Voorstel bekostiging praktijkondersteuning (POH) aangepast

Vandaag heb ik voor de nieuwe POH bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg mijn definitieve voorstel over de bekostiging van de praktijkondersteuning naar de NZa gestuurd.

Op verzoek van de minister van VWS brengt de NZa in februari 2014 een advies uit over een nieuwe manier om de huisartsenzorg in Nederland vanaf 2015 te bekostigen. Dit conform de afspraken in het eerstelijnszorgakkoord dat de minister met de huisartsen en anderen sloot in de zomer van 2013. VWS gaf zelf al een voorzet over de bekostiging.

De afgelopen weken heeft de NZa dit consultatiedocument voorgelegd aan de vertegenwoordigers van de huisartsen, de verzekeraars en de consumenten. Een ieder was uitgenodigd hierop te reageren:

-reactie LHV
-reactie VPHuisartsen
-reactie Stichting de Vrije Huisarts
-reactie InEen
-overige reacties te zijner tijd op de website van de NZa

Mijn reactie bestond uit twee delen. Een algemene reactie en een voorstel over de bekostiging van praktijkondersteuning.  Het nu aangepaste voorstel (versie 6) bevat een pleidooi voor inzet van ondersteuning met een vaste kostprijs. En deze bekostiging landelijk en niet regionaal met 'populatiebekostiging' te regelen. 
Aanpassing nu was nodig om de prijsindexering 2014 in de kostprijs te verwerken.

Citaat uit reactie:

“Regel de praktijkondersteuning landelijk met een kostprijs per uur. De complexe nieuwe financiering van POH kan beter plaats maken voor een praktijkondersteuning met vergoeding van de kostprijs per uur . POH met een transparante kostprijs is in te zetten binnen drie hoofddomeinen: somatiek, GGZ  en management. Deels financieren in S1, deels in S2 en mogelijk als zorgvernieuwing in S3, zoals het consultatiedocument voorstaat, dat is veel te complex. Maak van de POH financiering na 14 jaar (eindelijk) eens een simpele constructie!”

Eerder maakte ook het LHV/NHG al melding van de noodzaak tot voldoende ondersteuning. Er is bij de ondersteuning, zo lijkt het, niet alleen een budgettair probleem, maar ook een neiging de bekostiging van de toekomstige POH-inzet te versnipperen. Om beide redenen is daarom de voortgang in dit dossier onzeker en juist daarom extra belangrijk het NZa advies aan de minister in de gaten te houden.

AM

Ook de financiering van toekomstige ouderenzorg kan een gemengde bekostiging zijn

De financiering van inzet en samenwerking van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en wijkverpleegkundige in de eerste lijn (pg 59) van de ouderenzorg is na 2015 nog erg onduidelijk. De huisartsen weten hun eigen bekostiging na 2014 nog niet. De SO wordt nu bekostigd uit de AWBZ, maar wil voor hun extramurale werk ook bekostigd worden uit de ZVW. En over bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg, per 2015 ook betaald uit de ZVW, heeft de NZa eind 2013 een advies uitgebracht. Analoog aan de NZa adviezen over de bekostiging van de huisarts heeft de NZa het  bij de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg ook over ‘populatiebekostiging’ en een bekostigingsvariant met “patiëntvolgende zorgpakketten”. Hoe moet dat nu verder?  Aan eerder genoemde knelpunten bij de afbouw van de AWBZ, kunnen nieuwe knelpunten worden toegevoegd.

Recent heeft de staatssecretaris de nieuwe WMO wet naar de Tweede Kamer gestuurd.  Bij de overgang van de AWBZ naar de WMO wordt ouderenzorg steeds meer geconcentreerd bij de zelfstandig wonende ouderen thuis, ook als het gaat om complexe medische problemen of dementie. Bij een tendens sinds 1980!) van steeds méér bejaarden, maar met steeds minder verzorgingshuizen. Opmerkelijk bij de WMO presentatie was ook de termijn van 6 weken die de gemeente nodig heeft een aanvraag te beoordelen.

