woensdag 18 december 2013

Verwijzen huisartsen nu te veel of te weinig?

Verwijzen huisartsen nu te veel of te weinig? Deze week gooide dermatoloog Frans Rampen de knuppel in het hoenderhoek door te stellen dat de hoge kankersterfte in Nederland mede te wijten was aan het te laat doorverwijzen van de huisarts. Rampen stelt in de Volkskrant verder dat veel klachten in eerste instantie in de eerste lijn worden afgehandeld, ook als verwijzing de voorkeur heeft. De  eindconclusie van Rampen is dan ook dat in dit zorgstelsel het systeem met een poortwachter zijn doel inmiddels volledig is voorbijgeschoten.  

Daar waar Rampen vindt dat huisartsen te weinig verwijzen, daar vond de minister in 2011 (Miljoenennota 2012), expliciet  dat huisartsen te veel verwezen.  Met als indicator voor het beoogde VWS beleid dat het aantal verwijzingen door huisartsen per 1000 patiënten voor 2012 met maar liefst 13%  moest dalen……

Met name om een korting van € 99 mln te voorkomen werd op 22.6.2012 het convenant VWS-LHV getekend.  In dit convenant werd al reeds opgenomen (pg 2, A4)  dat, in de lijn van bovengenoemde Miljoenennota 2012, huisartsen zich zullen inzetten om het aantal verwijzingen naar medisch specialistische zorg zo klein mogelijk te houden.

Ruim een jaar later werd een onderhandelaarsresultaat (16.07.2013) eerste lijn voor vier jaar (2014 tot en met 2017) afgesproken.  Beperkte stijging van groeipercentages ten aanzien van de macrokosten, het belang van monitoren van kosten en een nieuwe bekostiging per 2015 zijn in dit onderhandelaarsresultaat belangrijke onderdelen.  Wederom is in dit VWS akkoord een prominente plaats ingeruimd voor substitutie van zorg van tweede lijn naar de eerste lijn. Linksom en rechtsom komt er met alle stelselwijzigingen langs vier wegen meer werk op de huisarts af (ziekenhuis sinds 2002 met M&I en ketenzorg, ANW na 2002, GGZ na 2014, AWBZ na 2015). Zonder dat duidelijk is of de (deel) budgetten voor deze zorgverplaatsing voldoende zijn. De huisarts zal daarom zelf de bovengrens van zorgverplaatsingen naar de eigen huisartspraktijk moeten vaststellen. En zal met al dat meerwerk ook de eigen werkuren gaan bewaken en maximeren.

Het derde segment van deze nieuwe huisartsenbekostiging zal bestaan uit een prestatiebekostiging. Huisartsen hebben geen goede ervaring met prestatiebekostiging. De variabilisering (€ 60 mln per jaar) wordt betaald uit het eigen huisartsenbudget en aan de prestatie “doelmatig voorschrijven” (eindresultaat 2013: macrokorting € 23 mln) wordt een onmogelijke eis gesteld, omdat de oplossing van dit probleem van de huisarts deels ligt in de handen van anderen (patiënt, apotheek, specialist en de inkopende zorgverzekeraar). Toch staat in het onderhandelaarsresultaat vermeld dat de NZa voor dit derde segment een aantal nieuwe prestaties gaat  vastleggen,  onder andere op het vlak van doorverwijzen…  Het is dan ook niet voor niets dat de NZa nog maar zeer recent een WMG wijziging (artikel 5)  aankondigt met de mededeling dat de AGB-code van de zorgaanbieder,  die vanaf 2014 een patiënt verwijst naar een tweedelijns zorgaanbieder, in de verwijsbrief vermeld moet worden. Elke huisarts die hier het  een (verplichte AGB code in 2014) met het ander ( 3e segment bekostiging in 2015) verbindt, weet wat hier het doel van het ‘nieuwe’ verwijzen wordt.

In 2013 meldt het NIVEL dat uit hun onderzoek blijkt dat de ene huisartsenpraktijk drie keer zo veel patiënten verwijst naar een medisch specialist als de andere.  In deze andere praktijk worden patiënten kennelijk langer door een huisarts of praktijkondersteuner behandeld., zo vermoedt het NIVEL.  En dit suggereert volgens het NIVEL dat de eerste lijn een groter scala aan behandelingen kan bieden. Deze grote variabiliteit tussen praktijken is natuurlijk een mooi “level playing field” voor de verzekeraars en NZa.  Ook het NIVEL noemt een adequate financiële regeling een belangrijke voorwaarde voor substitutie. Want, volgens het NIVEL moeten huisartsen  de financiële ruimte hebben om de extra werkdruk die door substitutie ontstaat het hoofd te bieden, bijvoorbeeld door meer ondersteuning. Maar laat nu juist de financiële onderbouwing van de vergoeding van met name praktijkondersteuning somatiek en management achterblijven bij de realiteit van 2013.

En wat wil de patiënt bij het verwijzen? In 2011 bleek uit een TNS NIPO onderzoek dat ongeveer de helft van de patiënten van mening is dat de patiënt zich erbij neer moet leggen als de huisarts een verwijzing naar specialist niet nodig vindt.  Maar ook bleek dat ruim vier tiende van de patiënten (46%) toch (meestal of altijd) zal aandringen op een verwijzing naar een specialist, ook al vindt de huisarts de klachten onschuldig en een verwijzing onnodig.

Veel factoren hebben invloed op de mate van verwijzen. Er zijn invloeden van patiënt, van artsen en van beleidsmakers en verzekeraars. De medische noodzaak (stepped en matched care, zinnig en zuinig) bepaalt of de zorg thuis, in de praktijk in de buurt of in een gespecialiseerde setting wordt gegeven. Wil je een proces van substitutie als ‘innovatie’ stimuleren, dan  gelden bij verandering transparant de ZINVOL items (eerste blog). Met “shared decision making” wordt de patiënt actief betrokken bij de besluitvorming van wel/niet verwijzen.  Minder of meer verwijzen is geen zaak in termen van betere of slechtere zorg!

En als Nederland bij verwijzen dan zoveel waarde hecht aan het poortwachterschap van de huisarts (onderhandelaarsresultaat), waarom wordt de blijkbaar belangrijke verwijsfunctie binnen de ZVW dan ook toegekend aan de bedrijfsarts (2002) en de jeugdarts (2014) ?

Het NHG geeft een reactie op de conclusie van Rampen. Als Rampen een probleem heeft met het restant van het poortwachterschap van de hedendaagse huisarts, had hij zich beter drukker kunnen maken over de mogelijkheid van extra specialistische consultaties vanuit de 2e lijn in de eerste lijn en, niet alleen in zijn vak, met uitbreiding van teleconsultatie.

AM