Inkoop ziekenhuiszorg bewijst gelijk voor inzet van gemengde bekostiging huisartsenzorg

Deze week ging de LHV Ledenraad “bijna unaniem” akkoord met het onderhandelaarsresultaat LHV-VWS. Een van de consequenties nu is dat er langs vijf wegen ( 2^e lijn , GGZ, AWBZ, zelfverwijzers SEH, jeugdzorg) meer werk op de huisarts afkomt.  En hoe gaat deze zorg nu bekostigd worden? Bekostiging van het eerste segment (basiszorg) in een nieuwe bekostigingssysteem per 2015 kent “vooralsnog een gecombineerd tariefsysteem, opgebouwd uit een gedifferentieerd inschrijftarief en een consulttarief” (akkoord punt 27-aIII). Het is met name de LHV die zich inzet voor (behoud van) dit systeem van gemengde (IT/CT) bekostiging. Het zijn met name de verzekeraars die liever voor dit segment een 100% abonnement hebben.

Is de inzet voor een gemengde bekostiging terecht?

In de week van dit LHV-VWS akkoord blijkt allereerst dat ziekenhuizen een brandbrief hebben gestuurd naar hun brancheorganisatie NVZ over de zorginkoop. Ziekenhuizen beklagen zich in deze brief dat individuele verzekeraars bij de zorginkoop voor 2014 kortingspercentages eisen van 15%, te weten 7,5% op het volume en 7,5% op de prijs. Ziekenhuizen stellen dat verzekeraars zich hiermee niet aan de financiële kaders houden, zoals afgesproken in hun zorgakkoord. Dat zorgakkoord gaat immers voor de tweede lijn uit van een (toegestane, niet verplichte) basisgroei van 1,5%, exclusief inflatie.

Maar in dezelfde week wordt daarnaast in het FD bevestigd dat als verzekeraars werken met een aanneemsom, en dus niet betalen per verrichting, ziekenhuizen steeds minder gaan produceren. Bij een aanneemsom krijgen ziekenhuizen per jaar “een spreekwoordelijke zak met geld” ongeacht de feitelijke productie. De hoogte van de aanneemsom over 2012 was gebaseerd op een gemiddelde volumegroei van 2,5%. Maar het volume kromp vorig jaar juist met 1%. Begin 2013 meldde Achmea dat hierdoor € 40 mln te duur is ingekocht. Maar in september zou bij extrapolatie van dat cijfer naar 1% krimp, het verlies voor deze grootste verzekeraar wel eens € 200 mln zou kunnen zijn. Dan is er € 200 mln premiegeld betaald voor niet geleverde zorg.

Wat is dus het leerpunt?

Zowel de zorginkoop met een 100% verrichtingentarief als de 100% zorginkoop met een aanneemsom geven aanleiding voor beide partijen, verzekeraar en zorgaanbieder, naar eigen voordeel te reageren met aanpassing van prijs en aanbod. Een tweede opmerkelijk punt is de reactie 14 bij het artikel, dat ZN bij een afgesloten akkoord haar onderliggende leden (verzekeraars) niet kan binden, tenzij zij individueel ook hebben meegetekend. Mogelijk is een verklaring nu met instemming van het akkoord juridisch niet voldoende. Als dit waar is, dan heeft dit voor de huisarts (dezelfde) consequenties, omdat ook in het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017, ZN een van de ondertekenaars is.

De LHV heeft gelijk om voor de toekomst hoog in te zetten op een systeem van gemengde bekostiging, dus met een IT en CT. Immers, een balans van financiële prikkels wordt het beste bereikt in een gemengd systeem van “capitation” (abonnementstarief) en “fee-for-service” (consulttarief).

De perverse prikkels die ontstaan in een systeem dat alleen op een abonnement (of aanneemsom) is gebaseerd, worden namelijk tegengegaan door het fee-for-service (of verrichtingentarief) gedeelte van het bekostigingssysteem, en vice versa.

Dit feit is overigens niet nieuw, maar was al bekend in 2007. En te lezen bij de toezichthouder NZa.  Wie dan vervolgens niet van de geschiedenis wil leren, is gedoemd haar te herhalen.

AM

Bestrijd zorgfraude, maar niet selectief

In de Miljoenennota 2014 (pg 10) meldt het kabinet een nieuw aanvalsplan om fraude in de zorg te voorkomen, beter op te sporen en harder aan te pakken. VWS doet dat samen met NZa, ZN, FIOD en OM. Voor fraudebestrijding worden extra middelen ingezet, € 5 mln in 2014 en vanaf 2015 € 10 mln per jaar. Dit geld wordt onder meer gebruikt voor de inzet van “tientallen extra inspecteurs”. De NZa zal een onderzoek uitvoeren naar de omvang van de fraude en naar “de zwakke plekken in het stelsel”.  Speerpunten zijn verder de rechtmatige uitvoering van de ZVW binnen het project PinCeT en de aanpak van fraude met het pgb. In mei 2013 is het programma Verspilling in de Zorg van start gegaan. Met een meldpunt (www.verspillingindezorg.nl) waar tot augustus 2013 ruim 17.000 meldingen zijn binnengekomen.

Het kabinet is helder in hun standpunt: “om de solidariteit en het draagvlak te bewaken is het cruciaal dat premiegeld goed wordt besteed aan zinnige en zuinige zorg. Fraude in de zorg is onacceptabel en het kabinet pakt dit hard aan” (citaat Miljoenennota).

Dit standpunt zal een ieder onderschrijven. Zolang we de zorgkosten voor elkaar en met elkaar betalen, moet en wil een ieder zeker weten dat elke euro goed wordt besteed.

Maar twee vragen zijn cruciaal..

1.       Wat is fraude?

2.       Wordt het hele stelsel wel goed doorgelicht?

Niet alles wat fout gedeclareerd is, is fraude. Er is een woud aan regelgeving en wie alle declaratiesystemen en wetgeving kent, het allemaal snapt, moet de vinger maar opsteken. In ziekenhuizen is men in het kader van ‘transparantie’ overgegaan van 30.000 DBC ’s naar 4.400 DOT’s.  Nou en? Notabene het voormalig hoofd van het CTG snapt het niet meer. En de voorman van een van de grootste verzekeraars spreekt van “een doolhof”.  En waar zijn nu de verantwoordelijken die dit systeem hebben bedacht? Toch met instemming van de Tweede Kamer?

Verzekeraars die nota’s controleren, moeten zich houden  aan de Regeling zorgverzekering onder ‘verwerking persoonsgegevens’. Deze regels hebben betrekking op detailcontrole en op fraudeonderzoek. De verzekeraar stelt bij verdenking een controleplan op met een risicoanalyse waaruit blijkt dat het declareergedrag niet in de haak is. Dit wordt verstuurd naar de betreffende zorgaanbieder, waarna de materiele controle kan beginnen.  En klopt de declaratie niet, dan start de terugvordering, al dan niet via de FIOD. De wetgever bepaalt of er wel/geen fraude is. Zo simpel is het.

In 2012 en 2011 werd er door zorgverzekeraars  respectievelijk € 6 en € 7,7 mln aan fraude vastgesteld. Is dit veel? Een andere voorman van een andere grote verzekeraar merkt op dat zijn fraudeteam uitkomt op hooguit 2 miljoen euro. “Op een omzet van 7,5 miljard noemt is dat slappe thee”, zo stelt hij. In het regeerakkoord Rutte I gold de ambitie dat de intensivering in onderzoek naar zorgfraude € 47 mln moet opleveren.

Toch buitelen media, politiek en externe “deskundigen” over elkaar heen, als het gaat om elkaar te overtreffen hoe ernstig de “fraude” wel niet is.  Met uiteindelijk de conclusie dat niemand precies weet om welk bedrag het gaat en de schade beperkt is. Maar met wel als resultaat een  negatieve beeldvorming rond zorgprofessionals.  Als dank voor de moeite!

Maar wordt het héle zorgstelsel wel bij het nieuwe fraude aanvalsplan betrokken? Want als het kostenaspect wordt genoemd als argument bij fraudebestrijding, dan kan ook in een adem andere ineffectieve en inefficiënte acties worden genoemd die solidariteit (ook) onder druk zetten en (ook) zuinige en zinnige zorg in de weg staan. En daarmee een negatieve invloed hebben op kostenontwikkeling. En is dat minder erg?

Wanneer 19.000 onverzekerden (CBS) de verwachte nominale premie van 1.226,- (2014) niet betalen, komt de minister € 23 mln tekort.  De principes van stepped care en matched care zijn bij de zorginkoop niet goed opgepakt. De tweede lijn en ZBC’s zijn te makkelijk zonder verwijzing toegankelijk geweest. In reclames op radio/TV hoor ik ook vandaag nog klachtenpoli’s werven. In plaats van burgers met U3 en U4 terug te sturen naar de HAP of de reguliere dagzorg, lees ik  “business cases”  wat er wordt bespaard als de HAP fysiek bij de SEH zit. Zijn de solvabiliteitseisen van 9 naar 11%, verhoogd door de DNB, niet te hoog, waarmee € 720 mln extra is betaald uit premiegeld? En de reclame-uitgaven van verzekeraars van € 58 mln, kan dat niet wat minder?  Het gedrag van NZa en NMa/ACM zijn in andere blogs besproken. Tot slot, kan de NZa bij dit onderzoek naar “zwakke plekken in het stelsel” de eigen rol ten principale wel controleren?

Er zijn binnen dit zorgstelsel drie partijen, een ministerie met een FIOD/OM , zes toezichthouders en enkele adviesorganen. Fraude is onacceptabel, dat vindt iedereen. Oneigenlijk gebruik van zorg, niet verzekerd zijn, opmerkelijke (fake)nota’s, slechte inkoop, niet afgestemde inkoopcontracten, fusies, marktmacht bij de verkeerde partij, beroerd toezicht en regelgeving, slechte adviezen etc, dit alles werkt ook kostenverhogend, ondergraaft de solidariteit en schaadt het vertrouwen in de professional en het stelsel. De eerste tussenrapportage komt volgens de NZa in december.

Laat “fraude"bestrijding niet selectief gericht zijn op alleen zorgaanbieders en pgb aanvragen. En ik zal dan ook bijbels willen afsluiten: wie in en rond dit zorgstelsel zonder zonde is, werpe hier de eerste steen.

AM

Financiële staat huisartsenzorg

In deze maand september zijn naast cijfers van de Miljoenennota 2014 ook nieuwe CVZ kostencijfers bekend geworden. Een goed moment om de financiële staat van de huisartsenzorg te beschrijven. De Miljoenennota van het kabinet geeft informatie over het beschikbare financiële kader. Toezichthouder CVZ laat de ontwikkeling zien van de zorgkosten in Nederland over de afgelopen vijf jaar. Hun gegevens zijn afkomstig van de zorgverzekeraars en deze worden aan het CVZ verstrekt op basis van een wettelijke verplichting. De CVZ-cijfers vormen een momentopname, want er is altijd een “na-ijleffect”. Een derde bron om kostengegevens te verzamelen, zijn Vektiscijfers. Vektis analyseert het gebruik en de kosten van de zorg op basis van alle zorgdeclaraties. Vektis kostencijfers zijn kasbalanscijfers.

Zo is voor deze financiële staat uit drie bronnen informatie verzameld.

Bron I: Miljoenennota2014 (pg 211): 1 = € 1 mln

Huisartsenzorg	2012	2013	2014	2015	2016	2017
stand begroting 2013	2324,1	2394,1	2412,4	2422,7	2422,8	2422,8
loon/prijsbijstelling	-	43,0	43,0	43,0	43,0	43,0
actualisering	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5
groeiruimte	-	-	36,7	61,6	87,0	113,4
substitutie	-	-	24,5	61,6	99,6	139,1
stand begroting 2014	2335,6	2448,6	2528,1	2600,4	2663,9	2729,8

Miljoenennota2014 (pg 210): 1 = € 1 mln

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post Multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

Bron II: Overzicht CVZ/Vektiscijfersseptember 2013

Bron-III: Vektis: Modernisering& Innovatie en Multidisciplinaire zorg

Meest opvallende punten wat betreft de verzamelde informatie over de zorgkosten:

• Kostenstijging huisartsenzorg tussen 2006-2012: gemiddeld 3,3% per jaar
• Onderdeel hiervan: kosten ANW zorg: tussen 2006-2012 een kostenstijging van 5,8% per jaar, dus een stijging die boven het gemiddelde zit. Laatste benchmark VHN: stijgende kosten, bij een dalend aantal HAP contacten
• Onderdeel hiervan: Bijzondere Betalingen, zoals M&I zorg (per verrichting): tussen 2006-2009 voor M&I een kostenstijging van 12,9% per jaar, ver boven het gemiddelde
• Voor ANW huisartsenzorg betaalt de burger gemiddeld € 16,86 per jaar (2012)
• Onderdeel: kosten Inschrijftarief (IT): tussen 2006-2009 stijging 2,2% per jaar, dus een stijging onder het gemiddelde. Belangrijkste oorzaak hiervoor is de € 98 mln korting op het IT (2012)
• Kosten Consulttarieven (CT): macrokosten in 2012 komen voorlopig lager uit dan de kosten in 2006. Oorzaken: de daling van het CT tot € 8,78 (2012), het verdwijnen van de herhaalrecepten en de consulten POH-S
• Kosten Multidisciplinaire zorg (DM,COPD,CVR) stijgen flink: van € 127,5 mln (2010) naar € 211,8 mln (2011) naar € 279,4 mln (2012). Voor kosten DM/CVR wordt dit vooral veroorzaakt door een hoger aantal declarerende verzekerden. Maar deze kostenstijging bedraagt 66% in 2011 (ten opzichte van 2010) en 32% in 2012 (ten opzichte van 2011)
• De ketenzorgkosten per verzekerde DM patiënt per jaar (€ 339:2012) liggen meer dan een factor 2 hoger dan de gemiddelde kosten per verzekerde voor 7x24uurs huisartsenbasiszorg inclusief kosten passanten, POH en M&I (€ 138: 2012)
• Het budgetkader POH-GGZ, in 2008 vastgesteld op € 38,2 mln, wordt in 2012 nog maar voor € 22 mln benut (58%). Ook met optellen van voor € 7 miljoen POH-GGZ consulten, wordt dit kader niet maximaal gebruikt. Voor 2013 is dit POH-GGZ kader overigens vastgesteld op € 45,2 mln.

 
Meest opvallende conclusies wat betreft de verzamelde informatie over de zorgkosten.

De 7x24uurs basiszorg van huisartsen blijft extreem goedkoop, afgezet tegen wat de Nederlander aan zorg betaalt:  € 138,06 per Nederlander per jaar (2012/CVZ) voor de huisarts versus  de gemiddelde zorgkosten per burger van € 5535,- (2012/CBS)  per jaar.

Wat betreft de HAP kosten voor ANW: Gaan zij erin slagen om een dalend aantal HAP contacten te realiseren door U3 en U4 terug te sturen naar de dagzorg? En langs deze weg een bijdrage te leveren aan kostenreductie. Laatste benchmark (2012): stijgende kosten, dalend aantal HAP contacten. Is dit gegeven voor 2012 een incident of een trend?

In het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017 wordt melding gemaakt dat de zorgactiviteiten die nu via de M&I lijst bekostigd worden, per 2015 een plaats krijgen in het nieuwe bekostigingssysteem in het eerste (basis), tweede (multidisciplinaire) of in het derde segment (prestatiebekostiging). Als eerste stap zijn partijen overeen gekomen om voor 1 oktober 2013 gezamenlijk al met een M&I voorstel te komen wat per 2014 ingaat. Vooralsnog lijkt de afslanking van de M&I voor 2014 beperkt te zijn. Maar met de nieuwe bekostiging in 2015 zullen de kosten binnen de (beperkte) stijgingsmarges van het onderhandelaarsresultaat moeten blijven.

Nog duidelijker komt dit naar voren bij de ketenzorg. Hoewel steeds meer patiënten voor de drie zorgketens worden geïncludeerd, liggen de kostenstijgingen ketenzorg ver boven het door VWS toegestane groeipercentage van 2,5%.  Voor de toekomst zijn stijgende prevalenties (RIVM, Nationaal Kompas) van chronische aandoeningen te verwachten. Feitelijk is hiervoor geen budget beschikbaar.

