De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM