Huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel (slotblog)

In 2011 werd het eerste exemplaar van mijn boek “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”, overhandigd aan Ab Klink.  Een boek over de context van de huisarts met een overzicht van de externe invloeden op de praktijkvoering. Zoals invloed van de overheid, zorgstelsel, toezichthouders, verzekeraars en patiëntorganisaties. Op 20.03.2012 verscheen van dit boek de tweede druk,  een update, met een overzicht van voor de huisarts relevante gebeurtenissen uit het jaar 2011.  Tussen 1 augustus 2013 en heden heb ik gepoogd met 66 blogs commentaar te geven op de actualiteit. Om daarmee een tweede, maar nu digitale, update van het boek weer te geven. Met deze slotblog sluit ik deze tweede update af. Hoe staan huisartsen er nu in het zorgstelsel in juni 2014 voor?

Arbeidstijden

Financiële consequenties van de arbeidsduur zijn (blijkbaar) alleen interessant om te bespreken als er “minder” uren (moeten) worden gewerkt (blog: 13.05.2014).  De NZa verzamelt in haar tweede kostenonderzoek wel gegevens over werktijden, maar weigert als toezichthouder onderzoek te doen naar een normatieve werktijdbelasting als een van de bouwstenen bij "veilig" werken en bij de nieuwe bekostiging. Voor een serieuze analyse naar werktijden zijn de Meetweek gegevens beschikbaar van VPHuisartsen. Er zijn door mij geen generalisaties te geven over individuele werktijden. Met het toegenomen werk (basiszorg, ketenzorg, ANW, M&I) in de afgelopen tijd en een te verwachten toename in de komende tijd (transitie WMO), zal de huisarts zelf de eigen grens moeten bewaken, alsmede in het verlengde hiervan de eigen ondersteuning  en waarneming moeten regelen.

Bekostiging

In 52 van mijn 66 blogs speelt de bekostiging van huisartsenzorg een rol. Al jaren zijn huisartsen op  weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De geboorte lijkt aanstaande. De rode draad loopt langs het “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, mijn commentaar, NZa consultatiedocumenten (2012 en 2013), mijn commentaar (een, twee) en de voorhangbrief over de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel van de minister aan de Tweede Kamer. Cruciaal voor het werk van de huisarts, zal allereerst zijn dat de bekostiging van de basiszorg in elk model is veilig gesteld. Daarnaast moet de ondersteuning op alle terreinen (GGZ, somatiek en management) goed geregeld zijn. Een voorstel over POH financiering heb ik naar de NZa gestuurd. Wil substitutie kansrijk zijn, dan zal ook de bekostiging van het meekijkconsult geregeld moeten zijn. En worden betaald uit het segment van waaruit zorg naar eerste lijn gesubstitueerd moet worden (dus AWBZ en 2^e lijn!). Budgettaire uitbreiding voor bekostiging ketenzorg is pas gewenst bij bewezen meerwaarde. Op dit moment is meer budget voor ketenzorg volgens mijn berekening (een, twee) niet beschikbaar. Een tweede harde randvoorwaarde voor zorgsubstitutie is landelijke monitor voor financiering/bekostiging en contractering van te substitueren zorg. Zorgelijk is en wordt de invulling van het S3 segment. Wat goede huisartsenzorg is, is vaak genoeg beschreven. Maar zie ten behoeve van bekostiging in S3 innovatie en prestatie maar eens in een zuiver getal of juiste maat uit te drukken.. (voorschrijven? verwijzen? diagnostiek? service? bereikbaarheid?)? En dat non-discriminatoir en zonder  een administratieve ballast! 

Contractering

Keuzevrijheid voor een zorgaanbieder wordt met wetswijziging Artikel13 (Zvw) duurder betaald. Binnen GGZ, ZBC en ziekenhuis is een contract met een zorgverzekeraar niet meer vanzelfsprekend. Probleem bij verwijzen, vooraf en achteraf, zijn te verwachten als bij verwijzer en patiënt niet bekend is wie de (jaarlijks wisselende?) gecontracteerden zijn. En niet bekend is welke van de drie polissen de patiënt heeft. Een huisarts heeft een contract nodig om  als praktijkhouder te overleven, omdat voor vergoeding van inzet van POH en uitvoering van M&I en ketenzorg een contract een vereiste is! Dat een huisarts wordt gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 Zvw, zegt dus weinig. Bij de contractering van ketenzorg tussen zorggroepen en zorgverzekeraars zijn nog steeds knelpunten. In 2012. Nu NIVEL (2014):” vooral op het gebied van tijdigheid van contracteren, het niet volgen door zorgverzekeraars en de contractduur blijkt dat de gewenste situatie nog niet is bereikt”. De bestuursvoorzitter van de NZa, de nu met zijn declaratiegedrag zo onder vuur liggende Theo Langejan, heeft in 2013 verklaard dat meer inkoopmacht van de verzekeraar beter is voor de patiënt. Dit persoonlijke en dubieuze standpunt is ook bij de NZa terug te vinden in haar marktscans. Het zorgstelsel zal daarentegen alleen gaan functioneren bij wederzijdse controle en evenwicht (check and balance) tussen de drie partijen (verzekeraar, aanbieder en burger) onderling. Met het vermogen voor alle partijen, indien nodig, met countervailing power het stelsel te corrigeren. Een andere noodzaak is boven dit zorgveld het functioneren van vijf objectieve toezichthouders…, dus ook zorgvuldigheid geboden bij IGZ, NZa en ACM. Toezichthouders die anderen de maat nemen en zelf steken laten vallen en onderling hun toezicht niet afstemmen, zijn niet functioneel. Nederland kan ook van andere zorgstelsels leren (zie: The Commonwealth Fund, 13.06.2014), zowel op gebied van kwaliteit als qua kostenbeheersing.

Substitutie

Een Nederlandse bestuursdelegatie uit de wereld van de curatieve zorg bezocht in 2011 Engeland. Daar werd gesteld (Coincide, pg 38) dat verplaatsing van zorg dichter bij huis en naar de eerste lijn voor patiënt gunstig kan zijn, maar dat deze verplaatsing niet leidt tot lagere kosten. Allereerst nam in Engeland de vraag naar zorg daarmee toe. En ten tweede namen de kosten toe, omdat verplaatsing van zorg van tweede naar eerste lijn niet gepaard ging met een duidelijke afschaling van de inzet van mensen en middelen in de ziekenhuizen. Deze ontwikkeling met stijging contacten basiszorg en stijging tweedelijns zorgkosten zien we in Nederland ook. De oplossing lijkt convenanten met koepels  (wel) op elkaar af te stemmen, in plaats van separaat per koepel afspraken te maken. Daarnaast zullen verzekeraars zorg integraal zelf moeten inkopen. Niet alleen dit zorgproces faciliteren en uitbesteden aan zorggroepen met populatiebekostiging, maar juist als zorgverzekeraars, althans binnen dit stelsel, zelf het voortouw nemen en integraal de zorg (en niet dubbel) inkopen.

ANW

Zorgverzekeraars hebben voor de spoedzorg 11 regioplannen opgesteld, waarin concentratie en specialisatie wordt gemeld en in bepaalde verstedelijkte gebieden 30% van de SEH’s dicht zouden moeten. Dit zou betekenen dat bij deze concentratie van spoedzorg huisartsenzorg fors overvraagd zal worden en een taakverzwaring voor de huisarts wordt verwacht. Was het aantal hulpvragen op de HAP tussen 2004 tot 2010 toegenomen met 7,5% per jaar(!), in het jaar 2012 zagen we een daling van het aantal verrichtingen t.o.v. 2011 van 2,3%. Maar dat in 2012 wel bij een kostenstijging van 6% in vergelijk met 2011.  Trend? Door aangescherpte kwaliteitseisen? Dat de meeste consulten op de HAP medisch noodzakelijk zijn (Mout e.a., Medisch Contact 2014), wil nog niet zeggen dat deze consulten ook op de HAP moeten plaatsvinden. De HAP is er voor niet uitstelbare spoed, voor zorg die niet kan wachten tot het eerst volgend spreekuur overdag van de eigen huisarts. Dat is een ander criterium dan het gepresenteerde “medisch noodzakelijk”…. Op mijn HAP ligt het consulttarief (€ 130.19) nu een factor 14(!) hoger dan het consulttarief overdag ( € 9.01). Daarom is een HAP consult alleen doelmatig bij medische noodzaak EN spoed! Bij de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg praat de vertegenwoordiging van de huisartsenposten wel mee over de bekostiging van de dagzorg van huisartsen,  maar is  de bekostiging van de eigen ANW zorg nu juist geen onderdeel van deze nieuwe bekostiging(sagenda). Maar de kosten van ANW zorg tellen wel mee bij de beheersing van de macrokosten en het daarvoor in te zetten instrument. Opmerkelijk.

GGZ

Huisartsen hebben in de stelselwijziging met 30% bezuiniging op tweedelijns GGZ een belangrijke opdracht gekregen bij te dragen aan gepast gebruik van de GGZ. Met steun van een POH-GGZ zal de huisarts meer GGZ zorg zelf kunnen behandelen. En de huisarts zal (moeten) verwijzen met de principes van stepped care (meest zinvol en minst ingrijpende zorg regelen) en matched care ( bij ernstige problematiek de meest passende zorg regelen). In 2014 werkt naar schatting 72% (LHV, de Dokter, mei 2014) van de huisartsen samen met een POH-GGZ.  Maar ook zegt 68% van de huisartsen minder verwijsmogelijkheden naar de GB-GGZ te ervaren. Er zijn nog veel problemen onopgelost. Zoals daar zijn de hoge administratieve lasten voor de praktijkhouder bij samenwerking en verwijzing, een onvoldoende compensatie van het werkgeversrisico, het te laag geschatte macrobudget om POH-GGZ voor heel Nederland te financieren en het te stringent oormerken van gelden voor consultatie en E-health.

Jeugdzorg

De nieuwe Jeugdwet per 2015 houdt in dat huisartsen rechtstreeks naar alle vormen van jeugdhulp kunnen verwijzen, met de gemeente als nieuwe financier. Om goed te kunnen verwijzen, willen huisartsen (wel) weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd. De wet verplicht huisartsen en gemeenten om afspraken te maken over de verwijzingen. Gaat dit spanning opleveren, omdat huisarts (Zvw, recht op zorg) verwijst, maar de gemeenten de verwijszorg inkoopt (Wmo, budgetzorg)? Ook kunnen huisarts en gemeente afspraken maken over een extra investering in praktijkondersteuning.  Gaat dat gebeuren? Eigenlijk is de belangrijkste wijziging in de nieuwe wet dat de financiële en bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp verschuift van zorgverzekeraars en provincies, naar gemeenten.

