patiëntenzorg”. (Brief minister VWS, IBE/BO-2300060, 19.07.2002).  De behoefte van artsen om de arbeidstijden en rusttijden te verbeteren bleef er overigens wel degelijk (DVH, Regioplan).

Werklast/werkdruk

LINH (contacten met huisartsdossier per patiënt)

1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002/2003
5.7	6.0	6.2	6.0	6.2	6.3	6.6

De stijging tot 2002 komt vrijwel uitsluitend tot stand door hogere contactfrequentie bij 75-plussers. Tussen 1987 en 2001 is de vraag naar huisartsenzorg met ongeveer 10% toegenomen (NIVEL, van de Berg). “Door slimmer organiseren doet huisarts meer in minder tijd”, kopte het NIVEL destijds. In die periode zijn huisartsen minder uren gaan werken: van gemiddeld 53 naar 44 uur. Nu werkt 88% van de huisartsen “parttime” (Meetweek VPHuisartsen). Minder uren werken is een mogelijkheid die een huisarts heeft om de werklast te temperen. Immers de NZa heeft al decennialang de werkbelasting in haar tariefformule op de verkeerde plaats gezet, zodat meer verricht werk bij deze toezichthouder leidt tot …een lager tarief. (blog: 14.9.2013).  In het laatste NZa kostenonderzoek over de jaren 2009/2010 zijn de arbeidsuren van huisartsen (wel) meegenomen, maar in het NZa voorstel over de nieuwe bekostiging zijn daar om niet begrijpelijke redenen geen consequenties aan verbonden (interview MedZ, 2014-2). Van de NZa hoeft de huisarts op dit dossier dus geen steun te verwachten. Voor informatie over de huidige werklast en werkdruk van huisartsen verwijs ik naar mijn arbeidsanalyse  (blog:/slotalinea: 8.12.2013) en naar berekende contacttoename 2006-2012 op basis van Vektiscijfers (blog:24.3.2014). Ook bij LINH valt de laatste jaren de stijging van het aantal telefonische contacten op. Al met al had de staatssecretaris wel wat meer energie mogen steken in het beantwoorden van genoemde Kamervraag over de werkbelasting van huisartsen.

En de huisarts zelf?

Een discussie over werktijden is recent in Medisch contact gestart. Vermoeidheid bij artsen zou een risicofactor zijn bij het maken van fouten.

Voorbeeld: exclusief ANW en nascholing werkt de huisarts in 2012 60,6 uur per week (Meetweek).  In 2012 was de normpraktijk: 2350. Als 16,2 mln mensen huisartsenzorg nodig hebben (niet elke Nederlander heeft een huisarts nodig), zijn er 6894 fte huisartsen nodig. Als bvb de arbeidsinzet wordt verminderd naar 50 uur, dan wordt de nieuwe normpraktijk 50/60,6 x 2350 = 1939 ingeschreven patiënten (bij lineair verband tussen inzet en aantal patiënten).  Ofwel: dan zijn er 8355 fulltime huisartsen nodig.  Een noodzakelijke stijging van het aantal huisartsen van ruim 21%.

In het MC artikel staat in de slotalinea: ..dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren…
Maar wordt het financiële aspect van zorg dan alleen urgent bij minder werken? Een opmerkelijk voorbeeld van Hollandse koopmansgeest. De huisarts zal dus zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken. En als er een probleem is met de arbeidstijd, dan geldt ten allen tijden: maak voor de oplossing van dat eigen probleem je niet afhankelijk van een andere partij.

AM

Toezichthouder NZa stelt zich onwetend en partijdig op bij wetswijziging artikel 13

Toezichthouder NZa liet deze week weten een verdere verbetering van toekomstige zorginkoop door verzekeraars te verwachten als met de beoogde wetswijziging de huidige verplichte vergoeding aan zorgaanbieders voor niet-gecontracteerde zorg (natura polis) wordt geschrapt.

