Financiële staat huisartsenzorg: een update

Nu de consultatieronde bij de NZa over het conceptadvies van de beoogde bekostiging per 2015 van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ten einde is, zal de NZa definitief stelling nemen. Dit definitieve advies van de NZa wordt naar verwachting in februari 2014 gepubliceerd. Hierna zal de minister van VWS een definitieve beslissing nemen. Diverse partijen hebben commentaar geven. (mijn bijdragen: een, twee).

Inmiddels zijn er in 2014 van de (huisartsen)zorg ook weer nieuwe CVZ en Vektis kostencijfers bekend geworden.  Het algemene beeld is onveranderd: de kosten van de huisartsenzorg exclusief ketenzorg zijn van 2006 tot heden gestegen met gemiddeld 3,3% per jaar. Dit gegeven uit de jaren achter ons is voor de nabije toekomst feitelijk 0,8% boven de gepermitteerd (slechts “bij bewezen substitutie”) toegestane groeiruimte van 2,5%. Zoals afgesproken in het in 2013 landelijk afgesloten onderhandelaarsresultaat 2014 tot en met 2017.  (zie eerder commentaar op het onderhandelaarsresultaat).

Wat is er nieuw aan de recente cijfers?

Tabel I: CVZ: kosten huisartsenzorg 2006 en 2013: geldbedragen: 1 = € 1 mln

jaar	Bijz.B	%%	ANW	%%	IT	%%	CT	%%
2006	212.5	100	208.8	100	849.6	100	656.4	100
2013	454.5	214	286.9	137	1022.4	120	608.1	92.6
Absoluut %		+114		+  37		+ 20		-7.4
Gemiddeld % p/jr		+ 16,3		+  5,3		+ 2,9		-1,1

Deze tabel I laat zien dat met name de kosten van de “bijzondere betalingen” fors zijn gestegen. Dit komt door stijging van de kosten van M&I (13-code), maar ook door het in 2011 volledig onderbrengen van de bekostiging van POH somatiek in deze deelpost als een 100% module (van de 11 en 12-code naar M&I 14-code).  Het Vektisdocument laat fraai zien dat eerst de POH-S kosten in de 14-module fors stegen, maar dat na de afsplitsing van het ketenzorgdeel POH-S (naar de ketenzorg DBC) er nog 71% binnen de 14-module overbleef.  
Ook de POH GGZ (14-code) kosten vallen binnen de post van de bijzondere betalingen. Zorgen om het toekomstig beschikbaar macrobudget voor inzet van POH-GGZ zijn niet weggenomen.
Tabel I laat verder zien dat de gemiddelde kostengroei van ANW zorg uitstijgt  boven de gemiddelde groei van 3,3% van de kosten huisartsenzorg. En daarmee ook uitkomt boven de toegestane groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat.
De daling van de consultkosten wordt verklaard met vier argumenten. Allereerst het wegvallen uit dit deelkader van de kosten van de herhaalreceptuur (2010). Ten tweede door het wegvallen van de POH-S CT (2011). Het derde argument is het uitblijven van indexering CT (2007 tot en met 2010) en zelfs een verlaging van de hoogte van het CT (2012 en 2013). Met als doel het CT laag te houden. Een vierde mogelijke reden waarom de macro consultkosten dalen, is het omzetten van basiszorg naar ketenzorg. Liep de transitie van DM en COPD van basiszorg naar ketenzorg nog via een M&I, de overgang van VRM van basiszorg naar ketenzorg geschiedt rechtstreeks (inmiddels kosten VRM ketenzorg 2012: € 50mln). 

Tabel II: CVZ: rubriek “overige kosten” 2010 en 2013: 1 = € 1 mln

jaar	macrokosten	%%
2010	258.1	100
2013	411.6	159.5
Absoluut %		+ 59.5
Gemiddeld % p/jr		+ 19,8

De bovenmodale groei van deze rubriek in Tabel II (met onder andere GEZ en ketenzorg) is al eerder van commentaar voorzien (blog: 23.11.2013 en 19.09.2013). In 2012 is € 285,7 mln uitgegeven aan de kosten van drie ketens (Vektis).

Waarom zijn al deze cijfers belangrijk?

Macrokaders geven inzicht in de aanwezige financiële ruimte om gestelde doelen te halen. Dat geldt niet alleen voor de minister van Financiën, maar deze insteek geldt ook voor zorgaanbieders. Macrokosten geven inzicht in de huidige verdeling van kosten.
Het herkaderen (reframing) van zorgbudget is een hedendaags verschijnsel in zorg(beleids)nota’s onder de noemer van modernismen als “veranderingsmanagement” en “uitkomstbekostiging”. Als er meer wensen zijn dan budget (de ‘zorgkloof’), dan zal er gekozen moeten worden. Door de minister, maar ook door de zorgaanbieder, door verzekeraar en patiënt.
De problematiek van het verdelingsvraagstuk van zorgkaders (bvb Tabel I en II) is ook terug te vinden in het consultatiedocument van de NZa over de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Is het een naar eer en geweten verdelen? Of wordt het verdelen en heersen? Zo stelt de NZa als marktmeester een kaderverdeling voor van het huidige budget naar drie segmenten: S1 (75% van het kader) en S2 (15%) en S3 (10%). Waarom precies deze verdeling? Verder stelt de NZa voor om in de nieuwe bekostiging de monodisciplinaire huisartsen M&I van € 163,5 mln  (niveau 2012) te muteren naar drie nieuwe M&I clusters. Ook de nieuwe complexe POH financiering lijkt een voorbeeld van budgetverdeling (pg 8). En tot slot berekent de NZa zelf van de huisartspraktijk topdown de noodzakelijke praktijkkosten in S1 aan de hand van het eigen kostenonderzoek en laat daarbij, en dat is hun keuze, de werktijden geheel buiten het document.

De praktijkhoudende huisarts die voor eigen risico en rendement onderneemt, zal de eigen bestuurders (daarom) moeten aanspreken hoe (anders?) met dit verdelingsvraagstuk om te gaan. Het uitgangspunt is dat zorg die niet wordt betaald (bij geen betaaltitel), als zorgprestatie in de ZVW niet bestaat. De huidige budgetverdeling en de verschillende percentages kostengroei van deelkaders zijn de afgelopen tijd niet voor niets tot stand gekomen.  De (huidige en toekomstige) bedragen binnen de groeikaders geven de financiële bovengrens aan bij het blijven focussen op de bekostiging van duurzame huisartsenzorg met behoud van de kernwaarden. Daarbij wordt de bestemming van deze reis naar een betere zorg onder andere bepaald, gestimuleerd en/of gehinderd, door de hoogte van het budget en de verdeling ervan. Toezien op budgetten blijft aangewezen om de effecten van reframing te controleren. 

AM

Karige compensatie van het ondernemersrisico van de huisarts

Met de herijking van de arbeidskosten van de huisarts, voorheen de inkomenscomponent genoemd, is ook gekeken naar een compensatie van het ondernemersrisico. Deze compensatie is vanaf 2014 vastgesteld op € 2.625 per huisartseneigenaar per jaar en als zodanig ook verwerkt in de huidige tarieven.

Terug in de tijd

Uit mijn boek (2^e druk pg 245):” De post ondernemersrisico is in 1987 als vergoeding aan de huisarts opgeheven bij uitruil tegen het Goodwillfonds. Twee  honorariumposten die gerelateerd zijn aan het moeten betalen van goodwill worden geschrapt. Macro 70 mln NLG ofwel € 32 mln. Daarnaast leveren huisartsen in 1987 nog een tariefaanpassing in: een periodiek van 151-8 naar 151-7. Ook wordt de post ‘rente geïnvesteerd vermogen’ ingeleverd. Dit laatste bedrag wordt besteed aan een ondersteuningsstructuur ten behoeve van de huisartsenzorg en de praktijkvoering. Na het stopzetten van de goodwill en het bijbehorende tarief is € 12 mln van de € 32  mln goodwillgeld gebruikt voor uitbreiding van de huisartsopleiding. Wat er met de resterende € 20 van de € 32 mln is gebeurd, weet niemand. In de ‘echte’ markt wordt het ondernemersrisico geschat op 5% van de bruto omzet” . Hiermee wordt een vergoeding voor het ondernemersrisico berekend op € 11.000,- per normpraktijk. Als in 2014 de huisartseneigenaar een normpraktijk heeft, krijgt hij nu m.i. 24% van hetgeen gebruikelijk is in een ‘echte’ markt.
Maar ja… de zorg is natuurlijk geen echte markt: de zorg is een door overheid en verzekeraars gereguleerde markt. (Bron: NZa marktscan).

En dan in 2013 en 2014

Herijken van de arbeidskostencomponent van de huisarts is per 2014 de resultante van het NZa kostenonderzoek 2012, samen met de beloofde inkomensherijking en de uitkomst van het onderhandelaarsresultaat 2014 tot enmet 2017. Waarbij primair de opdracht van VWS aan de NZa was “dat grote schokeffecten in de sector per 2014 worden voorkomen. Dit betekent dat de bandbreedte waarbinnen de nieuwe tarieven zich zullen bevinden ten opzichte van de tarieven 2013 niet groot kan zijn”. Zes maanden later weten huisartsen dat hun tarieven per 2014 uiteindelijk met 3,5% zijn gestegen (bron:LHV).  

inkomen

De NZa procedure bij het herijken van de arbeidskostencomponent heb ik eerder een Houdini-act genoemd. Als methodiek is gekozen voor een combinatie van een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de zorg en een vergelijking met relevante arbeidskosten binnen de rijksoverheid. Die methodiek heeft KPMG uitgewerkt en doorgerekend. Inkomens van specialisten zijn ten onrechte buiten beschouwing gebleven. Vervolgens heeft de NZa een stappenplan gemaakt met als uitkomst voor tariefgereguleerde activiteiten een verhoging van de arbeidskostencomponent van € 108.486 naar € 125.237 (definitief niveau 2013).

Kosten

Uit het kostprijsonderzoek 2012 is gebleken dat binnen de huisartsenzorg een substantieel gedeelte van de inkomsten afkomstig is van activiteiten met een vrij tarief (bvb ketenzorg en M&I). Tariefgereguleerde activiteiten vormen gemiddeld 77% van de omzet. Voor de berekening van het tarief IT en CT 2014 heeft de NZa de beleidskeuze gemaakt om alleen het deel van de praktijk- en arbeidskosten te gebruiken dat toegerekend kan worden aan de relevante tariefgereguleerde activiteiten. Met als verhouding van omzet: tariefgereguleerde versus niet-tariefgereguleerde activiteiten: 77% versus 23%.
Dit betekent dat de tarieven zo worden vastgesteld dat voor de normpraktijk 77% van de arbeids- en praktijkkosten wordt gedekt uit tariefgereguleerde activiteiten. Waarbij 43% komt uit inschrijftarieven, 26% uit consulttarieven en de resterende 8% uit de overige tarieven van tariefgereguleerde activiteiten. En dan op weg naar de nieuwe bekostiging per 2015.

Ondernemersrisico
En dan het ondernemersrisico. Een vergoeding voor dit risico is nu opgenomen in de NZa tabel van de praktijkkosten (Tabel I, pg 3 van 6). Het genoemde bedrag,  bij een normpraktijk € 1,12 per ingeschreven patiënt per jaar, is een compensatie voor de kosten van een financiële reserve nodig om risico´s op te vangen die de huisarts niet zelf kan dragen. Ter onderbouwing van het genoemde compensatiebedrag van € 2.625 noemt de NZa de normatief bepaalde forfaitaire kostenpost ‘vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen’.  Bij de berekening van de hoogte van deze post volgt de NZa vervolgens "de gangbare praktijk in de eerste lijn": 7% van het gerapporteerde normatief eigen vermogen (€ 37.500).

De eerste lijn moet versterkt worden. Maar als voor deze zorgaanbieders in de eerste lijn de vergoeding van het ondernemersrisico is vastgesteld op € 1,12 per patiënt per jaar, dan betekent dat twee dingen. Allereerst wordt het risico veel te laag ingeschat. Daarnaast moeten zorgaanbieders in de eerste lijn die willen investeren in huisvesting en personeel wel een heel sterke business case hebben. Want na 27 jaar radiostilte zal het in de eerste lijn financieel niet moeten komen van deze nieuwe invulling van de compensatie van het ondernemersrisico .  

AM

Informatie over eigen zorgnota halen bij NZa of zorgverzekeraar

Deze week kregen onze huisartspraktijken de eerste vragen over het door verzekeraars gestuurde individuele overzicht van de zorgnota’s.  Een overzicht inclusief de kosten van huisartsenzorg. Over de toon en inhoud van de vragen zal ik hier fatsoenshalve maar niet ingaan. Dat het buitenproportioneel was, wil ik nog wel kwijt.

Maar wie moet in de nabije toekomst de vragen van de klanten over de kosten van het eigen zorggebruik, zoals vermeld in de nota, eigenlijk beantwoorden? Sinds 2014 krijgen alle verzekerden van hun zorgverzekeraar een zorgnota over de eigen kosten met specifieke informatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten e.d.  Deze maatregel met het sturen van het kostenoverzicht maakt deel uit van de plannen van de overheid om het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, fraude tegen te gaan en inzicht te geven in de gevolgen van de kosten voor het eigen risico. Zorgverzekeraars zeggen 1,2 miljard te besparen door het controleren van zorgnota’s.

Dat consumenten kritisch kijken naar een zorgnota is een goede zaak. In een zorgstelsel dat is gebaseerd op solidariteit betaalt de gezonde premiebetaler mee aan de zorgkosten van de (chronisch?) zieken.  Slechts gepast gebruik van zorg met een transparante kostprijs houdt het stelsel betaalbaar. Hierbij past een eigen inzicht in de overzichtsnota van de eigen kosten.

Een probleem is wel de complexiteit van het stelsel, een probleem wat ook terug te zien zal zijn in de overzichtsnota.  Is een begrijpelijke nota voor de burger wel haalbaar? In mijn blog over zorgfraude (22.09.2013) bericht ik dat het voormalig hoofd van het CTG de DBC systematiek niet meer snapt en de voorzitter van een van de grootste zorgverzekeraars noemt de huidige DBC tarifering “een doolhof”.  En wat wordt er dan nu in 2014 van de burger verwacht? In 2012 werd het DBC systeem met 30.000 zorgproducten vervangen door een DOT systeem met 4000 zorgproducten. Nu beter?  

De bekostiging van huisartsenzorg kent op dit moment 139 betaaltitels. En denk maar niet dat de NZa in haar recente voorstel voor een nieuwe bekostigingsvoorstel voor huisartsenzorg voor 2015 aankoerst op een simpelere bekostigingssystematiek? De ene complexe systematiek van nu wordt  ingeruild voor een bekostiging van een andere complexe systematiek, verspreid over drie segmenten.

De Tweede Kamer dringt terecht aan op begrijpelijke nota’s voor de burger. Maar de Tweede Kamer moet de hand ook in eigen boezem steken. Zij zijn zelf akkoord gegaan in 2006 met de 30.000 DBC’s in de tweede lijn. En anno 2014 keuren zij nog steeds de systematiek goed, dat het mogelijk is dat er voor dezelfde zorgprestaties  in Nederland verschillende tarieven gelden. Een verschillend tarief, wat niet afhankelijk van de inhoud van de zorg, maar van de inkopende verzekeraar. En omdat verzekeraars niet verplicht zijn zich aan te sluiten bij het tarief van de preferente verzekeraar, houdt dit niet aansluiten een eigen tariefbureaucratie in stand. Kijk bijvoorbeeld alleen al in de eerste lijn naar de gevolgen: in de logopedie, de fysiotherapie, de farmacie en de ketenzorg. Huisartsen die dit probleem willen aankaarten zijn in bestuurlijke zin inmiddels voor tariefonderhandelingen “kaltgestellt” door de NMa. Maar de Tweede Kamerleden kunnen toch wel actie tegen deze tariefbureaucratie ondernemen met als doel een bijdrage te leveren aan uiteindelijke een overzichtelijkere nota?

Toen recent politici en NPCF meenden dat zorgverleners een rol zouden moeten hebben bij het informeren van patiënten over de inhoud van hun zorgverzekeringspolis en zij bij een verwijzing verplicht moesten checken of de verzekering van de patiënt deze zorg wel vergoedt, reageerde de LHV adequaat  met de opmerking dat zorgverleners geen assurantietussenpersonen zijn.  Want binnen dit stelsel zijn de rollen van verzekeraars, overheid en toezichthouders helder beschreven.

Voor informatie en navraag over de zorgnota geldt dezelfde route. Omdat huisartsenzorg bijna altijd als zorg in natura is ingekocht, kan de zorgverzekeraar zelf daarover ook alle vragen beantwoorden. De NZa vindt ook dat de zorgverzekeraars dit moeten doen. Het zou fijn als de verzekeraar het nummer van de eigen klantenservice ook op de betreffende overzichtsnota gaat zetten. Hebben verzekerden een restitutiepolis, dan kunnen zorgverleners de tariefvragen beantwoorden. Binnen het tariefgereguleerde deel van de huisartsenzorg, bijvoorbeeld de basiszorg, is de NZa als toezichthouder de aangewezen instantie om de vragen over de tarieven te beantwoorden (0900-7707070).  De NZa stelt immers de hoogte vast van het inschrijftarief en het consulttarief. Meent de burger dat er sprake is van een onrechtmatige declaratie van de huisarts, ook dan zal de zorgverzekeraar  ingelicht moeten worden. Heeft ook de zorgverzekeraar na de melding twijfel over de rechtmatigheid van de huisartsdeclaratie, dan kan de verzekeraar actie ondernemen richting de zorgverlener op basis van het protocol van de materiele controle.

Het is derhalve maar zelden of nooit nodig dat de klant zelf met de huisartspraktijk hoeft te bellen.  Binnen de huisartsenzorg wordt het tarief van 77% van de omzet van de huisarts bepaald door de NZa en bij 23% van de omzet bepaalt de verzekeraar het tarief. De huisarts heeft met de patiënt een behandelrelatie, maar geen directe betaalrelatie. 

AM

Uitstel bekostiging beste optie: consultatiedocument NZa roept teveel vragen op

Het 3-segmenten-model voor de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg biedt perspectief op een doelmatige bekostiging als er naast een zorginhoudelijke integratie ook een randvoorwaardelijke integratie is van de drie segmenten. Huisartsenzorg, monodisciplinair of multidisciplinair geleverd, is niet, zoals nu, gebaat bij verschillende (tarief)regelingen, verschillende benaderingen en een verschillende inkoop. Waarbij dan weer de een, dan weer de ander aan tafel zit of mag zitten. Wie vertegenwoordigt vanuit zorgbelang de generalistisch werkend huisarts?

Mijn voorstel is om implementatie van de nieuwe bekostiging volgens dit model tot nader order uit te stellen.

Hierbij mijn brief als reactie op consultatiedocument, verstuurd op 7.1.2014 verstuurd aan de NZa.  

Toelichting: (uit mijn eindconclusie):

De NZa is niet transparant in berekeningen omdat wel de uitkomst openbaar wordt gemaakt, maar niet de onderliggende bedragen. Met name de cruciale onderbouwing van 75/15/10 budgetverhouding van de drie segmenten blijft onduidelijk.

Het budgetprobleem in S2 wordt niet opgelost door zorggroepen en verzekeraars “meer vrijheden” te geven. Waarna bij overschrijding van de kosten segment S1 gaat betalen. 
In het bekostigingsvoorstel ontbreekt ook de bouwsteen van de arbeidstijdencomponent in relatie tot “veilig werken”.
Ook is  de HAP/ANW financiering bewust zonder nadere motivatie buiten de bekostiging gelaten. Dit is vreemd. Ook de stijging van deze kosten valt buiten de gepermitteerde groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat. En het macrobedrag ANW/HAP telt aan het eind van het jaar wel mee in de eindbeoordeling bij de minister van wel/geen overschrijding. 
Op pagina 14 van dit document en in de bijlage (laatste pagina) van het onderhandelaarsresultaat staan nog veel bekostigingselementen die nog niet zijn ingevuld.
Onduidelijk is hoe de transitie van de bestaande M&I zal plaatsvinden. Een versnippering over drie segmenten dreigt. Ook is niet ingevuld welke M&I verrichtingen er dan wel kunnen blijven (pg 16). De NZa wil net als verzekeraars naar een (populatie)bekostiging met uiteindelijk een 100% IT en gebruikt daarvoor geen valide argumenten. Nadelen van populatiebekostiging worden niet genoemd.
Een gemengde bekostiging geeft de beste balans tussen de diverse financiële prikkels. Dat weten we al 6 jaar.
Voor POH financiering geldt ook de genoemde zorginhoudelijke en randvoorwaardelijke integratie. En de financiering van deze POH inzet is het meest gebaat bij  een kostprijs per uur. 
De NZa ziet ten onrechte voor henzelf geen rol bij het inzetten van het monitoringsinstrument.
Verder is mijn wens dat een toezichthouder objectief toezicht houdt, zeker als het gaat over emotioneel beladen termen als marktmacht en vermeende fraude. Want een goed functionerende toezichthouder als scheidsrechter is, zeker bij een nieuwe bekostiging, een harde eis om onrechtmatigheden bijtijds te corrigeren.
Ook na 1.5 jaar kom ik niet tot een andere conclusie dan dat dit voorstel wederom vooral bekostigingsmethodieken bevat om als stuurmiddel voor verzekeraars na 2015 selectiever huisartsenzorg te kunnen inkopen. Dat is een keuze van de NZa, maar het is niet mijn keus. 

Tot slot nog dit. In 2006 kwam het nieuwe zorgstelsel . Gelijktijdig was er voor de huisartsen, als enige beroepsgroep, een nieuwe bekostiging. Eind 2005 zeiden veel partijen voor deze overgang “ klaar te zijn”. Welnu, dat hebben huisartsen e.a. geweten: een alomvattende chaos, administratief en op gebied van declaraties. Een ‘leerzame’ ervaring, welke niet voor herhaling vatbaar is in 2015.

Ik wens alle deelnemers aan de consultatiebijeenkomst op 15.1.2014 veel wijsheid.

NB: schriftelijke reacties kunnen nog tot 20.1.2014 worden gegeven: CURE@nza.nl

AM

Kostprijs van in te zetten praktijkondersteuning (POH) landelijk regelen

De financiering van praktijkondersteuning huisartsenzorg (POH) kent een korte, maar heftige geschiedenis. Kort na de start was er al een rechtszaak(in 2002) omdat in ogen van huisartsen de uitwerking van de onderbouwing van de financiële vergoeding POH door het CTG (voorganger van NZa)  niet deugde. Deze onderbouwing was volgens de LHV ook in strijd met het convenant tussen minister, LHV en ZN van 30 juni 1999. De LHV verloor deze rechtszaak.  Convenanten en NZa, het blijft ook na 2002 een lastige combinatie, zo bleek ook na 2006 weer. Met het tot stand komen van Vogelaarakkoord zonder NZa inbreng kwam er aansluitend meteen het NZa kostenonderzoek. En gaat het na 2013 anders met de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat (16.07.2013) en de nieuwe bekostiging per 2015?

Tot en met 2010 werden door de POH uitgevoerde verrichtingen bekostigd middels aparte verrichtingencodes voor POH-S consulten. Na 1 januari 2011 werd de inzet van de POH-S geheel gefinancierd middels een vrij onderhandelbare opslag op het inschrijftarief (M&I-14xxx-code), dan wel afspraken binnen de ketenzorg-DBC’s. Zo werd in 2011 de landelijke POH-S regeling een regionale regeling. Maar na 2015 verdwijnt de M&I en wordt de POH bekostiging verdeeld over het 1^e en 2^e segment van de nieuwe bekostiging. Met tot en met 2017, zo is het voorstel in het consultatiedocument, weer (wel) met een gecombineerde bekostiging: deels consult, deels opslag op het inschrijftarief. Om de verwarring na 2015 niet compleet te maken, pleit ik hier voor een landelijk onderbouwde financiering voor POH inzet, op basis van een transparante landelijke kostprijs per uur. Met daarna een regionaal/lokale invulling van de gewenste ondersteuning van de diverse praktijken. Een invulling die geschiedt door degene die ook verantwoordelijk wordt gehouden voor de zorguitvoering: de huisarts!

Functie

De functie POH heeft vanaf de eeuwwisseling een snelle ontwikkeling doorgemaakt: ketenzorg, ouderenzorg, nu GGZ en ook meer management, al dan niet binnen de GEZ financiering. Opvallend daarbij is ook de verschuiving van taken van assistentie van MBO niveau, naar ondersteuning (POH) met HBO niveau. Op dit moment werkt in 75 procent van de huisartspraktijken minimaal één praktijkondersteuner. In totaal gaat het om 1864 fte’s (bron: NIVEL) , dat betekent zo’n twee dagen per week per huisartspraktijk. Het zijn vooral groepspraktijken die een POH in dienst hebben (87%). Er zijn met de POH inzet ook grote regionale verschillen. In Groningen (60%), in Almere (90%) en in Zuidoost Nederland werkt een POH in 80-90% van de praktijken.
In 2003 bleek dat met POH inzet de patiënttevredenheid toenam en dat er meer volgens de NHG-standaard wordt gewerkt. Zorgverleners ervaren met POH inzet een verbetering van de zorg. Maar inzet van POH heeft niet geleid tot lagere werkdruk bij huisartsen (onderzoek 2009). Dit kan verklaard worden doordat tegenover een vermindering van werklast door taakdelegatie en taakherschikking naar de POH extra tijd van de huisarts wordt gevraagd voor aansturing van POH, beleid met contractering POH modules en (in)direct overleg. De arbeidstijd van de huisarts is daarbij nog steeds stijgende.
Met de beoogde toekomstige uitbreiding van taken (onderhandelaarsresultaat) ligt een uitbreiding van het aantal POH’s en eventueel ook een uitbreiding van de omvang van de aanstelling per POH voor de hand. Het percentage openstaande vacatures voor praktijkondersteuners stijgt inmiddels. Maar wil de huisarts deze uitbreiding ook? De huisarts zal voor de komende jaren zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken.

Financiering

De POH inzet per huisartsenpraktijk wisselt. Het standpunt van NHG/LHV  is dat het kernteam van de praktijk bestaat uit de praktijkassistente, de praktijkverpleegkundige en de huisarts. Op basis van specifieke kenmerken van de patiëntenpopulatie kunnen optioneel worden toegevoegd: POH-GGZ, praktijkmanager en verpleegkundig specialist. Hoe een ieders kernteam eruit ziet, is aan de praktijkhouder(s) zelf en hangt af van de eisen die worden gesteld aan het gecontracteerde zorgaanbod en de vorm van de organisatie. Dit zorgaanbod kent altijd een medisch inhoudelijke component en een organisatorische component. Maar bovenal dient een voorwaarde van adequate financiering aanwezig te zijn. Daarbij moet aan de inzet van POH, zeker bij een verschuiving van MBO naar HBO inzet, aan twee financiële randvoorwaarden worden voldaan:

1. de vergoeding van de kostprijs per uur. Hierbij mijn voorstel: kostprijs praktijkondersteuning 2014, exclusief de vergoeding van ondernemers/werkgeversrisico.
2. een adequaat macrobudget.

Hoe simpel deze voorwaarden feitelijk ook zijn, de realiteit van de laatste 13 jaar is anders. In het NZa consultatiedocument over de bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (het 3-segmentenmodel) wordt aan deze financiële voorwaarde voor (meer) POH inzet geheel geen aandacht besteed. De NZa wikt en weegt hoe (IT of CT, S1 of S2?) POH inzet bekostigd moet worden, maar de NZa maakt geen financieel plaatje van de werkelijke (soll) kosten.  Maar met eerst een berekende kostprijs per uur en een afdoende macrobudget voor POH inzet, is daarna de vorm van bekostiging feitelijk geen interessante vraag (meer).

AM