zondag 12 januari 2014

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM