De risicodragers in het zorgstelsel

Het CBS meldt deze maand dat 2013 het jaar is met de laagste groei van zorgkosten in de laatste 15 jaar. De uitgaven aan zorg zijn namelijk “slechts” met 1,6% gestegen.  Waarbij de totale uitgaven aan de gezondheids- en welzijnszorg In Nederland ruim 94,2 miljard euro bedragen.  Daarnaast werd deze week bekend dat bij 700 miljoen lagere gasopbrengsten het kabinet het tekort op de begroting deels naar beneden kan brengen omdat de zorg een meevaller van 600 miljoen laat noteren. Goed nieuws voor alle Nederlanders! Of toch niet?

De groeiremming bij de zorguitgaven heeft bij de grootste verzekeraars over het boekjaar 2013  geleid tot winsten van ruim 100 tot 500 mln euro (Achmea, Menzis, CZ, VGZ). Deze vier grootste verzekeraars hebben gezamenlijk 90 procent van de markt in handen. Gelijktijdig met berichten over deze winsten van zorgverzekeraars zijn er berichten dat geleverde zorg niet wordt betaald (Actiz, Buurtzorg).  En dat in een tijd dat de NZa met fte uitbreiding wel onderzoek doet naar onterechte declaraties, maar deze toezichthouder geen onderzoek doet naar wel door professionals uitgevoerde zorg, die vervolgens deze zorg niet betaald krijgen.  En bij de daling van de kosten van geneesmiddelen, zo prominent door het CBS genoemd, zijn beleidsmakers zelf ook niet erg transparant of de toegepaste inkoopmethodiek met afgedwongen prijsverlagingen en/of het preferentiebeleid wel zo correct zijn.  Met als doel kostenreductie lijkt ‘alles’ toegestaan. 

Winst van zorgverzekeraars

Winst van de verzekeraars kan allereerst worden teruggegeven aan de burger als premiekorting.  Echter zorgverzekeraars hamsteren steeds meer zorgpremiegeld, waarbij dit premiegeld niet naar de zorg gaat, maar naar beleggingen. Sinds begin 2012 zijn de reserves van de vier grootste zorgverzekeraars met twee miljard toegenomen (Bron: NRC). Dat komt neer op 175 euro per verzekerde.  Toezichthouder DNB heeft de kapitaaleisen (SolvencyII) van zorgverzekeraars verhoogd. Maar Nederlandse zorgverzekeraars zitten ver boven de DNB normen. Zorgverzekeraars moeten sinds 2012 officieel een eigen vermogen hebben van minimaal 11 procent van de schadegevallen, maar DNB wil een buffer van 150 procent op deze minimumeis.  De vereiste solvabiliteit stijgt hierdoor van 3,5 naar 4,2 miljard euro. De feitelijke solvabiliteit, het totale weerstandsvermogen,  schijnt zelfs 9 miljard euro te bedragen. Als de grote vier verzekeraars 4 miljard euro aan premiegeld extra opzij hebben gezet, komt dat neer op 350 euro per verzekerde. Maar er is in Nederland amper beroering over de rechtmatigheid van deze reserves. Het grootste protest komt nog van een oud-huisarts en van de bestuursvoorzitter van een kleine zorgverzekeraar. Dat zegt al genoeg.

Wie is nu de risicodrager bij niet herinvesteren?

Als zorg niet goed wordt ingekocht of geleverd is altijd de burger de risicodrager. Het besparen op de premie is het belangrijkste motief om jaarlijks van zorgverzekeraar te wisselen. Dat kunnen burgers doen omdat premieverschillen bij basisverzekeringen geen invloed hebben op de dekking. Dat weten consumenten. Want de minister bepaalt immers de invulling van het pakket en de verzekeraar de hoogte van de premie. Maar deze verzekeraar moet dus wel binnen de basisverzekering concurreren op basis van de premiehoogte. De verzekeraar wil dus sowieso de premie laag houden. En zo houden burger (wens: lage premie) en verzekeraar (wens: lage premie) elkaar gevangen om niet in innovaties te hoeven/willen/durven investeren.  Uit het rapport (Erasmus universiteit) over de risicoverevening 2014 blijkt dat verzekeraars nog steeds worden ondergecompenseerd voor groepen van hoogrisicoverzekerden en overgecompenseerd voor bepaalde groepen van laag-risicoverzekerden. Deze vaststelling zal dus ook bij verzekeraars de behoeften aan investeren voor specifieke patiëntgroepen niet doen toenemen. Opvallend is dat risico’s voor verzekeraars altijd zo prominent in de publiciteit komen en risico’s van zorgaanbieders niet. De compensatieregeling (risicoverevening) voor verzekeraars is financieel niet zo slecht en met de afschaf van de postverevening lopen verzekeraars ook maar een klein (extra) risico.

Wat is dan de “oplossing”: prestatiebekostiging?

Met prestatiebekostiging kunnen partijen overgaan van competitie op volume naar competitie op kwaliteit. En dan zonder dat dit extra geld kost, want de voorwaarden voor bonus/malus kunnen jaarlijks worden bijgesteld. Geheel conform het kabinetsbeleid. Een deel namelijk van het bestaande budget wordt voor innovaties geheralloceerd.  Huisartsen zagen dit al bij de variabiliseringsregeling (bestaand huisartsengeld met een nieuwe invulling) en gaan dit zien (2015?) bij de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel. Het nieuwe S3 segment van de nieuwe prestatiebekostiging wordt namelijk betaald uit de afbouw van de M&I 13XXX code  van de huidige bekostiging. Waarbij de prijs/kwaliteit van de nieuwe zorg in S3 wordt gelegitimeerd met  de Triple Aim-filosofie van Kaiser Permanente (USA).  Met als nevenverschijnsel een groteske invulling van het ondersteunend en controlerend apparaat om dit alles mogelijk te gaan maken. Ontstaan als “zelfrijzend deeg” (Med Z 3-2014, pg 29, column Wouter van de Berg, VPHuisartsen).  Nu al vallen volgens het CBS in 2013 de macrokosten van alle beleids- en beheersorganisaties (3278 mln euro) hoger uit dan de totale huisartsenkosten (2684 mln euro).

AM