Ouderenzorg

Bij de zorg voor kwetsbare ouderen staat de inhoud van zorg niet ter discussie. Spoor de kwetsbare ouderen op, voer een screening uit, werk samen (integrale zorg) en werk met een individueel zorgplan en hou rekening met de disability-paradox. Maar hoe deze zorg te organiseren en te financieren, op deze vragen blijven de antwoorden schuldig. Voor ketenzorg en MDO is noch budget noch veel tijd beschikbaar. Met de extramuralisering komen meer kwetsbare ouderen, die voorheen in verpleeghuis of verzorgingshuis zaten, thuis te wonen zonder dat cure en care zorg mee “extramuraliseert”.  Allereerst verhuist onvoldoende zorg van de specialist ouderengeneeskunde (SO) mee naar (t)huis.  Daarnaast is er een ontslaggolf (Actiz, 2014) bij verpleegkundigen en verzorgenden terwijl het aantal kwetsbare ouderen door de dubbele vergrijzing toeneemt. De ZZP classificatie mag dan geen goed criterium zijn voor taakherschikking in de medische curatieve zorg, op dit moment ligt teveel complexe ouderenzorg (en complexe gehandicaptenzorg en complexe GGZ zorg) op het bord van de huisarts. Dit geeft niet alleen overdag problemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, maar ook in de zorg buiten kantoortijden. De politiek maakt zich wel druk over de kwaliteit van de intramurale ouderenzorg, maar mag de focus van ouderenzorg ook richten op de kwetsbare oudere thuis en extramuraal. NIVEL (2014): “Als mensen echt niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen dan moet er professionele opvang zijn”.  Welnu, maak dat maar eens waar..

Tot slot..

Het was mij een genoegen om na het schrijven van een boek het afgelopen jaar te bloggen over het wel en wee van de huisarts in dit zorgstelsel. Het wel en wee van de huisarts zal wel blijven. Of dit zorgstelsel ook zal blijven, is nog maar de vraag. Maar het bloggen nu even niet (meer). Een derde update behoort zeker tot de mogelijkheden.
Een ieder gun ik behoud van werkplezier. Tot ooit.

Anton Maes

Btw-(na)heffing kan eerstelijns samenwerking negatief beïnvloeden

Samenwerkende eerstelijns zorgaanbieders lopen bij hun samenwerking binnen de eerste lijn financiële risico’s met kans op naheffingsaanslagen op gebied van BTW. Dit stelde btw-specialist Esther Tissen (belastingadviseur) op de laatste ledenvergadering (24.4.2014) van VPHuisartsen in Amersfoort. Eerder had zij al op laten optekenen dat veel zorgaanbieders niet op de hoogte zijn van de btw-problematiek die er momenteel speelt. De oplossing van dit actuele btw-onderwerp zou besproken en opgelost kunnen/moeten worden in de huidige uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In het akkoord wordt wel versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn genoemd, maar over het genoemde BTW is (nog?) niets te lezen. Wel staan de “organisatiegraad eerste lijn” en “doorontwikkeling multidisciplinaire zorg” prominent op de lijst van nog uit te werken punten, maar ook op deze lijst staat het probleem van de 21% btw-heffing bij deze samenwerking niet specifiek genoemd.

Wanneer BTW?

Over geleverde goederen of verrichte diensten wordt in de zorg BTW geheven, tenzij een beroep op vrijstelling mogelijk is. BIG-geregistreerde medici en artikel34-medici (veelal paramedici) vallen onder deze Btw-vrijstelling mits hun handelingen gericht zijn op de gezondheid van de individuele mens en deze zorg voortvloeit uit hun deskundigheid en opleiding.

In het huidige zorgveld…
In het huidige zorgveld lopen zorgaanbieders/huisartsen tegen verschillende BTW problemen aan. Ik zal als huisarts, met de kennis door mevrouw Tissen aangedragen, enkele problemen in mijn eigen werkveld noemen.

1. Inzet POH-GGZ.  Gezien de landelijke regelgeving wordt de inzet van POH GGZ aangemoedigd. Dat dit voor de huisarts als werkgever niet zonder risico is, heb ik reeds in mijn blog van 19.02.2014 ruimschoots toegelicht. Wanneer sprake is van detacheringconstructie bij de inzet van een POH GGZ moet voor btw-vrijstelling contractueel worden vastgelegd dat er geen sprake is van “inlenen of inhuren” maar van “in opdracht uitbesteden van medisch diensten”.
2. Consultatie door psycholoog (‘meekijkconsult’).  Bij de bekostiging van POH-GGZ wordt een klein deel van de opslag op het inschrijftarief gereserveerd voor consultatie. Maar huisartsen en POH GGZ moeten wel beseffen dat niet elke psycholoog BIG-geregistreerd (of van ‘gelijkwaardig niveau’) is. Voor gevraagde diensten van psychologen die buiten deze groep vallen, moet vanaf 1.1.2013 BTW worden geheven.
3. Inzet management in de huisartspraktijk. Dit wordt nu bekostigd via een opslag op het inschrijftarief, van oudsher vanuit de bekostiging van de praktijkondersteuning. Echter voor ondersteunende en coördinerende werkzaamheden in de huisartspraktijk kent de btw-wet  geen vrijstelling. Naar ik begrijp loopt hierover nog een (Franse) zaak voor het EU hof van Justitie. Als deze zaak door de belastingdienst wordt gewonnen, kan de management vergoeding toch btw-belast worden. Een uitspraak die cruciaal zal zijn voor toekomstige samenwerking, in en buiten de huisartsenpraktijk.
4. Gezamenlijke inzet van personeel. Om dan het btw-probleem te voorkomen kunnen huisartsen onderling tot akkoord komen met de belastingdienst via “kosten voor gemene rekening” (zie ook blog) met een vaste verdeelsleutel van de kosten. Of bij gezamenlijke inzet van personeel samen het werkgeverschap aangaan met een POT (praktijkkostencombinatie overeenkomst) met dan wel de mogelijkheid van een flexibele verdeelsleutel bij het betalen van deze personeelskosten.  
5. GEZ regeling. In elke GEZ schakel geldt in principe de btw-heffing. Ook wanneer huisartsen e.a. binnen de GEZ samen protocollaire behandelplannen schrijven (zie Mednet). Ondersteunende en coördinerende diensten zijn hier wel dienstbaar aan de zorg, maar niet direct gericht op de gezondheid van de individuele mens en dus btw-belast. Mevrouw Tissen noemt hier als oplossing het opzetten van een GEZ maatschap, waarbij geen btw-heffing tussen maten en GEZ-maatschap (dit lost 1 probleem op) plaatsvindt, indien deze maten uitsluitend een winstrecht ontvangen. 