De bekostigingssystematiek die de laatste jaren wordt gehanteerd, zijnde het korten van de zorgaanbieder na geleverd extra werk, is een systematiek die ook in het onderhandelaarsresultaat niet is verboden. Immers (“VWS zal een uiterste inspanning doen geen korting toe te passen…”) is niet echt een SMART geformuleerde doelstelling. Dit betekent voor huisartsen dat bij kaderoverschrijding de financiering van de basiszorg, de core business waar de huisarts 90% van zijn tijd mee vult, wordt “leeggegeten” door de financiering van de aanvullende zorg en mogelijk zelf voor een deel door de financiering van de ANW zorg.  Dit feit zal voor bestuurders (van huisartsen) en inkopers consequenties moeten hebben bij het afsluiten van contracten. 

Weliswaar komt er een monitoringsinstrument om extra financiële ruimte te creëren bij aantoonbare substitutie. Maar dit betekent dat de huisarts voor het uiteindelijke resultaat afhankelijk is van de inspanningen van anderen (zorginkopers, tweede lijn etc). Een uiterst kwetsbare positie in economisch ongunstige tijden.

AM 

De dubieuze reputatie van de NZa bij tariefbeschikkingen

Bij de NZa wordt momenteel hard gewerkt om invulling te geven aan de herijking van het norminkomen van de huisarts. Hoe gaat deze “herijking component arbeidskosten praktijkeigenaren in huisartstarieven”, zoals de NZa zelf deze herijking noemt, eruit zien? De uitkomst van deze NZa berekeningen heeft meteen invloed op de tarieven (IT/CT) van 2014. De LHV 20.9.2013 laat weten dat deze herijking van het norminkomen een invulling is van het uitwerken van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn  2014 tot en met 2017. In  Kanttekening 24.7.2013 bij dit onderhandelaarsresultaat  wordt de geschiedenis van het norminkomen beschreven. In een eerdere blog beschrijf ik dat deze herijking zal worden betaald uit het bestaande budgetkader.

Het NZa gedrag bij tariefbeschikkingen

De NZa en voorheen het C(O)TG hebben een dubieuze reputatie als het gaat om berekening van tarieven. Decennia lang werden de tarieven voor huisartsenzorg berekend (bevroren) en de discussie over werktijd gegijzeld met een gedateerde tariefformule die niet tot doel heeft de noodzakelijke praktijkkosten van huisartsenzorg te onderzoeken, maar om de macrokosten van huisartsenzorg bij een jaarlijks stijgende zorgvraag te beteugelen. 

                                                           praktijkkosten

NZa tariefformule  :  tarief huisarts = ------------------------

                                                           werkbelasting

In deze tariefformule plaatst de NZa de werkbelasting in de noemer van de breuk en de door de NZa veronderstelde praktijkkosten in de teller. Huisartsenzorg is mensenwerk met inzet van artsen en ondersteunend personeel  in de face-to-face patiëntencontacten en per telefoon. Menskracht, huisvesting, ICT/telecom en praktijkinventaris bepalen in belangrijke mate de kosten. Als er vervolgens méér gewerkt neemt de factor werkbelasting toe. In de tariefformule leidt meerwerk in de noemer van de breuk echter tot verlaging van het tarief zodat dit extra werk tegen gelijke kosten geleverd wordt. Een terugkerende keuze die is ingegeven uit bezuinigingsoverwegingen. Het tekent na 2006 het spanningsveld in de WMG tussen het bewaken van een macrobudget en het op gang proberen te brengen van markten.  Bij dit alles wekt de NZa de indruk de loyale budgethouder en het politiek verlengstuk van VWS te zijn. Maar de rol van de objectieve toezichthouder wordt zo niet ingevuld! De NZa beschrijft in haar beleidsstukken de zegeningen van de markt, maar weet als geen ander dat er in een gebudgetteerd systeem niets te ondernemen, niets te vermarkten is en met de door NZa berekende  korting na verricht meerwerk, bij een stijgende zorgvraag ook niets te innoveren valt. Hoort het berekenen van de noodzakelijke kosten van gewenste zorg dan niet tot de taakopvatting van de NZa?

Daarnaast heeft sinds de invoering van het zorgstelsel twee keer onder aanvoering van de NZa bij huisartspraktijken een kostenonderzoek plaatsgevonden. In 2008 over het jaar 2006 en in 2012 over de jaren 2010/2011. Buiten het feit dat dit NZa onderzoek geen kosten-, maar een inkomensonderzoek was, bleek ook nu weer dat er geen interesse was in noodzakelijke praktijkkosten, maar wel in de werkelijk gemaakte praktijkkosten. Dit is bizar, omdat de NZa zelf de hoogte van deze tarieven, horend bij deze 'normale' praktijkkosten, vaststelt. Ofwel een fraai staaltje van de slager, die het eigen vlees keurt en vervolgens goedkeurt.

Uit het laatste NZa kostenonderzoek bleek dat het gemeten gemiddelde praktijkresultaat in 2010 € 150.834 was, terwijl het norminkomen dat als basis dient voor de tariefberekening over 2010 door de NZa zelf is vastgesteld op € 109.369. Gegeven het beleid voor de bekostiging van huisartsenzorg ligt het volgens de NZa dan voor de hand dat zij overgaan tot een “herijking” van het tarief om de tariefstelling te laten aansluiten bij het vastgestelde norminkomen. Ook dit is een bizar standpunt, omdat het norminkomen van oudsher (1984) hoort bij basiszorg. Dan was het sportiever geweest als deze toezichthouder begin deze eeuw had gewaarschuwd:  huisartsen, denk erom, verricht meerwerk de komende tien jaar door aanvullende zorg (ketenzorg en M&I) zal bij u onherroepelijk leiden tot meer omzet/winst, maar u bent gewaarschuwd, de daaropvolgende korting zal onverbiddelijk volgen. Harder werken accepteren wij als toezichthouder niet!  Ofwel, NZa, ben zelf eens transparant!

Marktscan huisartsenzorg

 

In de marktscan 20.12.2012 stelt de NZa vast dat vrijwel alle huisartsen een contract krijgen aangeboden en dat deze door vrijwel alle huisartsen wordt getekend. Dat ondertekenen van dat contract, beste toezichthouder, moeten huisartsen wel, omdat voor levering van ketenzorg, M&I en praktijkondersteuning een contract verplicht is. En met het leveren van alleen basiszorg overleeft een praktijk niet. Dan is er dus in feite geen keus voor de praktijkhouder. Maar dit feit staat niet in de marktscan! Geen enkele zorgverzekeraar onderhandelt over de tarieven onder de bestaande maximumtarieven, zegt de NZa ook nog…. De zorg wordt bij huisartsen op basis van standaardcontracten ingekocht, waarbij huisartsen zelf aangeven welke aanvullende vormen van zorg in de vorm van bijvoorbeeld M&I-verrichtingen geleverd kunnen worden. Hierbij wordt niet of nauwelijks onderhandeld over bijvoorbeeld de prijs. De aanvullende vormen van zorg kennen een vrij tarief, en de prijs hiervan wordt door de fuserende zorgverzekeraars samen ACM-proof afgestemd en bepaald, waar vervolgens niet of nauwelijks vanaf wordt geweken. Dit laatste vaak tot ongenoegen van de huisartsen die, nu collectief onderhandelen niet meer mag (Toezeggingsbesluit),  graag individueel zouden willen onderhandelen met de verzekeraar. Twee derde van de huisartsen is zeer ontevreden over dit onderhandelingsproces en 80% van de huisartsen bevestigt, zo staat in de marktscan (pg 33/34), dat er niet onderhandeld wordt. Ook in de ketenzorg ervaren zorggroepen(september 2012) problemen met de contractering.

Als gevolg van dit NZa gedrag hebben huisartsen in 2013 te maken met een gedateerde NZa praktijkkostencomponent en met de Beleidsregel Huisartsenzorg 2013. Deze beleidsregel geeft basisinformatie over bouwstenen bij bekostiging, zoals het inkomensdeel, kostendeel, rekennorm, rekenomzet e.d. Na jaarlijks rekenwerk volgen dan de tariefbeschikkingen (hier 2013).