De NZa beweert daarbij dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn. Als deze vergoeding (nu is 75-80% is gangbaar) wordt geschrapt, aldus de NZa, is de zorgverzekeraar vrij om zelf de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen. Wat concreet inhoudt dat een vergoeding boven nul euro/nul procent is toegestaan. De NZa motiveert verder dit advies dat als zorgaanbieders nog steeds 75% van het gebruikelijke tarief krijgen, zij hun organisatie nog steeds draaiend kunnen houden en zij minder druk voelen om de zorg te blijven verbeteren en efficiënt te organiseren. Zolang meer inkoopmacht bij de verzekeraars ten goede komt aan de consument, zijn alle maatregelen legitiem, zo lijkt het standpunt nu van de NZa. Het vertrouwen bij de NZa in zorgaanbieders is kennelijk gedaald tot onder het nulpunt.

VELO

Ook stelt de NZa in haar recente advies dat brancheorganisaties de wenselijkheid onderschrijven van deze aanpassing. Dat is echter maar de halve waarheid. Zij ondertekenden weliswaar de convenanten, maar VELO stuurde over de aanstaande wetswijziging artikel 13 recent de Tweede Kamer een brief met het dringende verzoek vier knelpunten op te lossen. Waaronder een borging van de ION voor huisartsen en een verzoek voor een beter toezicht op de zorgmarkt. En laat nu ruim een maand later juist deze toezichthouder van de zorgmarkt zich zo  partijdig aansluiten bij de vermeende meerwaarde van meer inkoopmacht bij de verzekeraar. En adviseren om na gedaan werk op verzoek van de klant deze zorgaanbieders mogelijk maar niets te betalen. En de minister? De minister liet wederom weten dat de NZa naar behoren functioneert. En met deze steun van VWS in de rug, durft de NZa wel te stellen zich niet te herkennen in de gekregen kritiek..

In mijn eerdere blog (4 februari 2014) concludeerde ik dat deze beoogde wetswijziging de zorgverzekeraar een betere onderhandelingspositie geeft. De zorginkoop en het zorgaanbod horen beiden transparant te zijn. VELO stelde in haar brief niet voor niets dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat doet de toezichthouder? De NZa komt nu met een voorstel de aanmerkelijke marktmacht en inkoopmacht van de verzekeraars te….vergroten.  Om vervolgens ook nog als toezichthouder na gedane stellingname te poneren dat:  “het is uiteindelijk aan de civiele rechter om het contracteerbeleid te toetsen aan de in de precontractuele fase geldende maatstaven van redelijkheid en billijkheid”….

Huisarts en NZa

In navolging van het verzoek van VELO heeft de huisarts behoefte aan objectief toezicht op de zorgmarkt en,  binnen de zorg met gereguleerde tarieven, een  behoefte aan een transparante NZa tariefopbouw.  In het recente NZa advies over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg zijn diverse financiële aspecten onderbelicht gebleven.

1. de overheid grijpt in met het MBI als het macrokader met meerwerk, vaak op verzoek van de klant en/of verzekeraar uitgevoerd,  overschreden wordt. Met de zorgaanbieder als risicodrager.
2. de verzekeraars kunnen ingrijpen en met contracteervrijheid inkopen met tarieven lager dan de max tarieven.  En nu dreigt daarbij verder dat na wetswijziging artikel 13 zonder contract de verzekeraar ook geen IT en CT meer hoeft te vergoeden.  Een goede zaak vindt blijkbaar de NZa. Basiszorg van de huisarts die nu, ook zonder contract, nog wel voor vergoeding in aanmerking komt.
3. de NZa benoemt in haar advies over de nieuwe bekostiging niet het probleem dat meerkosten in segment S2 als gevolg van nieuwe ketens (astma, ouderenzorg) betaald gaan worden in het segment met de gereguleerde tarieven, zijnde S1. Nu is de omzetverhouding in de huisartspraktijk van tariefgereguleerde zorg versus huisartsenzorg met vrij tarief 77% : 23%.  Als de kosten als gevolg van toekomstig meerwerk in S2 harder stijgen dan van meerwerk in S1 , hetgeen voor de huisarts twee keer harder werken betekent, dan gaan bvb na een nieuwe omzetverdeling van 70% : 30% de NZa tarieven in S1 ….omlaag! Het is niet voor niets dat de ureninzet van de huisarts geen bouwsteen is binnen het NZa advies over de nieuwe bekostiging....

Dat korten na verricht  meerwerk al jaren in het standaardrepertoire (tariefformule) van de NZa zit en niet door henzelf in het toezicht en marktscans als perversiteit wordt benoemd, is mogelijk nog wel het grootste pijnpunt. Reden te meer bij de NZa te blijven hameren op redelijk en billijk toezicht. Zeker nu de minister op punt staat een besluit te nemen over het tijdstip van invoering van de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg. De  huidige opstelling van de NZa bewijst maar weer eens dat er op weg naar een beter toezicht nog vele hindernissen te nemen zijn.

AM 

Voorstel bekostiging praktijkondersteuning (POH) aangepast

Vandaag heb ik voor de nieuwe POH bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg mijn definitieve voorstel over de bekostiging van de praktijkondersteuning naar de NZa gestuurd.

Op verzoek van de minister van VWS brengt de NZa in februari 2014 een advies uit over een nieuwe manier om de huisartsenzorg in Nederland vanaf 2015 te bekostigen. Dit conform de afspraken in het eerstelijnszorgakkoord dat de minister met de huisartsen en anderen sloot in de zomer van 2013. VWS gaf zelf al een voorzet over de bekostiging.

De afgelopen weken heeft de NZa dit consultatiedocument voorgelegd aan de vertegenwoordigers van de huisartsen, de verzekeraars en de consumenten. Een ieder was uitgenodigd hierop te reageren:

-reactie LHV
-reactie VPHuisartsen
-reactie Stichting de Vrije Huisarts
-reactie InEen
-overige reacties te zijner tijd op de website van de NZa

Mijn reactie bestond uit twee delen. Een algemene reactie en een voorstel over de bekostiging van praktijkondersteuning.  Het nu aangepaste voorstel (versie 6) bevat een pleidooi voor inzet van ondersteuning met een vaste kostprijs. En deze bekostiging landelijk en niet regionaal met 'populatiebekostiging' te regelen. 
Aanpassing nu was nodig om de prijsindexering 2014 in de kostprijs te verwerken.

Citaat uit reactie:

“Regel de praktijkondersteuning landelijk met een kostprijs per uur. De complexe nieuwe financiering van POH kan beter plaats maken voor een praktijkondersteuning met vergoeding van de kostprijs per uur . POH met een transparante kostprijs is in te zetten binnen drie hoofddomeinen: somatiek, GGZ  en management. Deels financieren in S1, deels in S2 en mogelijk als zorgvernieuwing in S3, zoals het consultatiedocument voorstaat, dat is veel te complex. Maak van de POH financiering na 14 jaar (eindelijk) eens een simpele constructie!”

Eerder maakte ook het LHV/NHG al melding van de noodzaak tot voldoende ondersteuning. Er is bij de ondersteuning, zo lijkt het, niet alleen een budgettair probleem, maar ook een neiging de bekostiging van de toekomstige POH-inzet te versnipperen. Om beide redenen is daarom de voortgang in dit dossier onzeker en juist daarom extra belangrijk het NZa advies aan de minister in de gaten te houden.

AM

Ook de financiering van toekomstige ouderenzorg kan een gemengde bekostiging zijn

De financiering van inzet en samenwerking van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en wijkverpleegkundige in de eerste lijn (pg 59) van de ouderenzorg is na 2015 nog erg onduidelijk. De huisartsen weten hun eigen bekostiging na 2014 nog niet. De SO wordt nu bekostigd uit de AWBZ, maar wil voor hun extramurale werk ook bekostigd worden uit de ZVW. En over bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg, per 2015 ook betaald uit de ZVW, heeft de NZa eind 2013 een advies uitgebracht. Analoog aan de NZa adviezen over de bekostiging van de huisarts heeft de NZa het  bij de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg ook over ‘populatiebekostiging’ en een bekostigingsvariant met “patiëntvolgende zorgpakketten”. Hoe moet dat nu verder?  Aan eerder genoemde knelpunten bij de afbouw van de AWBZ, kunnen nieuwe knelpunten worden toegevoegd.

Recent heeft de staatssecretaris de nieuwe WMO wet naar de Tweede Kamer gestuurd.  Bij de overgang van de AWBZ naar de WMO wordt ouderenzorg steeds meer geconcentreerd bij de zelfstandig wonende ouderen thuis, ook als het gaat om complexe medische problemen of dementie. Bij een tendens sinds 1980!) van steeds méér bejaarden, maar met steeds minder verzorgingshuizen. Opmerkelijk bij de WMO presentatie was ook de termijn van 6 weken die de gemeente nodig heeft een aanvraag te beoordelen.

En VWS heeft haast met de overheveling, want Nederland gaf in 2012  16,4% meer uit aan de langdurige zorg dan in 2010. Maar de gemeenten, die samen € 3,9 miljard krijgen voor de hele WMO uitvoering,  protesteren deze maand: de VNG (uitvoering WMO) vindt de samenwerking met de verzekeraars (uitvoering ZVW) nog onvoldoende. En de VNG noemt het overgangsrecht voor de burger, zonder dat hiervoor een overgangsmaatregel  is getroffen een voor hen(!) te hoog risico… Uitstel dreigt er daardoor voor invoering van de nieuwe WMO. Naast de VNG met logistieke en financiële bezwaren heeft ook de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) om inhoudelijke reden bezwaar gemaakt. De V&VN is tegen verplichte zorg thuis voor mensen met ZZP 4 . Dit betreft dat 32.000 mensen met dementie en 10.000 mensen met een verstandelijke beperking thuiswonend zijn.     

En de huisarts?

De LHV notitie over ouderenzorg is duidelijk: “De huisarts is verantwoordelijk voor de uitvoering van de cure. De thuiszorg in de persoon, van de wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de care. De huisarts moet er van uit kunnen, gaan dat dit deel geleverd wordt, complementair aan de cure. De huisarts stuurt als regisseur de, care aan”.  Maar ook de huisarts kent in de ouderenzorg mogelijk een competentieprobleem en een financieringsprobleem (blog 22.8.2013). Want wat te doen als de zorgverzekeraar in de ZVW en/of de  zorginstelling in de AWBZ bij een  (te?) hoge zorgzwaarte te weinig zorg cure en care inkoopt? Wie doet dan de 7x24uurs zorg, medisch en V&V? Als er geen SO zorg 7x24 uur als mogelijke consultatie wordt ingekocht? Is dat in de cure dan altijd de 'goedkope' huisarts die de leemte vult? Wie trekt hier de grenzen? 
De huisarts kan wel regisseur zijn in de ouderenzorg, maar de zorginkoop valt buiten de invloedssfeer van de huisarts.  Waarbij een kleinschalige zorginstelling voor een ZZP3, ZZP4 en ZZP5 respectievelijk € 17.700, € 25.000 en € 41.700 per patiënt per jaar krijgt (bron: zorgthermometer, pg 29). Wie bewaakt bij de inkoop van ouderenzorg de menselijke maat en de ZZP upcoding als perverse prikkel?
Er zijn in Nederland 4917 huisartspraktijken (NIVEL), ongeveer 5000 wijkverpleegkundigen, 1500 specialisten ouderenzorg en 100 kaderartsen ouderenzorg. Zij moeten samen de kar trekken. Misschien kan het bestuur van Laego adviseren hoe qua fte het 'ideale' teamplaatje er extramuraal uit moet zien. Als er inhoudelijk moet worden samengewerkt kan de bekostiging van SO en wijkverpleegkundige aansluiten bij de gemengde bekostiging van huisartsenzorg met een ION (inschrijving op naam) en een consulttarief. Ook voor de SO en de wijkverpleegkundige. Voor uitbreiding van ketenzorg ouderenzorg als een alternatieve financiering lijkt geen budget beschikbaar.

Maar de huisarts wél met een POH…

In hoeverre interfereert voor 2015 de inkoop van wijkverpleegkundige zorg (care) met de inzet en inkoop van de POH ouderenzorg (cure)? Zoals ik recent hoorde…
Wijkverpleging is geen vervanging van praktijkondersteuning. Als 15-20% van de 75-plussers een kwetsbare oudere is, zal bij extramuralisering en dubbele vergrijzing het aantal kwetsbaren thuis snel toenemen. Daar waar de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk  voor chronische patiënten ‘cure’  zorg levert en op verzoek van de huisarts de kwetsbaarheid van patiënten in kaart brengt en monitort, daar werkt de wijkverpleegkundige in de wijk met verpleging en verzorging en bezoekt en signaleert kwetsbare bewoners op indicatie vanuit de wijk.  
Zonder POH is de regierol van de huisarts in de ouderenzorg nauwelijks uit te voeren. Al was het maar om alle adviezen van de geconsulteerde specialisten (geriater, SO en kaderarts) te verwerken en te vervolgen.
Waarbij de bekostiging van de POH ouderenzorg niet alleen afhankelijk is van ziekteprevalenties, maar ook afhankelijk is van de organisatie van de huisartspraktijk en het aantal kwetsbare, niet 75+, maar 65-plussers. Met een POH inkoop op basis een vaste kostprijs per uur, zoals voorgesteld aan de NZa.
Het is aan de beroepsverenigingen (LHV, NHG en VPHuisartsen) en het bestuur van Laego om voor de zorg van kwetsbare ouderen bij de huidige praktijkgrootte bij verzekeraars en overheid zich sterk te maken voor de inzet van voldoende praktijkondersteuning huisartsenzorg.

AM

Financiële staat huisartsenzorg: een update

Nu de consultatieronde bij de NZa over het conceptadvies van de beoogde bekostiging per 2015 van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten einde is, zal de NZa definitief stelling nemen. Dit definitieve advies van de NZa wordt naar verwachting in februari 2014 gepubliceerd. Hierna zal de minister van VWS een definitieve beslissing nemen. Diverse partijen hebben commentaar geven. (mijn bijdragen: een, twee).

Inmiddels zijn er in 2014 van de (huisartsen)zorg ook weer nieuwe CVZ en Vektis kostencijfers bekend geworden.  Het algemene beeld is onveranderd: de kosten van de huisartsenzorg exclusief ketenzorg zijn van 2006 tot heden gestegen met gemiddeld 3,3% per jaar. Dit gegeven uit de jaren achter ons is voor de nabije toekomst feitelijk 0,8% boven de gepermitteerd (slechts “bij bewezen substitutie”) toegestane groeiruimte van 2,5%. Zoals afgesproken in het in 2013 landelijk afgesloten onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017.  (zie eerder commentaar op het onderhandelaarsresultaat).

Wat is er nieuw aan de recente cijfers?

Tabel I: CVZ: kosten huisartsenzorg 2006 en 2013: geldbedragen: 1 = € 1 mln

jaar	Bijz.B	%%	ANW	%%	IT	%%	CT	%%
2006	212.5	100	208.8	100	849.6	100	656.4	100
2013	454.5	214	286.9	137	1022.4	120	608.1	92.6
Absoluut %		+114		+  37		+ 20		-7.4
Gemiddeld % p/jr		+ 16,3		+  5,3		+ 2,9		-1,1

Deze tabel I laat zien dat met name de kosten van de “bijzondere betalingen” fors zijn gestegen. Dit komt door stijging van de kosten van M&I (13-code), maar ook door het in 2011 volledig onderbrengen van de bekostiging van POH somatiek in deze deelpost als een 100% module (van de 11 en 12-code naar M&I 14-code).  Het Vektisdocument laat fraai zien dat eerst de POH-S kosten in de 14-module fors stegen, maar dat na de afsplitsing van het ketenzorgdeel POH-S (naar de ketenzorg DBC) er nog 71% binnen de 14-module overbleef.  
Ook de POH GGZ (14-code) kosten vallen binnen de post van de bijzondere betalingen. Zorgen om het toekomstig beschikbaar macrobudget voor inzet van POH-GGZ zijn niet weggenomen.
Tabel I laat verder zien dat de gemiddelde kostengroei van ANW zorg uitstijgt  boven de gemiddelde groei van 3,3% van de kosten huisartsenzorg. En daarmee ook uitkomt boven de toegestane groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat.
De daling van de consultkosten wordt verklaard met vier argumenten. Allereerst het wegvallen uit dit deelkader van de kosten van de herhaalreceptuur (2010). Ten tweede door het wegvallen van de POH-S CT (2011). Het derde argument is het uitblijven van indexering CT (2007 tot en met 2010) en zelfs een verlaging van de hoogte van het CT (2012 en 2013). Met als doel het CT laag te houden. Een vierde mogelijke reden waarom de macro consultkosten dalen, is het omzetten van basiszorg naar ketenzorg. Liep de transitie van DM en COPD van basiszorg naar ketenzorg nog via een M&I, de overgang van VRM van basiszorg naar ketenzorg geschiedt rechtstreeks (inmiddels kosten VRM ketenzorg 2012: € 50mln). 

Tabel II: CVZ: rubriek “overige kosten” 2010 en 2013: 1 = € 1 mln

jaar	macrokosten	%%
2010	258.1	100
2013	411.6	159.5
Absoluut %		+ 59.5
Gemiddeld % p/jr		+ 19,8

De bovenmodale groei van deze rubriek in Tabel II (met onder andere GEZ en ketenzorg) is al eerder van commentaar voorzien (blog: 23.11.2013 en 19.09.2013). In 2012 is € 285,7 mln uitgegeven aan de kosten van drie ketens (Vektis).

Waarom zijn al deze cijfers belangrijk?

Macrokaders geven inzicht in de aanwezige financiële ruimte om gestelde doelen te halen. Dat geldt niet alleen voor de minister van Financiën, maar deze insteek geldt ook voor zorgaanbieders. Macrokosten geven inzicht in de huidige verdeling van kosten.
Het herkaderen (reframing) van zorgbudget is een hedendaags verschijnsel in zorg(beleids)nota’s onder de noemer van modernismen als “veranderingsmanagement” en “uitkomstbekostiging”. Als er meer wensen zijn dan budget (de ‘zorgkloof’), dan zal er gekozen moeten worden. Door de minister, maar ook door de zorgaanbieder, door verzekeraar en patiënt.
De problematiek van het verdelingsvraagstuk van zorgkaders (bvb Tabel I en II) is ook terug te vinden in het consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Is het een naar eer en geweten verdelen? Of wordt het verdelen en heersen? Zo stelt de NZa als marktmeester een kaderverdeling voor van het huidige budget naar drie segmenten: S1 (75% van het kader) en S2 (15%) en S3 (10%). Waarom precies deze verdeling? Verder stelt de NZa voor om in de nieuwe bekostiging de monodisciplinaire huisartsen M&I van € 163,5 mln  (niveau 2012) te muteren naar drie nieuwe M&I clusters. Ook de nieuwe complexe POH financiering lijkt een voorbeeld van budgetverdeling (pg 8). En tot slot berekent de NZa zelf van de huisartspraktijk topdown de noodzakelijke praktijkkosten in S1 aan de hand van het eigen kostenonderzoek en laat daarbij, en dat is hun keuze, de werktijden geheel buiten het document.

De praktijkhoudende huisarts die voor eigen risico en rendement onderneemt, zal de eigen bestuurders (daarom) moeten aanspreken hoe (anders?) met dit verdelingsvraagstuk om te gaan. Het uitgangspunt is dat zorg die niet wordt betaald (bij geen betaaltitel), als zorgprestatie in de ZVW niet bestaat. De huidige budgetverdeling en de verschillende percentages kostengroei van deelkaders zijn de afgelopen tijd niet voor niets tot stand gekomen.  De (huidige en toekomstige) bedragen binnen de groeikaders geven de financiële bovengrens aan bij het blijven focussen op de bekostiging van duurzame huisartsenzorg met behoud van de kernwaarden. Daarbij wordt de bestemming van deze reis naar een betere zorg onder andere bepaald, gestimuleerd en/of gehinderd, door de hoogte van het budget en de verdeling ervan. Toezien op budgetten blijft aangewezen om de effecten van reframing te controleren. 

AM