Complex probleem vraagt om een oplossing
Het complexe probleem van de btw-heffing vraagt om een snelle oplossing. Samenwerkende zorgaanbieders kunnen waarschijnlijk bij het opzetten van een rechtsvorm niet zonder de expertise van een (BTW)fiscalist. Dat laat onverlet dat bij de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, waar de meeste partijen ( LHV, InEen, VWS, ZN namens verzekeraars) immers aan tafel zitten, ook dit probleem aan de orde moet komen. Daarbij zal VWS zelf het btw-probleem met het ministerie van Financiën bespreken. Tenslotte heeft de minister dat in 2012 al beloofd in haar antwoord op een Kamervraag. Niet onbelangrijk is het feit te melden dat de btw-inspecteur bij veranderende wetgeving vijf kalenderjaren BTW mag naheffen. Niet voor niets meldt de overheid in het antwoord op deze Kamervraag dat een inspecteur altijd bevoegd is een standpunt in te nemen en zich daarbij dan baseert op ‘de geldende fiscale wetgeving en jurisprudentie’. En hebben zorgorganisaties (dan) een btw-reserve aangelegd als de wet (wel) wordt gewijzigd?

AM

De ACM-boete voor LHV blijft buitenproportioneel hoog

De Autoriteit Consument & Markt heeft vorige week besloten een boete voor de LHV grotendeels in stand te houden in verband met een vermeende overtreding van de mededingingswet. De boete voor de LHV  bedraagt nu € 5.907.000; oorspronkelijk was de boete € 7.719.000. De ACM negeert met dit besluit de adviescommissie die het eerdere ACM-besluit onderzocht.  In maart 2013 heeft deze adviescommissie haar oordeel geveld: de LHV heeft de mededingingswet niet overtreden. Zij adviseerde daarom de ACM om de LHV boete ongedaan te maken. De LHV is het met dit nieuwe besluit van de ACM (voorheen NMa) uiteraard oneens en stapt daarom opnieuw naar de rechter. De persoonlijke boetes van twee functionarissen van de LHV zijn wel kwijt gescholden.

De hele gang van zaken is een kafkaiaanse praktijk geworden. Het ene ministerie sluit met de huisartsen een convenant over de zorg. Tegelijkertijd keurt het andere ministerie goed dat, ondanks dat een onafhankelijke adviescommissie nu stelt dat de LHV de mededingingswet (Mw) niet heeft overtreden, toezichthouder ACM een buitenproportionele boete in stand houdt. Blijft de slager dan het eigen vlees keuren? Waarna er in 2014 een rondgang komt vanuit de overheid om aan zorgverleners en instellingen uitleg te geven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een rondgang met medewerking van de ACM: dezelfde ACM die nu in 2014 na 11 maanden interne beraadslaging besluit het advies van de onafhankelijke experts van maart 2013 naast zich neer te leggen en te volharden in haar oorspronkelijke besluit.

En wat heeft de Mw Nederland gebracht?

-geen (beloofde) kostenbesparing in de zorg
-geen (beloofde) kwaliteitsverbetering in de zorg
-geen (beloofde) efficiëntie in de zorg
Dus wat is nu de legitimiteit van het ACM handelen? Publieke belangen worden in de zorg niet geborgd door toepassing van mededingingsregels! Is dat nog niet duidelijk?

Wat zijn nu de consequenties?

De LHV had als eis gesteld dat bij het onderhandelaarsresultaat in de eerste lijn het akkoord 2014 tot en met 2017 volledig ACM-proof zou zijn. Naast de boete van bijna 6 miljoen euro hebben bestuurders  van de vereniging het toezeggingsbesluit moeten tekenen. Bestuurders (LHV en Kringen) zeggen, met ondertekening van het toezeggingsbesluit, onder andere toe zich in de toekomst te onthouden van het adviseren van hun huisartsleden omtrent het wel of niet tekenen van aan hun leden door de zorgverzekeraar aangeboden huisartsenzorg-contracten. Ook zeggen zij toe niet met zorgverzekeraars te zullen onderhandelen over de beoogde voorwaarden in de huisartsenzorg-contracten die betrekking hebben op concurrentieparameters (bv de prijs van zorg).
Met een nieuwe bekostiging op komst waarbij binnen de 3 segmenten (S1,S2 en S3) nog veel zaken niet geregeld zijn, een weinig aanlokkelijke positie voor een vereniging die de randvoorwaarden van huisartsenzorg moet borgen. Een positie die in stand wordt gehouden met deze uitspraak van de ACM.

