Huisarts en burger hebben recht op een onafhankelijk onderzoek in zaak Nico Tromp (II)

Nagenoeg alle partijen die na de stervenshulp van Nico Tromp bij dit voorval betrokken zijn geraakt, hebben zich inmiddels uitgesproken.  Dat zijn: de familie van de overleden patiënt (RTV en Pauw & Witteman), de advocaat van de familie van Nico Tromp,  de co-assistent, de afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC, de KNMG, de LHV, de LHOV en de IGZ. Het OM liet al eerder weten “van oordeel te zijn dat zij juist en zorgvuldig gehandeld heeft in het onderzoek”.

En nu?

Het is een goede zaak dat inmiddels duidelijk is geworden wat er tijdens en na de stervenshulp in grote lijnen is gebeurd. Duidelijk is ook inmiddels dat er wel degelijk sprake was van een stervende patiënt. De keuze van het AMC om bij de melding geen wederhoor bij de opleider te vragen, was een bewuste keus van het AMC. Ook de IGZ meende, ook weer bewust zonder navraag te doen bij Nico Tromp zelf, het OM in te schakelen. En de IGZ oordeelde met een bevel dat huisarts Nico Tromp geen zorg meer mag verlenen, noch anderszins betrokken mag zijn bij de organisatie van de praktijk. Met melding van zijn naam en praktijk. En zo kan het gebeuren dat een strafrechtprocedure met praktijksluiting wordt gestart tegen een huisarts, die zelf van niets weet, zonder enige medisch tuchtrechtelijke toetsing.

Het ging de laatste week in de discussie vaak over de methode die Nico Tromp bij zijn stervenshulp heeft toegepast. Met als algemeen moreel oordeel dat goede intenties je als huisarts niet boven de regels stellen. Nederland kent een richtlijn van palliatieve sedatie en kent een wetgeving voor het toepassen van euthanasie. Wetgeving komt tot stand langs de weg van politieke compromissen. De richtlijn palliatieve sedatie kent 80 pagina’s, waarbij nu juist als genoemd knelpunt 5 wordt genoemd dat de richtlijn in beperkte mate voorziet in informatie over acute sedatie. Wet en inhoud van de richtlijn geven geen informatie over alle noden van noodzakelijke palliatieve zorg, inclusief hulp bij stervenden. Dat betekent in de dagelijkse praktijk dat van de huisarts wordt gevraagd: nabijheid, competentie, zorgcoördinatie, flexibiliteit en met patiënt en familie samen onderzoeken en bespreken via “shared decision making”  wat de beste opties van zorg zijn. Niet altijd zijn er duidelijke regels. Euthanasiewet en richtlijn palliatieve sedatie dekken als vlag bij lange na niet de lading van de palliatieve zorg!

Dit zo gesteld, ik hou hier geen pleidooi om een richtlijn palliatieve zorg van 160 pagina’s te maken. De burger moet erop kunnen vertrouwen dat de dokter het beste met de patiënt voor heeft. En toetsbaar handelt. Wel zet ik vraagtekens bij de handelswijze van het AMC. Kunnen opleiders in Nederland erop rekenen dat zij voortaan altijd worden gehoord, ja of nee? En ik zet vraagtekens bij het optreden van de IGZ. Als toetsing en transparantie in een Kwaliteitswet een prominente plaats hebben, dan geldt dat bij uitstek voor de instantie die toezicht houdt op uitvoering deze wet. Er moet daarom een onafhankelijk onderzoek komen naar de reden waarom er meteen is gekozen voor een strafrechtelijke route en is waarom is gekozen voor het openbaar maken van de naam van de huisarts met volledig verbod van zijn praktijkvoering. Dat onafhankelijk onderzoek moet gebeuren om de rechten en plichten van arts en burger bij palliatieve zorg duidelijk te krijgen. En gaat ons allemaal aan, want doodgaan doen we ooit ook allemaal.

AM

Marktmeester NZa scant de zorgmarkt eenzijdig en selectief

Toezichthouder NZa heeft recent met een marktscan weer de stand van de zorgmarkten 2013 beschreven.  De NZa is in de zorg een multitasker. Zij regelen in de zorg tarieven, prestaties en controleren hun eigen werkzaamheden. NZa stelt budgetten vast waar dat moet en zegt dat de regulering wordt losgelaten waar dat kan in de zorgmarkt.  Dat loslaten was inderdaad  de bedoeling in 2006. Maar in welke sector in 2013 is de  regulering daadwerkelijk losgelaten? In welke sector vinden nog onderhandelingen over de prijs plaats tussen verzekeraar en zorgaanbieder?  Het regent klachten van zorgaanbieders over contractering en contracten: een, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht.

