Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie

Nu binnen de ouderenzorg bij het huidige regeringsbeleid met minder middelen meer ouderen zelfstandig thuis moeten blijven wonen, verwachten huisartsen onherroepelijk dat er problemen gaan komen. Dit was het kernpunt uit de LHV enquête van deze week. Huisartsen noemen in deze enquête als consequenties voor ouderen: slechter gaan eten en drinken (genoemd door 83% van de huisartsen), geestelijk achteruit gaan (47 %),  meer eenzaamheid (81%), zwaardere belasting mantelzorg (97%), zorg op maat krijgen (slechts 27%).  Voor de beroepsgroep zelf verwachten huisartsen meer visites te moeten afleggen voor ouderen met zwaardere klachten zowel op lichamelijk als op geestelijk  vlak.  De conclusie volgens LHV voorzitter van Eijck is dat huisartsen duidelijk laten weten dat kwetsbare ouderen in de steek worden gelaten.

Wat is kwetsbaar?

Beschrijving: “een oudere persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid”. Van de 75-plussers is 15-20% op enig moment kwetsbaar te noemen. De kwetsbaarheid zit met name in het fragiele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Is onder ‘normale’ omstandigheden met reguliere medische zorg met thuiszorgmomenten en mantelzorg de situatie houdbaar, al bij het geringste ‘incident’ (virusinfectie, blaasontsteking, kneuzing door val etc) decompenseert de thuissituatie.  Een snelle interventie thuis binnen een goed zorgsysteem is dan noodzaak en dat vraagt inzet van mensen, maar vraagt ook om voldoende tijd en middelen voor professionals: care en cure.

Ouderen vragen om meer zorg

Als meer kwetsbare ouderen thuis blijven, zullen huisartsen het drukker krijgen. Ouderen gaan immers vaker naar de huisartsenpraktijk dan jongeren. Voor jongeren (5-17 jaar) worden gemiddeld twee contacten per jaar gedeclareerd, in de oudste leeftijdscategorie zijn dat er gemiddeld 13 (Bron: NIVEL).

Schrijnende situaties in de thuissituaties, maar ook al in 2009

In aanloop naar het NHG congres “ga voor (g)oud” in 2009 bleek destijds uit een peiling onder 900 huisartsen dat 70% van de huisartsen meermalen per jaar schrijnende situaties tegenkomt in de dagelijkse of medische zorg voor een oudere patiënt. Ook toen waren er dus al grote problemen thuis, maar was de escape naar een verzorgingshuis nog (wel) mogelijk. Als oplossing werd in 2009 genoemd, dat om de problemen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden het nodig is dat de huisartsenzorg goed wordt geëquipeerd. Waarbij in 2009 als een onmisbare voorwaarde werd genoemd om  voldoende ondersteuning door een praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisartsenzorg gespecialiseerd in ouderenzorg te regelen…

Ondersteuning huisarts is een harde randvoorwaarde voor goede zorg

Financiering van toekomstige ouderenzorg thuis (specialist ouderengeneeskunde + huisarts + wijkverpleegkundige) kan vanuit de ZVW worden bekostigd middels een gemengde bekostiging (advies blog: 26.01.2014).  Als de overheid voor huisarts en wijkverpleegkundige in de ZVW een prestatiebekostiging wenst, zet dan financiering van beider samenwerking in als “de prestatie” (blog: 10.03.2014). Ook regel de financiering (beter) van het meekijkconsult in de eerste lijn van de SO. (blog: 7.3.2014). En, last but not least, regel (en betaal) voor de huisartspraktijk praktijkondersteuning ouderenzorg. In de vorm van een POH en/of verpleegkundige ouderenzorg.

Knelpunten voor huisartsenzorg in de zorg voor kwetsbare ouderen waren in 2009 al bekend en deze knelpunten nemen toe met de afbouw van de AWBZ (Blog: 13.12.2013). Nu is de politiek aan zet om het probleem van de mantelzorgers (thuiszorg!), het probleem van de gemeente en het haastprobleem van het kabinet binnen een verantwoord tijdpad op te lossen.

AM

Ook de financiering van toekomstige ouderenzorg kan een gemengde bekostiging zijn

De financiering van inzet en samenwerking van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en wijkverpleegkundige in de eerste lijn (pg 59) van de ouderenzorg is na 2015 nog erg onduidelijk. De huisartsen weten hun eigen bekostiging na 2014 nog niet. De SO wordt nu bekostigd uit de AWBZ, maar wil voor hun extramurale werk ook bekostigd worden uit de ZVW. En over bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg, per 2015 ook betaald uit de ZVW, heeft de NZa eind 2013 een advies uitgebracht. Analoog aan de NZa adviezen over de bekostiging van de huisarts heeft de NZa het  bij de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg ook over ‘populatiebekostiging’ en een bekostigingsvariant met “patiëntvolgende zorgpakketten”. Hoe moet dat nu verder?  Aan eerder genoemde knelpunten bij de afbouw van de AWBZ, kunnen nieuwe knelpunten worden toegevoegd.