Eind 2012 heeft de NZa de Tweede Kamer ingelicht over de uitkomst van het kostenonderzoek en de marktscan. Twee dagen na het onderhandelaarsresultaat en 75 dagen voordat de LHV Ledenraad een besluit neemt over het onderhandelaarsresultaat, geeft de hoogste ambtenaar van VWS aan de NZa al de opdracht (18.07.2013) tot “effectueren inkomsten- en kostenonderzoek huisartsen 2012”.

Herijken nu is het vinden van een nieuwe kosten- en inkomenscomponent, een nieuw besluit wat de normproductie is en het zoeken naar een “corrigerende” factor om na herijking (opnieuw) het deel gereguleerde tarieven vast te stellen. Met als doel dat “grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen” (slotalinea VWS brief, 18.07.2013).

En dus kan zo de LHV met een gerust hart zeggen dat de korting van € 226 mln op basis van het kostenonderzoek met uitvoering van het onderhandelaarsresultaat definitief van de baan is. Waarbij de invulling van de herijking van het norminkomen in handen ligt van 'onze' NZa.

AM 

Eis LHV: het akkoord moet volledig ACM-proof zijn

In Medisch Contact (05.09.2013) spreekt LHV voorzitter Steven van Eijck over het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2014 tot en met 2017. Hij zegt dat het akkoord een gezonde nieuwe start is, maar stelt ook...[citaat in MC]...

“Aan een harde eis is op dat moment nog niet zwart op wit voldaan. Dat betreft de positie van de voormalige Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), die dit jaar opging in de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Begin vorig jaar legde de NMa de huisartsenvereniging een miljoenenboete op wegens vermeende overtreding van de Mededingingswet. De LHV heeft de boete aangevochten, en wil voorkomen dat ze de kartelwaakhond in de toekomst opnieuw aan de broekspijp krijgt. Wij eisen dat het akkoord volledig ACM-proof is’, benadrukt Van Eijck. ‘Om de zorgkosten te beteugelen moeten we komende jaren veel samenwerken. Dat wordt vrijwel onmogelijk als wij last blijven houden van een rigide ACM. Zonder keiharde garantie daarover leg ik dit akkoord niet met een positief advies aan onze leden voor.’ Van Eijck benadrukt hoe groot de impact van de boete op zijn organisatie is. ‘Het hangt als een zwaard van Damocles boven ons, waardoor het bijvoorbeeld moeilijk is nieuwe bestuurders te vinden. Men vreest bestuurlijke aansprakelijkheid” (einde citaat).

Hoe zat het ook al weer tussen de LHV en de NMa?

1.   April 2010: onverwachte (?) inval door NMa bij de LHV. Eind 2011 was na deze inval de conclusie van de NMa dat LHV de wet heeft overtreden vanwege belemmering van toetreding van nieuwkomers. Boete voor de LHV: € 7,7 mln. LHV zet juridische stappen.

2.    April 2010: het verzegelingsincident op de Domus, waarbij een nachtbewaker een NMa zegel op een secretaressekamer verbrak. Boete voor de LHV: € 51.000. LHV zet juridische stappen. Door de rechter is deze boete teruggebracht tot € 23.000.

3.   Tijdens het onderzoek na de inval, wordt de NMa zich bewust van het feit dat de LHV collectief heeft onderhandeld zou hebben. Dit wordt het derde LHV-NMa dossier. In de Mededingingswet staat dat zorgaanbieders niet collectief mogen onderhandelen Dat er een afspraak met de minister VWS  en verzekeraars is (Vogelaarakkoord), doet aan dat verbod niets af, zo zegt de NMa ijskoud. Daarop stopte de LHV acuut met de collectieve onderhandelingen. Bij deze derde zaak is de NMa bereid de zaak te laten rusten als alle bestuursleden (LHV met 23 Kringen) zich aan een set van gedragsregels(15.10.2012) houden, zoals het niet geven van tekenadviezen bij contracten, geen onderhandelingen voeren over deze contracten  etc.  Daarnaast moeten alle bestuursleden en medewerkers zich op gedrag  laten controleren en zich met een compliance programma laten scholen ten aanzien van de aspecten van mededinging. Na ondertekening door de bestuursleden heeft de NMa (11.12.2012) dit “Toezeggingbesluit” op 4 december 2012 bindend verklaard. Met het ondertekenen van dit besluit zijn voorlopig de juridische risico’s ‘afgekocht’.

 
De verontwaardiging over het NMa gedrag is de afgelopen jaren groot geweest in huisartsenland. VPHuisartsen (05.12.2011) spreekt van intimiderend gedrag van de NMa, Stichting de Vrije Huisarts (10.01.2012) zegt dat huisartsen zich nog steeds, net als vroeger, gewoon kunnen vestigen en dat er in het geheel geen belemmering is van vestigingsvrijheid.  En deze blogger (17.02.2012) twijfelt in deze zaak aan de agenda van de minister.  En juist de LHV (14.05.2009) had toch elf maanden vóór de NMa inval samen met de NPCF een document opgesteld hoe met vrije artsenkeuze een nieuwe huisarts te kiezen? En wat betreft het onderhandelen, is de LHV juist niet mede opgericht om “op landelijk niveau de sociaaleconomische belangen van de leden te behartigen” (LHV Statuten Artikel 2,1-b) ? Er kwamen Tweede Kamervragen(26.05.2010).  En aan het eind van de rit prijst de ACM(15.10.2012) de constructieve houding van de LHV.

De zorgen nu van Steven van Eijck over de toekomstige bestuurbaarheid van de vereniging zijn  begrijpelijk. En daarmee is zijn eis om nu een keiharde garantie te willen gerechtvaardigd. Het onderhandelaarsresultaat wordt immers voor vier jaar aangegaan en er is bestuurlijk nog een hele agenda uit te werken. In mijn kanttekeningen (24.07.2013) bij het resultaat stel ik dat de nieuwe plafonds tot stand komen na 100% overheidsingrepen en dat dus de ACM feitelijk ook niets meer te zoeken heeft bij huisartsen.

Hoe dit probleem wordt opgelost, is onbekend. Want noch de ACM, noch het ministerie waar de ACM onder valt (Economische Zaken) zaten aan de onderhandelingstafel. Verder heeft de minister de laatste jaren op dit dossier een aantal opmerkelijke uitspraken (26.01.2012) gedaan:

• Ik zie huisartsen helemaal niet als ondernemers. Huisartsen zijn zorgverleners, maar de Mededingingswet is er wel op van toepassing.
• De minister gaf aan dat zij niet over de NMa gaat. Op basis van Europese regelgeving is het toezicht op de Mededingingswet  ondergebracht bij een   onafhankelijke autoriteit, de NMa. En zo lang de zaak van de boete onder   de rechter ligt, doet de minister volgens goed gebruik, daarover     geen uitspraken.
• De NMa besluit zelfstandig tot een inval (Kamervraag 3).
• Binnen dit systeem van gereguleerde marktwerking dient de NMa haar werk te doen. Dit geldt ook voor huisartsen (Kamervraag 8).

Toch heeft de minister een escape. Want bij het huidige marktfalen zal de overheid via politieke besluitvorming  moeten ingrijpen om de publieke belangen veilig te stellen. Ingrijpen van de overheid ten aanzien van het zorgbeleid is nu gebeurd met drie afgesloten convenanten. Maar het ingrijpen kan daarom ook  ten aanzien van de inhoud van het toezeggingsbesluit en het gedrag van de ACM. Want er zal bestuurd moeten worden, ook bij huisartsen. En als tweede escape: heeft de ACM/NMa al niet zelf aangegeven het onderzoek bij huisartsen te beëindigen?

De LHV heeft als eis gesteld dat het akkoord volledig ACM-proof moet zijn en verwacht voor de datum van de Ledenvergadering (24.9.2013) het antwoord, zo staat vermeldt in Medisch Contact. En vervalt dan ook de inhoud van het Toezeggingsbesluit? 

 

AM