En VWS heeft haast met de overheveling, want Nederland gaf in 2012  16,4% meer uit aan de langdurige zorg dan in 2010. Maar de gemeenten, die samen € 3,9 miljard krijgen voor de hele WMO uitvoering,  protesteren deze maand: de VNG (uitvoering WMO) vindt de samenwerking met de verzekeraars (uitvoering ZVW) nog onvoldoende. En de VNG noemt het overgangsrecht voor de burger, zonder dat hiervoor een overgangsmaatregel  is getroffen een voor hen(!) te hoog risico… Uitstel dreigt er daardoor voor invoering van de nieuwe WMO. Naast de VNG met logistieke en financiële bezwaren heeft ook de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) om inhoudelijke reden bezwaar gemaakt. De V&VN is tegen verplichte zorg thuis voor mensen met ZZP 4 . Dit betreft dat 32.000 mensen met dementie en 10.000 mensen met een verstandelijke beperking thuiswonend zijn.     

En de huisarts?

De LHV notitie over ouderenzorg is duidelijk: “De huisarts is verantwoordelijk voor de uitvoering van de cure. De thuiszorg in de persoon, van de wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de care. De huisarts moet er van uit kunnen, gaan dat dit deel geleverd wordt, complementair aan de cure. De huisarts stuurt als regisseur de, care aan”.  Maar ook de huisarts kent in de ouderenzorg mogelijk een competentieprobleem en een financieringsprobleem (blog 22.8.2013). Want wat te doen als de zorgverzekeraar in de ZVW en/of de  zorginstelling in de AWBZ bij een  (te?) hoge zorgzwaarte te weinig zorg cure en care inkoopt? Wie doet dan de 7x24uurs zorg, medisch en V&V? Als er geen SO zorg 7x24 uur als mogelijke consultatie wordt ingekocht? Is dat in de cure dan altijd de 'goedkope' huisarts die de leemte vult? Wie trekt hier de grenzen? 
De huisarts kan wel regisseur zijn in de ouderenzorg, maar de zorginkoop valt buiten de invloedssfeer van de huisarts.  Waarbij een kleinschalige zorginstelling voor een ZZP3, ZZP4 en ZZP5 respectievelijk € 17.700, € 25.000 en € 41.700 per patiënt per jaar krijgt (bron: zorgthermometer, pg 29). Wie bewaakt bij de inkoop van ouderenzorg de menselijke maat en de ZZP upcoding als perverse prikkel?
Er zijn in Nederland 4917 huisartspraktijken (NIVEL), ongeveer 5000 wijkverpleegkundigen, 1500 specialisten ouderenzorg en 100 kaderartsen ouderenzorg. Zij moeten samen de kar trekken. Misschien kan het bestuur van Laego adviseren hoe qua fte het 'ideale' teamplaatje er extramuraal uit moet zien. Als er inhoudelijk moet worden samengewerkt kan de bekostiging van SO en wijkverpleegkundige aansluiten bij de gemengde bekostiging van huisartsenzorg met een ION (inschrijving op naam) en een consulttarief. Ook voor de SO en de wijkverpleegkundige. Voor uitbreiding van ketenzorg ouderenzorg als een alternatieve financiering lijkt geen budget beschikbaar.

Maar de huisarts wél met een POH…

In hoeverre interfereert voor 2015 de inkoop van wijkverpleegkundige zorg (care) met de inzet en inkoop van de POH ouderenzorg (cure)? Zoals ik recent hoorde…
Wijkverpleging is geen vervanging van praktijkondersteuning. Als 15-20% van de 75-plussers een kwetsbare oudere is, zal bij extramuralisering en dubbele vergrijzing het aantal kwetsbaren thuis snel toenemen. Daar waar de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk  voor chronische patiënten ‘cure’  zorg levert en op verzoek van de huisarts de kwetsbaarheid van patiënten in kaart brengt en monitort, daar werkt de wijkverpleegkundige in de wijk met verpleging en verzorging en bezoekt en signaleert kwetsbare bewoners op indicatie vanuit de wijk.  
Zonder POH is de regierol van de huisarts in de ouderenzorg nauwelijks uit te voeren. Al was het maar om alle adviezen van de geconsulteerde specialisten (geriater, SO en kaderarts) te verwerken en te vervolgen.
Waarbij de bekostiging van de POH ouderenzorg niet alleen afhankelijk is van ziekteprevalenties, maar ook afhankelijk is van de organisatie van de huisartspraktijk en het aantal kwetsbare, niet 75+, maar 65-plussers. Met een POH inkoop op basis een vaste kostprijs per uur, zoals voorgesteld aan de NZa.
Het is aan de beroepsverenigingen (LHV, NHG en VPHuisartsen) en het bestuur van Laego om voor de zorg van kwetsbare ouderen bij de huidige praktijkgrootte bij verzekeraars en overheid zich sterk te maken voor de inzet van voldoende praktijkondersteuning huisartsenzorg.

AM

Financiële staat huisartsenzorg: een update

Nu de consultatieronde bij de NZa over het conceptadvies van de beoogde bekostiging per 2015 van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten einde is, zal de NZa definitief stelling nemen. Dit definitieve advies van de NZa wordt naar verwachting in februari 2014 gepubliceerd. Hierna zal de minister van VWS een definitieve beslissing nemen. Diverse partijen hebben commentaar geven. (mijn bijdragen: een, twee).

Inmiddels zijn er in 2014 van de (huisartsen)zorg ook weer nieuwe CVZ en Vektis kostencijfers bekend geworden.  Het algemene beeld is onveranderd: de kosten van de huisartsenzorg exclusief ketenzorg zijn van 2006 tot heden gestegen met gemiddeld 3,3% per jaar. Dit gegeven uit de jaren achter ons is voor de nabije toekomst feitelijk 0,8% boven de gepermitteerd (slechts “bij bewezen substitutie”) toegestane groeiruimte van 2,5%. Zoals afgesproken in het in 2013 landelijk afgesloten onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017.  (zie eerder commentaar op het onderhandelaarsresultaat).

Wat is er nieuw aan de recente cijfers?

Tabel I: CVZ: kosten huisartsenzorg 2006 en 2013: geldbedragen: 1 = € 1 mln

jaar	Bijz.B	%%	ANW	%%	IT	%%	CT	%%
2006	212.5	100	208.8	100	849.6	100	656.4	100
2013	454.5	214	286.9	137	1022.4	120	608.1	92.6
Absoluut %		+114		+  37		+ 20		-7.4
Gemiddeld % p/jr		+ 16,3		+  5,3		+ 2,9		-1,1

Deze tabel I laat zien dat met name de kosten van de “bijzondere betalingen” fors zijn gestegen. Dit komt door stijging van de kosten van M&I (13-code), maar ook door het in 2011 volledig onderbrengen van de bekostiging van POH somatiek in deze deelpost als een 100% module (van de 11 en 12-code naar M&I 14-code).  Het Vektisdocument laat fraai zien dat eerst de POH-S kosten in de 14-module fors stegen, maar dat na de afsplitsing van het ketenzorgdeel POH-S (naar de ketenzorg DBC) er nog 71% binnen de 14-module overbleef.  
Ook de POH GGZ (14-code) kosten vallen binnen de post van de bijzondere betalingen. Zorgen om het toekomstig beschikbaar macrobudget voor inzet van POH-GGZ zijn niet weggenomen.
Tabel I laat verder zien dat de gemiddelde kostengroei van ANW zorg uitstijgt  boven de gemiddelde groei van 3,3% van de kosten huisartsenzorg. En daarmee ook uitkomt boven de toegestane groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat.
De daling van de consultkosten wordt verklaard met vier argumenten. Allereerst het wegvallen uit dit deelkader van de kosten van de herhaalreceptuur (2010). Ten tweede door het wegvallen van de POH-S CT (2011). Het derde argument is het uitblijven van indexering CT (2007 tot en met 2010) en zelfs een verlaging van de hoogte van het CT (2012 en 2013). Met als doel het CT laag te houden. Een vierde mogelijke reden waarom de macro consultkosten dalen, is het omzetten van basiszorg naar ketenzorg. Liep de transitie van DM en COPD van basiszorg naar ketenzorg nog via een M&I, de overgang van VRM van basiszorg naar ketenzorg geschiedt rechtstreeks (inmiddels kosten VRM ketenzorg 2012: € 50mln). 

Tabel II: CVZ: rubriek “overige kosten” 2010 en 2013: 1 = € 1 mln

jaar	macrokosten	%%
2010	258.1	100
2013	411.6	159.5
Absoluut %		+ 59.5
Gemiddeld % p/jr		+ 19,8

De bovenmodale groei van deze rubriek in Tabel II (met onder andere GEZ en ketenzorg) is al eerder van commentaar voorzien (blog: 23.11.2013 en 19.09.2013). In 2012 is € 285,7 mln uitgegeven aan de kosten van drie ketens (Vektis).

