Daar waar Rampen vindt dat huisartsen te weinig verwijzen, daar
vond de minister in 2011 (Miljoenennota 2012), expliciet dat huisartsen te veel verwezen. Met als indicator voor het beoogde VWS beleid
dat het aantal verwijzingen door huisartsen per 1000 patiënten voor 2012 met maar
liefst 13% moest dalen……
Met name om een korting van € 99 mln te voorkomen werd op 22.6.2012 het convenant VWS-LHV getekend. In dit convenant werd al reeds opgenomen (pg 2, A4) dat, in de lijn van bovengenoemde
Miljoenennota 2012, huisartsen zich zullen inzetten om het aantal verwijzingen
naar medisch specialistische zorg zo klein mogelijk te houden.
Ruim een jaar later werd een onderhandelaarsresultaat (16.07.2013) eerste
lijn voor vier jaar (2014 tot en met 2017) afgesproken. Beperkte stijging van groeipercentages ten
aanzien van de macrokosten, het belang van monitoren van kosten en een nieuwe bekostiging per 2015 zijn in dit onderhandelaarsresultaat belangrijke
onderdelen. Wederom is in dit VWS akkoord
een prominente plaats ingeruimd voor substitutie van zorg van tweede lijn naar de eerste lijn. Linksom en rechtsom komt
er met alle stelselwijzigingen langs vier wegen meer werk op de huisarts af
(ziekenhuis sinds 2002 met M&I en ketenzorg, ANW na 2002, GGZ na 2014, AWBZ na 2015). Zonder dat duidelijk is of de (deel) budgetten voor deze zorgverplaatsing
voldoende zijn. De huisarts zal daarom
zelf de bovengrens van zorgverplaatsingen naar de eigen huisartspraktijk moeten
vaststellen. En zal met al dat meerwerk ook
de eigen werkuren gaan bewaken en maximeren.
Het derde segment van deze nieuwe huisartsenbekostiging zal bestaan
uit een prestatiebekostiging. Huisartsen hebben geen goede ervaring met
prestatiebekostiging. De variabilisering (€ 60 mln per jaar) wordt betaald uit
het eigen huisartsenbudget en aan de prestatie “doelmatig voorschrijven” (eindresultaat
2013: macrokorting € 23 mln) wordt een onmogelijke eis gesteld, omdat de
oplossing van dit probleem van de huisarts deels ligt in de handen van anderen
(patiënt, apotheek, specialist en de inkopende zorgverzekeraar). Toch staat in
het onderhandelaarsresultaat vermeld dat de NZa voor dit derde segment een
aantal nieuwe prestaties gaat vastleggen,
onder andere op het vlak van
doorverwijzen… Het is dan ook niet voor
niets dat de NZa nog maar zeer recent een WMG wijziging (artikel 5) aankondigt met de mededeling dat de AGB-code
van de zorgaanbieder, die vanaf 2014 een
patiënt verwijst naar een tweedelijns zorgaanbieder, in de verwijsbrief vermeld
moet worden. Elke huisarts die hier het een
(verplichte AGB code in 2014) met het ander ( 3e segment bekostiging
in 2015) verbindt, weet wat hier het doel van het ‘nieuwe’ verwijzen wordt.
In 2013 meldt het NIVEL dat uit hun onderzoek blijkt dat de ene
huisartsenpraktijk drie keer zo veel patiënten verwijst naar een medisch
specialist als de andere. In deze andere praktijk worden patiënten kennelijk langer door een huisarts of
praktijkondersteuner behandeld., zo vermoedt het NIVEL. En dit suggereert volgens het NIVEL dat de
eerste lijn een groter scala aan behandelingen kan bieden. Deze grote
variabiliteit tussen praktijken is natuurlijk een mooi “level playing field”
voor de verzekeraars en NZa. Ook het
NIVEL noemt een adequate financiële regeling een belangrijke voorwaarde voor
substitutie. Want, volgens het NIVEL moeten huisartsen de financiële ruimte hebben om de extra
werkdruk die door substitutie ontstaat het hoofd te bieden, bijvoorbeeld door
meer ondersteuning. Maar laat nu juist de financiële onderbouwing van de vergoeding van met name praktijkondersteuning somatiek en management achterblijven bij de realiteit van 2013.
En wat wil de patiënt bij het verwijzen? In 2011 bleek uit een TNS NIPO onderzoek dat ongeveer de helft van de patiënten van mening is dat de
patiënt zich erbij neer moet leggen als de huisarts een verwijzing naar
specialist niet nodig vindt. Maar ook
bleek dat ruim vier tiende van de patiënten (46%) toch (meestal of altijd) zal aandringen
op een verwijzing naar een specialist, ook al vindt de huisarts de klachten
onschuldig en een verwijzing onnodig.
Veel factoren hebben invloed op de mate van verwijzen. Er zijn
invloeden van patiënt, van artsen en van beleidsmakers en verzekeraars. De
medische noodzaak (stepped en matched care, zinnig en zuinig) bepaalt of de
zorg thuis, in de praktijk in de buurt of in een gespecialiseerde setting wordt
gegeven. Wil je een proces van substitutie als ‘innovatie’ stimuleren, dan gelden bij verandering transparant de ZINVOL items (eerste blog). Met “shared decision making” wordt de patiënt actief betrokken
bij de besluitvorming van wel/niet verwijzen. Minder of meer verwijzen is geen zaak in termen van
betere of slechtere zorg!
En als Nederland bij verwijzen dan zoveel waarde hecht aan het poortwachterschap
van de huisarts (onderhandelaarsresultaat), waarom wordt de blijkbaar belangrijke
verwijsfunctie binnen de ZVW dan ook toegekend aan de bedrijfsarts (2002) en de
jeugdarts (2014) ?
Het NHG geeft een reactie op de conclusie van Rampen. Als
Rampen een probleem heeft met het restant van het poortwachterschap van de
hedendaagse huisarts, had hij zich beter drukker kunnen maken over de
mogelijkheid van extra specialistische consultaties vanuit de 2e lijn
in de eerste lijn en, niet alleen in zijn vak, met uitbreiding van teleconsultatie.
AM