AM

Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie

De Verenigde EersteLijns Organisaties (VELO) hebben recent de Tweede Kamer geïnformeerd over hun zorg met betrekking tot de waarborgen van een goede zorginkoop bij de beoogde aanstaande wijziging van artikel 13 van de ZVW. VELO roept de Tweede Kamer op om bij het aanstaande debat over deze wetswijziging met de minister specifiek vier knelpunten op te lossen.  VELO vraagt bij de wetswijziging een transparanter inkoopbeleid, een beter toezicht, een borging van de ION voor huisartsen en het borgen van de contracteervrijheid in de aanvullende verzekering.

Artikel 13 Zorgverzekeringswet

Artikel 13 ZVW houdt de mogelijkheid in dat voor in natura verzekerde zorg de verzekeraars een lagere vergoeding geven dan 100% als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. Maar in de toelichting van de wet staat dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In de praktijk tot heden betekende dit dat bij een natura polis de geconsulteerde zorgverlener zonder contract zo’n 75-80% (“een  reële vergoeding”, zegt de wet) van de vergoeding kreeg. Met de beoogde wetswijziging in 2014 is dat afgelopen: indien een patiënt met een naturapolis een niet gecontracteerde zorgverlener consulteert, bepaalt de verzekeraar wat er wordt betaald, inclusief de mogelijkheid van niets betalen!

Consequenties van de wijziging van Artikel 13 ZVW

Deze wetswijziging verstevigt de onderhandelingsmacht van de verzekeraar en maakt selectieve(re) inkoop van verzekeraars (voor henzelf) lonender. Zorgaanbieders zullen nog meer dan anders opgelegde contracten krijgen voorgeschoteld. Eventueel met steeds hogere eisen en administratieve ballast. Onder het dreigement van niet contracteren kunnen zo tariefaanpassingen worden doorgevoerd. Feitelijk is de situatie nu bij onderhandelingen al uit balans, maar na de wetswijziging van artikel 13 nog meer. Voor de patiënt dreigt dan de vrije (artsen)keuze te vervallen met daarnaast een verstoring van de continuïteit van zorg (en relatie). Een patiënt die (toch) zelf de zorgverlener wil blijven kiezen, zal een (duurdere) restitutiepolis moeten afsluiten. Voor de huisarts dreigt daarbij verder dat zonder contract de verzekeraar ook geen IT en CT meer hoeft te vergoeden.  Basiszorg van de huisarts die nu, ook zonder contract, nog wel voor vergoeding in aanmerking komt.

Tegenmaatregelen

De minister van VWS ziet deze bezwaren ook wel, want ze stelt dat “het inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir dient te zijn en dat de aangelegde normen bovendien niet onredelijk mogen zijn”.  Een van de beschermende maatregelen is daarom een verbod op verticale integratie, waarbij zorgverzekeraars niet zelf zorg mogen verlenen of zorg laten verlenen waarin verzekeraars zeggenschap hebben. Daarnaast moeten verzekeraars elk jaar al  in november aangeven welke aanbieders zij met welke inkoopcriteria  hebben gecontracteerd (en wie niet). Het is begrijpelijk dat de VELO-partners grote zorgen hebben, want het ‘succes’ van deze nieuwe vorm van contractering en te nemen tegenmaatregelen staat of valt met een goed toezicht op de genoemde  “aangelegde normen”. En zit in dat toezicht nu net binnen dit zorgstelsel niet het grootste probleem?

Toezicht houden! Maar op wie en wat?

De toezichthouders die bij marktmacht en contractering een prominente rol moeten spelen, zijn de NZa en de ACM, voorheen de NMa. En doen ze dat ook?
De LHV (pg 4/4) vroeg de minister al eerder of zij bereid is de NZa een aanwijzing te geven om misbruik van marktmacht door zorgverzekeraars in de context van artikel 13 op te sporen en te sanctioneren? En wat was haar antwoord? Ook de VELO stelt nu dat het “essentieel is dat het toezicht op de aanmerkelijke marktmacht van zorgverzekeraars wordt aangescherpt”. En wat wordt hierop het antwoord van VWS?

Weinig reden tot optimisme?

Er lijkt weinig reden tot optimisme. De NZa scant wel jaarlijks de zorgmarkt , maar doet dat selectief.  Ook de aanpak van zorgfraude geschiedt selectief.  Verder heeft de NZa  niet de gewenste transparante rol bij tariefbeschikkingen. Het recente consultatiedocument van de NZa over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg bevat te veel methodieken voor verzekeraars om, analoog aan de bedoeling van deze wetswijziging, de zorg selectiever in te kopen. En de antwoorden van de NZa op hun website over hun controle op de inkoopmacht van verzekeraars getuigen niet van daadkracht. Daar komt bij dat de minister in maart 2013 nog heeft verklaard “dat de NZa naar behoren heeft gefunctioneerd”. En kiest de rechter bij problemen van zorgaanbieders met zorgcontractering niet altijd voor de overheid?  

En de ACM? De problemen die huisartsen hadden en hebben met deze toezichthouder zijn bekend. Voorlopig komen NZa en ACM begin 2014 niet verder dan, na alles wat er gebeurd is (een, twee), aan zorgverleners en instellingen uitleg te komen gegeven over het beleid en regels rondom samenwerking en mededinging. Een accountantscontrole van de verzekeraar door deze beide toezichthouders is in dit dossier niet voldoende. De knelpunten van VELO vragen om een ander en een wat steviger antwoord. Te beginnen door de minister in het aangekondigde plenaire debat over deze wetswijziging.

AM

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM

Uitstel bekostiging beste optie: consultatiedocument NZa roept teveel vragen op

Het 3-segmenten-model voor de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg biedt perspectief op een doelmatige bekostiging als er naast een zorginhoudelijke integratie ook een randvoorwaardelijke integratie is van de drie segmenten. Huisartsenzorg, monodisciplinair of multidisciplinair geleverd, is niet, zoals nu, gebaat bij verschillende (tarief)regelingen, verschillende benaderingen en een verschillende inkoop. Waarbij dan weer de een, dan weer de ander aan tafel zit of mag zitten. Wie vertegenwoordigt vanuit zorgbelang de generalistisch werkend huisarts?

Mijn voorstel is om implementatie van de nieuwe bekostiging volgens dit model tot nader order uit te stellen.

Hierbij mijn brief als reactie op consultatiedocument, verstuurd op 7.1.2014 verstuurd aan de NZa.  

Toelichting: (uit mijn eindconclusie):

De NZa is niet transparant in berekeningen omdat wel de uitkomst openbaar wordt gemaakt, maar niet de onderliggende bedragen. Met name de cruciale onderbouwing van 75/15/10 budgetverhouding van de drie segmenten blijft onduidelijk.

Het budgetprobleem in S2 wordt niet opgelost door zorggroepen en verzekeraars “meer vrijheden” te geven. Waarna bij overschrijding van de kosten segment S1 gaat betalen. 
In het bekostigingsvoorstel ontbreekt ook de bouwsteen van de arbeidstijdencomponent in relatie tot “veilig werken”.
Ook is  de HAP/ANW financiering bewust zonder nadere motivatie buiten de bekostiging gelaten. Dit is vreemd. Ook de stijging van deze kosten valt buiten de gepermitteerde groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat. En het macrobedrag ANW/HAP telt aan het eind van het jaar wel mee in de eindbeoordeling bij de minister van wel/geen overschrijding. 
Op pagina 14 van dit document en in de bijlage (laatste pagina) van het onderhandelaarsresultaat staan nog veel bekostigingselementen die nog niet zijn ingevuld.
Onduidelijk is hoe de transitie van de bestaande M&I zal plaatsvinden. Een versnippering over drie segmenten dreigt. Ook is niet ingevuld welke M&I verrichtingen er dan wel kunnen blijven (pg 16). De NZa wil net als verzekeraars naar een (populatie)bekostiging met uiteindelijk een 100% IT en gebruikt daarvoor geen valide argumenten. Nadelen van populatiebekostiging worden niet genoemd.
Een gemengde bekostiging geeft de beste balans tussen de diverse financiële prikkels. Dat weten we al 6 jaar.
Voor POH financiering geldt ook de genoemde zorginhoudelijke en randvoorwaardelijke integratie. En de financiering van deze POH inzet is het meest gebaat bij  een kostprijs per uur. 
De NZa ziet ten onrechte voor henzelf geen rol bij het inzetten van het monitoringsinstrument.
Verder is mijn wens dat een toezichthouder objectief toezicht houdt, zeker als het gaat over emotioneel beladen termen als marktmacht en vermeende fraude. Want een goed functionerende toezichthouder als scheidsrechter is, zeker bij een nieuwe bekostiging, een harde eis om onrechtmatigheden bijtijds te corrigeren.
Ook na 1.5 jaar kom ik niet tot een andere conclusie dan dat dit voorstel wederom vooral bekostigingsmethodieken bevat om als stuurmiddel voor verzekeraars na 2015 selectiever huisartsenzorg te kunnen inkopen. Dat is een keuze van de NZa, maar het is niet mijn keus. 

Tot slot nog dit. In 2006 kwam het nieuwe zorgstelsel . Gelijktijdig was er voor de huisartsen, als enige beroepsgroep, een nieuwe bekostiging. Eind 2005 zeiden veel partijen voor deze overgang “ klaar te zijn”. Welnu, dat hebben huisartsen e.a. geweten: een alomvattende chaos, administratief en op gebied van declaraties. Een ‘leerzame’ ervaring, welke niet voor herhaling vatbaar is in 2015.

Ik wens alle deelnemers aan de consultatiebijeenkomst op 15.1.2014 veel wijsheid.

NB: schriftelijke reacties kunnen nog tot 20.1.2014 worden gegeven: CURE@nza.nl

AM

Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (bestuursrecht) heeft recent wederom geconcludeerd dat het doen van een niet-onderhandelbaar aanbod door een zorgverzekeraar aan een of meer zorgaanbieders in beginsel toelaatbaar is. Twee huisartsen hadden een klacht ingediend tegen een zorgverzekeraar die een “slikken-of-stikken” contract aanbiedt. De klacht van de huisartsen had betrekking op de herhaalde weigering van deze verzekeraar met de huisartsen in gesprek te gaan, en/of te onderhandelen over huisartsgeneeskundige ontwikkelingen. De klacht betrof daarnaast het eenzijdig aanbieden van een overeenkomst en de aankondiging van het stoppen van betalingen indien de overeenkomst niet zou worden ondertekend. In onderstaande een kort overzicht over ervaringen van huisartsen met rechtszaken. Overigens  wordt er niet alleen door huisartsen geprocedeerd. Met als rode draad in alle uitspraken, dat als betaling van kosten (huisartsen)zorg in het geding is, de rechter of instantie steeds de kant kiest van overheid en verzekeraar.

In 2002 (een/twee) werden huisartsen al verplicht ook zonder contract het inschrijfabonnement ziekenfondsverzekerden te accepteren, wat hoort bij het wel hebben van een contract. Daarmee bepaalde de rechter feitelijk dat het hebben van een contract geen waarde heeft.

Eind 2002 verliest de LHV bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven een zaak vanwege de opbouw van de kostenstructuur van de praktijkondersteuning. Dit heeft tot gevolg dat in 2010 de NZa kostenvergoeding van de praktijkondersteuner (HBO) nog onder het niveau ligt van de doktersassistente met MBO  (boek, 2e druk, pg 453).  Nu eind 2013 het budget van de macrofinanciering van de POH voor de nabije toekomst duidelijk onder de maat is, is deze gerechtelijke uitspraak een weinig vertrouwenwekkend uitgangspunt voor te realiseren ondersteuning bij het nastreven van substitutie.

2005 was het jaar waarin enkele groepen huisartsen, waaronder Stichting de Vrije Huisarts, bezwaar aantekenden tegen de weigering van toen nog enkele ziekenfondsen om met huisartsen contractonderhandelingen te voeren en zich te beperken tot het toezenden van standaardcontracten. De CTZ (toezichthouder) wees het beroep af, waarna enkele collega's doorgingen  met hun bezwaarprocedures bij de Raad van State.  Ook hier werd het bezwaar afgewezen.

In 2008 start de LHV een kort geding tegen VWS. Inzet was de aanwijzing buiten werking te laten stellen een besparing van € 68 miljoen op de kosten voor de huisartsenzorg per 1 januari 2009 te realiseren. De vorderingen van de LHV worden door de rechter afgewezen. Het leerpunt hier had al moeten zijn, indien het budgetkader huisartsenzorg door VWS wordt beperkt, reactief ook het zorgaanbod van de huisarts naar beneden dient te worden bijgesteld. Met het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en het maximum van de groeipercentages gaat mogelijk hetzelfde probleem weer (opnieuw) spelen.

In 2011 verliest een zorggroep een rechtszaak om te mogen onderhandelen over een integraal tarief.  Inventarisatie onder zorggroepen over hun ervaringen met het onderhandelen gaf ook later een ongunstig beeld. Een risico voor de toekomst. 

Ook in 2012 verliest de LHV opnieuw over een kaderafspraak een rechtszaak tegen VWS. De rechter stelt hier dat ook als aan het huisartsenkader achteraf onvoldoende  extra middelen zijn toegevoegd, er nog sprake kan zijn van een overschrijding. De voorzieningenrechter oordeelt dat de minister de overschrijdingen van het kader huisartsenzorg (per deelkader) niet op onmiskenbaar onrechtmatige wijze heeft vastgesteld. De gevolgen liggen nog vers in het geheugen: in 2012 een korting van € 98 miljoen.

De advocaat van de twee huisartsen stelt dat met de laatste uitspraak(10.10.2013) van het College van Beroep voor het bedrijfsleven de zorgverzekeraars vrij zijn om een niet-onhandelbaar aanbod te doen. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel is deze situatie dus gebleven zoals het was. De advocaten pleiten ervoor dat juist de toezichthouders, ACM en NZa, meer zouden moeten kijken naar de gevolgen die dit soort contracten op langere termijn hebben op het zorgaanbod en de markt.

Maar ja, de inspanningen van de NMa hebben bewust geleid tot het ontmantelen van de bestuurskracht van de huisarts. Allereerst met de eis richting de LHV van een buitenproportioneel hoge boete. Daarnaast heeft de NMa de huisartsbestuurders met een haast middeleeuwse methode verplicht een Toezeggingsbesluit te tekenen, waarmee collectief onderhandelen over tarieven verboden is, onder dreiging van persoonlijke aansprakelijkheid.

Maar ja, het probleem van de tweede toezichthouder, de NZa, is dat ze op de zorgmarkt vraaggestuurde zorg propageren maar met  vast budget onder de WMG vlag juist goedkeuren dat er aanbodgestuurde zorg wordt betaald. Met levering van zorg voor een door henzelf bepaald tarief. Zo geef je de burger de illusie dat de vraag van de patiënt centraal staat. Maar deze zelfde burger is uiteindelijk het slachtoffer als de zorgaanbieder, met steun van de rechter,  geen stem heeft in de voorwaarden, waaronder zorg voor burgers geleverd wordt.  Wat heeft het voor zin om regels van contractering op te stellen als bij elke marktscan de NZa laat merken de marktmacht van partijen verkeerd in te schatten, dan wel, zoals de bestuursvoorzitter preekt, de toegenomen marktmacht van verzekeraars juist toejuicht?

Het werkelijke probleem is het feit dat politiek Den Haag geen serieus antwoord heeft om de afgesproken contractspelregels van het zorgstelsel te monitoren. De  minister antwoordt op Kamervragen (26.11.2013) over de korting op de tarieven logopedie (24% onder de kostprijs!) met de uitspraak dat het stelsel  zorgaanbieders uitdaagt om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt.  Maar de NZa bepaalt de “gereguleerde tarieven”  en de verzekeraar bepaalt de zogenaamde “vrije tarieven”. Waarna beiden, overheid en verzekeraar, met steun van NZa, de rekening van overschrijding voor extra geleverde zorg bij de zorgaanbieder legt. Zie hier, de zorgmarkt anno 2013 in een notendop.

Maar, het kan nimmer zo zijn, dat als je verantwoordelijk wordt gehouden voor de output, je geen inspraak hebt over de input. Daar is geen rechter voor nodig om dat standpunt uit te dragen. Geen enkele partij zou dit accepteren. Daarom, zoals ooit een premier zei, fatsoen dat moet je doen!

AM

Populatiebekostiging: niet alles is goud wat er blinkt

Populatiebekostiging is een trendy topic als het gaat om kostenbeheersing. Populatiebekostiging is een bekostiging van de zorg voor een specifieke doelgroep (populatie), gebaseerd op een jaarlijks budget per patiënt dat in principe alle uitgaven voor de omschreven zorg omvat. Daarbij nemen alle zorgaanbieders,  samen met verzekeraars en eventueel gemeenten, gezamenlijke verantwoordelijkheid om doeltreffende en doelmatige zorg te realiseren. In het onderhandelaarsakkoord is niet voor niets opgenomen dat de nieuwe bekostiging (2015) gebruik zal maken van ‘populatiegebonden kenmerken’ als indicatie voor zorgbehoeften. Het belonen van gezondheidsuitkomsten in het derde segment is hier een onderdeel van. De gedachte (wens?) is dat een regionale invulling van ‘zorg dichtbij’ met partijen die ook regionaal werken, niet alleen betere zorg zal geven, maar ook minder kosten.

Met dit oogmerk van ‘betere zorg met minder kosten’ zijn in Nederland inmiddels 9 regionale proeftuinen en 8 pilots gestart. De proeftuinen komen in: Eindhoven, Maastricht, Parkstad, Alkmaar, Friesland, Zeeland, Arnhem, Leiden en Hardenberg. In 2014 worden contractuele afspraken gemaakt voor de activiteiten binnen de proeftuinen.  Bij de proeftuinen zijn vrijwel altijd zorggroepen/huisartsen betrokken, steeds samen met een zorgverzekeraar. Door ook andere aanbieders bij de proeftuin te betrekken, ontstaat regionaal een op elkaar afgestemde zorg, zowel multidisciplinair en/of transmuraal. De zo bespaarde kosten (‘shared savings’) kunnen worden verdeeld onder de deelnemers: verzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders. De proeftuinen worden gefinancierd vanuit bestaande wet- en regelgeving: keten-dbc’s, M&I-module en zo nodig de NZa beleidsregel innovatie.

Wat zijn de voordelen?

Het voordeel is dat partijen die met elkaar regionaal de zorg vormgeven ook met elkaar aan tafel zitten. En alle partijen hebben ook wel het besef dat in deze tijd kostenbeheersing gekoppeld aan een zo effectief (de juiste dingen doen) en zo efficiënt (de juiste dingen goed doen) mogelijke zorg ook een morele plicht is. Zeker binnen een stelsel dat gebaseerd is op solidariteit.  

Wat zijn de nadelen?

Het grote nadeel is de organisatorische en administratieve belasting. Deze bekostiging stelt hoge eisen aan contractering, bestuurlijke daadkracht, tijdsinvestering deelnemers, administratieve ondersteuning en de zorg voor de beschikbaarheid van data voor resultaatmeting. En wordt zo een groot deel van ‘shared savings’ al niet teniet gedaan door  deze tijdsinvestering  en noodzakelijke overhead? Omdat deze bekostiging  bovengemiddeld drijft op financiële motieven met ‘prijsgevoeligheid’ , bestaat het potentiele gevaar van juist meer concurrentie tussen zorgaanbieders   door op zoek te gaan naar de goedkoopste zorgaanbieder. En er bestaat voor het realiseren van ‘savings’ , mede gezien de complexiteit, een gevaar voor onderbehandeling of te laat doorverwijzen.  Dit nadeel kan dan weer voorkomen worden door afspraken te maken over uitkomstindicatoren…, hetgeen de organisatorische en administratieve ballast van de bekostiging verder aanjaagt.

Hoe breed de proeftuin ook wordt ingezet, populatiebekostiging blijft voorlopig altijd  ‘slechts’  een onderdeel van de totale (huisartsen)zorg. Zeker nu met steun van de overheid de NMa/ACM haar tentakels  diep in de huisartsenorganisatie heeft zitten en ook zorggroepen, in tegenstelling tot zorgverzekeraars, onderling geen afspraken mogen maken, zie ik bij de huidige wetgeving, waarmee deze bestuurlijke beperking bij wet is opgelegd, de populatiebekostiging niet als toekomstbestendig.

shared savings:  “shared”? “savings”?

Het budgetkader zorg blijft onverminderd van kracht. Met een simpele rekensom is vast te stellen dat een toekomstig budget voor ketenzorg van chronische aandoeningen met de verwachte prevalenties maar beperkt aanwezig is (Miljoenennota 2014).  Het is verder een illusie te denken, dat gezien de ervaringen van de laatste jaren,  een deel van eventueel te bereiken savings naar de zorgaanbieders zullen gaan. Er bestaat ook helemaal geen beleidsregel op basis waarvan een dergelijke winstuitkering kan plaatsvinden. “Savings” zullen periodiek afgeroomd worden, dan wel, in het meest gunstigste geval (bvb bij het monitoringsinstrument in het onderhandelaarsakkoord),  worden ingezet om een groter volume (meer)werk te financieren.  Zorgverzekeraars willen graag bij de nieuwe bekostiging (2015) inzetten op een 100% abonnement (‘capitation’).  Nu de zorgvraag toeneemt, het budget ketenzorg krap is, de volumegroei M&I 13-code verdwijnt, de financiering uit de beleidsregel innovatie altijd slechts tijdelijk is (meestal 3 jaar), wordt nu, juist nu,  door verzekeraars ingezet op een 100% abonnement. Volgens gezondheidseconoom Pomp komen bij ‘capitation’ toekomstige budgetoverschrijdingen bij populatiebekostiging geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgaanbieder. Dit risico kan alleen worden geneutraliseerd door de eindverantwoordelijkheid voor alle zorgkosten bij de inkoopafdeling van de zorgverzekeraars te laten.

De pilots van de proeftuinen zijn gestart. De nulmeting start in 2014 en de herhaalmeting zal plaatsvinden in 2017. Naar verwachting staat de eerste rapportage over het vervolg gepland in 2014.

AM