Recent heeft de staatssecretaris de nieuwe WMO wet naar de Tweede Kamer gestuurd.  Bij de overgang van de AWBZ naar de WMO wordt ouderenzorg steeds meer geconcentreerd bij de zelfstandig wonende ouderen thuis, ook als het gaat om complexe medische problemen of dementie. Bij een tendens sinds 1980!) van steeds méér bejaarden, maar met steeds minder verzorgingshuizen. Opmerkelijk bij de WMO presentatie was ook de termijn van 6 weken die de gemeente nodig heeft een aanvraag te beoordelen.

En VWS heeft haast met de overheveling, want Nederland gaf in 2012  16,4% meer uit aan de langdurige zorg dan in 2010. Maar de gemeenten, die samen € 3,9 miljard krijgen voor de hele WMO uitvoering,  protesteren deze maand: de VNG (uitvoering WMO) vindt de samenwerking met de verzekeraars (uitvoering ZVW) nog onvoldoende. En de VNG noemt het overgangsrecht voor de burger, zonder dat hiervoor een overgangsmaatregel  is getroffen een voor hen(!) te hoog risico… Uitstel dreigt er daardoor voor invoering van de nieuwe WMO. Naast de VNG met logistieke en financiële bezwaren heeft ook de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) om inhoudelijke reden bezwaar gemaakt. De V&VN is tegen verplichte zorg thuis voor mensen met ZZP 4 . Dit betreft dat 32.000 mensen met dementie en 10.000 mensen met een verstandelijke beperking thuiswonend zijn.     

En de huisarts?

De LHV notitie over ouderenzorg is duidelijk: “De huisarts is verantwoordelijk voor de uitvoering van de cure. De thuiszorg in de persoon, van de wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de care. De huisarts moet er van uit kunnen, gaan dat dit deel geleverd wordt, complementair aan de cure. De huisarts stuurt als regisseur de, care aan”.  Maar ook de huisarts kent in de ouderenzorg mogelijk een competentieprobleem en een financieringsprobleem (blog 22.8.2013). Want wat te doen als de zorgverzekeraar in de ZVW en/of de  zorginstelling in de AWBZ bij een  (te?) hoge zorgzwaarte te weinig zorg cure en care inkoopt? Wie doet dan de 7x24uurs zorg, medisch en V&V? Als er geen SO zorg 7x24 uur als mogelijke consultatie wordt ingekocht? Is dat in de cure dan altijd de 'goedkope' huisarts die de leemte vult? Wie trekt hier de grenzen? 
De huisarts kan wel regisseur zijn in de ouderenzorg, maar de zorginkoop valt buiten de invloedssfeer van de huisarts.  Waarbij een kleinschalige zorginstelling voor een ZZP3, ZZP4 en ZZP5 respectievelijk € 17.700, € 25.000 en € 41.700 per patiënt per jaar krijgt (bron: zorgthermometer, pg 29). Wie bewaakt bij de inkoop van ouderenzorg de menselijke maat en de ZZP upcoding als perverse prikkel?
Er zijn in Nederland 4917 huisartspraktijken (NIVEL), ongeveer 5000 wijkverpleegkundigen, 1500 specialisten ouderenzorg en 100 kaderartsen ouderenzorg. Zij moeten samen de kar trekken. Misschien kan het bestuur van Laego adviseren hoe qua fte het 'ideale' teamplaatje er extramuraal uit moet zien. Als er inhoudelijk moet worden samengewerkt kan de bekostiging van SO en wijkverpleegkundige aansluiten bij de gemengde bekostiging van huisartsenzorg met een ION (inschrijving op naam) en een consulttarief. Ook voor de SO en de wijkverpleegkundige. Voor uitbreiding van ketenzorg ouderenzorg als een alternatieve financiering lijkt geen budget beschikbaar.

Maar de huisarts wél met een POH…

In hoeverre interfereert voor 2015 de inkoop van wijkverpleegkundige zorg (care) met de inzet en inkoop van de POH ouderenzorg (cure)? Zoals ik recent hoorde…
Wijkverpleging is geen vervanging van praktijkondersteuning. Als 15-20% van de 75-plussers een kwetsbare oudere is, zal bij extramuralisering en dubbele vergrijzing het aantal kwetsbaren thuis snel toenemen. Daar waar de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk  voor chronische patiënten ‘cure’  zorg levert en op verzoek van de huisarts de kwetsbaarheid van patiënten in kaart brengt en monitort, daar werkt de wijkverpleegkundige in de wijk met verpleging en verzorging en bezoekt en signaleert kwetsbare bewoners op indicatie vanuit de wijk.  
Zonder POH is de regierol van de huisarts in de ouderenzorg nauwelijks uit te voeren. Al was het maar om alle adviezen van de geconsulteerde specialisten (geriater, SO en kaderarts) te verwerken en te vervolgen.
Waarbij de bekostiging van de POH ouderenzorg niet alleen afhankelijk is van ziekteprevalenties, maar ook afhankelijk is van de organisatie van de huisartspraktijk en het aantal kwetsbare, niet 75+, maar 65-plussers. Met een POH inkoop op basis een vaste kostprijs per uur, zoals voorgesteld aan de NZa.
Het is aan de beroepsverenigingen (LHV, NHG en VPHuisartsen) en het bestuur van Laego om voor de zorg van kwetsbare ouderen bij de huidige praktijkgrootte bij verzekeraars en overheid zich sterk te maken voor de inzet van voldoende praktijkondersteuning huisartsenzorg.

