Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht (II)

Het is zover. Vanaf 2016 bepaalt de zorgverzekeraar de verwijsmogelijkheden naar medisch specialisten en GGZ.  Een politieke meerderheid heeft op 5.6.2014 besloten tot het opheffen van de vrije artsenkeuze. Dit opheffen is in het recente zorgakkoord over de langdurige zorg onderdeel van een politieke deal. Verzekeraars zeggen nu in die beide sectoren in te gaan kopen op basis van kwaliteit en prijs. Er komt voor de burgers  een derde polis, een budgetpolis, zijnde een schrale naturapolis met nul procent vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Alleen de restitutiepolis, nu bij 25% van de Nederlanders, biedt nog een volledige keuzevrijheid, maar dat is de duurste polis. In de huidige naturapolis wordt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners vergoed, waardoor patiënten nu al een deel (20%-30%) zelf moeten betalen als ze naar een andere, niet gecontracteerde, hulpverlener gaan. De minister van VWS wil al veel langer, met oog op kostenbeheersing in de zorg, dat zorgconsumenten in mindere mate kunnen gaan bepalen naar welk ziekenhuis zij gaan en door welke arts zij zich laten behandelen. Voor de burger wordt nu per 2016 de keuzevrijheid ingeperkt. De uitkomst wat op een ongelijk speelveld met onduidelijke spelregels wel/niet gecontracteerd gaat worden, ligt met markmacht met een selectieve(re) zorginkoop in handen van de zorgverzekeraar. Het akkoord van 5.6.2014 met introductie van de budgetpolis moet de komende jaren linksom of rechtsom dan ook 1 miljard euro opleveren.  Overigens moet zowel de Tweede Kamer als de Eerste Kamer nog stemmen over het wetsvoorstel. In deze blog sta ik stil bij een aantal consequenties.

Voor de burger

Met een duurdere restitutiepolis, zijn er voor de burger meer keuzemogelijkheden om zorg te kiezen. Bij de goedkoopste ‘budgetpolissen’ zal de variatie in het aanbod beperkt zijn. Hiermee zijn we deels terug in de tijd met een ‘ziekenfonds’ (goedkoop/minder aanbod) en een ‘particuliere’ verzekering (duurder/meer aanbod).  Een van de reden om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te richten was nu juist het onderscheid ziekenfonds-particulier op te heffen. Met de beoogde afschaffing van het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’ uit artikel 13 van de Zvw komt de (financiële) solidariteit binnen het stelsel verder onder druk te staan. Regering en Zorgverzekeraars Nederland vinden de consequenties van de wetswijziging wel meevallen. Terecht? Er is weliswaar voor een ieder hetzelfde basispakket, maar waar en bij wie de zorg gehaald moet worden, wordt bij de beide naturapolissen bepaald door de verzekeraar. En wie gaat de patiënt daarover voorlichten? De NPCF pleit terecht voor een goede informatievoorziening,  maar ziet hier een taak voor verzekeraars en verwijzers. Maar wat gaat de NPCF zelf doen? De huisartspraktijk zal niet optreden als administratiekantoor waar polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd.

Voor de zorgaanbieder/huisarts

Voor zorg in de eerste lijn behoudt de patiënt de vrijheid bij het kiezen van een eigen zorgverlener.  Maar zolang de huisarts/praktijkhouder om zakelijk te overleven een contract moet sluiten met elke verzekeraar (POH, M&I, ketenzorg, modules etc) is van contracteervrijheid voor de huisarts helemaal geen sprake.  Bij de zorgaanbieders zitten straks 3 polis categorieën patiënten aan tafel. Gaat dezelfde zorgaanbieder nu een onderscheid maken tussen die 3 categorieën patiënten? Verzekeraars bepalen straks de polisvarianten met de ingekochte zorg. Verzekeraars hebben wel een contracteervrijheid. En met contracteren gaat het nog allerminst voorspoedig. (een, twee, drie, vier). De beoogde besparing met deze wetswijziging zit niet alleen in het niet vergoeden van niet-gecontracteerde zorg, maar ook in het onder druk zetten van de prijs van de (dit jaar nog?) wel gecontracteerde zorg.  In het ziekenhuis en in de GGZ loopt elk zorgaanbieder nu elk jaar de kans een (deel)contract mis te lopen. Dan resteert slechts de mogelijkheid  zorg te verlenen aan verzekerden met een restitutiepolis. Het is nota bene een zorgverzekeraar (DSW) die heeft gesteld:  'Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven’…En wat doet de rechter? De rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract…

Voor de verzekeraar

Verzekeraars hebben de minister beloofd met selectievere zorginkoop een forse besparing te kunnen realiseren. Met deze maatregel krijgen verzekeraars een extra instrument de kostenreductie te realiseren. Maar het inkoopbeleid van een verzekeraar moet verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. En daar is dan al het eerste probleem: de validiteit en betrouwbaarheid van kwaliteitsmetingen van ingekochte zorg bieden geen garanties. Een tweede probleem is het niet contracteren en daarmee inperken van de vrije zorgaanbiederskeuze voor patiënten die reeds bestaande behandelrelaties hebben. Een derde probleem is de co-morbiditeit die tot consequentie kan hebben dat voor verschillende ziekten specialisten in verschillende ziekenhuizen moeten worden geraadpleegd. Oomen (DSW) voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die duurder gaan maken. En was dit kabinet  aanvankelijk ook al niet van plan de restitutiepolissen onder de artikel 13 reikwijdte weg te halen? En onder te brengen bij de aanvullende verzekering? Waarmee de acceptatieplicht komt te vervallen en de verzekeraar aanvullende eisen kan stellen? Hoe duurzaam blijft nu deze restitutiepolis dan wel aanwezig en betaalbaar?  

Tot slot

Solidariteit betreft ook een financiële solidariteit tussen zieken en gezonden. Dit betekent dat de gezonde premiebetaler meebetaalt aan de zorgkosten van een chronisch zieke. Als budgetpolissen zijn geïntroduceerd  en er komt een op een specifieke doelgroep gerichte reclamecampagne (bijvoorbeeld gezonde jongeren), dan kan zelfs risicoselectie plaatsvinden in de basisverzekering.  Naast onderlinge solidariteit is een verbod op risicoselectie in de basisverzekering een tweede kroonjuweel van dit stelsel. Daarom moet de toezichthouder nu al met een nulmeting onderzoeken of bij de huidige budgetpolissen verzekerden met een laagrisico zijn oververtegenwoordigd of niet. Dat de meeste huidige budgetverzekeraars al klonen zijn van de grote vier, met toestemming van de ACM, maakt dit probleem nog complexer.

AM

Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht

Morgen zou in de Tweede Kamer gesproken over aanpassing artikel 13 (2012) van de ZVW. Artikel 13 voorziet op dit moment nog voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. In de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. (zie blog: 23.04.2014). Echter het vervallen van artikel 13 zal ertoe leiden dat de zorgverzekeraar niet gecontracteerde zorg helemaal niet meer hoeft te vergoeden. Hierdoor komt er meer inkoopmacht bij de verzekeraar. Aangezien de zorgverzekeraar ook geen contracteerplicht heeft, wordt de macht van de zorgverzekeraar nog groter. En of dat nog niet genoeg is, eerder liet ook al toezichthouder NZa weten dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn.  (blog: 19.03.2014).

Verzet verzekeraar

Op 1.6.2014 schrijft DSW voorzitter Oomen de minister een brief. Hij stelt dat “voor kwalitatief hoogwaardig en betaalbare zorg  het essentieel is dat de macht tussen verzekerde, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar in balans is. De keuzevrijheid van de verzekerde vormt de basis van ons zorgstelsel” en “ Zorgverzekeraars mogen de verzekerde in hun vrije keuze niet hinderen. Om die reden moeten zorgverzekeraars ook zorg die niet is gecontracteerd voor een belangrijk deel vergoeden”.

Verzet zorgaanbieders

VPHuisartsen is van mening dat het “een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener,  huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 één van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars, is van enige balans in de zogenaamde zorgmarkt geen sprake”, stellen deze huisartsen. De VPHuisartsen deed voor vandaag een oproep aan alle Nederlandse zorgverleners om van 13 tot 14 uur een werkonderbreking te houden om patiënten en medewerkers te informeren over de echte gevolgen van de afschaffing van artikel 13 uit de Zvw.

Antwoord minister: budgetpolis
Nog voor de discussie in de Tweede Kamer is gestart, oppert de minister dat er nog een extra polis komt voor mensen “die niet meer voor slechte of ondoelmatige zorg willen betalen”. Deze derde polis krijgt de naam van ‘budgetpolis’. De al bestaande naturapolis en restitutiepolis blijven dan bestaan. De naturapolis vergoedt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners, waardoor patiënten een deel zelf moeten betalen als ze naar een andere hupverlener gaan. Bij de duurdere restitutiepolis blijft de volledige keuzevrijheid behouden. Met deze derde polis en behoud van de beide andere polissen, noemde de minister met het wijzigen van artikel 13 de gevreesde teloorgang van de vrije artsenkeuze: “Nou, dat is met permissie, flauwekul”….

Reactie Oomen op het fenomeen ‘budgetpolis’

Een ‘Budgetpolis is oplichterij’, want het is niets nieuws, aldus Oomen vandaag. Oomen voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die beide polissen duurder gaan maken. "Kleine zorgaanbieders zonder contract zullen het hoofd niet boven water kunnen houden als steeds minder mensen voor een restitutiepolis kiezen. Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven". En,  zegt Oomen, “het wordt een race naar de bodemprijs”…

Commentaar

Als de budgetpolis de nieuwe naturapolis wordt waarbij er niets betaald wordt, bij geen contract, dan wordt via deze derde polis alsnog de keuzevrijheid voor de zorgaanbieder opgeofferd. Ook nu zijn er dus al ‘budgetpolissen’: hier staan ze!  Het tweede nadeel is dat er met de introductie van een goedkope polis een aanslag wordt gepleegd op de solidariteit. Ook een kenmerk van dit stelsel!!
Cruciaal is eerst de vraag wat de bewijzen zijn van de overheid/VWS dat meer (inkoop)macht bij zorgverzekeraars leidt tot een betere zorg, tot betere betaalbaarheid en betere toegankelijkheid? Nog los van de vele juridische tegenargumenten die vandaag advocaat Spong aanvoerde tegen het ‘onzalige voornemen van de minister’ om de vrije artsenkeuze op te offeren. Wat zijn de gevraagde bewijzen? De discussie wordt binnenkort vervolgd in de Tweede Kamer(en nog lang erna daarbuiten..?!)

AM

Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

Doorgaan huidige zorgstelsel wordt als beste optie gezien

“Aanvullende maatregelen zijn nodig om te bewerkstelligen dat het zorgstelsel in Nederland, dat sinds 2006 is gebaseerd op gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gaat resulteren in een betere zorgkwaliteit”. Dat is de voorlopige conclusie in het rapport “Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening” van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (IBMG) van de Erasmus Universiteit van Rotterdam. Niet stoppen met dit stelsel, maar juist doorgaan.  Consistent verder bouwen aan dit zorgstelsel met invulling van de 10 randvoorwaarden lijkt de beste optie voor het zo goed mogelijk realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg, aldus IBMG. Dit IBMG rapport werd op 26.03.2014 gepresenteerd op het Clingendael European Health Forum, waar RVZ voorzitter Rien Meijerink de dagvoorzitter was. De eerste formele evaluatie van de ZVW in opdracht van de politiek was reeds eind 2009 uitgevoerd door het IBMG. Echter de 2e formele evaluatie wordt nu, zoals Meijerink berichtte, uitgevoerd door de KPMG. KPMG  zal voor de zomer 2014 VWS en Tweede Kamer over deze 2e evaluatie van de ZVW berichten. Wie de moeite neemt alle presentaties en de discussie van 26 maart op het Forum te horen, zal  toch een aantal prikkelende zaken tegenkomen.  

Over risicoverevening

Risicoverevening is het compenseren van zorgverzekeraars voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen burgers (jong-gezond) en burgers (oud- chronisch ziek).  Ofwel, voorspelbaar winstgevend versus voorspelbaar verliesgevend. Het IBMG pleit voor de toekomst voor een verdere uitwerking van deze vereveningsregeling. Maar is dat terecht? Vanuit de zaal werd geopperd dat de huidige regeling al “de beste ter wereld is” en dat er grenzen zijn bij verevening van risico’s. De angst bij verzekeraars is dat als een verzekeraar investeert in  ziekten met een hoogkostenrisico, zij juist veel van deze mensen gaan aantrekken. Hierdoor stijgen de kosten nog eens extra. Kosten die de verzekeraar bij onvoldoende compensatie binnen de verevening zelf moet betalen. Voorzitter Meijerink probeerde de discussie nog aan te houden, met de opmerking, maar dat,  als je als verzekeraar  investeert in goede zorg, daarna de kosten toch weer zullen afnemen? Helaas viel daarna de discussie stil. Dat was jammer want de actuele gedachte in 2014 is nu net dat als de populatie gezonder is en de kwaliteit van zorg beter, juist die combinatie  (KaiserPermanente/Porter) op termijn een gunstig effect heeft op de kostengroei. Dit is immers de basisgedachte van de populatiebekostiging binnen de huidige proeftuinen: de uit Amerika overgewaaide filosofie Triple Aim.  Met haar vele aanhangers (‘betere zorg, lagere kosten’) bij ons in de politiek, bij onze zorgverzekeraars en in het zorgveld.

Over kwaliteit

Dat alle partijen voorstaan de bekostiging te willen veranderen is bekend. Ab Klink, sinds 100 dagen in dienst bij VGZ, hield een pleidooi voor integrale inkoop, voor andere productdefinities dan sec verrichtingen en stelde selectieve inkoop voor van zorg op basis van outcome en kwaliteit.
Douwe Biesma (Antonius ziekenhuis) pleitte voor 3-6 indicatoren per aandoening en meldde dat NVZ ook inzet op uitkomstindicatoren. Maar ook bij de eerste IBMG evaluatie van de ZVW was het advies al om bij de inkoop beter op kwaliteit te letten. Maar meerdere malen, ook op deze bijeenkomst bij Clingendael,  bleek weer hoe moeilijk het is de gewenste zorgkwaliteit voor benchmarking en inkoop te transformeren naar outcome-indicatoren.  Wat ik hoorde: “het goede goed doen” wordt wel betaald,  maar “het goede doen” niet.  Inzet voor “gepast gebruik wordt niet beloond”, er is na alle afwegingen in de spreekkamer juist “geen fee voor niets doen”.  Ook huisartsen kennen het indicatorenprobleem. Zie bijvoorbeeld maar eens de onderwerpen bij invulling van het S3 segment binnen de beoogde nieuwe bekostiging. Of zie mijn boek: hfst11 (1e druk).

Over zorgkosten

Pieter Hasekamp (ZN) meldde dat Nederland het qua zorg vanuit perspectief van de patiënt  heel goed doet (EHCI). Nederland zit constant in de “Top 3”, aldus Hasekamp, “maar we zijn wel duur”. Dat bleek dan met name op de AWBZ te slaan (‘zo doorgaan zijn de kosten een factor 4  hoger dan gemiddeld’), maar binnen de cure/ZVW scoort Nederland wat betreft zorgkosten ‘gemiddeld’ (OESO).  Hasekamp ziet twee essentiële zaken voor een goede doorontwikkeling van het zorgstelsel.  Allereerst het bevorderen van transparantie door het inzichtelijk maken van praktijkvariatie. Als tweede punt noemt ook hij een integrale bekostiging, louter op gezondheid: een uitkomstbekostiging. Want, aldus ZN, “we moeten de prijs en het volume beheersen”…

Over positieve elementen

Wim van de Meeren (CZ) zegt in de slotdiscussie dat we nu ook de zegeningen van dit stelsel moeten tellen. Hij noemt het afremmen van de kostengroei en de toegenomen transparantie. En we moeten goed de variëteit, die er toch is, organiseren om de complexiteit aan te kunnen.

Tot slot meldt het Forum: het perfecte stelsel bestaat niet!  Kortom, het is nu allereerst wachten op de KPMG rapportage over de noodzakelijke evaluatie ZVW (zal die veel verschillen van het IBMG rapport??), waarna de politiek in de gelegenheid is de bakens wel/niet te verzetten.

AM

De arbeidstijd is te beïnvloeden

Staatssecretaris Martin van Rijn berekende dat als gevolg van de aanstaande extramuralisering van ouderenzorg de huisarts er in 2014 ongeveer 1,5 cliënt bij zal krijgen. Dit antwoord stond te lezen als reactie op een Kamervraag over het bericht dat “huisartsen slaan alarm over ouderenzorg”. De LHV had allereerst gemeld dat uit een eigen ledenraadpleging was gebleken dat driekwart van de huisartsen had aangegeven te merken dat meer ouderen thuis nu al problemen oplevert. Daarnaast had de LHV voorzitter tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS gemeld dat door het wetsvoorstel Wlz (met de extramuralisering) er meer zorgtaken bij de huisarts terecht zouden komen. En dat juist, aldus de LHV voorzitter, voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, aldus Steven van Eijck. Waarna hij stelt dat om de toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, de normpraktijk van de huisarts kleiner zal moeten worden: van 2350 (2013) en nu 2168 (2014) naar straks circa 1800 patiënten. Hetgeen betekent dat om aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen.  Met dit antwoord op een Kamervraag relativeert de staatssecretaris dus de extra verwachte werkdruk en tijdsinvestering voor huisartsen bij de AWBZ afbouw. Terecht? En dan: einde discussie?

Transitie ouderenzorg

De staatssecretaris weet in dezelfde Kamerbrief nog wel te melden dat tussen 1980 en 2010 het aantal verzorgingshuisplaatsen is afgenomen van ongeveer 150.000 naar 84.000 terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde periode meer dan verdubbeld is. En is met meer multimorbiditeit bij méér kwetsbare ouderen thuis binnen een verder vergrijzende bevolking de contacttoename in de huisartspraktijk dan al niet gedeeltelijk verklaard? En de huisarts zal ook een rol krijgen bij de hulp voor een kwart van de ouderen die zegt voor hun gevoel weinig ‘regie’ over het eigen leven heeft en hierbij verwacht dat het op eigen kracht niet zal lukken lang ‘zelfredzaam’ te blijven. (NIVEL 2014).
Tot slot zal verschraling in de “care” voor ouderen in de “cure” terugkomen.

Maar niet alleen een transitie van ouderenzorg...
Naast de ouderenzorg wordt er van de huisarts ook inzet verwacht bij organisatie van de andere decentralisatietransities. Allereerst bij de inhoud van de GGZ met de inzet van een POH GGZ.  Het organiseren binnen de GGZ van het meekijkconsult, e-health, het opzetten van een transmurale zorgpaden  (depressie, angst, verslaving etc), dit alles staat zowel qua uitvoering, qua organisatie en qua financiering nog in de kinderschoenen. Ook binnen de gehandicaptenzorg hebben huisartsen hun zorgen over het werk wat op ze afkomt. Bijna 60 procent van de huisartsen voorziet problemen als ze meer patiënten met een verstandelijke beperking in hun praktijk krijgen. Binnen de jeugdzorg maken huisartsen zich zorgen over hun onafhankelijke poortwachtersfunctie. Huisartsen kunnen alleen poortwachter zijn als gemeenten een fatsoenlijk jeugdzorgaanbod garanderen. Maar bijna de helft van de gemeenten betwijfelt of zij alle kinderen in de jeugdzorg kunnen helpen met het geld dat het Rijk beschikbaar stelt. Een vijfde zegt zelfs ronduit dat dit niet gaat lukken (bron: Volkskrant). Kortom, er staat (niet alleen) de huisarts nog heel wat extra werk te wachten. Met transitiestress?

Arbeidstijdenwet

In 1996 is de Arbeidstijdenwet ingevoerd. Artsen (bvb huisarts, medisch specialist en tandarts) werden hierbij uitgezonderd van de hier bij wet vastgelegde arbeids- en rusttijdenregeling.  Voor deze categorie beroepsoefenaren is destijds deze uitzondering gemaakt, omdat werd aangenomen dat “ zij op grond van hun zelfstandigheid en de professionele individuele verantwoordelijkheid in staat zijn een evenwicht te bewaken tussen de persoonlijke belastbaarheid en de feitelijke belasting als gevolg van de patiëntenzorg”. (Brief minister VWS, IBE/BO-2300060, 19.07.2002).  De behoefte van artsen om de arbeidstijden en rusttijden te verbeteren bleef er overigens wel degelijk (DVH, Regioplan).

Werklast/werkdruk

LINH (contacten met huisartsdossier per patiënt)

1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002/2003
5.7	6.0	6.2	6.0	6.2	6.3	6.6

De stijging tot 2002 komt vrijwel uitsluitend tot stand door hogere contactfrequentie bij 75-plussers. Tussen 1987 en 2001 is de vraag naar huisartsenzorg met ongeveer 10% toegenomen (NIVEL, van de Berg). “Door slimmer organiseren doet huisarts meer in minder tijd”, kopte het NIVEL destijds. In die periode zijn huisartsen minder uren gaan werken: van gemiddeld 53 naar 44 uur. Nu werkt 88% van de huisartsen “parttime” (Meetweek VPHuisartsen). Minder uren werken is een mogelijkheid die een huisarts heeft om de werklast te temperen. Immers de NZa heeft al decennialang de werkbelasting in haar tariefformule op de verkeerde plaats gezet, zodat meer verricht werk bij deze toezichthouder leidt tot …een lager tarief. (blog: 14.9.2013).  In het laatste NZa kostenonderzoek over de jaren 2009/2010 zijn de arbeidsuren van huisartsen (wel) meegenomen, maar in het NZa voorstel over de nieuwe bekostiging zijn daar om niet begrijpelijke redenen geen consequenties aan verbonden (interview MedZ, 2014-2). Van de NZa hoeft de huisarts op dit dossier dus geen steun te verwachten. Voor informatie over de huidige werklast en werkdruk van huisartsen verwijs ik naar mijn arbeidsanalyse  (blog:/slotalinea: 8.12.2013) en naar berekende contacttoename 2006-2012 op basis van Vektiscijfers (blog:24.3.2014). Ook bij LINH valt de laatste jaren de stijging van het aantal telefonische contacten op. Al met al had de staatssecretaris wel wat meer energie mogen steken in het beantwoorden van genoemde Kamervraag over de werkbelasting van huisartsen.

En de huisarts zelf?

Een discussie over werktijden is recent in Medisch contact gestart. Vermoeidheid bij artsen zou een risicofactor zijn bij het maken van fouten.

Voorbeeld: exclusief ANW en nascholing werkt de huisarts in 2012 60,6 uur per week (Meetweek).  In 2012 was de normpraktijk: 2350. Als 16,2 mln mensen huisartsenzorg nodig hebben (niet elke Nederlander heeft een huisarts nodig), zijn er 6894 fte huisartsen nodig. Als bvb de arbeidsinzet wordt verminderd naar 50 uur, dan wordt de nieuwe normpraktijk 50/60,6 x 2350 = 1939 ingeschreven patiënten (bij lineair verband tussen inzet en aantal patiënten).  Ofwel: dan zijn er 8355 fulltime huisartsen nodig.  Een noodzakelijke stijging van het aantal huisartsen van ruim 21%.

In het MC artikel staat in de slotalinea: ..dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren…
Maar wordt het financiële aspect van zorg dan alleen urgent bij minder werken? Een opmerkelijk voorbeeld van Hollandse koopmansgeest. De huisarts zal dus zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken. En als er een probleem is met de arbeidstijd, dan geldt ten allen tijden: maak voor de oplossing van dat eigen probleem je niet afhankelijk van een andere partij.

AM

Reputatieschade als toezichthouder lijkt voor de NZa onvermijdelijk

De minister van VWS stelt een extern onderzoek in naar het interne functioneren van de NZa.  De aanleiding voor het onderzoek is de suïcide op 22.1.2014 van NZa medewerker Arthur Gotlieb, 12 dagen nadat deze medewerker een 600 pagina’s tellend bezwaarschrift over de gang van zaken bij de NZa bij zijn leidinggevenden en bestuursvoorzitter Theo Langejan had ingediend.
Pas op 8.4.2014 bericht de NZa de minister van VWS over dit tragische voorval. Een dag later stelt de minister de genoemde onderzoekscommissie in. Met als opdracht een onderzoek naar het intern functioneren van de NZa in deze zaak, een onderzoek naar de werksfeer bij de NZa en naar het  borgen van ICT-veiligheid en de vertrouwelijkheid van dossiers. Het snel instellen van de commissie lijkt/is een begrijpelijke reactie van de minister.  Immers, de innige relatie tussen VWS en NZa is bekend, waarbij de politieke verantwoordelijkheid voor het functioneren van de NZa bij VWS ligt. VWS is voor de NZa niet alleen de enige opdrachtgever is, maar de overheid is ook de enige partij die de NZa voorziet van financiële middelen. Daarom heeft ook het ministerie zelf belang bij een zorgvuldig onderzoek naar het functioneren van deze toezichthouder. Saillant detail is dat een maand geleden de minister zich in een Kamerbrief (13.3.2014) nog positief uitliet over het functioneren van de NZa.

Arthur Gotlieb  (bron: NRC/NOS)

Arthur Gotlieb was bedrijfseconoom en sinds 2000 als senior-beleidswerker werkzaam op de afdeling Cure van de NZa op het dossier “dure geneesmiddelen”. Na een negatieve beoordeling als werknemer dient hij een verweerschrift van 600 pagina’s in bij zijn eigen organisatie en stelt ook allerlei interne zaken aan de orde. Bij de NZa zou voor meer dan 300 gigabyte aan documenten zonder beveiliging zijn opgeslagen, zo meldt hij. Al in 2007 bericht hij zijn meerderen over dit feit. Niet alleen patiëntendossiers, tariefbeschikkingen, bezwaarschriften, onderzoeksrapporten, foto's, geluidsopnamen, maar ook e-boeken/films waren jarenlang toegankelijk voor iedereen die werkte bij de NZa,  inclusief vakantiekrachten. Na zijn dood meldt zijn broer (bron: NRC),  dat Arthur van mening was dat de NZa-directeuren te dicht tegen de geneesmiddelenindustrie aanschurkten en zich lieten fêteren door de farmaceuten. Hij pleit daarom bij de Raad van Bestuur voor een gedragscode, maar op dat advies wordt door de NZa niet gereageerd. Al heel lang constateert Gotlieb tekortkomingen in de organisatie en heeft hij kritiek op het management en op de manier waarop zijn leidinggevenden met hem omgaan. Hij luidt, zonder resultaat, met regelmaat de noodklok. Hij verwerkt uiteindelijk al zijn ervaringen in zijn bezwaarschrift. Van de 600 pagina’s gaan er, aldus de NRC, 459 over de manier waarop hij afgelopen jaren is behandeld door het management. Toen hij zijn bezwaarschrift inlevert, meldt Gotlieb, dat op zijn positieve inzet kan worden gerekend. Twaalf dagen later pleegt hij suïcide.  Pas 11 weken later bericht het bestuur van de NZa de minister over dit tragische voorval.

Integriteit NZa staat ter discussie

Door dit voorval staat de integriteit van de NZa ter discussie en lijkt reputatieschade onvermijdelijk. Niemand in Nederland zal de noodzaak van een onpartijdige scheidsrechter, althans binnen het zorgstelsel met een gereguleerde markt wat Nederland voorstaat, ter discussie stellen. Multitasker NZa is in dit zorgstelsel, waar 90 miljard in omgaat, gelijktijdig marktmeester, toezichthouder, tariefbepaler, adviseur van de minister en tegelijk nog regelgever. Deze taken zijn alleen naar tevredenheid uit te voeren bij een vlekkeloos blazoen, een onpartijdige opstelling en 100% eigen transparantie en integriteit. Als een goed voorbeeld voor anderen. Niet gemakkelijk, maar goed toezicht zal alleen met deze kenmerken een draagvlak voor soms ook pijnlijke maatregelen (kunnen) creëren bij partijen.

Partijdige opstelling

Al eerder heb ik in deze blogs mijn twijfels geuit over het probleem van de (on)partijdigheid van  de NZa. Bij de opstelling van de NZa bij tariefbeschikkingen (blog: 14.9.2013),  bij het opstellen van hun  marktscans (blog: 26.10.2013), bij hun opstelling ten aanzien van wetswijziging artikel 13 (blog: 19.3.2014) en bij de rapportage van de NZa over de zorgfraude (blog: 28.12.2013  en 22.9.2013). En last but not least ook in het advies van de NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg staan diverse hiaten. Zo is in dit advies willens en wetens de bekostigingsbouwsteen “werktijden” buiten beschouwing gelaten en  baseert de NZa al jaren de tarieven van de praktijkkosten van huisartsen op de uitkomst van hun eigen kostenonderzoeken. In plaats van het tarief voor praktijkkosten af te stemmen op de leveringskosten van noodzakelijke zorg. (zie verder: commentaar op NZa advies). Ook stelde de NZa in het advies over de bekostiging voor om bij overschrijding van de kosten ketenzorg en prestatiebekostiging dit te betalen uit het budget van de huisartsenbasiszorg. Dit probleem is na ingrijpen van VWS verijdeld. Maar ook buiten de huisartsenzorg stapelen de problemen voor de NZa zich op. Hoge boetes van de NZa voor foutief declareren zijn zo bedreigend dat zorgaanbieders maar afzien van juridisch verweer. Waarbij ziekenhuizen zelfs worden gedwongen het bewijs van hun "fraude" zelf te leveren....

En nog meer problemen...
En als klap op de vuurpijl komt vandaag naar buiten dat eind 2013 alarmerende verliezen van ziekenhuizen werden verzwegen in het NZa rapport. En dat na persoonlijk ingrijpen van bestuursvoorzitter Theo Langejan. Want, zo bleek uit het verweerschrift van Arthur Gotlieb, de bestuursvoorzitter "wilde niet met slecht nieuws naar buiten".. En zo werd de belangrijkste conclusie buiten het rapport gehouden, namelijk dat bijna vier op de tien ziekenhuizen in 2012 verlies leden. Waarbij ook de minister van VWS niet wist dat de NZa deze alarmerende verliezen bij ziekenhuizen verzweeg in het bewuste rapport. Er lijkt dus genoeg  werk voor de onderzoekscommissie in de NZa winkel!  

Onafhankelijk onderzoek

De minister heeft een onderzoekscommissie ingesteld onder leiding van Hans Borstlap, oud-topambtenaar en lid van de Raad van State. Dat Borstlap en NZa-topman Langejan een gedeeld verleden hebben als directeur-generaal (rond 2000 hielden beiden zich als hoge ambtenaar  bezig met arbeidsmarktvraagstukken) is noch voor de minister, noch voor de Tweede Kamer een bezwaar dit onderzoek door Hans Borstlap te laten uitvoeren.

AM

Transitiestress

Ingrijpende veranderingen van zorginhoud en bekostiging veroorzaken op dit moment bij de transities binnen de ZVW, de Wmo 2015 en de nieuwe Wlz veel stress. Onder zorgaanbieders, bij burgers, bij overheden en verzekeraars.

Burgers

Gezien de financiële taakstelling van de regering bij alle decentralisaties (jeugdzorg, ouderenzorg) weten burgers inmiddels dat er keuzes gemaakt moeten worden.  Bij alle genoemde transities staan in de VWS documenten genoemd dat de continuïteit van ondersteuning en zorg  binnen wettelijke kaders wordt geborgd en dat zorgvernieuwing wordt gestimuleerd. Voorlopig is dat een vorm van wensdenken met schuivende panelen. Wat te denken van de onduidelijke positie bij een kwetsbare oudere met ZZP4? Heeft verder de cliënt een indicatie voor verblijf, maar woont deze nog niet in een instelling, dan zal conform de wettekst de hoogte van de ZZP bepalend zijn voor het overgangsregime. Formeel kan dan soms gekozen worden voor een instelling, maar de praktijk wijst nu al anders uit. Zorgbehoevende ouderen, met een indicatie, staan op wachtlijsten en hebben wel recht op een plek in een instelling, maar er is geen geld meer voor. Terwijl veel kamers leeg staan.

Huisarts

De LHV stelt deze week dat het op dit moment niet verantwoord om een volgende stap te zetten op weg naar een nieuwe bekostiging huisartsenzorg, omdat er nog talloze onzekerheden zijn en de precieze uitwerking van het systeem ontbreekt. De LHV noemt in haar brief aan de minister dat bij de beoogde nieuwe bekostiging met de drie segmenten 7 punten “niet of nauwelijks zijn uitgewerkt”. Als zorgvuldigheid voorrang heeft boven snelheid (laatste zin in LHV brief), dan lijkt uitstel van de nieuwe bekostiging voor huisartsen in verband met deze (extra) transitiestress onontkoombaar.

Wijkverpleging

Ook bij de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg per 2015 zijn er nog vele drempels te nemen. Vanaf 2015 zullen verpleging en verzorging worden opgenomen in het verzekerd pakket van de ZVW.  Zorgverzekeraars worden voor 2015 verantwoordelijk voor de inkoop van wijkverpleging. Bij een budget voor de aanspraak wijkverpleging van € 3.079 miljard, is het voornemen de bekostiging per 2016 een populatiebekostiging te laten zijn. Met een betaling voor beschikbaarheid, voor signalering, voor preventieve activiteiten en voor betaling van wijkverpleegkundige zorg aan cliëntgroepen. En natuurlijk  is de nieuwe bekostiging voor wijkverpleging voor een deel de obligate prestatiebekostiging.  In 2015 wordt, in verband met tijdgebrek, voor de bekostiging van wijkverpleegkundige zorg nog gewerkt met een transitiemodel op basis van de huidige AWBZ prestaties en bekostiging.  De minister heeft al gewaarschuwd: mochten er toch overschrijdingen plaatsvinden bij de wijkverpleging dan haalt VWS het geld terug via bijvoorbeeld het macrobeheersinstrument of een tariefskorting. Dat zijn bij de overheid en binnen de ZVW overigens reguliere en  herkenbare kortingsmethodieken….

Verzekeraars

NZa weet te benadrukken dat verzekeraars selectiever en scherper zijn gaan inkopen. Nog een tandje erbij? Wat voor verzekeraars nieuw is dat zij uiterlijk half november in hun polisvoorwaarden exact moeten aangeven met welke zorgaanbieders zij wel en niet een contract hebben in 2015.  De NZa verplicht zich dat haar eigen regels voor 2015 uiterlijk op 1 juli 2014 beschikbaar zijn, zodat de verzekeraars en zorgaanbieders eerder kunnen starten met het contracteerproces. Maar neem de huisartsenzorg. Met welke bekostiging 2015 als onderlegger moeten deze gesprekken over een nieuw contract worden gevoerd? Met welke M&I alternatief in 2015,  met welke nieuwe POH-regeling, over welke ketens praten we, met welke invulling van de prestatiebekostiging  in S3 hebben bijvoorbeeld huisartsen per 2015 dan te maken? En wie is in 2015 de risicodrager bij overschrijding van macrokosten?

Gemeenten

Gemeenten die het financieel al moeilijk hebben, zouden het zwaarst worden getroffen door de overheveling van zorgtaken van Rijk naar gemeenten. Een van de oorzaken is de sterke vergrijzing waardoor gemeenten veel geld kwijt zullen zijn aan ouderenzorg. Gemeenten zijn (de Volkskrant) bang dat ze hiervoor onvoldoende worden gecompenseerd. Voor 2015 zal de budgetverdeling voor gemeenten nog worden gebaseerd op historische uitgaven, maar zijn voor huishoudelijke hulp al wel minder middelen beschikbaar. Met hulp van een TransitieBureau Wmo, met 43 gemeentelijke samenwerkingsverbanden en met allemaal nieuwe wethouders moet het hele hervormingsproces Wmo 2015 worden uitgevoerd.

Overheid/regering

De staatssecretaris en de coalitiepartijen hebben vooral haast. Zij willen de zorgwetten voor zomerreces van 2015 ingevoerd hebben. Deze week verscheen bij VWS “Transitie hervorming langdurige zorg” inclusief de transitieplannen/bijlagen (een, twee, drie, vier, vijf)  en een heus communicatieplan “naar een goede zorg die bij ons past” om de “majeure verandering in de breedte van de langdurige zorg” aan te kondigen. De komende parlementaire besluitvorming zal het tijdstip van invoering bepalen. Het is volgens VWS bij vaststellen van het communicatieplan nodig om "de vinger aan de pols te houden hoe de kennis en attitude van de actoren zijn bij het onderwerp". Haastige spoed is zelden goed.

AM