De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

De arbeidstijd is te beïnvloeden

Staatssecretaris Martin van Rijn berekende dat als gevolg van de aanstaande extramuralisering van ouderenzorg de huisarts er in 2014 ongeveer 1,5 cliënt bij zal krijgen. Dit antwoord stond te lezen als reactie op een Kamervraag over het bericht dat “huisartsen slaan alarm over ouderenzorg”. De LHV had allereerst gemeld dat uit een eigen ledenraadpleging was gebleken dat driekwart van de huisartsen had aangegeven te merken dat meer ouderen thuis nu al problemen oplevert. Daarnaast had de LHV voorzitter tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS gemeld dat door het wetsvoorstel Wlz (met de extramuralisering) er meer zorgtaken bij de huisarts terecht zouden komen. En dat juist, aldus de LHV voorzitter, voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, aldus Steven van Eijck. Waarna hij stelt dat om de toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, de normpraktijk van de huisarts kleiner zal moeten worden: van 2350 (2013) en nu 2168 (2014) naar straks circa 1800 patiënten. Hetgeen betekent dat om aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen.  Met dit antwoord op een Kamervraag relativeert de staatssecretaris dus de extra verwachte werkdruk en tijdsinvestering voor huisartsen bij de AWBZ afbouw. Terecht? En dan: einde discussie?

Transitie ouderenzorg

De staatssecretaris weet in dezelfde Kamerbrief nog wel te melden dat tussen 1980 en 2010 het aantal verzorgingshuisplaatsen is afgenomen van ongeveer 150.000 naar 84.000 terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde periode meer dan verdubbeld is. En is met meer multimorbiditeit bij méér kwetsbare ouderen thuis binnen een verder vergrijzende bevolking de contacttoename in de huisartspraktijk dan al niet gedeeltelijk verklaard? En de huisarts zal ook een rol krijgen bij de hulp voor een kwart van de ouderen die zegt voor hun gevoel weinig ‘regie’ over het eigen leven heeft en hierbij verwacht dat het op eigen kracht niet zal lukken lang ‘zelfredzaam’ te blijven. (NIVEL 2014).
Tot slot zal verschraling in de “care” voor ouderen in de “cure” terugkomen.

Maar niet alleen een transitie van ouderenzorg...
Naast de ouderenzorg wordt er van de huisarts ook inzet verwacht bij organisatie van de andere decentralisatietransities. Allereerst bij de inhoud van de GGZ met de inzet van een POH GGZ.  Het organiseren binnen de GGZ van het meekijkconsult, e-health, het opzetten van een transmurale zorgpaden  (depressie, angst, verslaving etc), dit alles staat zowel qua uitvoering, qua organisatie en qua financiering nog in de kinderschoenen. Ook binnen de gehandicaptenzorg hebben huisartsen hun zorgen over het werk wat op ze afkomt. Bijna 60 procent van de huisartsen voorziet problemen als ze meer patiënten met een verstandelijke beperking in hun praktijk krijgen. Binnen de jeugdzorg maken huisartsen zich zorgen over hun onafhankelijke poortwachtersfunctie. Huisartsen kunnen alleen poortwachter zijn als gemeenten een fatsoenlijk jeugdzorgaanbod garanderen. Maar bijna de helft van de gemeenten betwijfelt of zij alle kinderen in de jeugdzorg kunnen helpen met het geld dat het Rijk beschikbaar stelt. Een vijfde zegt zelfs ronduit dat dit niet gaat lukken (bron: Volkskrant). Kortom, er staat (niet alleen) de huisarts nog heel wat extra werk te wachten. Met transitiestress?

Arbeidstijdenwet

In 1996 is de Arbeidstijdenwet ingevoerd. Artsen (bvb huisarts, medisch specialist en tandarts) werden hierbij uitgezonderd van de hier bij wet vastgelegde arbeids- en rusttijdenregeling.  Voor deze categorie beroepsoefenaren is destijds deze uitzondering gemaakt, omdat werd aangenomen dat “ zij op grond van hun zelfstandigheid en de professionele individuele verantwoordelijkheid in staat zijn een evenwicht te bewaken tussen de persoonlijke belastbaarheid en de feitelijke belasting als gevolg van de patiëntenzorg”. (Brief minister VWS, IBE/BO-2300060, 19.07.2002).  De behoefte van artsen om de arbeidstijden en rusttijden te verbeteren bleef er overigens wel degelijk (DVH, Regioplan).

Werklast/werkdruk

LINH (contacten met huisartsdossier per patiënt)

1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002/2003
5.7	6.0	6.2	6.0	6.2	6.3	6.6

De stijging tot 2002 komt vrijwel uitsluitend tot stand door hogere contactfrequentie bij 75-plussers. Tussen 1987 en 2001 is de vraag naar huisartsenzorg met ongeveer 10% toegenomen (NIVEL, van de Berg). “Door slimmer organiseren doet huisarts meer in minder tijd”, kopte het NIVEL destijds. In die periode zijn huisartsen minder uren gaan werken: van gemiddeld 53 naar 44 uur. Nu werkt 88% van de huisartsen “parttime” (Meetweek VPHuisartsen). Minder uren werken is een mogelijkheid die een huisarts heeft om de werklast te temperen. Immers de NZa heeft al decennialang de werkbelasting in haar tariefformule op de verkeerde plaats gezet, zodat meer verricht werk bij deze toezichthouder leidt tot …een lager tarief. (blog: 14.9.2013).  In het laatste NZa kostenonderzoek over de jaren 2009/2010 zijn de arbeidsuren van huisartsen (wel) meegenomen, maar in het NZa voorstel over de nieuwe bekostiging zijn daar om niet begrijpelijke redenen geen consequenties aan verbonden (interview MedZ, 2014-2). Van de NZa hoeft de huisarts op dit dossier dus geen steun te verwachten. Voor informatie over de huidige werklast en werkdruk van huisartsen verwijs ik naar mijn arbeidsanalyse  (blog:/slotalinea: 8.12.2013) en naar berekende contacttoename 2006-2012 op basis van Vektiscijfers (blog:24.3.2014). Ook bij LINH valt de laatste jaren de stijging van het aantal telefonische contacten op. Al met al had de staatssecretaris wel wat meer energie mogen steken in het beantwoorden van genoemde Kamervraag over de werkbelasting van huisartsen.

En de huisarts zelf?

Een discussie over werktijden is recent in Medisch contact gestart. Vermoeidheid bij artsen zou een risicofactor zijn bij het maken van fouten.

Voorbeeld: exclusief ANW en nascholing werkt de huisarts in 2012 60,6 uur per week (Meetweek).  In 2012 was de normpraktijk: 2350. Als 16,2 mln mensen huisartsenzorg nodig hebben (niet elke Nederlander heeft een huisarts nodig), zijn er 6894 fte huisartsen nodig. Als bvb de arbeidsinzet wordt verminderd naar 50 uur, dan wordt de nieuwe normpraktijk 50/60,6 x 2350 = 1939 ingeschreven patiënten (bij lineair verband tussen inzet en aantal patiënten).  Ofwel: dan zijn er 8355 fulltime huisartsen nodig.  Een noodzakelijke stijging van het aantal huisartsen van ruim 21%.

In het MC artikel staat in de slotalinea: ..dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren…
Maar wordt het financiële aspect van zorg dan alleen urgent bij minder werken? Een opmerkelijk voorbeeld van Hollandse koopmansgeest. De huisarts zal dus zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken. En als er een probleem is met de arbeidstijd, dan geldt ten allen tijden: maak voor de oplossing van dat eigen probleem je niet afhankelijk van een andere partij.

AM

Btw-(na)heffing kan eerstelijns samenwerking negatief beïnvloeden

Samenwerkende eerstelijns zorgaanbieders lopen bij hun samenwerking binnen de eerste lijn financiële risico’s met kans op naheffingsaanslagen op gebied van BTW. Dit stelde btw-specialist Esther Tissen (belastingadviseur) op de laatste ledenvergadering (24.4.2014) van VPHuisartsen in Amersfoort. Eerder had zij al op laten optekenen dat veel zorgaanbieders niet op de hoogte zijn van de btw-problematiek die er momenteel speelt. De oplossing van dit actuele btw-onderwerp zou besproken en opgelost kunnen/moeten worden in de huidige uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In het akkoord wordt wel versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn genoemd, maar over het genoemde BTW is (nog?) niets te lezen. Wel staan de “organisatiegraad eerste lijn” en “doorontwikkeling multidisciplinaire zorg” prominent op de lijst van nog uit te werken punten, maar ook op deze lijst staat het probleem van de 21% btw-heffing bij deze samenwerking niet specifiek genoemd.

Wanneer BTW?

Over geleverde goederen of verrichte diensten wordt in de zorg BTW geheven, tenzij een beroep op vrijstelling mogelijk is. BIG-geregistreerde medici en artikel34-medici (veelal paramedici) vallen onder deze Btw-vrijstelling mits hun handelingen gericht zijn op de gezondheid van de individuele mens en deze zorg voortvloeit uit hun deskundigheid en opleiding.

In het huidige zorgveld…
In het huidige zorgveld lopen zorgaanbieders/huisartsen tegen verschillende BTW problemen aan. Ik zal als huisarts, met de kennis door mevrouw Tissen aangedragen, enkele problemen in mijn eigen werkveld noemen.

1. Inzet POH-GGZ.  Gezien de landelijke regelgeving wordt de inzet van POH GGZ aangemoedigd. Dat dit voor de huisarts als werkgever niet zonder risico is, heb ik reeds in mijn blog van 19.02.2014 ruimschoots toegelicht. Wanneer sprake is van detacheringconstructie bij de inzet van een POH GGZ moet voor btw-vrijstelling contractueel worden vastgelegd dat er geen sprake is van “inlenen of inhuren” maar van “in opdracht uitbesteden van medisch diensten”.
2. Consultatie door psycholoog (‘meekijkconsult’).  Bij de bekostiging van POH-GGZ wordt een klein deel van de opslag op het inschrijftarief gereserveerd voor consultatie. Maar huisartsen en POH GGZ moeten wel beseffen dat niet elke psycholoog BIG-geregistreerd (of van ‘gelijkwaardig niveau’) is. Voor gevraagde diensten van psychologen die buiten deze groep vallen, moet vanaf 1.1.2013 BTW worden geheven.
3. Inzet management in de huisartspraktijk. Dit wordt nu bekostigd via een opslag op het inschrijftarief, van oudsher vanuit de bekostiging van de praktijkondersteuning. Echter voor ondersteunende en coördinerende werkzaamheden in de huisartspraktijk kent de btw-wet  geen vrijstelling. Naar ik begrijp loopt hierover nog een (Franse) zaak voor het EU hof van Justitie. Als deze zaak door de belastingdienst wordt gewonnen, kan de management vergoeding toch btw-belast worden. Een uitspraak die cruciaal zal zijn voor toekomstige samenwerking, in en buiten de huisartsenpraktijk.
4. Gezamenlijke inzet van personeel. Om dan het btw-probleem te voorkomen kunnen huisartsen onderling tot akkoord komen met de belastingdienst via “kosten voor gemene rekening” (zie ook blog) met een vaste verdeelsleutel van de kosten. Of bij gezamenlijke inzet van personeel samen het werkgeverschap aangaan met een POT (praktijkkostencombinatie overeenkomst) met dan wel de mogelijkheid van een flexibele verdeelsleutel bij het betalen van deze personeelskosten.  
5. GEZ regeling. In elke GEZ schakel geldt in principe de btw-heffing. Ook wanneer huisartsen e.a. binnen de GEZ samen protocollaire behandelplannen schrijven (zie Mednet). Ondersteunende en coördinerende diensten zijn hier wel dienstbaar aan de zorg, maar niet direct gericht op de gezondheid van de individuele mens en dus btw-belast. Mevrouw Tissen noemt hier als oplossing het opzetten van een GEZ maatschap, waarbij geen btw-heffing tussen maten en GEZ-maatschap (dit lost 1 probleem op) plaatsvindt, indien deze maten uitsluitend een winstrecht ontvangen. 

Complex probleem vraagt om een oplossing
Het complexe probleem van de btw-heffing vraagt om een snelle oplossing. Samenwerkende zorgaanbieders kunnen waarschijnlijk bij het opzetten van een rechtsvorm niet zonder de expertise van een (BTW)fiscalist. Dat laat onverlet dat bij de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, waar de meeste partijen ( LHV, InEen, VWS, ZN namens verzekeraars) immers aan tafel zitten, ook dit probleem aan de orde moet komen. Daarbij zal VWS zelf het btw-probleem met het ministerie van Financiën bespreken. Tenslotte heeft de minister dat in 2012 al beloofd in haar antwoord op een Kamervraag. Niet onbelangrijk is het feit te melden dat de btw-inspecteur bij veranderende wetgeving vijf kalenderjaren BTW mag naheffen. Niet voor niets meldt de overheid in het antwoord op deze Kamervraag dat een inspecteur altijd bevoegd is een standpunt in te nemen en zich daarbij dan baseert op ‘de geldende fiscale wetgeving en jurisprudentie’. En hebben zorgorganisaties (dan) een btw-reserve aangelegd als de wet (wel) wordt gewijzigd?

AM

Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van een politieke deal

Het kabinet heeft samen met de drie gedoogpartijen vorige week een akkoord bereikt over de langdurige zorg. In plaats van 1,5 miljard euro bezuiniging wordt nu 360 miljoen minder bespaard (zie tabel). In ruil daarvoor verwacht (eist?) de minister dat alle vijf partijen steun geven aan haar plannen dat verzekeraars bij een naturapolis alleen nog zorg van gecontracteerde zorgaanbieders hoeft te vergoeden. Nu moeten verzekeraars nog, als hun polishouder een niet gecontracteerde zorgaanbieder bezoekt (“vrije artsenkeuze”) 80% van die kosten vergoeden (blog). Maar deze “80-procentafspraak” kost verzekeraars, zo zeggen zij, jaarlijks een miljard euro. En zo vindt er een politieke ruilhandel plaats waarbij vrije artsenkeuze wordt opgeofferd en door het kabinet als ‘verbetering’ wordt benoemd en binnengehaald. Met als deal dat in het akkoord met gedoogpartijen de bezuinigingen in de langdurige zorg in het zorgveld wat minder hard zullen  landen. En dat terwijl verzekeraars zelf grote zorgen hebben over het tempo en omvang van de hervormingen en zelfs hebben gepleit voor het gedeeltelijk uitstel van de zorghervormingen. Met een wetswijziging ZVW artikel 13 zijn burgers,  die vrije artsenkeuze en in alle gevallen betaling van hun zorgnota’s wensen,  aangewezen op een (duurdere) restitutiepolis. En voor de mensen met een naturapolis gaat gelden: alleen behandeling met goedkeuring van de verzekeraar wordt betaald en …anders geen vergoeding!

Budgettaire aspecten zorgakkoord hervorming langdurige zorg (geld: 1 = € 1 mln): 17.4.2014

	2015	2016	2017	2018	2019
Steun thuis (WMO)	195	165	50	40	30
jeugdwet	60
Steun instelling (WLZ)	105	135	150	160	170
Totaal	360	300	200	200	200

Met deze extra middelen wordt de afgesproken korting (‘taakstelling’) van 25% uit het regeerakkoord verlaagd naar 6% in 2015 en 11% in 2016. De extra middelen voor dagbesteding voor (een toenemend aantal) thuis verblijvende kwetsbare ouderen zijn na 2017 toch als ‘schraal’ te classificeren.  

Consequenties huisartsenzorg

Dankzij inbreng van gedoogpartij CU lijkt de ‘vrije huisartsenkeuze’ voor de patiënt gewaarborgd. In het akkoord, waarbij deze week nog over het definitieve tekstconcept van het zorgakkoord moet volgen, lijkt huisartsenzorg namelijk te worden gevrijwaard van veranderingen in artikel 13 zorgverzekeringswet. Ook zouden verzekeraars hebben beloofd in elke regio zoveel zorg te contracteren dat er nog keus genoeg overblijft voor de patiënt met een naturapolis.  Behoud van “vrije huisartsenkeus” in het zorgakkoord betekent voor de patiënt dat hij niet gedwongen wordt van huisarts te wisselen, ook als deze huisartsenzorg niet is gecontracteerd. Dat is een voordeel, de inschrijving op naam van patiënt bij huisarts is dan gewaarborgd. De keerzijde is het gegeven dat een huisartspraktijk zonder contract met een verzekeraar in financiële zin nu al niet levensvatbaar is, omdat voor levering van aanvullende zorg (M&I en ketenzorg) en het hebben van praktijkondersteuning een contract met de preferente verzekeraar (wel) een vereiste is.  Het buiten de wetswijziging artikel 13 houden van de huisartsenzorg kan zo dus voor de patiënt en de huisarts deels een Pyrrhusoverwinning worden, als de overige spelregels bij de contractering niet worden veranderd.

Consequentie huisartsenzorg: méér werk! Kleinere praktijken?

Tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS over de WLZ heeft LHV-voorzitter van Eijck aangegeven dat, door dit wetsvoorstel, er meer zorgtaken bij de huisarts terechtkomen en in dit geval voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, zo stelt hij. De LHV vindt daarom dat de normpraktijk in de komende jaren naar circa 1800 patiënten moet. Om dan aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, zullen er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen. Dat dit juist nu tot media-aandacht en Kamervragen leidt, is opmerkelijk.  Bij de gegevens over de arbeidstijden van huisartsen in de Meetweken was die aandacht er geheel niet. En als de Vektiscijfers 2006-2012 (blog 24.3.2014) over de contacten basiszorg correct zijn, dan had de discussie over kleinere praktijken al wel eerder mogen beginnen. En waarom eigenlijk heeft de NZa de bekostigingsbouwsteen over de arbeidsinzet van huisartsen buiten haar advies aan de minister over de nieuwe bekostiging gehouden? Het leerpunt in deze is dan ook dat de huisarts zelf het aantal contacten en de werktijden moet monitoren. Om zo zelf de grens van tempo en volume van substitutie te bewaken. En in lijn hiermee, zelf de mate van ondersteuning en organisatie moet kunnen bepalen en aangeven wat nog (wel) veilige arbeidstijden zijn. Om dit alles ook in een zorgakkoord te laten vastleggen.

AM

Reputatieschade als toezichthouder lijkt voor de NZa onvermijdelijk

De minister van VWS stelt een extern onderzoek in naar het interne functioneren van de NZa.  De aanleiding voor het onderzoek is de suïcide op 22.1.2014 van NZa medewerker Arthur Gotlieb, 12 dagen nadat deze medewerker een 600 pagina’s tellend bezwaarschrift over de gang van zaken bij de NZa bij zijn leidinggevenden en bestuursvoorzitter Theo Langejan had ingediend.
Pas op 8.4.2014 bericht de NZa de minister van VWS over dit tragische voorval. Een dag later stelt de minister de genoemde onderzoekscommissie in. Met als opdracht een onderzoek naar het intern functioneren van de NZa in deze zaak, een onderzoek naar de werksfeer bij de NZa en naar het  borgen van ICT-veiligheid en de vertrouwelijkheid van dossiers. Het snel instellen van de commissie lijkt/is een begrijpelijke reactie van de minister.  Immers, de innige relatie tussen VWS en NZa is bekend, waarbij de politieke verantwoordelijkheid voor het functioneren van de NZa bij VWS ligt. VWS is voor de NZa niet alleen de enige opdrachtgever is, maar de overheid is ook de enige partij die de NZa voorziet van financiële middelen. Daarom heeft ook het ministerie zelf belang bij een zorgvuldig onderzoek naar het functioneren van deze toezichthouder. Saillant detail is dat een maand geleden de minister zich in een Kamerbrief (13.3.2014) nog positief uitliet over het functioneren van de NZa.

Arthur Gotlieb  (bron: NRC/NOS)

Arthur Gotlieb was bedrijfseconoom en sinds 2000 als senior-beleidswerker werkzaam op de afdeling Cure van de NZa op het dossier “dure geneesmiddelen”. Na een negatieve beoordeling als werknemer dient hij een verweerschrift van 600 pagina’s in bij zijn eigen organisatie en stelt ook allerlei interne zaken aan de orde. Bij de NZa zou voor meer dan 300 gigabyte aan documenten zonder beveiliging zijn opgeslagen, zo meldt hij. Al in 2007 bericht hij zijn meerderen over dit feit. Niet alleen patiëntendossiers, tariefbeschikkingen, bezwaarschriften, onderzoeksrapporten, foto's, geluidsopnamen, maar ook e-boeken/films waren jarenlang toegankelijk voor iedereen die werkte bij de NZa,  inclusief vakantiekrachten. Na zijn dood meldt zijn broer (bron: NRC),  dat Arthur van mening was dat de NZa-directeuren te dicht tegen de geneesmiddelenindustrie aanschurkten en zich lieten fêteren door de farmaceuten. Hij pleit daarom bij de Raad van Bestuur voor een gedragscode, maar op dat advies wordt door de NZa niet gereageerd. Al heel lang constateert Gotlieb tekortkomingen in de organisatie en heeft hij kritiek op het management en op de manier waarop zijn leidinggevenden met hem omgaan. Hij luidt, zonder resultaat, met regelmaat de noodklok. Hij verwerkt uiteindelijk al zijn ervaringen in zijn bezwaarschrift. Van de 600 pagina’s gaan er, aldus de NRC, 459 over de manier waarop hij afgelopen jaren is behandeld door het management. Toen hij zijn bezwaarschrift inlevert, meldt Gotlieb, dat op zijn positieve inzet kan worden gerekend. Twaalf dagen later pleegt hij suïcide.  Pas 11 weken later bericht het bestuur van de NZa de minister over dit tragische voorval.

Integriteit NZa staat ter discussie

Door dit voorval staat de integriteit van de NZa ter discussie en lijkt reputatieschade onvermijdelijk. Niemand in Nederland zal de noodzaak van een onpartijdige scheidsrechter, althans binnen het zorgstelsel met een gereguleerde markt wat Nederland voorstaat, ter discussie stellen. Multitasker NZa is in dit zorgstelsel, waar 90 miljard in omgaat, gelijktijdig marktmeester, toezichthouder, tariefbepaler, adviseur van de minister en tegelijk nog regelgever. Deze taken zijn alleen naar tevredenheid uit te voeren bij een vlekkeloos blazoen, een onpartijdige opstelling en 100% eigen transparantie en integriteit. Als een goed voorbeeld voor anderen. Niet gemakkelijk, maar goed toezicht zal alleen met deze kenmerken een draagvlak voor soms ook pijnlijke maatregelen (kunnen) creëren bij partijen.

Partijdige opstelling

Al eerder heb ik in deze blogs mijn twijfels geuit over het probleem van de (on)partijdigheid van  de NZa. Bij de opstelling van de NZa bij tariefbeschikkingen (blog: 14.9.2013),  bij het opstellen van hun  marktscans (blog: 26.10.2013), bij hun opstelling ten aanzien van wetswijziging artikel 13 (blog: 19.3.2014) en bij de rapportage van de NZa over de zorgfraude (blog: 28.12.2013  en 22.9.2013). En last but not least ook in het advies van de NZa over de nieuwe bekostiging huisartsenzorg staan diverse hiaten. Zo is in dit advies willens en wetens de bekostigingsbouwsteen “werktijden” buiten beschouwing gelaten en  baseert de NZa al jaren de tarieven van de praktijkkosten van huisartsen op de uitkomst van hun eigen kostenonderzoeken. In plaats van het tarief voor praktijkkosten af te stemmen op de leveringskosten van noodzakelijke zorg. (zie verder: commentaar op NZa advies). Ook stelde de NZa in het advies over de bekostiging voor om bij overschrijding van de kosten ketenzorg en prestatiebekostiging dit te betalen uit het budget van de huisartsenbasiszorg. Dit probleem is na ingrijpen van VWS verijdeld. Maar ook buiten de huisartsenzorg stapelen de problemen voor de NZa zich op. Hoge boetes van de NZa voor foutief declareren zijn zo bedreigend dat zorgaanbieders maar afzien van juridisch verweer. Waarbij ziekenhuizen zelfs worden gedwongen het bewijs van hun "fraude" zelf te leveren....

En nog meer problemen...
En als klap op de vuurpijl komt vandaag naar buiten dat eind 2013 alarmerende verliezen van ziekenhuizen werden verzwegen in het NZa rapport. En dat na persoonlijk ingrijpen van bestuursvoorzitter Theo Langejan. Want, zo bleek uit het verweerschrift van Arthur Gotlieb, de bestuursvoorzitter "wilde niet met slecht nieuws naar buiten".. En zo werd de belangrijkste conclusie buiten het rapport gehouden, namelijk dat bijna vier op de tien ziekenhuizen in 2012 verlies leden. Waarbij ook de minister van VWS niet wist dat de NZa deze alarmerende verliezen bij ziekenhuizen verzweeg in het bewuste rapport. Er lijkt dus genoeg  werk voor de onderzoekscommissie in de NZa winkel!  

Onafhankelijk onderzoek

De minister heeft een onderzoekscommissie ingesteld onder leiding van Hans Borstlap, oud-topambtenaar en lid van de Raad van State. Dat Borstlap en NZa-topman Langejan een gedeeld verleden hebben als directeur-generaal (rond 2000 hielden beiden zich als hoge ambtenaar  bezig met arbeidsmarktvraagstukken) is noch voor de minister, noch voor de Tweede Kamer een bezwaar dit onderzoek door Hans Borstlap te laten uitvoeren.

AM