Financiële staat huisartsenzorg: een update

Nu de consultatieronde bij de NZa over het conceptadvies van de beoogde bekostiging per 2015 van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten einde is, zal de NZa definitief stelling nemen. Dit definitieve advies van de NZa wordt naar verwachting in februari 2014 gepubliceerd. Hierna zal de minister van VWS een definitieve beslissing nemen. Diverse partijen hebben commentaar geven. (mijn bijdragen: een, twee).

Inmiddels zijn er in 2014 van de (huisartsen)zorg ook weer nieuwe CVZ en Vektis kostencijfers bekend geworden.  Het algemene beeld is onveranderd: de kosten van de huisartsenzorg exclusief ketenzorg zijn van 2006 tot heden gestegen met gemiddeld 3,3% per jaar. Dit gegeven uit de jaren achter ons is voor de nabije toekomst feitelijk 0,8% boven de gepermitteerd (slechts “bij bewezen substitutie”) toegestane groeiruimte van 2,5%. Zoals afgesproken in het in 2013 landelijk afgesloten onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017.  (zie eerder commentaar op het onderhandelaarsresultaat).

Wat is er nieuw aan de recente cijfers?

Tabel I: CVZ: kosten huisartsenzorg 2006 en 2013: geldbedragen: 1 = € 1 mln

jaar	Bijz.B	%%	ANW	%%	IT	%%	CT	%%
2006	212.5	100	208.8	100	849.6	100	656.4	100
2013	454.5	214	286.9	137	1022.4	120	608.1	92.6
Absoluut %		+114		+  37		+ 20		-7.4
Gemiddeld % p/jr		+ 16,3		+  5,3		+ 2,9		-1,1

Deze tabel I laat zien dat met name de kosten van de “bijzondere betalingen” fors zijn gestegen. Dit komt door stijging van de kosten van M&I (13-code), maar ook door het in 2011 volledig onderbrengen van de bekostiging van POH somatiek in deze deelpost als een 100% module (van de 11 en 12-code naar M&I 14-code).  Het Vektisdocument laat fraai zien dat eerst de POH-S kosten in de 14-module fors stegen, maar dat na de afsplitsing van het ketenzorgdeel POH-S (naar de ketenzorg DBC) er nog 71% binnen de 14-module overbleef.  
Ook de POH GGZ (14-code) kosten vallen binnen de post van de bijzondere betalingen. Zorgen om het toekomstig beschikbaar macrobudget voor inzet van POH-GGZ zijn niet weggenomen.
Tabel I laat verder zien dat de gemiddelde kostengroei van ANW zorg uitstijgt  boven de gemiddelde groei van 3,3% van de kosten huisartsenzorg. En daarmee ook uitkomt boven de toegestane groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat.
De daling van de consultkosten wordt verklaard met vier argumenten. Allereerst het wegvallen uit dit deelkader van de kosten van de herhaalreceptuur (2010). Ten tweede door het wegvallen van de POH-S CT (2011). Het derde argument is het uitblijven van indexering CT (2007 tot en met 2010) en zelfs een verlaging van de hoogte van het CT (2012 en 2013). Met als doel het CT laag te houden. Een vierde mogelijke reden waarom de macro consultkosten dalen, is het omzetten van basiszorg naar ketenzorg. Liep de transitie van DM en COPD van basiszorg naar ketenzorg nog via een M&I, de overgang van VRM van basiszorg naar ketenzorg geschiedt rechtstreeks (inmiddels kosten VRM ketenzorg 2012: € 50mln). 

Tabel II: CVZ: rubriek “overige kosten” 2010 en 2013: 1 = € 1 mln

jaar	macrokosten	%%
2010	258.1	100
2013	411.6	159.5
Absoluut %		+ 59.5
Gemiddeld % p/jr		+ 19,8

De bovenmodale groei van deze rubriek in Tabel II (met onder andere GEZ en ketenzorg) is al eerder van commentaar voorzien (blog: 23.11.2013 en 19.09.2013). In 2012 is € 285,7 mln uitgegeven aan de kosten van drie ketens (Vektis).

Waarom zijn al deze cijfers belangrijk?

Macrokaders geven inzicht in de aanwezige financiële ruimte om gestelde doelen te halen. Dat geldt niet alleen voor de minister van Financiën, maar deze insteek geldt ook voor zorgaanbieders. Macrokosten geven inzicht in de huidige verdeling van kosten.
Het herkaderen (reframing) van zorgbudget is een hedendaags verschijnsel in zorg(beleids)nota’s onder de noemer van modernismen als “veranderingsmanagement” en “uitkomstbekostiging”. Als er meer wensen zijn dan budget (de ‘zorgkloof’), dan zal er gekozen moeten worden. Door de minister, maar ook door de zorgaanbieder, door verzekeraar en patiënt.
De problematiek van het verdelingsvraagstuk van zorgkaders (bvb Tabel I en II) is ook terug te vinden in het consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Is het een naar eer en geweten verdelen? Of wordt het verdelen en heersen? Zo stelt de NZa als marktmeester een kaderverdeling voor van het huidige budget naar drie segmenten: S1 (75% van het kader) en S2 (15%) en S3 (10%). Waarom precies deze verdeling? Verder stelt de NZa voor om in de nieuwe bekostiging de monodisciplinaire huisartsen M&I van € 163,5 mln  (niveau 2012) te muteren naar drie nieuwe M&I clusters. Ook de nieuwe complexe POH financiering lijkt een voorbeeld van budgetverdeling (pg 8). En tot slot berekent de NZa zelf van de huisartspraktijk topdown de noodzakelijke praktijkkosten in S1 aan de hand van het eigen kostenonderzoek en laat daarbij, en dat is hun keuze, de werktijden geheel buiten het document.

De praktijkhoudende huisarts die voor eigen risico en rendement onderneemt, zal de eigen bestuurders (daarom) moeten aanspreken hoe (anders?) met dit verdelingsvraagstuk om te gaan. Het uitgangspunt is dat zorg die niet wordt betaald (bij geen betaaltitel), als zorgprestatie in de ZVW niet bestaat. De huidige budgetverdeling en de verschillende percentages kostengroei van deelkaders zijn de afgelopen tijd niet voor niets tot stand gekomen.  De (huidige en toekomstige) bedragen binnen de groeikaders geven de financiële bovengrens aan bij het blijven focussen op de bekostiging van duurzame huisartsenzorg met behoud van de kernwaarden. Daarbij wordt de bestemming van deze reis naar een betere zorg onder andere bepaald, gestimuleerd en/of gehinderd, door de hoogte van het budget en de verdeling ervan. Toezien op budgetten blijft aangewezen om de effecten van reframing te controleren. 

AM