Nieuwe garanties bij bekostiging huisartsenzorg halen de kou nog niet uit de lucht

De LHV heeft voor de nieuwe bekostiging per 2015 de garantie gekregen dat er in de toekomst niet gekort op de basishuisartsenzorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Anders gezegd: wanneer in de nieuwe bekostiging binnen de segmenten programmatische (keten)zorg (segment S2:15% van het kader) en innovatie en vernieuwing (segment S3:10% van het kader) deze budgetten overschreden worden, zal dit niet ten koste gaan van het budget voor de reguliere huisartsenzorg (segment S1:75% van het kader).

In een brief aan VWS (27.03.2014) had de LHV onder andere deze garantie aan VWS gevraagd. Om zo met een duidelijke afbakening tussen de drie segmenten het basisaanbod huisartsenzorg voor de toekomst veilig te stellen. Ondertekenden in een eerdere brief aan VWS voor dit doel het NHG en InEen nog mee, in de brief van 27.03.2014 stond de LHV om voor mij onduidelijke reden alleen.

De onrust onder huisartsen was ontstaan doordat de NZa in haar recente advies aan VWS over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg het standpunt had ingenomen dat voor de segmenten S2 en S3 de tarieven vrij moeten zijn en voor S1 de tarieven geregeld en gemaximeerd moeten worden. Waarbij de NZa in haar advies stelt dat tariefregulering in S1 de basis is voor kostenbeheersing en bij overall kostenoverschrijding juist de gereguleerde tarieven in S1 neerwaarts kunnen (moeten?) worden bijgesteld. Het is begrijpelijk dat huisartsen dit advies van de NZa, zeker na de kortingservaring in 2012, niet acceptabel vinden. De LHV heeft nu na het bestuurlijk overleg met VWS garanties voor basishuisartsenzorg gekregen: geen korting S1 bij overschrijding van kosten in S2 en S3  en geen grote schokeffecten op praktijkniveau bij invoering van het nieuwe bekostigingsmodel. Maar de vraag blijft: is dan nu de kou uit de lucht?

De segmenten in de nieuwe bekostiging worden met de 75%(S1)-15%(S2)-10%(S3) verdeling gefinancierd uit het bestaande uitgavenkader, zoals vastgelegd in de Miljoenennota 2014.

Miljoenennota 2014 (pg 211): 1 = € 1 mln

Huisartsenzorg	2012	2013	2014	2015	2016	2017
stand begroting 2013	2324,1	2394,1	2412,4	2422,7	2422,8	2422,8
loon/prijsbijstelling	-	43,0	43,0	43,0	43,0	43,0
actualisering	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5	11,5
groeiruimte	-	-	36,7	61,6	87,0	113,4
substitutie	-	-	24,5	61,6	99,6	139,1
stand begroting 2014	2335,6	2448,6	2528,1	2600,4	2663,9	2729,8

 Miljoenennota 2014 (pg 210): 1 = € 1 mln

jaar	2012	2013	2014	2015	2016	2017
ZVW post Multidisciplinaire zorg	373,3	408,1	418,7	429,0	439,5	450,5

De hamvraag is nu of de daadwerkelijke uitgaven per nieuw zorgsegment in 2015 binnen het beoogde S1-S2-S3 budgetkader van VWS (kunnen) blijven? Ja of nee? Dit zal onder andere afhangen van de inkoop, maar ook van het zorgaanbod, zowel het geleverde volume zorg als ook de soort (substitutie)zorg. Kortom, de dynamiek van zorg per segment, levering en inkoop, zal bepalen of zorgaanbieders binnen het eigen segment met een (MBI) korting in de problemen geraken.

Dynamiek in segment S1

LINH meldt dat aantal contacten met de huisartsenpraktijk in de periode 2010-2012 stabiel is gebleven. Het aantal korte consulten en visites is met 2% afgenomen en het aantal lange consulten en visites is met 11% toegenomen in 2012 ten opzichte van 2010. Verder is het aantal telefonische consulten met 5% toegenomen ten opzichte van 2010. Over een veel langere periode schetst Vektis (bestand 2013) echter een heel ander beeld van contactstijgingen. Kostencijfers van toezichthouder CVZ (versie 18) laten tussen 2006-2014 een kostenstijging huisartsenzorg zien van gemiddeld 3,3% per jaar. Financiering van de ANW zorg is buiten de nieuwe bekostiging gehouden, maar niet buiten het macrokader(!). Dit alles bij een afgesproken (onderhandelaarsresultaat,16.07.2013) groeiruimte van 2,5% per jaar en dat nog slechts bij “bewezen substitutie”. Nu de praktijkondersteuning management en POH-ouderenzorg niet zijn opgenomen in het 3-segmentenmodel zal  de beroepsgroep huisartsen al de handen vol hebben om binnen segment S1 de juiste zorg met behoud van de kernwaarden te blijven leveren.

Dynamiek in segment S2

Nu na de afspraak LHV-VWS de meerkosten van ketenzorg niet meer worden betaald vanuit S1, zal ook in dit S2 segment een nieuwe dynamiek ontstaan. Maar welke? Gaan individuele zorggroepen met de eigen verzekeraar afspraken maken over ketenzorg, met als consequentie dat meerkosten gezamenlijk worden betaald? Gaat InEen een macro-businesscase opstellen met financiële gegevens, wáár binnen het VWS kader post multidisciplinaire zorg (Miljoenennota) nog financiële ruimte zit voor groei van GEZ en/of ketenzorg? In elk geval zullen zorggroepen de leden helder moeten voorlichten inclusief een eigen businesscase hoe de lokale vlag erbij hangt. En blijft (nu) na de nieuwe afspraak VWS-LHV de financiering van het meekijkconsult ook gefinancierd worden vanuit segment S2?  Op basis van mijn eerdere kostencijfers (commentaar consultatiedocument, blog, blog) is voor ketenuitbreiding in segment 2b m.i.  onvoldoende budget. Maar betekent dat dan ook dat deze nieuwe ketens (astma, depressie, dementie) er niet gaan komen?

Dynamiek in segment S3

Het S3 segment (bij 10% van het kader) zal voornamelijk gevuld worden vanuit de huidige M&I gelden. Terecht? En hoe gaat de M&I transitie eruit zien? En hoe gaan nu de modules voor resultaatbeloning in segment 3 eruit  zien? Is een prestatiebonus voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige niet een goed voorstel voor invulling van dit segment S3?

Conclusie

Geen korting in S1 bij overschrijding van S2/S3 is een goede bijdrage aan het ontwikkelen van een nieuwe bekostiging huisartsenzorg. Ook een gefaseerde invoering lijkt een verstandige bijdrage. De effectrapportage moet nog plaatsvinden. Maar op de vraag of de veranderingen in bekostiging bij alle systeemwijzigingen per 2015 wel haalbaar zijn  en of de voordelen van een nieuwe bekostiging de nadelen van de huidige bekostiging gaan overtreffen, daarvan heb ik nog niet het overtuigend bewijs gezien. De kou is dus zeker nog niet uit de lucht.

AM

Zorgsubstitutie binnen de ouderenzorg

Zorgsubstitutie is het verplaatsen van zorg als gevolg van beleid. Al jaren staat in de picture het verplaatsen van (dure) tweedelijnszorg naar de (goedkopere) eerste lijn. Deze zorgsubstitutie naar de eerste lijn is al ingezet in het begin van deze eeuw. Maar ook in andere zorgsectoren wordt steeds vaker ingezet op het verplaatsen van zorg. Besluiten om te bepalen of er zorg verplaatst moet worden, en zo ja waarheen,  worden onder andere bepaald door het zorgzwaartepakket (ZZP) van de patiënt.
Een ZZP beschrijft welke ondersteuning of zorg iemand nodig heeft die niet zelfstandig kan wonen. Er zijn 53 ZZP's , verdeeld over drie sectoren:

1. verpleging & verzorging (V&V): 10 ZZP's
2. gehandicaptenzorg (GZ): 30 ZZP's
3. geestelijke gezondheidszorg (GGZ): 13 ZZP's

Bron: Rijksoverheid zorgzwaartepakket  (2013)

Wat een concrete ZZP inhoudt, is exact beschreven. Voor een verzekerde wordt de indicatie bepaald door het CIZ.
Bron: ZZP beschrijving sector V&V 2013

Hoe hoger de ZZP, hoe hoger het maximumtarief dat de NZa voor instellingen vaststelt. Deze maximumtarieven per ZZP gelden per dag. Zorginstellingen spreken vervolgens jaarlijks met zorgkantoren af, hoeveel zorg er zal worden geleverd en tegen welke prijzen deze zorg kan worden gedeclareerd.
Bron: NZa overzicht uren en prijzen ZZP (2014)

Instellingen of tehuizen die AWBZ zorg willen leveren, hebben daarvoor een contract nodig met het zorgkantoor. Indien er geen AWBZ contract  is tussen een instelling en het zorgkantoor, valt de medische zorg (huisarts, fysio) onder de ZVW. Zo kan een particuliere instelling patiënten opnemen met een ZZP 5 en 6 en kan men de "thuiszorg" component wel laten vallen onder de AWBZ, maar zal de medisch zorg onder de ZVW vallen. Het is voor deze particuliere tehuizen financieel gunstig deze medische zorg door de huisarts te laten uitvoeren. Immers, de 7x24 uur huisartskosten bedragen 138,12 euro per verzekerde per jaar. Het zal voor hen met een andere constructie nimmer goedkoper zijn!
Bron: CVZ huisartskosten per verzekerde per jaar (2012)

Nu de ouderenzorg zo in beweging is, numeriek met de vergrijzing en met de door dit kabinet beoogde zorgverplaatsing van ZZP 3 en 4 uit de verzorgingshuizen, zullen huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO) steeds meer samenwerkingsafspraken moeten maken.
Inmiddels circuleert er een notitie van de LHV en Verenso. In deze notitie is te lezen: "De medische zorg voor patiënten met een ZZP 0 tot en met 4 valt onder het basisaanbod huisartsenzorg. De medische zorg voor patiënten met een ZZP 5 of hoger is in principe  verpleeghuiszorg. Als huisartsen deze zorg willen leveren, dient aan een aantal  randvoorwaarden voldaan te zijn ( bekwaamheid, continuïteit, consultatie)."
Bron: Beoogde werkafspraak LHV- Verenso ZZP

Er speelt zowel een competentieprobleem als een financieringsprobleem. De zorg leveren betekent verantwoordelijk en aansprakelijk zijn. De zorg leveren binnen de ZVW, betekent voor huisarts (en de SO) betaald te worden met de tarieven uit de basiszorg (NZa:CT:8,67) en vooralsnog een vrij tarief ITZ. Maar de M&I tarieven als verrichtingentarief zullen gaan verdwijnen in de nieuwe bekostiging.

Dus zijn de volgende vragen relevant...

• kan de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• moet de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• wil de huisarts met deze zorg van ZZP 5 en 6 in een particuliere instelling nu stoppen?
• hoe is met de nieuwe werkafspraak LHV - Verenso de ANW zorg geregeld? Welke eisen stelt de HAP aan het particuliere tehuis? En wie beslist daarover?
• neemt de SO deze hele zorg dan over? Met welk tarief? Binnen deze setting is vanaf ZZP3 sowieso het MDO met de SO al een verplichte activiteit.

Cruciale vraag: is de zorginkoper/verzekeraar nu actief met alle partijen deze zorg '' veilig' te regelen? Ik merk het (nog) niet..
Het kan verder niet zo zijn dat voor dezelfde doelgroep (ZZP 5 en 6) twee verschillende regelingen gelden: een AWBZ regeling binnen een instelling en een ZVW regeling buiten deze instelling.

AM

Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiele kaders inzichtelijk

Huisarts Bekkering schrijft in Medisch Contact dat als een huisartsenpost zich fysiek voor de SEH bevindt, deze huisartsen zich gaan gedragen als een SEH arts. En daarmee vervalt de beoogde kostenreductie als meerwaarde, zo stelt deze huisarts. 
Bron: Huisarts moet weg bij SEH (Medisch Contact) (4.07.2013)

In de te lezen vervolgreacties volgt er verweer op dit standpunt. HAP Nijmegen verklaart door substitutie van zelfverwijzers in 2012 wel totaal 900.000 euro te hebben bespaard. Anderen stellen dat het met een andere zorginhoudelijke benadering qua diagnostiek door huisartsen wel meevalt, als men dicht bij de SEH werkt. Allen pleiten wel voor duidelijke regels wat betreft financiering.

In het recente benchmarkbulletin van de VHN staat dat van de totaal 124 HAP's er al 85 gevestigd zijn in of bij een ziekenhuis. En dat 15 HAP's hiervoor plannen hebben.
Bron: Benchmarkbulletin 2012 (VHN) (13.08.2013)

Het is toch wel heel opmerkelijk dat als de financiering niet geregeld is, huisartsen al zover voor de troepen uitlopen. In het LHV-VWS convenant (22.6.2012) is afgesproken dat er een intensieve samenwerking moet komen tussen HAP en SEH. Dat kan dus ook serieel/functioneel zijn. In het convenant stond niet, dat er perse een fysieke samenwerking in gezamenlijke huisvesting moest zijn. Tevens is in dat convenant afgesproken dat "een mogelijke overschrijding in 2012, voortkomend uit de samenwerking HAP/SEH, niet zal worden vertaald in een tariefmaatregel".

Maar waarom zijn de HAP kosten (benchmarkbulletin) in 2012 dan toegenomen (6% kostenstijging ten opzichte van 2011), terwijl het aantal HAP contacten daalt (2,3% minder ten opzichte van 2011) en een substantieel deel van de zelfverwijzers na nieuwe centrale triage bij fysieke samenwerking (blijkbaar) op de HAP komt? De kostenstijging komt niet door een toename van het aantal  ingeroosterde huisartsenuren, want deze zijn stabiel. Wel was er een lichte stijging van het ANW uurtarief: 66,12 (2011,NC) naar 66,61 (2012,NC). Of zitten de extra kosten in het verbeteren van de kwaliteit, ICT, personele zaken of governance?

Maar vooral, waar zit de macrowinst in het ANW budget(huisarts)kader, nu op zoveel plaatsen de HAP toch al bij de SEH zit? Deze winst werd geschat op 'minimaal 169 miljoen euro per jaar'.
Bron: Kamervragen over onnodig beroep op SEH (5.04.2011)

Detail is verder dat in het VHN benchmarkbulletin als macrokosten 2012 het bedrag van 275,5 miljoen wordt genoemd. Maar volgens toezichthouder CVZ liggen de kosten ANW huisartsenzorg in 2012 al op 280,6 miljoen euro. Dat maakt de genoemde probleemstelling waar de winst van samenwerken zit nog intrigerender.
Bron: CVZ kostendata huisartsenzorg (23.04.2013)

Huisartsen waren al eerder gewaarschuwd over financieringsperikelen bij integratie van HAP en SEH.
Bron: Spoedpost onder druk (Medisch Contact) (4.05.2012)

Huisartsen moeten niet vergeten dat in het nieuwe onderhandelingsakkoord  eerste lijn 2014 tot en met 2017 (16.07.2013) ook de ANW kosten binnen het nieuwe kader met het toegestane groeipercentage van 2,5% gaan meetellen. Overschrijding van dit kader wordt gevolgd door een tariefkorting, te betalen door de praktijkhouders.

Als integratie HAP en SEH zou leiden tot kostenreductie, zoals menig bestuurder stelt, dan moet dit aantoonbaar te zien zijn. Niet alleen in het kader van de minister, maar ook in het ANW huisartsenkader. Nu stijgen de HAP kosten wel erg snel: van 207,3 miljoen (2008) naar 280,6 miljoen (2012). Zonder inzicht wat macro de financiële waarde is van het samengaan van HAP en SEH.

AM