NZa heeft het over inkoopmacht van verzekeraars en verkoopmacht van zorgaanbieders en stelt in de  NRC dat de verzekeraar terecht veel macht heeft. Deze NZa aanname wordt gemotiveerd met de uitspraak dat de zorgverzekeraars de belangen behartigen van verzekerden. Blijkbaar doen zorgaanbieders dat (dus) niet of minder. Een gewaagde uitspraak! En zegt Theo Langejan, bestuursvoorzitter van de NZa, “ja, we hebben die inkoopmacht doelbewust gegeven, en dat is wennen voor de zorgaanbieders. Voor de patiënt is dit beter dan verkoopmacht”. Met deze uitspraak moeten zorgaanbieders het maar doen: zorgaanbieders dienen  blijkbaar de belangen van patiënten dus minder dan de verzekeraars! Een gotspe natuurlijk, dit soort uitspraken.  

Van feiten naar focus is de titel van de NZa marktscan. Gericht op de focus van de huisartsgeneeskunde in het zorgstelsel, zijn er nog meer opmerkelijke uitspraken. Zo stelt NZa dat in tegenstelling tot onderwijs, politie de tarieven in de zorg altijd geïndexeerd worden (pg 21). Maar elke huisarts weet dat sinds bestaan van het zorgstelsel het IT/CT vaker niet dan wel is geïndexeerd. Waarom daarover niet de waarheid spreken? De werkelijkheid is op dat op vier fronten (basiszorg, M&I, keten, ANW)  meer werk is verricht, met als resultaat in opdracht van het ministerie een door de NZa uitgevoerde € 98 miljoen korting (2011). Ook noemt de NZa het opvallend dat er nog nauwelijks inzicht is in de verschillen (in kwaliteit) tussen huisartsen (pg 39). Maar is het niet een beter doel na te streven, dat Nederland breed de huisartsenzorg goed is en beter wordt? Ook wil de NZa dat verzekeraars, ook bij een naturapolis,  niets hoeven te betalen als de consument een niet-gecontracteerde zorgaanbieder consulteert (pg 42). Zo dwingt de marktmeester contracten af en steunt hiermee het tekenen door zorgaanbieders van opgelegde contracten. Als innovatief idee noemt de NZa het overdag openstellen van huisartsenposten bij eerste hulp. Maar waarom juist niet zorgen voor versterking van het bestaande netwerk zodat de patiënt overdag ook voor eerste hulp bij de eigen huisarts terecht kan? En wat het convenant LHV-VWS betreft, is de NZa eerlijk (pg 51): “zorgverzekeraars hoeven niet het maximaal afgesproken groeipercentage aan zorg in te kopen”. Daar is hier eerder voor gewaarschuwd, ook al heeft ZN wel degelijk meegetekend. De zorgfraude wordt aangepakt (OK), maar er komt geen onderzoek naar ten onrechte afgewezen declaraties (niet OK). Die bestaan blijkbaar niet in de wereld van de NZa.

Inmiddels is ook het KPMG rapport verschenen, wat de basis is voor het herijken van het nieuwe norminkomen van o.a. huisartsen. Daar staat bij de NZa uitleg nog eens expliciet beschreven wanneer het tarief omhoog gaat en wanneer omlaag. Als harder werken gepaard gaat met teveel omzet, inclusief een extra inkomen, gaat het tarief…omlaag! Wel een nieuwe norminkomen voor huisartsen, maar, als waarschuwing voor de toekomst, wel met behoud van dezelfde perverse tariefformule.

De huisarts als praktijkhouder heeft op de zorgmarkt met steun van de NZa te maken met:

1. Een NZa die de tarieven van de basiszorg oplegt (77% van de omzet van de huisarts)
2. De verzekeraar die met steun van de NZa bij een “vrij” tarief een eigen tarief oplegt, zonder rekening te hoeven houden met de afgesproken budgetgroei uit de convenanten. Omzetdeel met "vrij tarief" betreft 23% van de totale omzet van de huisarts.  Met steun van de NZa hoeft er met inkoopmacht bij zorginkoop noch gecontracteerd noch onderhandeld te worden.
3. Als slot op de deur, is er het MBI van de minister, ingezet bij overschrijding macrokader (bvb 2011)

De NZa heeft zich in de marktscan uitgesproken over een gewenste marktmacht bij de verzekeraar. Dat is een bewuste keuze. In de opzet van dit zorgstelsel was juist een ontstane tegenmacht gewenst (countervailing power). Een tegenwerkende kracht om bij economische machtsposities (weer) balansherstel te krijgen. Die tegenkrachten verminderen de macht van de dominante partij op de markt. Dat moest gelden voor alle partijen. Bij dit proces is een scheidsrechter absoluut nodig. Een scheidsrechter die op het zorgveld voor alle partijen dezelfde spelregels hanteert, gelijke speelhelften controleert, zelf op tijd aanwezig is, die oplet, en die bij overtredingen gelijkmatig bestraft zonder aanziens des persoon conform afgesproken regels.

Helaas voldoet de NZa (nog) niet aan dit profiel. De minister is wel tevreden over de NZa. Zorgwekkender is dat de NZa weinig heeft bijgeleerd het afgelopen jaar. Eind 2012 schreef NZa: (substitutie) “op zichzelf is dit een gewenste situatie. Het is daarbij wel van belang dat de kosten in de tweede lijn minimaal met een gelijk bedrag afnemen”, waarschuwt de NZa. Goed deze waarschuwing, maar wie is er dan verantwoordelijk voor afgestemde en geïntegreerde  inkoop van zorg in de 1^e en 2^e lijn? Toch niet de huisarts? Maar dat is wel, met de aanwezige inkoopmacht, de in deze marktscan door NZa zo gesteunde verzekeraar!  

Dit zorgstelsel wordt alleen een succes als er op de markt tussen partijen een balansherstel komt van macht en kracht. Waarbij partijen met synergie samenwerken om veranderingen daadwerkelijke verbeteringen te kunnen laten zijn.

AM

Huisarts en burger hebben recht op een onafhankelijk onderzoek in zaak Nico Tromp (I)

Huisarts Nico Tromp zou volgens de afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC (melder/melding) en volgens de IGZ aan het sterfbed van een patiënt niet volgens de richtlijnen van palliatieve zorg hebben gehandeld. Wat is er gebeurd? De bij deze stervenshulp van Nico Tromp aanwezige coassistent stapt na haar begeleider van de afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC. Na intern overleg aldaar volgt een melding over de verleende zorg bij de IGZ. De IGZ doet vervolgens melding bij het OM, brengt de naam van de huisarts meteen in de openbaarheid en de IGZ stelt de huisarts op non-actief. Korte tijd later pleegt de huisarts suïcide.

Het is voor alle partijen van belang dat er zo snel mogelijk duidelijkheid komt over de interne besluitvorming om te melden, de melding zelf en de reden van de openbaarmaking van naam en plaats van de praktijk. En waarom de openbaarmaking bij huisartsen nog zonder gerechtelijk vonnis (wel) is toegestaan. Daarnaast zijn er collectieve consequenties voor het palliatief handelen van de beroepsgroep en het onderwijs in het algemeen en voor de individuele huisarts, als arts en opleider, in het bijzonder.  

Met name knaagt het dat het exacte medische handelen bij deze stervende patiënt niet openbaar gemaakt wordt. Medisch handelen als actie op welke specifieke hulpvraag van de overleden patiënt? En kan bij een duidelijke hulpvraag van de patiënt de IGZ dat beleid dan beter toetsen door nu langer te wachten met mededelingen? Een individuele huisarts die aan het sterfbed staat heeft ook geen weken de tijd hoe te handelen bij acute (stervens)nood!

Zo snel als het AMC, de IGZ en het OM in actie kwamen, zo traag en mistig zijn zij alle drie met het doen van mededelingen over deze zaak. Waarom? De overheid wil toch ‘transparantie’? Uit genoemd oogpunt van “privacy”? Terwijl de naam van de huisarts al meteen openbaar is gemaakt? Uit genoemd oogpunt van “zorgvuldigheid”? Terwijl praktijksluiting en inschakeling van het OM al lang is geschiedt? Geen bijster sterke argumenten van de IGZ!

Omdat hier bij palliatie zowel belangen van artsen (belang hulp te geven) als burgers (belang hulp te krijgen) in het geding zijn en de IGZ zelf de duidelijkheid niet verschaft, is daarom snel een onafhankelijk onderzoek geïndiceerd.  Zeker nu de IGZ wel openbaar maakt dat er… “aanwijzingen zijn dat er sprake is van feiten die ver buiten de normale medische praktijk vallen”.

En is het belang van alle nabestaanden ook niet dat er met juist een onafhankelijk onderzoek snel duidelijkheid komt ?

AM

Diabetes mellitus: zorgen om de zorg

Deze maand verschijnt de derde herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Hiermee krijgen huisartspraktijken geactualiseerde richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met diabetes (DM). Een knap staaltje werk van vakbroeders en -zusters. In de context van deze standaard nu aandacht voor de stijgende prevalentie, de macrokosten en de complexer wordende organisatie van deze DM zorg.

Volume

In 2011 hadden 834.100 patiënten DM, waarvan 90% type 2. Volgens het CBS heeft 4,3% van de bevolking DM.  Ongeveer 25% van de mensen met DM zou nog niet gediagnosticeerd zijn. De prevalentie bedraagt volgens de NHG-standaard 40 per 1000 mannen en 41 per 1000 vrouwen. Jaarlijks horen 87.000 Nederlanders dat ze DM hebben. Tussen 2001-2011 is het aantal Nederlanders met DM met ruim de helft gestegen. Rekening houdend met groei en vergrijzing zal de prevalentie in de periode 2011-2030 naar verwachting verder stijgen, met 34% voor mannen en 32% voor vrouwen. Naar verwachting zullen in 2025 ruim 1,3 miljoen Nederlanders DM hebben. De stijging wordt veroorzaakt door dubbele vergrijzing, leefstijlfactoren, actievere opsporing en een hogere alertheid bij de bevolking voor de symptomen van de ziekte.  40-56% heeft bij DM last van 1 of meer complicaties. Van de mensen tussen 15-64 jaar met DM is 25% geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt. De ziekte schuift verder op naar adolescenten en kinderen. Kortom, er is een probleem om de ziekte DM te hebben en er is als land een probleem om voor een snel groter wordend volume patiënten de zorg te organiseren en te bekostigen.

Kosten

De kosten voor DM waren in 2005 macro € 814 mln. In 2007 al € 1,0 miljard. 58% van deze kosten gaan naar medicijnen en hulpmiddelen, 25% van de kosten betreft ziekenhuiskosten en 9% naar ouderenzorg. In 2012 wordt slechts 8% van de totale zorgkosten voor diabetespatiënten gedekt door integrale bekostiging. Vanuit gezondheidszorgperspectief blijken alle screeningstrategieën om DM op te sporen kosteneffectief in vergelijking met niets doen. Volgens adviesbureau Booz & Company (2011) kost DM de Nederlandse maatschappij nu ongeveer 10 miljard euro per jaar. De 10 miljard kosten bestaat enerzijds uit uitgaven aan diabeteszorg (2-3 miljard), maar voor een belangrijker deel aan verloren arbeidsuren. Er is ook een schatting gemaakt van de zorgkosten voor diabetes in 2020. Hoewel het aantal patiënten tot 2020 naar verwachting zal toenemen met 350.000 tot 475.00 patiënten, zullen de kosten relatief sterker stijgen (naar 16 tot 19 miljard) vanwege een relatief groter aandeel patiënten in de arbeidzame leeftijd. In 2012 stelt Achmea dat door integrale bekostiging de kosten van DM zorg explosief stijgen. Met € 228 per patiënt per jaar. Kritiek, geleverd door huisartsen, op dit Achmea artikel is er ook. Want stellen de huisartsen, een nieuwe bekostiging heeft tijd nodig, kostenbesparing is pas na jaren zichtbaar, er is extra volumestijging in de ketenzorg door gestructureerd werken, besparing op de kosten van complicaties zijn niet meegenomen, etc.

Kosten DM ketenzorg (Vektis) liggen in 2012 op € 212,5 mln per jaar, dat is € 339 per patiënt per jaar. Ketenzorg betreft in 2011 rond 60% van de CVZ post “overige kosten”. In de Miljoenennota 2014 is voor deze post Multidisciplinaire Zorg extra beschikbaar € 10,6 mln per jaar. 75% van dat bedrag is, gezien de door Vektis berekende kosten, gekoppeld aan de drie zorgstraten (DM,COPD,VRM) van ketenzorg. Jaarlijks komen er 87.000 DM patiënten bij. Ofwel: er is de komende jaren € 91 per nieuwe DM patiënt per jaar beschikbaar, waarbij dan alle overige ketentarieven bevroren moeten worden….. Kortom, er is naast een “volume” probleem ook een financieel probleem om DM zorg via ketenzorg te blijven bekostigen.

Organisatie

In juni 2012 kwam het eindrapport (2012) van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging uit. De commissie vindt dat ondanks nog een beperkte kwaliteitswinst en de hogere kosten moet worden doorgegaan met integrale bekostiging. Met wel scherpere voorwaarden aan organisatie en prestaties van zorggroepen en met meer patiëntparticipatie. Op weg naar de volgende stap: populatiebekostiging, want een per aandoening gefinancierde zorg is geen gewenste eindsituatie, zo meldt het eindrapport. De IGZ (2012) wil voor de toekomst meer multidisciplinaire patiëntendossiers en individuele zorgplannen zien. De NZa (2012) benadrukt dat steeds meer mensen met DM in ketenzorgtrajecten worden behandeld. Ketenzorg DM steeg tussen 2007 en 2010  van 479.000 patiënten naar bijna een miljoen. Het RIVM (2012) meldt dat het effect van integrale bekostiging op de kwaliteit van zorg nog niet is te interpreteren. Er zijn (kleine) verbeteringen in proces- en uitkomstindicatoren te zien. En zegt het RIVM, slechts 50% van de zorggroepen heeft een toezichthoudend orgaan. DM zorg wordt met de landelijke standaard ketenzorg meetbaar gemaakt met tien procesindicatoren en zeven uitkomstindicatoren.  

Er zijn voor de 140 zorggroepen nog vele vragen voor de nabije toekomst niet opgelost.

Bekostiging met een Integrale DBC of betaling per verrichting met een koptarief? Zorggroep monodisciplinair of multidisciplinair? Is ketenzorg basiszorg of aanvullende zorg? Hoe wordt keuzevrijheid voor patiënt en arts geborgd? Worden hulpmiddelen, farmacie, paramedische zorg, medicatie en  tweedelijnsondersteuning opgenomen in de financiering? Hoofdaannemers en onderaannemers? Neemt de hoofdaannemer de rol van de verzekeraar over: de zorginkoop? Aanbestedingen bij eerstelijns diagnostiek? Afstemming inkoop eerstelijns- en tweedelijnszorg? Maakt de Zorgbrede Governance de kwaliteit van zorg beteren/of de bureaucratie groter? Maken de ACM regels de kwaliteit van zorg beter en/of de bureaucratie groter? Implicaties van Kwaliteitswet Zorginstellingen ten aanzien van organisatorische en administratieve verplichtingen? onduidelijke agenda en mandaat deelnemers overleg bij uitwerken onderhandelaarsresultaat? Inperking van zeggenschap voor zorggroepen door verzekeraars bij contractering? En indien geen contract zorggroep-verzekeraar over ketenzorg, wat dan? Dan maar een “restitutie ”tarief voor de organisatiekosten (aanvragen en) versturen?    Gaat de financiering van de ketenzorg met het MBI de financiering van de basiszorg leegeten? Diseasemanagement of casemanagement? Ziektestandaarden of individuele zorgplannen? Prestatie-indicatoren, procesindicatoren of structuurindicatoren? Worden zorggroepen een nieuwe organisatielaag in de zorg, met eigen marktmacht? Worden zorggroepen zorginstellingen gespecialiseerd in chronische zorg? Is de nieuwste trend om tot regionale oplossingen te komen nu echt het ei van Columbus?

Er is naast een volumeproblemen, een financieel probleem dus ook nog een organisatieprobleem.

Conclusie

De kosten van DM ketenzorg zijn sterk gestegen doordat een groter volume DM patiënten wordt behandeld. Behandeld binnen een zorgstructuur waaraan steeds hogere eisen worden gesteld. Op een simpele manier is het aantoonbaar dat voor volumestijgingen in de vier ketens in de komende vier jaar nauwelijks budget is. Inmiddels is de organisatie van ketenzorg dermate ingewikkeld gemaakt dat uitvoering en voldoen aan alle eisen een extra prijsverhogend effect zal hebben. Ook de uitwerking van nog vele organisatievraagstukken (zie kader) vraagt extra tijd. En budget? Een ieder weet: Kosten = Volume  x Prijs. Nu in een nieuwe organisatiestructuur de tsunami van diabetes op ons afkomt, in combinatie met een beperkt groeibudget, blijft de DM zorg maar op een manier betaalbaar: met een daling van het tarief. Tijd dus voor bezinning bij het introduceren van een populatiebekostiging. Op alle fronten zijn er zorgen om de DM zorg, zoals verwoord in de nieuwe NHG standaard, te kunnen continueren. 

AM  

Versterking eerste lijn: een kwestie van kiezen, rekenen en inkopen

Bij het recent afgesloten akkoord met de eerste lijn liet de minister van VWS in een nieuwsbericht weten: “de eerste lijn wordt verder ontwikkeld en versterkt. Het nieuwe bekostigingsmodel dat deze versterking moet ondersteunen, werkt op basis van populatiekenmerken en ruimte voor het belonen van (gezondheids)uitkomsten, en zal in 2015 ingaan” (einde citaat). 

Maar hoe sterk is de eerste lijn op dit moment eigenlijk? In het laatste nummer van de Eerstelijns, wordt gesteld dat de opbouw van de eerste lijn trager gaat dan de afbouw van de intramurale zorg. Met een analyse die in elk geval laat zien, hoe complex de context in en rond de eerste lijn is. Verder is het opmerkelijk dat een versterking van de eerste lijn budgettair nauwelijks in de cijfers van de Miljoenennota is terug te vinden. Noodzakelijke investeringen voor ontwikkeling en versterking blijven dan uit. De Miljoenennota 2014 laat zien dat de komende vier jaar in de gehele eerste lijn de budgettaire groei € 300,7 mln is, ofwel 1,4% per jaar. Dat is wel erg mager als er de komende jaren naast de intrinsieke groei, zorg uit drie sectoren (ziekenhuis, AWBZ, GGZ) gesubstitueerd moet worden!  Vooralsnog blijft daarom de ambitie om de eerste lijn te versterken steken bij mooie woorden en intenties.

Miljoenennota 2014:   1 = € 1 mln

	2013	2014	2015	2016	2017
Huisartsenzorg	2.448,6	2.528,1	2.600,4	2.663,9	2.729,8
Tandheelkundige zorg	750,9	750,9	750,9	750,9	750,9
Paramedisch zorg	665,4	679,9	679,8	679,8	679,8
Dieetadvisering	45,9	46,9	46,9	46,9	46,9
Verloskunde	209,7	212,0	212,0	212,0	212,0
Kraamzorg	302,8	303,8	304,6	304,6	304,6
Totaal eerste lijn	4.423,3	4.521,5	4.594,5	4.658,1	4.724,0
Multidisciplinaire zorg	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5
Farmaceutische hulp	4.930,0	5.088,2	5.511,5	5.508,9	5.508,9
Medisch specialistisch	22.206,9	22.487,6	22.486,8	22.618,4	22.629,1
GGZ	4.272,0	4.334,0	4.371,4	4.410,7	4.441,9
Totaal ZVW	40.563,4	42.556,8	46.011,2	47.753,7	49.278,8
Totaal AWBZ	27.340,7	28.116,7	26.318,6	26.765,6	27.173,1
Totaal WMO	1.547,5	1.659,6	1.720,7	1.621,1	1.723,3
Bruto BKZ	70.231,6	72.895,0	74.391,2	76.490,3	78.563,8
Netto BKZ	65.514,2	67.826,4	69.017,9	70.960,2	72.916,6

In 2013 starten er ten behoeve van eerstelijnszorg twee onderzoeken. Allereerst gaat Ecorys in opdracht van de WHO in zes Europese landen de substitutiemogelijkheden onderzoeken van ziekenhuis naar eerste lijn. Een tweede onderzoek, van NIVEL, RIVM en Jan van Es Instituut, betreft een onderzoek naar aspecten van geïntegreerde eerstelijnszorg die bijdragen aan goedkopere zorg bij gelijkblijvende kwaliteit.

Er is in het verleden al veel onderzoek naar de eerstelijnszorg gedaan….

2004: Gezondheidsraad: kernpunt: Een sterke eerstelijnszorg blijkt gunstig. Het verdient dan ook aanbeveling om op korte termijn een Europees forum op te richten om de eerstelijnszorg verder te ontwikkelen. De Gezondheidsraad ziet veel in teams en netwerken van eerstelijns zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor alle mensen in een gebied. Op die manier kan de gidsfunctie van de eerste lijn optimaal benut worden. Het gidsen en navigeren van patiënten in de steeds complexere gezondheidszorg is een kerncompetentie van de generalistische zorg.

2005: Barbara Starfield: kernpunt: zij stelt, hoe meer huisartsen, hoe gezonder de bevolking. En een sterke oriëntatie op eerstelijnszorg geeft lagere kosten van gezondheidszorg. Starfield bewees (ze overleed in 2011!) telkens weer de meerwaarde van een eerstelijns georiënteerd gezondheidszorgsysteem. Betere zorg voor minder geld.
2005: RIVM: kernpunt: Bij alle toekomstige ontwikkelingen in vraag en aanbod ligt versnippering van de eerstelijnszorg over meerdere hulpverleners, meerdere disciplines en meerdere organisatievormen in het verschiet. Het risico daarvan is gebrek aan samenhangende, continue zorg. Het bekostigingssysteem van de eerste lijn dient versplintering van het aanbod te ontmoedigen.
2012: Dionne Kringos: (proefschrift): kernpunt: Europese landen met een goed ontwikkelde eerstelijnsgezondheidszorg hebben een gezondere bevolking. Het is voor het eerst dat Europees onderzoek aantoont dat een sterke, goed functionerende eerstelijnsgezondheidszorg leidt tot gezondere inwoners van een land.
2013: Vektis: kernpunt: de huisarts heeft een centrale positie binnen de gezondheidszorg, met een rol als behandelaar en met een wettelijk verankerde rol als poortwachter.

Over all is de boodschap al méér dan 10 jaar  helder: goede eerstelijnszorg is beter voor de burger en beter voor de economie. Waarom worden er dan door beleidsmakers SMART geen spijkers met koppen geslagen? Nu starten er in 2013 weer onderzoeken, maar zal de uitkomst anders zijn?

Ook zorgaanbieders blijven in een cirkel ambities en intenties uitspreken. In 2004 was er de petitie 1voor1 (de 1^e plaats voor de 1^e lijnszorg). In 2012 werden intenties over de gewenste samenwerking vastgelegd in het Pact van Garderen. Verandering begint met ambitie, maar daarna is het toch echt tijd voor actie!

Alle partijen houden er qua voortgang van goede eerstelijnszorg onvoldoende de vaart  in.  Dat komt omdat zorginhoud  enerzijds en randvoorwaarden en wetgeving anderzijds niet onlosmakelijk en "zinvol" met elkaar verbonden zijn. Ook in 2013 blijven de financiële randvoorwaarden in de Miljoenennota 2014 achter bij de ambities van zorgsubstitutie in de drie convenanten 2014 tot en met 2017 en in de AWBZ/WMO transitie.

Voor dat achterblijven van adequate randvoorwaarden zijn vier redenen. Allereerst is er onvoldoende kennis over een kostprijs van zorg, dus ook over de kostprijs van te substitueren zorg. Op de tweede plaats kopen verzekeraars gelijktijdig zorg in, in twee echelons, zonder de polishouder (de 'klant') uit te leggen wat de spelregels en toegangsdrempels van beide echelons zijn. Ten derde is in 2006 met het zorgstelsel de bevolking de illusie gegeven dat zorg met concurrentie goedkoper wordt.  Een aanname in een WMG droom, waar toezichthouders NZa en ACM in 2013 overigens nog steeds in geloven.  En tot slot is het eerstelijnsbudget in absolute zin onvoldoende en mag het de komende vier jaar onvoldoende groeien om de stijgende zorgvraag aan te kunnen.

Een sterke eerstelijn is, na alle onderzoeken, nu een kwestie van kiezen. Eerst prioriteiten stellen, dan het zorgaanbod beschrijven en vervolgens transparant de kostprijs berekenen. Daarna wordt het noodzakelijk budget bepaald en kan de verzekeraar efficiënt inkopen. Leuker kunnen we het niet maken, wel makkelijker. En de voortgang hoeft geen 10 jaar te duren.

AM