Waarom zijn al deze cijfers belangrijk?

Macrokaders geven inzicht in de aanwezige financiële ruimte om gestelde doelen te halen. Dat geldt niet alleen voor de minister van Financiën, maar deze insteek geldt ook voor zorgaanbieders. Macrokosten geven inzicht in de huidige verdeling van kosten.
Het herkaderen (reframing) van zorgbudget is een hedendaags verschijnsel in zorg(beleids)nota’s onder de noemer van modernismen als “veranderingsmanagement” en “uitkomstbekostiging”. Als er meer wensen zijn dan budget (de ‘zorgkloof’), dan zal er gekozen moeten worden. Door de minister, maar ook door de zorgaanbieder, door verzekeraar en patiënt.
De problematiek van het verdelingsvraagstuk van zorgkaders (bvb Tabel I en II) is ook terug te vinden in het consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Is het een naar eer en geweten verdelen? Of wordt het verdelen en heersen? Zo stelt de NZa als marktmeester een kaderverdeling voor van het huidige budget naar drie segmenten: S1 (75% van het kader) en S2 (15%) en S3 (10%). Waarom precies deze verdeling? Verder stelt de NZa voor om in de nieuwe bekostiging de monodisciplinaire huisartsen M&I van € 163,5 mln  (niveau 2012) te muteren naar drie nieuwe M&I clusters. Ook de nieuwe complexe POH financiering lijkt een voorbeeld van budgetverdeling (pg 8). En tot slot berekent de NZa zelf van de huisartspraktijk topdown de noodzakelijke praktijkkosten in S1 aan de hand van het eigen kostenonderzoek en laat daarbij, en dat is hun keuze, de werktijden geheel buiten het document.

De praktijkhoudende huisarts die voor eigen risico en rendement onderneemt, zal de eigen bestuurders (daarom) moeten aanspreken hoe (anders?) met dit verdelingsvraagstuk om te gaan. Het uitgangspunt is dat zorg die niet wordt betaald (bij geen betaaltitel), als zorgprestatie in de ZVW niet bestaat. De huidige budgetverdeling en de verschillende percentages kostengroei van deelkaders zijn de afgelopen tijd niet voor niets tot stand gekomen.  De (huidige en toekomstige) bedragen binnen de groeikaders geven de financiële bovengrens aan bij het blijven focussen op de bekostiging van duurzame huisartsenzorg met behoud van de kernwaarden. Daarbij wordt de bestemming van deze reis naar een betere zorg onder andere bepaald, gestimuleerd en/of gehinderd, door de hoogte van het budget en de verdeling ervan. Toezien op budgetten blijft aangewezen om de effecten van reframing te controleren. 

AM

Karige compensatie van het ondernemersrisico van de huisarts

Met de herijking van de arbeidskosten van de huisarts, voorheen de inkomenscomponent genoemd, is ook gekeken naar een compensatie van het ondernemersrisico. Deze compensatie is vanaf 2014 vastgesteld op € 2.625 per huisartseneigenaar per jaar en als zodanig ook verwerkt in de huidige tarieven.

Terug in de tijd

Uit mijn boek (2^e druk pg 245):” De post ondernemersrisico is in 1987 als vergoeding aan de huisarts opgeheven bij uitruil tegen het Goodwillfonds. Twee  honorariumposten die gerelateerd zijn aan het moeten betalen van goodwill worden geschrapt. Macro 70 mln NLG ofwel € 32 mln. Daarnaast leveren huisartsen in 1987 nog een tariefaanpassing in: een periodiek van 151-8 naar 151-7. Ook wordt de post ‘rente geïnvesteerd vermogen’ ingeleverd. Dit laatste bedrag wordt besteed aan een ondersteuningsstructuur ten behoeve van de huisartsenzorg en de praktijkvoering. Na het stopzetten van de goodwill en het bijbehorende tarief is € 12 mln van de € 32  mln goodwillgeld gebruikt voor uitbreiding van de huisartsopleiding. Wat er met de resterende € 20 van de € 32 mln is gebeurd, weet niemand. In de ‘echte’ markt wordt het ondernemersrisico geschat op 5% van de bruto omzet” . Hiermee wordt een vergoeding voor het ondernemersrisico berekend op € 11.000,- per normpraktijk. Als in 2014 de huisartseneigenaar een normpraktijk heeft, krijgt hij nu m.i. 24% van hetgeen gebruikelijk is in een ‘echte’ markt.
Maar ja… de zorg is natuurlijk geen echte markt: de zorg is een door overheid en verzekeraars gereguleerde markt. (Bron: NZa marktscan).