AM

Knelpunten in de ouderenzorg bij afbouw van de AWBZ

De langdurige zorg wordt per 2015 compleet heringericht. Met als belangrijkste reden een bezuiniging, omdat dit AWBZ stelsel, zeker in een tijd van economische neergang,  financieel niet houdbaar is. De uitgaven voor langdurige zorg zijn in Nederland 2,5 keer zo hoog als het gemiddelde van alle OECD-landen. Met een jaarlijkse kostengroei van 8,6%, daar waar de reële zorguitgaven ‘slechts’ 4,3% per jaar groeiden. De AWBZ als voorziening wordt met het nieuwe beleid na 2015 afgeslankt, beschikbaar voor alleen de zwaarste categorie (ZZP 5 of hoger) en wordt zo omgevormd tot een voorziening in de Wet Langdurige Intensieve Zorg (LIZ).

De rest van de huidige AWBZ zorg gaat vallen onder de WMO (uitvoering sinds 2007 door gemeenten) of onder de ZVW (uitvoering sinds 2006 door zorgverzekeraars).  Deze transitie van de AWBZ gaat in de periode 2014-2018 gepaard met een besparing van € 3,4 miljard.  Partijen hebben nog een jaar om alles in de steigers te zetten. Gaat dat lukken?

Voor de burger

De burger met een zorgprobleem meldt zich per 2015 bij de eigen gemeente voor vragen over huishoudelijke hulp, ondersteuning, hulpmiddelen en vervoer. De burger krijgt eerst een “keukentafelgesprek” met een gemeenteambtenaar of gemeentelijke hulp of een ‘maatwerkvoorziening’ wel geïndiceerd is. Heeft de burger in het kader van “zelfregulering” namelijk wel alles ondernomen om zelf het probleem op te lossen? En kan de burger de gevraagde hulp niet uit eigen middelen betalen in plaats van een beroep te doen op de collectieve middelen uit de WMO?  
Heeft de burger lijfsgebonden verzorging of verpleging nodig dan valt deze vorm van thuiszorg (ziekenverzorging/wijkverpleegkundigen) per 2015 onder de ZWW. Dit betekent dat inkoop en betaling van deze zorg, net als bij curatieve (huisartsen)zorg nu, geschiedt door de zorgverzekeraar. Thuiszorgorganisaties hebben het afgelopen jaar terecht een pleidooi gehouden om gezien de samenhang tussen verpleging en verzorging, deze beide voorzieningen niet onder verschillende wetten te laten vallen (zoals de regering en de gemeenten oorspronkelijk wilden).
Is er sprake van intensive en/of complexe zorg die mogelijk niet meer gegeven kan worden vanuit WMO en ZVW, dan komt Wet LIZ  in beeld.  Het CIZ zal hiervoor indiceren en zal alleen bij indicatie met verblijf een indicatie voor een zorgzwaarte afgeven. Na 2015 ligt de grens voor verblijfsindicatie waarschijnlijk bij ZZP 5 of hoger.  Met deze positieve indicatiestelling voor verblijf komt de financiering na 2015 uit de LIZ. Met een indicatie voor LIZ zorg heeft de patiënt vervolgens drie keuzes: allereerst gaan wonen in een instelling, ten tweede thuis wonen en een aanbieder vragen daar de zorg te regelen (volledig pakket thuis) of als derde mogelijkheid thuis gaan wonen en zelf zorg inkopen met een PGB. Zorg vallend onder de LIZ kan dus zowel intra- als extramuraal worden gegeven.

Voor de huisarts

Met de overheveling van verpleging en verzorging vanuit de AWBZ naar de ZVW wordt (wijk)verpleegkundige zorg in de eerste lijn gepositioneerd. Samen met de huisartsen (cure) gaan wijkverpleegkundigen en verzorgenden (care) ervoor zorgen om mensen zo lang mogelijk thuis te helpen.  VWS heeft aangegeven dat de huidige ZZP 3 en 4 die in een instelling wonen (met verblijfindicatie) daar voorlopig mogen blijven wonen. Maar in de toekomst wordt dit voor mensen met ZZP 3 en later deel van ZZP 4 niet meer mogelijk. Sterker nog, de lage ZZP classificatie wordt  waarschijnlijk afgeschaft omdat deze zorgzwaarte binnen via de WMO en/of ZVW moet worden geholpen. Huisartsen en wijkverpleegkundigen zullen goed in de gaten moeten houden of deze mensen,  met voorheen een lage ZZP, ook na 2015 nog wel de zorg krijgen die nodig is.  Nu met deze wetsmaatregel méér mensen dan voorheen met complexe zorg buiten de instellingen gaan wonen, komt wat betreft de medische zorg voor ouderen ook de vraag welke zorg bij de specialist ouderengeneeskunde (SO) hoort en welke zorg bij de huisarts. De LHV (Ledenraad 10.12.2013) vindt dat het hoofdbehandelaarschap bij de huisarts hoort mits de huisarts zichzelf bekwaam acht. De scheidend voorzitter van Verenso stelde eerder dat bij een volledig pakket thuis CSLM-zorg (continue systematische langdurige multidisciplinaire zorg) thuis wordt geleverd door een multidisciplinair team met regievoering bij de SO. Op dit moment werken huisarts en SO in de zorg voor kwetsbare ouderen overigens al samen: vanaf een ZZP3 vindt er een MDO plaats onder leiding van de SO met een adviesrapportage aan de huisarts. Daarnaast zijn er al consultatiemogelijkheden door SO op verzoek van de eigen huisarts. De beide verenigingen zullen de afspraken over samenwerking in de eerste lijn met deze nieuwe wetgeving verder uitwerken, inclusief de plaats van de  kaderarts.

Wat zijn de gevaren?

Vele obstakels zijn er nog te nemen. De royale bezuiniging brengt om budgettaire reden de integrale zorg in gevaar (artikel Medisch Contact). Patiëntenorganisaties wijzen VWS  op een onrealistische planning wat betreft de opgelegde hervormingen.
Er bestaat in 2013/2014 een gevaar van upcoding om mensen nog voor 2015 een hogere ZZP te geven (met een hogere vergoeding) en/of ze snel opgenomen te krijgen. In mijn eerdere blog wees ik op particuliere instellingen, die zonder contract met een zorgkantoor daarmee geen AWBZ status hebben wat betreft de medische zorg (wel wat betreft verpleging & verzorging) en vervolgens deze medische zorg , zelfs voor ZZP 5 en hoger, 7x24 uur inkopen bij de goedkopere huisarts (vergelijk intramuraal).  Waarbij een hoger ZZP thuiszorgdeel een hoger tarief garandeert en genereert.  Over perverse prikkels gesproken. De vragen over competenties en begrenzing bij huisartsenzorg (wat kan/moet/wil de huisarts? ) blijven actueel (blog).
Gemeenten worden per 2015 met een budgetplafond verantwoordelijk voor hun aandeel in de WMO. Maar tot heden geven gemeenten meer geld uit dan in het WMO-budget beschikbaar is. Een zeer ruime beleidsvrijheid voor gemeenten bij deze nieuwe wetgeving leidt tot regionale praktijkvariatie en rechtsongelijkheid van mensen die zorg nodig hebben. En is de totale transitieklus voor de gemeenten niet te groot, nu zij behalve deze langdurige zorg, ook jeugdzorg, de Wajong en de sociale werkplaatsen onder hun hoede krijgen? Ook kennen gemeenten, in vergelijk met zorgkantoren, torenhoge administratieve lasten (meer dan 10%, tegen 1,5% in de AWBZ). Binnen een stelsel gebaseerd op marktwerking kunnen met name extramuraal domeindiscussies ontstaan tussen artsen, bvb huisarts en SO, en tussen thuiszorgorganisaties. Daar waar juist bij kwetsbare ouderen intensieve samenwerking gewenst is.  En tot slot niet de  onbelangrijkste vraag: is de kwetsbare burger zelf wel klaar voor de gevolgen van deze decentralisatie en het verzoek om meer zelfregulering?

Voor de huisarts is het van belang dat er goede werkafspraken komen op landelijk niveau tussen LHV en Verenso, in 2014 beiden onder aanvoering van een nieuwe voorzitter. Waarbij zorgverzekeraars moeten zorgen voor  een goede financiering voor inzet van praktijkondersteuning ouderenzorg en  wijkverpleegkundige zorg.  Inclusief  een financiering voor consultaties in de thuissituatie door  SO en geriaters. Deze bekostiging is bij de zorg voor kwetsbare ouderen een harde voorwaarde voor het slagen van samenwerking op lokaal/regionaal niveau.  

AM

Grondige evaluatie zorgstelsel laat lang op zich wachten

Toen na 5 jaar zorgstelsel bleek dat met de invoering de kosten voor de zorgverzekering veel harder stegen dan bij de introductie van het nieuwe stelsel was beloofd,  was het tijd maatregelen te nemen. Wat bleek was namelijk dat de nominale zorgpremies van zowel de basisverzekering (+20,6%) als van de aanvullende verzekering (+42,1%) in de periode 2006-2012 met gemiddeld meer dan een kwart toegenomen.  Op 16.6.2011 vraagt de minister daarom advies aan de (Sociaal Economische Raad) SER over hoe de zorg betaalbaar is te houden. Bij grote problemen  op sociaaleconomisch gebied (pensioen, lonen) wordt omwille van politiek draagvlak wel vaker vooraf advies gevraagd aan de SER. De minister meldt in 2011 aan de SER dat een onhoudbare situatie dreigt nu een steeds groter deel van het BBP naar de zorg gaat (van 7,4% in 1998 naar 9,8 % in 2010).  Ook de voorzitter van de SER legt het probleem van de betaalbaarheid in een video nog eens goed uit.

Op 19.10.2012 presenteert de SER een tussenadvies. Diverse voorstellen passeren de revue, zoals de oproep tot herbezinning op de langdurige zorg, het scheiden van wonen en zorg,  minder volumeprikkels in de bekostiging en het voortaan zelf betalen van lichte zorg. “ De SER acht een fundamentele aanpassing van de langdurige zorg en verbeteringen in het zorgverzekeringstelsel noodzakelijk”, zo luidt hun persbericht.  Een vervolgadvies van de SER wordt voorbereid. De SER verwacht het advies voor de zomer (2013) uit te brengen.

Ondertussen meldt zich in 2013 een tweede belangrijk adviesorgaan van de regering, het Centraal Planbureau (CPB).  Het CPB concludeert dat in Nederland de zorg bijzonder toegankelijk is voor alle lagen van de bevolking. Maar meldt ook, dat de uitgaven aan langdurige zorg de hoogste in Europa zijn en dat de kosten van curatieve zorg niet hoger zijn dan gemiddeld.  En het CPB meldt in 2013 een nog alarmerender beeld over de zorguitgaven dan de minister in 2011. CPB: de zorg is de snelst groeiende post op de overheidsbegroting. De uitgaven kunnen in de toekomst verder stijgen van 13% van het nationaal inkomen nu tot misschien wel 22% of 31% in 2040..

In een aanpassing van het zorgstelsel moet er antwoord worden gegeven over vele slepende kwesties. De SER stelt niet voor niets dat hier een rol ligt voor private én publieke partijen . Mijn bijdrage op verzoek naar SER: een, twee.

Selectie van te beantwoorden vragen: meer of minder en/of hoger of lager….?

Solidariteit, inkomensafhankelijkere premie, zorgtoeslag, eigen betalingen, eigen risico, collectiviteitskortingen, selectievere zorginkoop, standaardcontracten zonder maatwerk, ondernemerschap of loondienst, vrijheid en autonomie beroepsoefenaren, transparantie, (on)mogelijkheid van samengaan van concurrentie en samenwerking , beperking mededinging, zorginkoop volgens principes van stepped en matched care, marktconcentratie of zorg in de buurt, wat kan dat moet (of introductie QALY), een smal basispakket, de noodzaak van zes toezichthouders, marktwerking of maatwerking, bij inkoop structuurindicatoren of uitkomstindicatoren, naturapolis of restitutiepolis met (deels?) vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, overheidsregulering , EU of nationaal regelen,  omvang zorgbudget bepaald door EU of Nederland, risicoselectie in de aanvullende verzekering, fusies zorgverzekeraars, solvabiliteitseisen met nu reserves zorgverzekeraars € 8,3 miljard, jaarwinst 2012 verzekeraars € 1,4 miljard,  risicodragendheid voor overheid, verzekeraars, zorgaanbieders en burgers? Kosten/baat van betere zorg, eigen vermogen en winstuitkering Etc

Inmiddels heeft de minister alle Nederlanders opgeroepen mee te denken over een beter zorgstelsel. Dat heeft veel reacties opgeleverd.

Eind november 2013 heeft het Nederlands zorgstelsel ook een prijs (EHCI) gewonnen. De minister en verzekeraars zijn enthousiast. Noch de NPCF noch de Consumentenbond maken hiervan melding op de website. De oppositie in de politiek is minder enthousiast.  De EHCI heeft zich in 2012, ook toen was Nederland al prijswinnaar, wel heel laatdunkend uitgelaten over de Nederlandse huisarts: “Als de Nederlander direct een medische specialist zou kunnen raadplegen, zou de toegankelijkheid verbeteren. De huidige verplichting voor verwijzing door een huisarts is puur ideologisch, zonder enige positieve economische gevolgen”.  

De Nationale Ombudsman is duidelijk over dit zorgstelsel: “De marktwerking in de zorg is een ramp, door de onduidelijke financiële prikkels in het systeem. Den Haag heeft geen oog voor wat zich allemaal afspeelt”.

 

Deze week laat de SER mij weten, dat het aanvullende advies over de zorg wat langer op zich laat wachten en dat er op dit moment nog niets over te melden is.

AM

Solidariteit staat bij betaling van zorgkosten toenemend onder druk

Solidariteit in het huidige zorgstelsel betekent hetzelfde basispakket voor elke burger. Sociale cohesie is er met een aanwezige solidariteit tussen ziek en gezond, tussen jong en oud en tussen werkend en werkloos. Maar als de zorgkosten betaald moeten worden, wordt ook solidariteit gevraagd tussen rijk en arm. Anders zijn het loze woorden. In Nederland wordt 83% van de zorg collectief gefinancierd (ZVW, AWBZ). Met het principe van solidariteit kan iedereen een beroep doen op gezondheidszorg en worden de lasten door de samenleving als geheel gedragen. Maar deze solidariteit om de zorgkosten naar vermogen te dragen staat onder druk, omdat de zorgkosten toenemen en degenen die relatief minder zorgkosten maken (de hoger opgeleiden) bij een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie een groter deel van deze meerkosten gaan betalen.  

Voor een groot deel is de te betalen zorgpremie nu al inkomensafhankelijk. Van de € 36 miljard zorgkosten van de Zorgverzekeringswet (2012) wordt al ruim de helft inkomensafhankelijk betaald. In 2012 bijvoorbeeld is dit 7,1% van het inkomen tot een grens van € 50.056.  Bij de huidige AWBZ kosten wordt zelfs nu al meer dan 60% inkomensafhankelijk via de Belastingdienst betaald. In 2013 is de eigen bijdrage voor verblijf in een AWBZ instelling inkomensafhankelijk verhoogd (8% van het vermogen in box 3 wordt opgeteld bij het inkomen). Toch staat de solidariteit bij betaling van de zorgkosten toenemend onder druk.

Na het verschijnen van het huidige regeerakkoord in het najaar van 2012 is er in korte tijd een politieke meerderheid om de zorgpremies en het eigen risico voor de toekomst niet inkomensafhankelijk te maken. De achterban van met name de VVD en de middeninkomens zijn in opstand gekomen.  Tevens bestaat de angst dat zorgverzekeraars met een inkomensafhankelijke premie nauwelijks meer op prijs kunnen concurreren met hun toekomstige lage nominale premies. 

Voor 2014 verwacht men dat twintig procent van de burgers een wissel gaat maken naar een andere zorgverzekeraar. 39 procent is nog in twijfel.  Het besparen op de premie is naar verluidt het belangrijkste motief om van zorgverzekeraar te wisselen. Deze zuiver financieel gestuurde keuze van de burger is niet voor iedereen weg gelegd. Bijna acht van de tien chronisch zieken (78 procent) durft nu niet over te stappen naar een nieuwe zorgverzekeraar. Chronisch zieken zijn met name bang dat ze bij een overstap geen aanvullende verzekering meer kunnen afsluiten. Ook een uitruil van een hoger eigen risico tegen een lagere zorgpremie is voor een chronisch zieke geen optie.  Gezonde consumenten besparen in 2014 daarentegen gemiddeld ruim 21 procent op de zorgpremie als zij kiezen voor het maximale vrijwillig eigen risico van 500 euro. Zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen. Daarnaast vindt de helft van de vermogende Nederlanders de eigen bijdrage aan de AWBZ geen goed idee. Kortom de solidariteit  bij ziek-gezond spat er niet vanaf als het gaat om betalen van de huidige zorgpremie. Maar misschien komt er een kentering in denken nu de NPCF waarschuwt “niet alleen te letten op de prijs”. Een groter risico van risicoselectie is namelijk het beknibbelen op investeringen in de kwaliteit van zorg. Goedkopere zorg staat immers niet gelijk met betere zorg...

Ook de verzekeraars voeren een financieel gestuurd beleid. Als de ex ante risicoverevening niet goed werkt, leidt acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie bij een gemiddelde premie tot verliezen op chronisch zieken en winsten op gezonde verzekerden.  Via allerlei constructies proberen verzekeraars jonge gezonde verzekerden binnen te halen.  Verder zetten verzekeraars voor 2014 het mes in de aanvullende zorgpolissen. De aanvullende pakketten worden duurder, maar verzekerden krijgen hier minder zorg voor terug.  Toezichthouder NZa beschermt de verzekeraars met hun inkoopgedrag en concludeert dat de zorgverzekeraars de zorgverzekeringswet goed uitvoeren. En de andere toezichthouder DNB laat geen gelegenheid ongemoeid om te stellen dat zorgverzekeraars met extra financiële buffers rekening moeten houden met toenemende risico’s en aanhoudende onzekerheid. Zelf bij een winst van € 1,4 miljard (2012).  Een zorgaanbieder is jaloers op zulke beschermengelen....

Er is alle reden voor om een geheel inkomensafhankelijke zorgpremie in te voeren, te innen via de Belastingdienst. Het gaat bij het solidariteitsbeginsel om een betaling naar draagkracht. Dat is met het betalen van belasting ook zo.  Het doel is dat in de driehoeksrelatie tussen zorgvragers, zorgverleners en verzekeraars de focus gericht is op verantwoord gebruik van collectieve middelen, zonder claimgedrag, zonder consumentisme en zonder marktwerking met zorgvraagbeïnvloeding. Bij solidariteit tussen ziek en gezond past zorg met een bewezen medische noodzaak en met een premiebetaling naar draagkracht.

AM 

Huisarts zal zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken

De datum van 1.1.2014 nadert met rasse schreden.  Stelselwijzigingen, kostenbeheersing, een nieuwe bekostiging inclusief herijking inkomens en substitutie geven het zorgstelsel de komende jaren een nieuwe invulling. En de huisarts als poortwachter in dit zorgstelsel, is deze er klaar voor? Want de huisarts is langs drie wegen (2^e lijn, GGZ en AWBZ) betrokken bij al deze veranderingen. En ziet  langs 5 wegen (AWBZ: ouderen, gehandicapten, jeugd) extra werk op zich afkomen. Take off van de stelselwijzigingen is 1.1.2014. Allereerst zijn de wijziging in de GGZ en de afspraken in het onderhandelaarsakkoord aan de beurt.

Wat is substitutie?

NZa definitie: “het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie. De veronderstelling is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of betere kwaliteit”. Simpel gezegd, de juiste zorg op de juiste plaats, door de meest geschikte aanbieder (of door de patiënt zelf),  zo goedkoop mogelijk uitgevoerd.

2^e lijn en substitutie

Verplaatsing van zorg uit tweede lijn is reeds lang gaande. Inhoudelijk voorbereid met NHG standaarden en met werkafspraken met 2^e lijn (LTA’s). Ook financieel is substitutie van zorg uit de 2^e lijn mogelijk gemaakt via ketenzorg en de M&I regeling. Maar beide regelingen met een integrale DBC (zorgketens) en een 100% verrichtingentarief (M&Idiagnostiek) zijn voor de toekomst,  zo blijkt uit de Miljoenennota 2014, niet meer financieel houdbaar. De gevolgen hiervan voor basiszorg en ketenzorg zijn berekend. In de onderhandelaarsakkoorden van eerste en tweede lijn is de groei van beide kaders beperkt. En de verzekeraars doen er qua kostenbeheersing met steun van de NZa, onder het mom van selectieve inkoop,  voor 2014 nog eens schepje bovenop.
Nu blijkt dat slechts 52% van de DBC zorgproducten in de 2^e lijn patiënten betreft die vanuit eerste lijn zijn doorverwezen (Zorgthermometer, vooruitblik 2014)  is er met een preciezere invulling van het poortwachterschap nog wel winst te halen.
Per 2015 komt er een nieuwe bekostiging voor de huisarts, waarbij bestaande kaders van basiszorg en aanvullende zorg worden (her?)verdeeld over drie segmenten.  Voor bekostiging van nieuwe substitutieafspraken (2^e en 1^e lijn ) lopen alle partijen aan achter regionaal in te vullen populatiebekostiging.  Of dat een verstandige keuze is, waag ik te betwijfelen. Ook populatiebekostiging betekent een herverdeling van kaders, maar de organisatie en uitvoering zal tijdrovend zijn. En wordt duurzaam betaald door ….??

GGZ en substitutie

Veranderingen in de GGZ zijn in deze blogs beschreven. Inclusief het terrein van de POH-GGZ en de kostprijs van de POH-GGZ. Zijn er aanwijzingen op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, dan wel  is er een ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2,3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling vraagt in een gespecialiseerde setting, dan valt de zorg onder de gespecialiseerde GGZ. Is er een DSM IV stoornis die voldoet aan criteria van het verwijsmodel, dan is het basis GBGGZ. De rest van de GGZ zorg is per 2014 voor de huisarts en de POH GGZ. Volgens de Zorgthermometer was  in 2012 voor 41% van de verzekerden een POH-GGZ beschikbaar. Het macrobudget POH-GGZ (2014: beschikbaar:€ 63,2 mln) is onvoldoende als in 2014 alle praktijken een POH-GGZ gaan inzetten (2014 dan nodig: € 226,7 mln).

AWBZ en substitutie (ouderenzorg)

De langdurige zorg in Nederland is duur in vergelijk met andere OESO landen. (pg 30). Dat is de belangrijkste reden van de stelselwijziging per 2015. Niet zozeer de huidige invulling van de langdurige zorg is het probleem. In de plannen van het regeerakkoord staat dat de PvdA en VVD maar liefst € 2,8 miljard willen besparen op de AWBZ. €1,1 miljard wordt gekort op de huishoudelijke hulp en een besparing van €1,7 miljard wordt gerealiseerd door de lichte intramurale zorg te extramuraliseren. Van het huidige AWBZ budget gaat 6 miljard naar de WMO en 2,5 miljard naar de ZVW. Een majeure operatie. In Buitenhof (3.11.2013) stelt de Algemene Rekenkamer dat de budgetverdeling over de gemeenten en de controle bij de gemeente nog niet is geregeld. De staatssecretaris heeft recent besloten, in tegenstelling tot de tekst in het regeerakkoord, dat een deel van de verzorging in de ZVW komt. Dat is voor het werk van de huisarts gunstig omdat er zo met de wijkverpleegkundige, inmiddels ook in de ZVW,  beter kan worden samengewerkt. Andere problemen bij deze transitie zijn echter nog niet opgelost.
Uitvoering van de WMO leidt bij gemeentes tot hoge uitvoeringskosten.  Er kan een wettelijk gelegitimeerde willekeur ontstaan ten aanzien van de uitvoering: niet het probleem bepaalt de oplossing, maar de gemeente waarin je woont. De gedachte hierachter is, dat het recht op zorg vervalt en plaatsmaakt voor een “keukentafelgesprek’  waarbij de mogelijkheden om het probleem (financieel) zelf op te lossen de hoogste prioriteit heeft. Niet iedereen is hier even gelukkig mee, temeer daar mantelzorgers al overlast zijn.  Ook is er weinig draagvlak om een hoge eigen bijdrage voor de AWBZ te gaan betalen: zeventig procent van de vermogende Nederlanders zegt niet te wachten met schenken tot zij in een AWBZ instelling wonen….
Ook een probleem is de vermeende upcoding van de ZZP’s.  De hoogte van de ZZP bepaalt immers de dagvergoeding. Niet voor niets is de staatssecretaris daarom van mening dat de ZZP intramuraal (kern AWBZ) kan  worden afgeschaft en er (beter) gekeken moet worden naar de beperkingen en (wel) de mogelijkheden om zelfstandig te kunnen wonen. Met zo weer een reden te bezuinigen?
En de huisarts?
Met de extramuralisering en met een moeilijk te classificeren zorgzwaarte komen steeds meer mensen met hoge zorgzwaarte buiten de AWBZ gefinancierde instelling te wonen. Samen met de wijkverpleegkundigen en de specialist ouderenzorg (SO) zullen huisartsen werk(verdelings)afspraken moeten maken. Welke mensen met welke ZZP gaan nu definitief en 7x24 uur onder de zorg van de SO vallen? En zo raakt deze problematiek ook de ANW zorg en de HAP. De zorgherschikking van ouderen met hoge zorgzwaarte, bij huisarts of bij de SO, wordt nog urgenter nu trendmatig de eisen aan MDO/BOA en aan het maken van individuele zorgplannen worden opgeschroefd.  

Is de huisarts er klaar voor?

Tegen een geringe uitbreiding van het budget (onderhandelaarsakkoord) komt er veel extra werk op de eerste lijn en huisarts af. Voor de mogelijkheden om extra werk te verrichten, lijken de marges smal, zowel qua werklast als qua werkdruk. Omdat per 2015 ook de huisartsbekostiging op de schop gaat, is extra voorzichtigheid geboden. Maar er kan geen zorgverplaatsing zijn zonder budgetverplaatsing.  Het zal hierbij de huisarts zelf moeten zijn die de grenzen van de substitutie aangeeft. De andere partijen zullen dat niet doen. Dit betekent dat de huisarts ook buiten de speekkamer actief moet worden, om beleidsmatig het nieuwe poortwachterschap in te vullen, inclusief de mate en tempo van substitutie.  

AM

Zorgsubstitutie binnen de ouderenzorg

Zorgsubstitutie is het verplaatsen van zorg als gevolg van beleid. Al jaren staat in de picture het verplaatsen van (dure) tweedelijnszorg naar de (goedkopere) eerste lijn. Deze zorgsubstitutie naar de eerste lijn is al ingezet in het begin van deze eeuw. Maar ook in andere zorgsectoren wordt steeds vaker ingezet op het verplaatsen van zorg. Besluiten om te bepalen of er zorg verplaatst moet worden, en zo ja waarheen,  worden onder andere bepaald door het zorgzwaartepakket (ZZP) van de patiënt.
Een ZZP beschrijft welke ondersteuning of zorg iemand nodig heeft die niet zelfstandig kan wonen. Er zijn 53 ZZP's , verdeeld over drie sectoren:

1. verpleging & verzorging (V&V): 10 ZZP's
2. gehandicaptenzorg (GZ): 30 ZZP's
3. geestelijke gezondheidszorg (GGZ): 13 ZZP's

Bron: Rijksoverheid zorgzwaartepakket  (2013)

Wat een concrete ZZP inhoudt, is exact beschreven. Voor een verzekerde wordt de indicatie bepaald door het CIZ.
Bron: ZZP beschrijving sector V&V 2013

Hoe hoger de ZZP, hoe hoger het maximumtarief dat de NZa voor instellingen vaststelt. Deze maximumtarieven per ZZP gelden per dag. Zorginstellingen spreken vervolgens jaarlijks met zorgkantoren af, hoeveel zorg er zal worden geleverd en tegen welke prijzen deze zorg kan worden gedeclareerd.
Bron: NZa overzicht uren en prijzen ZZP (2014)

Instellingen of tehuizen die AWBZ zorg willen leveren, hebben daarvoor een contract nodig met het zorgkantoor. Indien er geen AWBZ contract  is tussen een instelling en het zorgkantoor, valt de medische zorg (huisarts, fysio) onder de ZVW. Zo kan een particuliere instelling patiënten opnemen met een ZZP 5 en 6 en kan men de "thuiszorg" component wel laten vallen onder de AWBZ, maar zal de medisch zorg onder de ZVW vallen. Het is voor deze particuliere tehuizen financieel gunstig deze medische zorg door de huisarts te laten uitvoeren. Immers, de 7x24 uur huisartskosten bedragen 138,12 euro per verzekerde per jaar. Het zal voor hen met een andere constructie nimmer goedkoper zijn!
Bron: CVZ huisartskosten per verzekerde per jaar (2012)

Nu de ouderenzorg zo in beweging is, numeriek met de vergrijzing en met de door dit kabinet beoogde zorgverplaatsing van ZZP 3 en 4 uit de verzorgingshuizen, zullen huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO) steeds meer samenwerkingsafspraken moeten maken.
Inmiddels circuleert er een notitie van de LHV en Verenso. In deze notitie is te lezen: "De medische zorg voor patiënten met een ZZP 0 tot en met 4 valt onder het basisaanbod huisartsenzorg. De medische zorg voor patiënten met een ZZP 5 of hoger is in principe  verpleeghuiszorg. Als huisartsen deze zorg willen leveren, dient aan een aantal  randvoorwaarden voldaan te zijn ( bekwaamheid, continuïteit, consultatie)."
Bron: Beoogde werkafspraak LHV- Verenso ZZP

Er speelt zowel een competentieprobleem als een financieringsprobleem. De zorg leveren betekent verantwoordelijk en aansprakelijk zijn. De zorg leveren binnen de ZVW, betekent voor huisarts (en de SO) betaald te worden met de tarieven uit de basiszorg (NZa:CT:8,67) en vooralsnog een vrij tarief ITZ. Maar de M&I tarieven als verrichtingentarief zullen gaan verdwijnen in de nieuwe bekostiging.

Dus zijn de volgende vragen relevant...

• kan de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• moet de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• wil de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• hoe is met de nieuwe werkafspraak LHV - Verenso de ANW zorg geregeld? Welke eisen stelt de HAP aan het particuliere tehuis? En wie beslist daarover?
• neemt de SO deze hele zorg dan over? Met welk tarief? Binnen deze setting is vanaf ZZP3 sowieso het MDO met de SO al een verplichte activiteit.

Cruciale vraag: is de zorginkoper/verzekeraar nu actief met alle partijen deze zorg '' veilig' te regelen? Ik merk het (nog) niet..
Het kan verder niet zo zijn dat voor dezelfde doelgroep (ZZP 5 en 6) twee verschillende regelingen gelden: een AWBZ regeling binnen een instelling en een ZVW regeling buiten deze instelling.

AM