Karige compensatie van het ondernemersrisico van de huisarts

Met de herijking van de arbeidskosten van de huisarts, voorheen de inkomenscomponent genoemd, is ook gekeken naar een compensatie van het ondernemersrisico. Deze compensatie is vanaf 2014 vastgesteld op € 2.625 per huisartseneigenaar per jaar en als zodanig ook verwerkt in de huidige tarieven.

Terug in de tijd

Uit mijn boek (2^e druk pg 245):” De post ondernemersrisico is in 1987 als vergoeding aan de huisarts opgeheven bij uitruil tegen het Goodwillfonds. Twee  honorariumposten die gerelateerd zijn aan het moeten betalen van goodwill worden geschrapt. Macro 70 mln NLG ofwel € 32 mln. Daarnaast leveren huisartsen in 1987 nog een tariefaanpassing in: een periodiek van 151-8 naar 151-7. Ook wordt de post ‘rente geïnvesteerd vermogen’ ingeleverd. Dit laatste bedrag wordt besteed aan een ondersteuningsstructuur ten behoeve van de huisartsenzorg en de praktijkvoering. Na het stopzetten van de goodwill en het bijbehorende tarief is € 12 mln van de € 32  mln goodwillgeld gebruikt voor uitbreiding van de huisartsopleiding. Wat er met de resterende € 20 van de € 32 mln is gebeurd, weet niemand. In de ‘echte’ markt wordt het ondernemersrisico geschat op 5% van de bruto omzet” . Hiermee wordt een vergoeding voor het ondernemersrisico berekend op € 11.000,- per normpraktijk. Als in 2014 de huisartseneigenaar een normpraktijk heeft, krijgt hij nu m.i. 24% van hetgeen gebruikelijk is in een ‘echte’ markt.
Maar ja… de zorg is natuurlijk geen echte markt: de zorg is een door overheid en verzekeraars gereguleerde markt. (Bron: NZa marktscan).

En dan in 2013 en 2014

Herijken van de arbeidskostencomponent van de huisarts is per 2014 de resultante van het NZa kostenonderzoek 2012, samen met de beloofde inkomensherijking en de uitkomst van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot enmet 2017. Waarbij primair de opdracht van VWS aan de NZa was “dat grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen. Dit betekent dat de bandbreedte waarbinnen de nieuwe tarieven zich zullen bevinden ten opzichte van de tarieven 2013 niet groot kan zijn”. Zes maanden later weten huisartsen dat hun tarieven per 2014 uiteindelijk met 3,5% zijn gestegen (bron:LHV).  

inkomen

De NZa procedure bij het herijken van de arbeidskostencomponent heb ik eerder een Houdini-act genoemd. Als methodiek is gekozen voor een combinatie van een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de zorg en een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de rijksoverheid. Die methodiek heeft KPMG uitgewerkt en doorgerekend. Inkomens van specialisten zijn ten onrechte buiten beschouwing gebleven. Vervolgens heeft de NZa een stappenplan gemaakt met als uitkomst voor tariefgereguleerde activiteiten een verhoging van de arbeidskostencomponent van € 108.486 naar € 125.237 (definitief niveau 2013).

Kosten

Uit het kostprijsonderzoek 2012 is gebleken dat binnen de huisartsenzorg een substantieel gedeelte van de inkomsten afkomstig is van activiteiten met een vrij tarief (bvb ketenzorg en M&I). Tariefgereguleerde activiteiten vormen gemiddeld 77% van de omzet. Voor de berekening van het tarief IT en CT 2014 heeft de NZa de beleidskeuze gemaakt om alleen het deel van de praktijk- en arbeidskosten te gebruiken dat toegerekend kan worden aan de relevante tariefgereguleerde activiteiten. Met als verhouding van omzet: tariefgereguleerde versus niet-tariefgereguleerde activiteiten: 77% versus 23%.
Dit betekent dat de tarieven zo worden vastgesteld dat voor de normpraktijk 77% van de arbeids- en praktijkkosten wordt gedekt uit tariefgereguleerde activiteiten. Waarbij 43% komt uit inschrijftarieven, 26% uit consulttarieven en de resterende 8% uit de overige tarieven van tariefgereguleerde activiteiten. En dan op weg naar de nieuwe bekostiging per 2015.

Ondernemersrisico
En dan het ondernemersrisico. Een vergoeding voor dit risico is nu opgenomen in de NZa tabel van de praktijkkosten (Tabel I, pg 3 van 6). Het genoemde bedrag,  bij een normpraktijk € 1,12 per ingeschreven patiënt per jaar, is een compensatie voor de kosten van een financiële reserve nodig om risico´s op te vangen die de huisarts niet zelf kan dragen. Ter onderbouwing van het genoemde compensatiebedrag van € 2.625 noemt de NZa de normatief bepaalde forfaitaire kostenpost ‘vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen’.  Bij de berekening van de hoogte van deze post volgt de NZa vervolgens "de gangbare praktijk in de eerste lijn": 7% van het gerapporteerde normatief eigen vermogen (€ 37.500).

De eerste lijn moet versterkt worden. Maar als voor deze zorgaanbieders in de eerste lijn de vergoeding van het ondernemersrisico is vastgesteld op € 1,12 per patiënt per jaar, dan betekent dat twee dingen. Allereerst wordt het risico veel te laag ingeschat. Daarnaast moeten zorgaanbieders in de eerste lijn die willen investeren in huisvesting en personeel wel een heel sterke business case hebben. Want na 27 jaar radiostilte zal het in de eerste lijn financieel niet moeten komen van deze nieuwe invulling van de compensatie van het ondernemersrisico .  

AM

Inkomsten huisarts wederom onderwerp van onderzoek

Het NIVEL heeft gepubliceerd dat grote veranderingen in een betalingssysteem in Europa resulteren in een grotere stijging van de inkomens van huisartsen. Daarmee is het inkomen van de huisarts na het NZa kostenonderzoek en na de ‘herijking’  wederom onderwerp van gesprek. “Nederlandse en Engelse huisarts zijn meer gaan verdienen”,  zo is in de aanhef van het artikel te lezen.  

Het onderzoek van het NIVEL strekt met gegevens over omzet, kosten en inkomens uit van 2000 tot en met 2010. De korting van 98 miljoen euro in 2012 blijft zo buiten beeld. Een van de grote veranderingen in het betalingssysteem was de introductie van het zorgstelsel in 2006. Huisartsen waren daarbij overigens de enige beroepsgroep waarbij toen de zorgstelselwijziging gepaard ging met ook een wijziging van het declaratiesysteem. Wat toen veel ellende en extra werk in de avonduren heeft opgeleverd: een, twee In de slotzin van het artikel stelt NIVEL gezien de complexiteit dat het eigenlijk niet meer vast te stellen is, wat een huisarts precies overhoudt aan zijn zorgverlening.

Voor Europa resulteert het NIVEL onderzoek in het volgende plaatje: GP income in pppUS$.

Wat laat dit NIVEL onderzoek specifiek voor Nederland zien? Inkomen: geldbedragen: 1 = € 1

2005	2010	Verschil 2010 met 2005	% stijging per jaar
93.765(100%)	136.105   (145,16%)	42.340	45.16%/5 = 9%

Wordt het eerste jaar van het zorgstelsel (2006) buiten beschouwing gelaten, dan in de groei van het inkomen dus maar heel beperkt.

2006	2010	Verschil 2010 met 2006	% stijging per jaar
122.254 (100%)	136.105 (111,33%)	13.851	11,33%/4= 2,8%

Over het inkomen van huisartsen bestaan veel foute cognities, naar buiten gebracht door niet de minsten: minister VWS, hoogleraar economie en lid Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Wat zijn hun motieven daarbij?

Er is in Nederland maar één instantie die sinds jaar en dag beschikt over alle inkomstengegevens: de Belastingdienst. De Belastingdienst geeft deze gegevens door aan het CBS. In CBS/Statline  is voor een ieder het werkelijke “Resultaat voor de belasting” van de huisarts te lezen.

CBS: Resultaat voor belasting  (macro geldbedragen: 1 = € 1 mln)

2006	2007	2008	2009	2010	2011	Verschil 2011 met 2006	% stijging per jaar
1005	1080	1023	1042	1043	1112	107	10.6%/5 = 2.1%

Maar van deze CBS bedragen moeten huisartsen, voor alle duidelijkheid, nog wel de kosten pensioen en verzekeringen voor ziekte en arbeidsongeschiktheid betalen. De inkomensstijging is uiteindelijk dus maar heel beperkt. (+ LHV reactie).

Een dergelijke stijging van het inkomen van de huisarts is voortgekomen uit verricht meerwerk (Kanttekeningen bij het onderhandelaarsresultaat, pg 3, punt b). De door huisartsen deze eeuw verrichte meerzorg in M&I en ketenzorg is gepaard gegaan met óók een stijging van de basiszorgcontacten (LINH). Met overall zelfs extra werk op vier niveaus: extra basiszorg (niveau 1)  + M&I aanvullende zorg (niveau 2) + uitbreiding ketenzorg (niveau 3) + intensievere ANW zorg (niveau 4)!  In 2000 , het startjaar van het NIVEL onderzoek, waren er nog geen ketenzorg(budget) en HAP. En was er slechts een minimaal budget voor flexzorg, de voorloper van M&I. Dat extra werk heeft naast extra omzet, kosten en inkomen geresulteerd in langere werktijden.

Nu er meer gegevens bekend zijn over de beschikbare gelden (Miljoenennota 2014), de maximale groeipercentages van het budget en het inkomen van de huisarts komen de contouren van de nieuwe bekostiging in 2015 met de drie segmenten weer iets dichterbij . De NZa komt binnenkort met een conceptadvies over de nieuwe bekostiging, dat ter consultatie aan het hele veld zal worden voorgelegd.

Het invullen van de nieuwe bekostiging vraagt om heldere uitgangspunten.  Het gaat daarbij om een macrobudget op basis van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017 en drie bouwstenen (boek, 2^e druk: hoofdstuk 16, 17 en 18):

1. Budget: 2015: € 2600,4 miljoen huisartsenzorg  en € 429 miljoen multidisciplinaire zorg.
2. Praktijkkosten: aanpassing 2014 (praktijkkostendeel: € 181.102, definitief niveau 2013) is gevolg van de uitkomst van het NZa kostenonderzoek. Een onderzoek met “ist” kostencijfers. NZa moet de switch van “ist” naar “soll” nog (steeds) maken. De verenigingen van huisartsen ook nog?
3. Inkomen: het nieuwe inkomen van de huisarts zal bestaan uit de arbeidskostencomponent ( € 125.237, definitief niveau 2013, exclusief kerstverrassingen) plus het inkomen voortkomend uit zorg met een vrij tarief.
4. Arbeidsanalyse: de inzet (gewerkte uren) wordt wel steeds vaker gemeten, maar wordt in de nieuwe bekostiging geheel (nog?) niet meegeteld. Wordt nu een streep in het zand getrokken met de betekenis: tot hier en niet verder? Input: Meetweek 2012 VPHuisartsen,  NZa kostenonderzoek met een uitkomst over de werklast, het Movironderzoek naar werkdruk, Braspenning JCC, Huisarts & Wetenschap, 55 (12) december 2012, pg 542 e.v.

Werk aan de winkel.

AM

Houdini-act van NZa bezorgt huisarts een herijkt deel van het inkomen

Na 30 jaar heeft de Nederlandse huisarts een nieuw ‘norminkomen’. De titel norminkomen is overigens verlaten en heeft plaats gemaakt voor de “arbeidskostencomponent”.  De arbeidskostencomponent is dat deel van het totale inkomen, waarvan de tarieven van geleverde zorg gereguleerd, lees bepaald,  worden door de NZa. Naast gereguleerde tarieven kent de NZa ook ‘niet gereguleerde’ zogenaamde ‘vrije’ tarieven. De opbrengst van zorg met vrije tarieven draagt als tweede onderdeel bij aan het totale inkomen. De arbeidskostencomponent bestaat, net als bij het oude norminkomen, uit drie onderdelen: een salaris, een toeslag inconvenienten  (ANW toeslag) en een vergoeding ter compensatie van premies zorg, AOV en pensioen. De uitkomst van deze herijking is een verhoging van de arbeidskostencomponent van € 108.486 naar € 125.237 (definitief niveau 2013).
Tabel:

Arbeidskostenbestanddeel tarief  (def. niveau 2013):  I	€ 125.237,-
Praktijkkostenbestanddeel tarief  (def. niveau 2013):  K	€ 181.102,- (108.545 personeel + 72.557 overig)
Rekennorm inschrijvingen normpraktijk:  P	2168 verzekerden per normpraktijk
Rekennorm consulten:  C	8882 consulteenheden per jaar
Arbeidskostenbestanddeel ANW (def. niveau 2013)	€ 20.578,-
Praktijkkostenvergoeding ANW-uren  (def. niveau 2013)	€ 748,-
Rekennorm ANW-verrichtingen	960 consulteenheden per jaar

Ook in de 2001 was een herijking van het inkomen van de huisarts in beeld. Net als nu had het CTG in 2001 het bureau van KPMG ingeschakeld om met een voorstel te komen. De LHV kwam in 2001 met het Hay inkomensrapport. De meerkosten van deze herijking waren destijds macro € 99 mln  (€ 72 mln voor het daginkomen en € 27 mln voor ANW). Hiervoor was destijds geen budget, waardoor de herijking in 2002 niet doorging.  

Dat de herijking nu voor 2014 uit het bestaande kader zou moeten worden betaald, was al eerder bekend. De opdracht was/is om en huisartsen op basis van het kostenonderzoek niet met € 293 mln te korten en het inkomen te herijken en qua rekennorm recht te doen aan het laatste NZa kostenonderzoek en binnen het bestaande kader te blijven en de nieuwe tarieven 2014 niet teveel te laten afwijken van de oude (slotalinea brief VWS aan NZa,18.07.2013).  

De gegevens van het kostenonderzoek uitwerken betekent dat, nu de tariefgereguleerde activiteiten 77% van de totale omzet vormen, deze 77%-23% verdeling ook maar is toegepast op de verdeling van de totale praktijkkosten. Daarnaast zijn voor deze herijking ook de beide rekennormen, inschrijvingen en consulten, op basis van het kostenonderzoek, in de tariefformule aangepast.

NZa Tariefformule:

INSCHRIJFTARIEF: IT (€) = 0,346 x ( I + K)/P    en    CONSULTTARIEF:    CT (€) = 0,256 x (I + K)/C

Deze tariefformule is eerder onderwerp geweest van discussie (een, twee). Extra werk of een  grotere praktijk, beiden in de breuknoemer van de tariefformule, kunnen nadelig voor de huisarts uitpakken, als de tariefformule ook daadwerkelijk wordt ingezet.

Wat zijn de risico’s?

1. Het is opmerkelijk dat door KPMG niet is onderzocht in hoeverre het inkomen van huisarts overeenkomt met het inkomen van de medisch specialist. Dat had meer voor de hand gelegen. Huisartsen en specialisten hebben meer dan 80% van hun tijd samen doorgebracht in school en collegebanken. Waarna elke basisarts een eigen specialisatie heeft gevolgd.  Vergelijk is nodig, niet alleen van het salaris, maar vooral van het onderdeel van de compensatievergoeding van premies zorg, AOV en pensioen (bij medisch specialist gunstiger!).
2. Een tweede risico is het gegeven dat de 77%-23% verdeling snel kan veranderen wanneer  budget(her)verdeling tussen de drie segmenten aan de orde is of wanneer bijvoorbeeld het M&I 13-code budget,  op basis van nu een vrij tarief, in 2015 wordt herverdeeld tussen het eerste en derde segment. En mogelijk voor een deel onder het (nieuw) ‘gereguleerde’ tarief komt te vallen.
3. Het derde risico ligt in de uitkomst dat,  als er meer zorg gesubstitueerd wordt op basis van  selectieve inkoop door de verzekeraar, de omzet van de huisarts na meerwerk kan stijgen. Maar  daarmee is niet gezegd dat de NZa haar opvattingen over de arbeidskostencomponent zal wijzigen. Het risico op een korting achteraf,  na meer omzet na extra werk, hetzij linksom via de minister met een MBI achtige motivatie, hetzij rechtsom met de WMG opvatting van deze toezichthouder, is een les die huisartsen wel hebben geleerd. Of toch nog niet?
4. Het vierde risico is het feit dat, hoewel loonkostenschalen (hidha en ambtenaar) door KPMG als leidraad zijn gebruikt, de ureninzet van huisartsen niet in beeld is. Dus ook de gunstige regeling van ambtenaren niet bij inzet (= terugkrijgen) van hun meeruren ( zie boek, 2e druk, pg 235). Het niet meetellen van de overuren is opmerkelijk met de  gegevens van de laatste Meetweek(VPHuisartsen).  Maar ook het NZa kostenonderzoek zelf meldt een ureninzet van gemiddeld 52,4 uur per week. Waarom wordt de uitkomst van het NZa kostenonderzoek  dan voor herijking maar deels en selectief gebruikt? Zelfs met de 77/23 regel van de NZa toegepast op de ureninzet, werkt de huisarts in de basiszorg met 40,3 uur (77 x 0,524) meer dan de ambtenaar met BBRA schaal (36 uur).
5. Hoewel de tarieven 2014 inmiddels bekend zijn, zijn twee belangrijke facetten nog niet openbaar gemaakt. Dit betreft de vergoeding voor het ondernemersrisico en het doorvoeren van een korting vanwege het niet halen van de budgetafspraak over het “doelmatig voorschrijven”.

Een complex gegoochel met cijfers en getallen, zonder rekening te houden met de werkbelasting  en zonder afstemming met het inkomen van de medisch specialist,  heeft na 30 jaar wachten geleid tot een nieuw onderdeel van het inkomen. Het is nu aan de beroepsverenigingen om voor de toekomst, met de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, het praktijkinkomen in de juiste banen te leiden.

AM

De dubieuze reputatie van de NZa bij tariefbeschikkingen

Bij de NZa wordt momenteel hard gewerkt om invulling te geven aan de herijking van het norminkomen van de huisarts. Hoe gaat deze “herijking component arbeidskosten praktijkeigenaren in huisartstarieven”, zoals de NZa zelf deze herijking noemt, eruit zien? De uitkomst van deze NZa berekeningen heeft meteen invloed op de tarieven (IT/CT) van 2014. De LHV 20.9.2013 laat weten dat deze herijking van het norminkomen een invulling is van het uitwerken van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn  2014 tot en met 2017. In  Kanttekening 24.7.2013 bij dit onderhandelaarsresultaat  wordt de geschiedenis van het norminkomen beschreven. In een eerdere blog beschrijf ik dat deze herijking zal worden betaald uit het bestaande budgetkader.

Het NZa gedrag bij tariefbeschikkingen

De NZa en voorheen het C(O)TG hebben een dubieuze reputatie als het gaat om berekening van tarieven. Decennia lang werden de tarieven voor huisartsenzorg berekend (bevroren) en de discussie over werktijd gegijzeld met een gedateerde tariefformule die niet tot doel heeft de noodzakelijke praktijkkosten van huisartsenzorg te onderzoeken, maar om de macrokosten van huisartsenzorg bij een jaarlijks stijgende zorgvraag te beteugelen. 

                                                           praktijkkosten

NZa tariefformule  :  tarief huisarts = ------------------------

                                                           werkbelasting

In deze tariefformule plaatst de NZa de werkbelasting in de noemer van de breuk en de door de NZa veronderstelde praktijkkosten in de teller. Huisartsenzorg is mensenwerk met inzet van artsen en ondersteunend personeel  in de face-to-face patiëntencontacten en per telefoon. Menskracht, huisvesting, ICT/telecom en praktijkinventaris bepalen in belangrijke mate de kosten. Als er vervolgens méér gewerkt neemt de factor werkbelasting toe. In de tariefformule leidt meerwerk in de noemer van de breuk echter tot verlaging van het tarief zodat dit extra werk tegen gelijke kosten geleverd wordt. Een terugkerende keuze die is ingegeven uit bezuinigingsoverwegingen. Het tekent na 2006 het spanningsveld in de WMG tussen het bewaken van een macrobudget en het op gang proberen te brengen van markten.  Bij dit alles wekt de NZa de indruk de loyale budgethouder en het politiek verlengstuk van VWS te zijn. Maar de rol van de objectieve toezichthouder wordt zo niet ingevuld! De NZa beschrijft in haar beleidsstukken de zegeningen van de markt, maar weet als geen ander dat er in een gebudgetteerd systeem niets te ondernemen, niets te vermarkten is en met de door NZa berekende  korting na verricht meerwerk, bij een stijgende zorgvraag ook niets te innoveren valt. Hoort het berekenen van de noodzakelijke kosten van gewenste zorg dan niet tot de taakopvatting van de NZa?

Daarnaast heeft sinds de invoering van het zorgstelsel twee keer onder aanvoering van de NZa bij huisartspraktijken een kostenonderzoek plaatsgevonden. In 2008 over het jaar 2006 en in 2012 over de jaren 2010/2011. Buiten het feit dat dit NZa onderzoek geen kosten-, maar een inkomensonderzoek was, bleek ook nu weer dat er geen interesse was in noodzakelijke praktijkkosten, maar wel in de werkelijk gemaakte praktijkkosten. Dit is bizar, omdat de NZa zelf de hoogte van deze tarieven, horend bij deze 'normale' praktijkkosten, vaststelt. Ofwel een fraai staaltje van de slager, die het eigen vlees keurt en vervolgens goedkeurt.

Uit het laatste NZa kostenonderzoek bleek dat het gemeten gemiddelde praktijkresultaat in 2010 € 150.834 was, terwijl het norminkomen dat als basis dient voor de tariefberekening over 2010 door de NZa zelf is vastgesteld op € 109.369. Gegeven het beleid voor de bekostiging van huisartsenzorg ligt het volgens de NZa dan voor de hand dat zij overgaan tot een “herijking” van het tarief om de tariefstelling te laten aansluiten bij het vastgestelde norminkomen. Ook dit is een bizar standpunt, omdat het norminkomen van oudsher (1984) hoort bij basiszorg. Dan was het sportiever geweest als deze toezichthouder begin deze eeuw had gewaarschuwd:  huisartsen, denk erom, verricht meerwerk de komende tien jaar door aanvullende zorg (ketenzorg en M&I) zal bij u onherroepelijk leiden tot meer omzet/winst, maar u bent gewaarschuwd, de daaropvolgende korting zal onverbiddelijk volgen. Harder werken accepteren wij als toezichthouder niet!  Ofwel, NZa, ben zelf eens transparant!

Marktscan huisartsenzorg

 

In de marktscan 20.12.2012 stelt de NZa vast dat vrijwel alle huisartsen een contract krijgen aangeboden en dat deze door vrijwel alle huisartsen wordt getekend. Dat ondertekenen van dat contract, beste toezichthouder, moeten huisartsen wel, omdat voor levering van ketenzorg, M&I en praktijkondersteuning een contract verplicht is. En met het leveren van alleen basiszorg overleeft een praktijk niet. Dan is er dus in feite geen keus voor de praktijkhouder. Maar dit feit staat niet in de marktscan! Geen enkele zorgverzekeraar onderhandelt over de tarieven onder de bestaande maximumtarieven, zegt de NZa ook nog…. De zorg wordt bij huisartsen op basis van standaardcontracten ingekocht, waarbij huisartsen zelf aangeven welke aanvullende vormen van zorg in de vorm van bijvoorbeeld M&I-verrichtingen geleverd kunnen worden. Hierbij wordt niet of nauwelijks onderhandeld over bijvoorbeeld de prijs. De aanvullende vormen van zorg kennen een vrij tarief, en de prijs hiervan wordt door de fuserende zorgverzekeraars samen ACM-proof afgestemd en bepaald, waar vervolgens niet of nauwelijks vanaf wordt geweken. Dit laatste vaak tot ongenoegen van de huisartsen die, nu collectief onderhandelen niet meer mag (Toezeggingsbesluit),  graag individueel zouden willen onderhandelen met de verzekeraar. Twee derde van de huisartsen is zeer ontevreden over dit onderhandelingsproces en 80% van de huisartsen bevestigt, zo staat in de marktscan (pg 33/34), dat er niet onderhandeld wordt. Ook in de ketenzorg ervaren zorggroepen(september 2012) problemen met de contractering.

Als gevolg van dit NZa gedrag hebben huisartsen in 2013 te maken met een gedateerde NZa praktijkkostencomponent en met de Beleidsregel Huisartsenzorg 2013. Deze beleidsregel geeft basisinformatie over bouwstenen bij bekostiging, zoals het inkomensdeel, kostendeel, rekennorm, rekenomzet e.d. Na jaarlijks rekenwerk volgen dan de tariefbeschikkingen (hier 2013).

Eind 2012 heeft de NZa de Tweede Kamer ingelicht over de uitkomst van het kostenonderzoek en de marktscan. Twee dagen na het onderhandelaarsresultaat en 75 dagen voordat de LHV Ledenraad een besluit neemt over het onderhandelaarsresultaat, geeft de hoogste ambtenaar van VWS aan de NZa al de opdracht (18.07.2013) tot “effectueren inkomsten- en kostenonderzoek huisartsen 2012”.

Herijken nu is het vinden van een nieuwe kosten- en inkomenscomponent, een nieuw besluit wat de normproductie is en het zoeken naar een “corrigerende” factor om na herijking (opnieuw) het deel gereguleerde tarieven vast te stellen. Met als doel dat “grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen” (slotalinea VWS brief, 18.07.2013).

En dus kan zo de LHV met een gerust hart zeggen dat de korting van € 226 mln op basis van het kostenonderzoek met uitvoering van het onderhandelaarsresultaat definitief van de baan is. Waarbij de invulling van de herijking van het norminkomen in handen ligt van 'onze' NZa.

AM 

Herijking norminkomen huisarts wordt betaald uit bestaand kader

In het LHV uitlegstuk van het onderhandelingsresultaat voor de eerste lijn staat de  zin, "dat er herijking komt van het norminkomen naar de huidige tijd" Een herijking van het inkomen, nu op dit moment? Met op dit dossier 30 jaar komkommertijd met pogingen van uitstel en afstel? In deze tijd van de EU bankencrisis? Met een oplopende werkloosheid en met een woningmarkt waarbij hypotheken van een miljoen huizen onder water staan met een gemiddelde schuld van 40.000 euro?

BV Nederland kent toch warempel wel andere zorgen dan het inkomen van de huisarts. Nederland is immers in recessie nu voor het vierde kwartaal achtereen de economie krimpt. En was het niet dezelfde minister die al eerder uitspraken deed over het reeds aanwezig zijn van een droominkomen bij de huisarts?

Bron: Nieuwe CBS cijfers over inkomen huisarts  (14.10.2011)
Bron: NZa publiceert eindrapport kostenonderzoek huisartsen (19.09.2012)
Bron: Beleidsbrief en marktscan huisartsenzorg (12.02.2013)

Waarom dan juist nu toch op de agenda deze inkomensherijking? Misschien is het antwoord op deze vraag wel verbluffend eenvoudig? Herijk nu het inkomen, nu er op basis van het kostenonderzoek bewijslast is dat met het leveren van aanvullende zorg naast basiszorg het werkelijke inkomen van de huisarts hoger ligt dan het door de NZa berekende theoretische norminkomen. Dat voorkomt nu een nieuwe tariefkorting (huisarts tevreden?) en het herijken kost zo niets extra's (minister tevreden?).

Het norminkomen zoals bepaald door de NZa, is niets anders dan een gekunsteld rekenbedrag dat voor huisartsen geldt in de berekening van de tarieven uitgaande van de normpraktijk (2350).

State-of-the-art herijking
Bij een nieuwe bekostiging van huisartsenzorg zijn drie structuurindicatoren of bouwstenen van belang:  inkomen, kosten en arbeidsduur. Te vertalen als:

1. wat mag een huisarts na herijking verdienen?
2. wat zijn de echte praktijkkosten om het zorgaanbod uit te voeren?
3. wat zijn bij uitvoering voor de huisarts veilige werktijden?

Om hierop antwoord te geven moeten we weten wat bij de NZa de vertrekpunten van de huidige huisartsen kostenonderbouwing van de normpraktijk (2013, VC) zijn:

Normkosten: 1 = €1

Personeelskosten	46.631
Behandelkosten	2.330
huisvestingskosten	17.321
ICT-kosten	4.562
Vervoerskosten	4.008
Algemene kosten	27.501
Interestkosten	989
Normatieve kostenvergoeding	103.343

Norminkomen: 1 = €1

Inkomsten exclusief inconvenienten	106.192
Inconveniententoeslag	6.722
Inkomsten inclusief inconvenienten	112.914
Normatieve inkomensvergoeding	112.914

Herrekening van het inkomen van de huisarts met monitoring van de bouwsteen arbeidsduur ('norminzet') heeft bij de NZa in 30 jaar nooit plaatsgevonden. Dat huisartsen meer zijn gaan werken, dan bij een ambtenaren CAO van 36 uur, door meer volume basiszorg op zich te nemen en extra taken in de aanvullende zorg  (ketenzorg en M&I) te verrichten, heeft bij de NZa nooit consequenties gehad bij de bepaling van de hoogte van het norminkomen. Maar deze werktijden van huisartsen zijn wel toegenomen, zo zien we het resultaat van de Meetweken..

Werktijden: VPHuisartsen (Meetweken)

	Basiszorg	M&I	Ketenzorg	Totaal	% basiszorg
2010	52uur 18min	58min	1uur 44min	58uur 40min	89,1
2011	53uur 25min	53min	1uur 44min	59uur 28min	89,8
2012	54uur 22min	80min	1uur 34min	60uur 34min	89,8

Bij de NZa is inmiddels  naast de hoogte van het norminkomen ook de hoogte van de normkosten zo gedateerd, dat elke relatie met de dagelijkse praktijk zoek is. Herberekening van praktijkkosten heeft bij het uitvoeren van de ambitieuze agenda in het onderhandelingsakkoord dan ook meer prioriteit dan herijken van een inkomen. Aanpassing van het praktijkkosten betekent een eerste correctie, zeker als huisartsen uit hun inkomen praktijkkosten betalen.

Als bij huisartsen hun inkomen wordt herijkt, moet gezien de bewezen arbeidsduur als tweede correctie het inkomen met een extrapolatie naar boven worden bijgesteld. Een alternatief kan ook, namelijk het verkleinen van de normpraktijk.
Een derde correctie betreft de positie van de praktijkhouder als zelfstandige praktijkhouder die investeringen en verantwoordelijkheid vraagt voor de bedrijfsvoering en voor het zorgen van continuïteit. Een vergoeding voor het ondernemersrisico, wordt geschat op 5% van de bruto-omzet. De vergoeding voor het ondernemersrisico is in 1987 door de overheid uit het tarief gehaald.
Een vierde correctie betreft de vergoedingen in het tarief voor de voorzieningen van invaliditeit  en pensioen. Bij de specialist liggen deze vergoedingen een factor 2,56 hoger (AM, boek, 2e druk, pg 242).
De vijfde correctie is het daadwerkelijk herijken, hetgeen betekent dat wat de huisarts doet opnieuw in relatie wordt gebracht met zijn inzet, professionele verantwoordelijkheden en bekwaamheden. Het werk van 1983 is niet het werk van 2013. 

Wat betekent het woord herijking in het onderhandelingsakkoord?

In 2001 werden na aanleiding van het Hay rapport de macromeerkosten voor herijking van het daginkomen van de huisarts geschat op € 72 miljoen. Deze herijking heeft toen om politieke reden niet plaatsgevonden.

Bron: De prijs van moderniseren (Medisch Contact) (10.11.2004)

Als het huisartsenkader  in 2012 totaal € 2,3 miljard is, dan is 1%  € 23 mln. Meer budget voor de huisartspraktijken, inclusief voor substitutie, dan 2,5% groeistijging per jaar is er eenvoudigweg niet. Voor een state-of-the-art herijking van het norminkomen is dus in het onderhandelingsakkoord geen financiële ruimte. 

Bron: onderhandelingsresultaat meer werk, weinig garanties (blog: 02.08.2013)

Het is deels nog koffiedik kijken of bovenstaand scenario ook zo wordt uitgevoerd. Bestaand budget onder nieuwe voorwaarden weer ter beschikking stellen, is als principe niet nieuw (reframing). Dit is onder andere het geval bij het jaarlijks verdelen van de variabiliseringgelden (macro 60 miljoen per jaar). 

In het onderhandelingsresultaat is bij bekostiging een derde segment genoemd voor het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwingen. Niet het leveren van meer zorg, maar betere uitkomsten van zorg wordt hier extra beloond. Ook voor invulling (en inkoop)  van dit derde segment valt de bekostiging binnen de afgesproken kaders. Met andere woorden: er valt nog veel meer te variabiliseren dan 60 miljoen, ook een deel van het inkomen...
Het herijken van het inkomen naar de huidige tijd, betekent een herkadering van een deel van het huidige budget. Met daarbij prestatiebekostiging als kenmerk van deze huidige tijd. Het gevolg daarbij is dat een deel van de aanvullende zorg basiszorg zal worden, waarbij wederom het begrip "veilig" bij veilige werktijden geen invulling krijgt.

AM