En dan in 2013 en 2014

Herijken van de arbeidskostencomponent van de huisarts is per 2014 de resultante van het NZa kostenonderzoek 2012, samen met de beloofde inkomensherijking en de uitkomst van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot enmet 2017. Waarbij primair de opdracht van VWS aan de NZa was “dat grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen. Dit betekent dat de bandbreedte waarbinnen de nieuwe tarieven zich zullen bevinden ten opzichte van de tarieven 2013 niet groot kan zijn”. Zes maanden later weten huisartsen dat hun tarieven per 2014 uiteindelijk met 3,5% zijn gestegen (bron:LHV).  

inkomen

De NZa procedure bij het herijken van de arbeidskostencomponent heb ik eerder een Houdini-act genoemd. Als methodiek is gekozen voor een combinatie van een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de zorg en een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de rijksoverheid. Die methodiek heeft KPMG uitgewerkt en doorgerekend. Inkomens van specialisten zijn ten onrechte buiten beschouwing gebleven. Vervolgens heeft de NZa een stappenplan gemaakt met als uitkomst voor tariefgereguleerde activiteiten een verhoging van de arbeidskostencomponent van € 108.486 naar € 125.237 (definitief niveau 2013).

Kosten

Uit het kostprijsonderzoek 2012 is gebleken dat binnen de huisartsenzorg een substantieel gedeelte van de inkomsten afkomstig is van activiteiten met een vrij tarief (bvb ketenzorg en M&I). Tariefgereguleerde activiteiten vormen gemiddeld 77% van de omzet. Voor de berekening van het tarief IT en CT 2014 heeft de NZa de beleidskeuze gemaakt om alleen het deel van de praktijk- en arbeidskosten te gebruiken dat toegerekend kan worden aan de relevante tariefgereguleerde activiteiten. Met als verhouding van omzet: tariefgereguleerde versus niet-tariefgereguleerde activiteiten: 77% versus 23%.
Dit betekent dat de tarieven zo worden vastgesteld dat voor de normpraktijk 77% van de arbeids- en praktijkkosten wordt gedekt uit tariefgereguleerde activiteiten. Waarbij 43% komt uit inschrijftarieven, 26% uit consulttarieven en de resterende 8% uit de overige tarieven van tariefgereguleerde activiteiten. En dan op weg naar de nieuwe bekostiging per 2015.

Ondernemersrisico
En dan het ondernemersrisico. Een vergoeding voor dit risico is nu opgenomen in de NZa tabel van de praktijkkosten (Tabel I, pg 3 van 6). Het genoemde bedrag,  bij een normpraktijk € 1,12 per ingeschreven patiënt per jaar, is een compensatie voor de kosten van een financiële reserve nodig om risico´s op te vangen die de huisarts niet zelf kan dragen. Ter onderbouwing van het genoemde compensatiebedrag van € 2.625 noemt de NZa de normatief bepaalde forfaitaire kostenpost ‘vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen’.  Bij de berekening van de hoogte van deze post volgt de NZa vervolgens "de gangbare praktijk in de eerste lijn": 7% van het gerapporteerde normatief eigen vermogen (€ 37.500).

De eerste lijn moet versterkt worden. Maar als voor deze zorgaanbieders in de eerste lijn de vergoeding van het ondernemersrisico is vastgesteld op € 1,12 per patiënt per jaar, dan betekent dat twee dingen. Allereerst wordt het risico veel te laag ingeschat. Daarnaast moeten zorgaanbieders in de eerste lijn die willen investeren in huisvesting en personeel wel een heel sterke business case hebben. Want na 27 jaar radiostilte zal het in de eerste lijn financieel niet moeten komen van deze nieuwe invulling van de compensatie van het ondernemersrisico .  

AM

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM