Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt een dans om de macht

Morgen zou in de Tweede Kamer gesproken over aanpassing artikel 13 (2012) van de ZVW. Artikel 13 voorziet op dit moment nog voor in natura verzekerde zorg in de mogelijkheid dat verzekeraars een lagere vergoeding dan 100% geven als hun verzekerden naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. In de toelichting bij het artikel wordt gesteld dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor de verzekerden een “hinderpaal” is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. (zie blog: 23.04.2014). Echter het vervallen van artikel 13 zal ertoe leiden dat de zorgverzekeraar niet gecontracteerde zorg helemaal niet meer hoeft te vergoeden. Hierdoor komt er meer inkoopmacht bij de verzekeraar. Aangezien de zorgverzekeraar ook geen contracteerplicht heeft, wordt de macht van de zorgverzekeraar nog groter. En of dat nog niet genoeg is, eerder liet ook al toezichthouder NZa weten dat na invoering van de wetswijziging de zorginkoop effectiever en goedkoper zal zijn.  (blog: 19.03.2014).

Verzet verzekeraar

Op 1.6.2014 schrijft DSW voorzitter Oomen de minister een brief. Hij stelt dat “voor kwalitatief hoogwaardig en betaalbare zorg  het essentieel is dat de macht tussen verzekerde, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar in balans is. De keuzevrijheid van de verzekerde vormt de basis van ons zorgstelsel” en “ Zorgverzekeraars mogen de verzekerde in hun vrije keuze niet hinderen. Om die reden moeten zorgverzekeraars ook zorg die niet is gecontracteerd voor een belangrijk deel vergoeden”.

Verzet zorgaanbieders

VPHuisartsen is van mening dat het “een fundamenteel burgerrecht is om in vrijheid je eigen zorgverlener,  huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, apotheker, psycholoog, tandarts, diëtist of andere zorgverlener, te kiezen. Meer keuzevrijheid voor patiënten vormde in 2006 één van de argumenten voor invoering van de Zorgverzekeringswet. Met afschaffing van de keuzevrijheid voor burgers, met niet-onderhandelbare contracten voor zorgaanbieders en zonder contracteerplicht voor verzekeraars, is van enige balans in de zogenaamde zorgmarkt geen sprake”, stellen deze huisartsen. De VPHuisartsen deed voor vandaag een oproep aan alle Nederlandse zorgverleners om van 13 tot 14 uur een werkonderbreking te houden om patiënten en medewerkers te informeren over de echte gevolgen van de afschaffing van artikel 13 uit de Zvw.

Antwoord minister: budgetpolis
Nog voor de discussie in de Tweede Kamer is gestart, oppert de minister dat er nog een extra polis komt voor mensen “die niet meer voor slechte of ondoelmatige zorg willen betalen”. Deze derde polis krijgt de naam van ‘budgetpolis’. De al bestaande naturapolis en restitutiepolis blijven dan bestaan. De naturapolis vergoedt alleen zorg door gecontracteerde zorgverleners, waardoor patiënten een deel zelf moeten betalen als ze naar een andere hupverlener gaan. Bij de duurdere restitutiepolis blijft de volledige keuzevrijheid behouden. Met deze derde polis en behoud van de beide andere polissen, noemde de minister met het wijzigen van artikel 13 de gevreesde teloorgang van de vrije artsenkeuze: “Nou, dat is met permissie, flauwekul”….

Reactie Oomen op het fenomeen ‘budgetpolis’

Een ‘Budgetpolis is oplichterij’, want het is niets nieuws, aldus Oomen vandaag. Oomen voorspelt dat de naturapolis met tachtig procent vergoeding en de restitutiepolis snel zullen verdwijnen als de plannen van Schippers doorgaan, omdat verzekeraars die beide polissen duurder gaan maken. "Kleine zorgaanbieders zonder contract zullen het hoofd niet boven water kunnen houden als steeds minder mensen voor een restitutiepolis kiezen. Zonder contract hebben zorgaanbieders geen business-case meer. Niemand kan een inkomstenderving van 30 à 40 procent overleven". En,  zegt Oomen, “het wordt een race naar de bodemprijs”…

Commentaar

Als de budgetpolis de nieuwe naturapolis wordt waarbij er niets betaald wordt, bij geen contract, dan wordt via deze derde polis alsnog de keuzevrijheid voor de zorgaanbieder opgeofferd. Ook nu zijn er dus al ‘budgetpolissen’: hier staan ze!  Het tweede nadeel is dat er met de introductie van een goedkope polis een aanslag wordt gepleegd op de solidariteit. Ook een kenmerk van dit stelsel!!
Cruciaal is eerst de vraag wat de bewijzen zijn van de overheid/VWS dat meer (inkoop)macht bij zorgverzekeraars leidt tot een betere zorg, tot betere betaalbaarheid en betere toegankelijkheid? Nog los van de vele juridische tegenargumenten die vandaag advocaat Spong aanvoerde tegen het ‘onzalige voornemen van de minister’ om de vrije artsenkeuze op te offeren. Wat zijn de gevraagde bewijzen? De discussie wordt binnenkort vervolgd in de Tweede Kamer(en nog lang erna daarbuiten..?!)

AM

Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend

Door de overheid zijn recent voor 2015 twee budgetten vastgesteld: het Wmo budget wordt € 8.023,-  mln en het macrobudget Jeugdwet zal € 3.868 mln bedragen.  Voor de 403 gemeenten in Nederland zijn hiermee ook voor hen de voorlopige gemeentelijke budgetten voor 2015 bekend geworden.  Van het totale Wmo budget is voor gemeenten voor de inzet van sociale wijkteams per  2015 € 10 mln beschikbaar, een budget wat voor deze teams vanaf 2017 € 50 mln zal bedragen.  Met de Wmo moeten gemeenten met dit budget op negen beleidsterreinen van maatschappelijke ondersteuning beleid maken.

Budget Wmo

Bij de totstandkoming van de budgetten heeft de overheid hulp gekregen van de Algemene Rekenkamer (webdossier uitgavenbeheersing). De Rekenkamer kwam tot de conclusie dat het BKZ in Nederland structureel wordt overschreden. Met name het AWBZ fonds bevat een oplopend tekort van naar verwacht € 20 miljard in 2014. Dit tekort wordt betaald met leningen uit de schatkist en toegevoegd aan de staatsschuld. In het regeerakkoord is daarom vastgelegd dat in 2017 op de langdurige zorg € 3,4 miljard  bezuinigd moet worden. Dat Nederland op zoek is naar een alternatief voor de AWBZ,  zijnde de beoogde gedeeltelijke transitie naar Wmo en Zvw, is uit louter financieel oogpunt al verklaarbaar.  Op de evaluatiebijeenkomst van de Zvw (Clingendael, 28.03.2014) werd gesteld (van Kleef/iBMG), dat op elke huidige AWBZ patiënt die in 2015 overgaat naar de ZVW  een verlies wordt geleden van € 380, - per jaar.

SCP: risico’s en kansen

Op verzoek van VWS heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) de huidige Wmo geëvalueerd. Het SCP ziet risico’s en kansen bij de nieuwe Wmo. Als risico’s noemt het SCP, het nog onbekend zijn met de beoogde hoeveelheid vrijwillige inzet door burgers, de overbelasting van mantelzorgers, een onvoldoende ondersteuning voor mensen met specifiek psychische problemen,  een beoogde kanteling in het nieuwe denken die toch anders kan uitpakken dan bedoeld, onvoldoende inspraak voor/door de Wmo doelgroep, onvoldoende randvoorwaarden voor gemeenten (40% gemeenten zegt onvoldoende personele capaciteit te hebben en 60% meent dat het WMO budget tekort schiet). Als kansen noemt het SCP dat gemeenten zich goed ontwikkelen ten behoeve van hun nieuwe functie en met elkaar samenwerken, dat nu al meer mensen reeds informele hulp gebruiken en dat steun van gemeenten zal bijdragen aan de redzaamheid en participatie van aanvragers en mantelzorgers helpt.

Sociale wijkteams

Zorgverleners worden gevraagd te participeren in sociale wijkteams. Ook van de huisarts wordt inzet gevraagd bij de uitvoering van de nieuwe WMO. De LHV voorzag haar leden al van een toolkit “Huisarts & Gemeente”. En de LHV laat weten wat de Wmo voor de huisarts betekent. Annemarie Jorritsma, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, deed ook al een dringende oproep aan wethouders en met name huisartsen. (Arts & Auto, mei 2014). Citaat: "Het is van het allergrootste belang dat huisartsen betrokken raken, want zij spelen in de transitie een heel belangrijke rol. Maar als de onderzoeken juist zijn, hebben huisartsen nog geen beeld van wat er gaat gebeuren. Dat wordt dan hoog tijd. Ze moeten zo snel mogelijk contact zoeken met hun gemeente om afspraken te maken”. Het beschikbare Wmo budget per 2015 voor het functioneren van het sociale wijkteam bedraagt in 2015 gemiddeld € 25.000 per gemeente. Dat budget is, voor de goede orde, niet alleen voor zorgverleners. Sociale wijkteams zijn binnen de Wmo namelijk "interdisciplinaire, ambulante en proactief opererende teams van beroepskrachten vanuit gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg, die op wijk- en huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden". De invulling van dit team gaat dus nogal wat verder dan de huidige samenwerking van de eerstelijns zorgverleners in de wijk.  En dit gegeven is een risico. Geplaatst naast overige berichtgeving dat de transitie van zorg richting de Zvw en Wmo niet zonder risico’s is!  (een, twee, drie, vier, vijf, zes).

AM

Doorgaan huidige zorgstelsel wordt als beste optie gezien

“Aanvullende maatregelen zijn nodig om te bewerkstelligen dat het zorgstelsel in Nederland, dat sinds 2006 is gebaseerd op gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gaat resulteren in een betere zorgkwaliteit”. Dat is de voorlopige conclusie in het rapport “Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening” van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (IBMG) van de Erasmus Universiteit van Rotterdam. Niet stoppen met dit stelsel, maar juist doorgaan.  Consistent verder bouwen aan dit zorgstelsel met invulling van de 10 randvoorwaarden lijkt de beste optie voor het zo goed mogelijk realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg, aldus IBMG. Dit IBMG rapport werd op 26.03.2014 gepresenteerd op het Clingendael European Health Forum, waar RVZ voorzitter Rien Meijerink de dagvoorzitter was. De eerste formele evaluatie van de ZVW in opdracht van de politiek was reeds eind 2009 uitgevoerd door het IBMG. Echter de 2e formele evaluatie wordt nu, zoals Meijerink berichtte, uitgevoerd door de KPMG. KPMG  zal voor de zomer 2014 VWS en Tweede Kamer over deze 2e evaluatie van de ZVW berichten. Wie de moeite neemt alle presentaties en de discussie van 26 maart op het Forum te horen, zal  toch een aantal prikkelende zaken tegenkomen.  

Over risicoverevening

Risicoverevening is het compenseren van zorgverzekeraars voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen burgers (jong-gezond) en burgers (oud- chronisch ziek).  Ofwel, voorspelbaar winstgevend versus voorspelbaar verliesgevend. Het IBMG pleit voor de toekomst voor een verdere uitwerking van deze vereveningsregeling. Maar is dat terecht? Vanuit de zaal werd geopperd dat de huidige regeling al “de beste ter wereld is” en dat er grenzen zijn bij verevening van risico’s. De angst bij verzekeraars is dat als een verzekeraar investeert in  ziekten met een hoogkostenrisico, zij juist veel van deze mensen gaan aantrekken. Hierdoor stijgen de kosten nog eens extra. Kosten die de verzekeraar bij onvoldoende compensatie binnen de verevening zelf moet betalen. Voorzitter Meijerink probeerde de discussie nog aan te houden, met de opmerking, maar dat,  als je als verzekeraar  investeert in goede zorg, daarna de kosten toch weer zullen afnemen? Helaas viel daarna de discussie stil. Dat was jammer want de actuele gedachte in 2014 is nu net dat als de populatie gezonder is en de kwaliteit van zorg beter, juist die combinatie  (KaiserPermanente/Porter) op termijn een gunstig effect heeft op de kostengroei. Dit is immers de basisgedachte van de populatiebekostiging binnen de huidige proeftuinen: de uit Amerika overgewaaide filosofie Triple Aim.  Met haar vele aanhangers (‘betere zorg, lagere kosten’) bij ons in de politiek, bij onze zorgverzekeraars en in het zorgveld.

Over kwaliteit

Dat alle partijen voorstaan de bekostiging te willen veranderen is bekend. Ab Klink, sinds 100 dagen in dienst bij VGZ, hield een pleidooi voor integrale inkoop, voor andere productdefinities dan sec verrichtingen en stelde selectieve inkoop voor van zorg op basis van outcome en kwaliteit.
Douwe Biesma (Antonius ziekenhuis) pleitte voor 3-6 indicatoren per aandoening en meldde dat NVZ ook inzet op uitkomstindicatoren. Maar ook bij de eerste IBMG evaluatie van de ZVW was het advies al om bij de inkoop beter op kwaliteit te letten. Maar meerdere malen, ook op deze bijeenkomst bij Clingendael,  bleek weer hoe moeilijk het is de gewenste zorgkwaliteit voor benchmarking en inkoop te transformeren naar outcome-indicatoren.  Wat ik hoorde: “het goede goed doen” wordt wel betaald,  maar “het goede doen” niet.  Inzet voor “gepast gebruik wordt niet beloond”, er is na alle afwegingen in de spreekkamer juist “geen fee voor niets doen”.  Ook huisartsen kennen het indicatorenprobleem. Zie bijvoorbeeld maar eens de onderwerpen bij invulling van het S3 segment binnen de beoogde nieuwe bekostiging. Of zie mijn boek: hfst11 (1e druk).

Over zorgkosten

Pieter Hasekamp (ZN) meldde dat Nederland het qua zorg vanuit perspectief van de patiënt  heel goed doet (EHCI). Nederland zit constant in de “Top 3”, aldus Hasekamp, “maar we zijn wel duur”. Dat bleek dan met name op de AWBZ te slaan (‘zo doorgaan zijn de kosten een factor 4  hoger dan gemiddeld’), maar binnen de cure/ZVW scoort Nederland wat betreft zorgkosten ‘gemiddeld’ (OESO).  Hasekamp ziet twee essentiële zaken voor een goede doorontwikkeling van het zorgstelsel.  Allereerst het bevorderen van transparantie door het inzichtelijk maken van praktijkvariatie. Als tweede punt noemt ook hij een integrale bekostiging, louter op gezondheid: een uitkomstbekostiging. Want, aldus ZN, “we moeten de prijs en het volume beheersen”…

Over positieve elementen

Wim van de Meeren (CZ) zegt in de slotdiscussie dat we nu ook de zegeningen van dit stelsel moeten tellen. Hij noemt het afremmen van de kostengroei en de toegenomen transparantie. En we moeten goed de variëteit, die er toch is, organiseren om de complexiteit aan te kunnen.

Tot slot meldt het Forum: het perfecte stelsel bestaat niet!  Kortom, het is nu allereerst wachten op de KPMG rapportage over de noodzakelijke evaluatie ZVW (zal die veel verschillen van het IBMG rapport??), waarna de politiek in de gelegenheid is de bakens wel/niet te verzetten.

AM

De risicodragers in het zorgstelsel

Het CBS meldt deze maand dat 2013 het jaar is met de laagste groei van zorgkosten in de laatste 15 jaar. De uitgaven aan zorg zijn namelijk “slechts” met 1,6% gestegen.  Waarbij de totale uitgaven aan de gezondheids- en welzijnszorg In Nederland ruim 94,2 miljard euro bedragen.  Daarnaast werd deze week bekend dat bij 700 miljoen lagere gasopbrengsten het kabinet het tekort op de begroting deels naar beneden kan brengen omdat de zorg een meevaller van 600 miljoen laat noteren. Goed nieuws voor alle Nederlanders! Of toch niet?

De groeiremming bij de zorguitgaven heeft bij de grootste verzekeraars over het boekjaar 2013  geleid tot winsten van ruim 100 tot 500 mln euro (Achmea, Menzis, CZ, VGZ). Deze vier grootste verzekeraars hebben gezamenlijk 90 procent van de markt in handen. Gelijktijdig met berichten over deze winsten van zorgverzekeraars zijn er berichten dat geleverde zorg niet wordt betaald (Actiz, Buurtzorg).  En dat in een tijd dat de NZa met fte uitbreiding wel onderzoek doet naar onterechte declaraties, maar deze toezichthouder geen onderzoek doet naar wel door professionals uitgevoerde zorg, die vervolgens deze zorg niet betaald krijgen.  En bij de daling van de kosten van geneesmiddelen, zo prominent door het CBS genoemd, zijn beleidsmakers zelf ook niet erg transparant of de toegepaste inkoopmethodiek met afgedwongen prijsverlagingen en/of het preferentiebeleid wel zo correct zijn.  Met als doel kostenreductie lijkt ‘alles’ toegestaan. 

Winst van zorgverzekeraars

Winst van de verzekeraars kan allereerst worden teruggegeven aan de burger als premiekorting.  Echter zorgverzekeraars hamsteren steeds meer zorgpremiegeld, waarbij dit premiegeld niet naar de zorg gaat, maar naar beleggingen. Sinds begin 2012 zijn de reserves van de vier grootste zorgverzekeraars met twee miljard toegenomen (Bron: NRC). Dat komt neer op 175 euro per verzekerde.  Toezichthouder DNB heeft de kapitaaleisen (SolvencyII) van zorgverzekeraars verhoogd. Maar Nederlandse zorgverzekeraars zitten ver boven de DNB normen. Zorgverzekeraars moeten sinds 2012 officieel een eigen vermogen hebben van minimaal 11 procent van de schadegevallen, maar DNB wil een buffer van 150 procent op deze minimumeis.  De vereiste solvabiliteit stijgt hierdoor van 3,5 naar 4,2 miljard euro. De feitelijke solvabiliteit, het totale weerstandsvermogen,  schijnt zelfs 9 miljard euro te bedragen. Als de grote vier verzekeraars 4 miljard euro aan premiegeld extra opzij hebben gezet, komt dat neer op 350 euro per verzekerde. Maar er is in Nederland amper beroering over de rechtmatigheid van deze reserves. Het grootste protest komt nog van een oud-huisarts en van de bestuursvoorzitter van een kleine zorgverzekeraar. Dat zegt al genoeg.

Wie is nu de risicodrager bij niet herinvesteren?

Als zorg niet goed wordt ingekocht of geleverd is altijd de burger de risicodrager. Het besparen op de premie is het belangrijkste motief om jaarlijks van zorgverzekeraar te wisselen. Dat kunnen burgers doen omdat premieverschillen bij basisverzekeringen geen invloed hebben op de dekking. Dat weten consumenten. Want de minister bepaalt immers de invulling van het pakket en de verzekeraar de hoogte van de premie. Maar deze verzekeraar moet dus wel binnen de basisverzekering concurreren op basis van de premiehoogte. De verzekeraar wil dus sowieso de premie laag houden. En zo houden burger (wens: lage premie) en verzekeraar (wens: lage premie) elkaar gevangen om niet in innovaties te hoeven/willen/durven investeren.  Uit het rapport (Erasmus universiteit) over de risicoverevening 2014 blijkt dat verzekeraars nog steeds worden ondergecompenseerd voor groepen van hoogrisicoverzekerden en overgecompenseerd voor bepaalde groepen van laag-risicoverzekerden. Deze vaststelling zal dus ook bij verzekeraars de behoeften aan investeren voor specifieke patiëntgroepen niet doen toenemen. Opvallend is dat risico’s voor verzekeraars altijd zo prominent in de publiciteit komen en risico’s van zorgaanbieders niet. De compensatieregeling (risicoverevening) voor verzekeraars is financieel niet zo slecht en met de afschaf van de postverevening lopen verzekeraars ook maar een klein (extra) risico.

Wat is dan de “oplossing”: prestatiebekostiging?

Met prestatiebekostiging kunnen partijen overgaan van competitie op volume naar competitie op kwaliteit. En dan zonder dat dit extra geld kost, want de voorwaarden voor bonus/malus kunnen jaarlijks worden bijgesteld. Geheel conform het kabinetsbeleid. Een deel namelijk van het bestaande budget wordt voor innovaties geheralloceerd.  Huisartsen zagen dit al bij de variabiliseringsregeling (bestaand huisartsengeld met een nieuwe invulling) en gaan dit zien (2015?) bij de nieuwe bekostiging met het 3-segmentenmodel. Het nieuwe S3 segment van de nieuwe prestatiebekostiging wordt namelijk betaald uit de afbouw van de M&I 13XXX code  van de huidige bekostiging. Waarbij de prijs/kwaliteit van de nieuwe zorg in S3 wordt gelegitimeerd met  de Triple Aim-filosofie van Kaiser Permanente (USA).  Met als nevenverschijnsel een groteske invulling van het ondersteunend en controlerend apparaat om dit alles mogelijk te gaan maken. Ontstaan als “zelfrijzend deeg” (Med Z 3-2014, pg 29, column Wouter van de Berg, VPHuisartsen).  Nu al vallen volgens het CBS in 2013 de macrokosten van alle beleids- en beheersorganisaties (3278 mln euro) hoger uit dan de totale huisartsenkosten (2684 mln euro).

AM

De nieuwe bekostiging is weer een stap dichterbij gekomen

In de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (19.05.2014) presenteert de minister van VWS vier uitgangspunten die de kern van het nieuwe bekostigingsmodel moeten gaan vormen.  In segment S1 komt voor iedere burger met vragen over zorg en gezondheid de basisvoorziening huisartsenzorg. In segment 2 komt de zorg met multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende, integrale manier op te kunnen vangen. Segment S3 staat voor prestatiebekostiging met het belonen van: adequaat doorverwijzen, zinnige en zuinige diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het verbeteren van service en bereikbaarheid. Het vierde uitgangspunt is het maken van ruimte voor e-health en preventie. Een voorhangbrief moet gezien worden als een conceptaanwijzing van de minister. Uitwerking van deze nieuwe bekostiging is met name ingezet in de periode na het onderhandelaarsresultaat ( 16.07.2013). Nu is na deze voorhangbrief de Tweede Kamer aan zet om zich uit te spreken. Als naast de Tweede Kamer ook de convenantpartijen (LHV, InEen, ZN en VWS) in het bestuurlijk overleg vervolgens akkoord zijn, kan de minister de definitieve aanwijzing geven aan de NZa.

Commentaar

Veel eerder door mij genoemde problemen ( document: 07.01.2014 en document: 24.07.2013) zijn in de huidige conceptaanwijzing over de nieuwe bekostiging nog steeds actueel.  Ik zal enkele (financiële) problemen nog eens benoemen.

1. Concrete bedragen ontbreken. Nog steeds ontbreekt bij de invulling van de drie segmenten het noemen van euro’s van de beschikbare budgetten.  Hoe kunnen huisartsen e.a. en hun besturen nu “zinvol” innoveren als ze niet weten, inclusief na monitoring, wat vooraf het concrete beschikbare budget is? Dat is met name risicovol voor segment S2. Immers daar geldt het vrije tarief, daar wordt “fors ingezet op multidisciplinaire samenwerking”, inclusief met ketenuitbreiding en  daar blijft de GEZ financiering behouden.  Wel stelt de minister steeds dat het budget 100% (Miljoenennota) is met de reeds bekende verdeling 75% (S1) en 15% (S2) en 10% (S3), maar de absolute bedragen van huidige kosten en nieuw budget ontbreken. Terwijl simpel is te berekenen dat budgetten voor inzet POH-GGZ en ketenzorg amper (of niet) voldoen.
2. De financiering en organisatie van het meekijkconsult. De financiering hiervan moet komen uit het budget van de geconsulteerde  aanbieder. En niet uit het huisartsenkader! Ook vind ik het zorgelijk dat bestuurders van organisaties of huisartsen zelf een deel van de zorginkoop moeten (of willen?) gaan doen. De inkoop van zogenaamde onderlinge dienstverlening (GGZ, ouderenzorg, medisch-specialistische zorg), maar ook de integratie van farmaceutische zorg in de ketenzorg etc, laat deze inkoop toch a.u.b. bij de partij die binnen de ZVW ook de zorginkoop moet doen (en met een zorgplicht voor de klanten ook moet garanderen): de zorgverzekeraar!
3. Macrofinanciering en BTW. Partijen hebben in het onderhandelaarsresultaat afspraken gemaakt over het monitoren van gecontracteerde substitutie. Met kwartaalrapportages. Maar waar zijn deze rapportages nu op het moment dat we moeten besluiten?  Er is geen oplossing voor het BTW probleem. Het woord “BTW” komt in de voorhangbrief niet voor. Terwijl er grote BTW risico’s zijn voor zorgverleners bij met name detachering van POH-GGZ en bij financiering van overhead bij GEZ en zorggroepen.
4. Veel nog niet geregelde zaken, die wel zijn toegezegd. Er ontbreekt nog een financiële effectanalyse op praktijkniveau en de M&I transitie/afbouw staat niet vermeld. Ook zijn de nieuwe zorgprestaties in ketenzorg niet uitgewerkt, alsmede ontbreekt nog de  tarifering van 13 andere prestaties (zie voetnoot pg 11).
5. Macrobudgettaire beheersing. De minister behoudt de mogelijkheid om bij overschrijding de kosten te drukken met het inzetten van een generiek MBI en kan nog steeds bij de huisartsenzorg tariefmaatregelen inzetten  (slotalinea pg14).  De minister is in deze brief zeer vaag als het gaat om bescherming van de basiszorg van huisartsen: “ ontwikkelingen in segment2 en segment 3 mogen, zo geven partijen aan, de basisvoorziening niet onder druk zetten…” (4e alinea, pg5).  Maar dat is andere taal dan de LHV haar leden heeft bericht. Huisartsen hebben, aldus de LHV, de garantie dat er in de toekomst niet wordt gekort op de basiszorg als er meer geld naar ketenzorg gaat. Dat was de uitkomst van bestuurlijk overleg (31.03.2014) en deze tekst moet m.i. in de toekomstige VWS aanwijzing aan de NZa expliciet worden opgenomen. Een mooie taak voor bestuurders en de Tweede Kamer?! Het kan maar duidelijk zijn.

Tot slot..

De minister erkent dat na invoering van het model per 2015 nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Ze verwacht daarbij dat de doorontwikkeling van het model voortvarend door partijen wordt opgepakt. Echter een goede start, dat is het waar zorgaanbieders nu  op zitten te wachten. Een eerder pleidooi de bekostiging uit te stellen, heeft nog steeds mijn voorkeur, als de hier genoemde punten niet bijtijds zijn uitgewerkt. Het gelijktijdig invoeren van een nieuwe bekostiging (drie segmenten) met een stelselwijziging  (ouderenzorg, jeugdzorg, eerder GGZ) is niet zonder risico's. Ervaringen uit 2006 (ZVW en nieuwe bekostiging) met een veegploeg,  de  bevoorschotting, het digitale kwartje, troubles met Famed/LDD zijn nog niet uit mijn geheugen verdwenen.

AM

De arbeidstijd is te beïnvloeden

Staatssecretaris Martin van Rijn berekende dat als gevolg van de aanstaande extramuralisering van ouderenzorg de huisarts er in 2014 ongeveer 1,5 cliënt bij zal krijgen. Dit antwoord stond te lezen als reactie op een Kamervraag over het bericht dat “huisartsen slaan alarm over ouderenzorg”. De LHV had allereerst gemeld dat uit een eigen ledenraadpleging was gebleken dat driekwart van de huisartsen had aangegeven te merken dat meer ouderen thuis nu al problemen oplevert. Daarnaast had de LHV voorzitter tijdens een hoorzitting van de Vaste Tweede Kamercommissie VWS gemeld dat door het wetsvoorstel Wlz (met de extramuralisering) er meer zorgtaken bij de huisarts terecht zouden komen. En dat juist, aldus de LHV voorzitter, voor patiënten die veel meer tijd vergen dan de ‘gemiddelde’ patiënt. Daardoor kunnen huisartsen per persoon minder patiënten goede zorg leveren, aldus Steven van Eijck. Waarna hij stelt dat om de toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, de normpraktijk van de huisarts kleiner zal moeten worden: van 2350 (2013) en nu 2168 (2014) naar straks circa 1800 patiënten. Hetgeen betekent dat om aan de zorgvraag van alle inwoners te kunnen voldoen, er zo’n 20 procent extra huisartsen moeten komen.  Met dit antwoord op een Kamervraag relativeert de staatssecretaris dus de extra verwachte werkdruk en tijdsinvestering voor huisartsen bij de AWBZ afbouw. Terecht? En dan: einde discussie?

Transitie ouderenzorg

De staatssecretaris weet in dezelfde Kamerbrief nog wel te melden dat tussen 1980 en 2010 het aantal verzorgingshuisplaatsen is afgenomen van ongeveer 150.000 naar 84.000 terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde periode meer dan verdubbeld is. En is met meer multimorbiditeit bij méér kwetsbare ouderen thuis binnen een verder vergrijzende bevolking de contacttoename in de huisartspraktijk dan al niet gedeeltelijk verklaard? En de huisarts zal ook een rol krijgen bij de hulp voor een kwart van de ouderen die zegt voor hun gevoel weinig ‘regie’ over het eigen leven heeft en hierbij verwacht dat het op eigen kracht niet zal lukken lang ‘zelfredzaam’ te blijven. (NIVEL 2014).
Tot slot zal verschraling in de “care” voor ouderen in de “cure” terugkomen.

Maar niet alleen een transitie van ouderenzorg...
Naast de ouderenzorg wordt er van de huisarts ook inzet verwacht bij organisatie van de andere decentralisatietransities. Allereerst bij de inhoud van de GGZ met de inzet van een POH GGZ.  Het organiseren binnen de GGZ van het meekijkconsult, e-health, het opzetten van een transmurale zorgpaden  (depressie, angst, verslaving etc), dit alles staat zowel qua uitvoering, qua organisatie en qua financiering nog in de kinderschoenen. Ook binnen de gehandicaptenzorg hebben huisartsen hun zorgen over het werk wat op ze afkomt. Bijna 60 procent van de huisartsen voorziet problemen als ze meer patiënten met een verstandelijke beperking in hun praktijk krijgen. Binnen de jeugdzorg maken huisartsen zich zorgen over hun onafhankelijke poortwachtersfunctie. Huisartsen kunnen alleen poortwachter zijn als gemeenten een fatsoenlijk jeugdzorgaanbod garanderen. Maar bijna de helft van de gemeenten betwijfelt of zij alle kinderen in de jeugdzorg kunnen helpen met het geld dat het Rijk beschikbaar stelt. Een vijfde zegt zelfs ronduit dat dit niet gaat lukken (bron: Volkskrant). Kortom, er staat (niet alleen) de huisarts nog heel wat extra werk te wachten. Met transitiestress?

Arbeidstijdenwet

In 1996 is de Arbeidstijdenwet ingevoerd. Artsen (bvb huisarts, medisch specialist en tandarts) werden hierbij uitgezonderd van de hier bij wet vastgelegde arbeids- en rusttijdenregeling.  Voor deze categorie beroepsoefenaren is destijds deze uitzondering gemaakt, omdat werd aangenomen dat “ zij op grond van hun zelfstandigheid en de professionele individuele verantwoordelijkheid in staat zijn een evenwicht te bewaken tussen de persoonlijke belastbaarheid en de feitelijke belasting als gevolg van de patiëntenzorg”. (Brief minister VWS, IBE/BO-2300060, 19.07.2002).  De behoefte van artsen om de arbeidstijden en rusttijden te verbeteren bleef er overigens wel degelijk (DVH, Regioplan).

Werklast/werkdruk

LINH (contacten met huisartsdossier per patiënt)

1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002/2003
5.7	6.0	6.2	6.0	6.2	6.3	6.6

De stijging tot 2002 komt vrijwel uitsluitend tot stand door hogere contactfrequentie bij 75-plussers. Tussen 1987 en 2001 is de vraag naar huisartsenzorg met ongeveer 10% toegenomen (NIVEL, van de Berg). “Door slimmer organiseren doet huisarts meer in minder tijd”, kopte het NIVEL destijds. In die periode zijn huisartsen minder uren gaan werken: van gemiddeld 53 naar 44 uur. Nu werkt 88% van de huisartsen “parttime” (Meetweek VPHuisartsen). Minder uren werken is een mogelijkheid die een huisarts heeft om de werklast te temperen. Immers de NZa heeft al decennialang de werkbelasting in haar tariefformule op de verkeerde plaats gezet, zodat meer verricht werk bij deze toezichthouder leidt tot …een lager tarief. (blog: 14.9.2013).  In het laatste NZa kostenonderzoek over de jaren 2009/2010 zijn de arbeidsuren van huisartsen (wel) meegenomen, maar in het NZa voorstel over de nieuwe bekostiging zijn daar om niet begrijpelijke redenen geen consequenties aan verbonden (interview MedZ, 2014-2). Van de NZa hoeft de huisarts op dit dossier dus geen steun te verwachten. Voor informatie over de huidige werklast en werkdruk van huisartsen verwijs ik naar mijn arbeidsanalyse  (blog:/slotalinea: 8.12.2013) en naar berekende contacttoename 2006-2012 op basis van Vektiscijfers (blog:24.3.2014). Ook bij LINH valt de laatste jaren de stijging van het aantal telefonische contacten op. Al met al had de staatssecretaris wel wat meer energie mogen steken in het beantwoorden van genoemde Kamervraag over de werkbelasting van huisartsen.

En de huisarts zelf?

Een discussie over werktijden is recent in Medisch contact gestart. Vermoeidheid bij artsen zou een risicofactor zijn bij het maken van fouten.

Voorbeeld: exclusief ANW en nascholing werkt de huisarts in 2012 60,6 uur per week (Meetweek).  In 2012 was de normpraktijk: 2350. Als 16,2 mln mensen huisartsenzorg nodig hebben (niet elke Nederlander heeft een huisarts nodig), zijn er 6894 fte huisartsen nodig. Als bvb de arbeidsinzet wordt verminderd naar 50 uur, dan wordt de nieuwe normpraktijk 50/60,6 x 2350 = 1939 ingeschreven patiënten (bij lineair verband tussen inzet en aantal patiënten).  Ofwel: dan zijn er 8355 fulltime huisartsen nodig.  Een noodzakelijke stijging van het aantal huisartsen van ruim 21%.

In het MC artikel staat in de slotalinea: ..dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren…
Maar wordt het financiële aspect van zorg dan alleen urgent bij minder werken? Een opmerkelijk voorbeeld van Hollandse koopmansgeest. De huisarts zal dus zelf de grens van tempo en volume van substitutie moeten bewaken. En als er een probleem is met de arbeidstijd, dan geldt ten allen tijden: maak voor de oplossing van dat eigen probleem je niet afhankelijk van een andere partij.

AM

Btw-(na)heffing kan eerstelijns samenwerking negatief beïnvloeden

Samenwerkende eerstelijns zorgaanbieders lopen bij hun samenwerking binnen de eerste lijn financiële risico’s met kans op naheffingsaanslagen op gebied van BTW. Dit stelde btw-specialist Esther Tissen (belastingadviseur) op de laatste ledenvergadering (24.4.2014) van VPHuisartsen in Amersfoort. Eerder had zij al op laten optekenen dat veel zorgaanbieders niet op de hoogte zijn van de btw-problematiek die er momenteel speelt. De oplossing van dit actuele btw-onderwerp zou besproken en opgelost kunnen/moeten worden in de huidige uitwerking van het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In het akkoord wordt wel versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn genoemd, maar over het genoemde BTW is (nog?) niets te lezen. Wel staan de “organisatiegraad eerste lijn” en “doorontwikkeling multidisciplinaire zorg” prominent op de lijst van nog uit te werken punten, maar ook op deze lijst staat het probleem van de 21% btw-heffing bij deze samenwerking niet specifiek genoemd.

Wanneer BTW?

Over geleverde goederen of verrichte diensten wordt in de zorg BTW geheven, tenzij een beroep op vrijstelling mogelijk is. BIG-geregistreerde medici en artikel34-medici (veelal paramedici) vallen onder deze Btw-vrijstelling mits hun handelingen gericht zijn op de gezondheid van de individuele mens en deze zorg voortvloeit uit hun deskundigheid en opleiding.

In het huidige zorgveld…
In het huidige zorgveld lopen zorgaanbieders/huisartsen tegen verschillende BTW problemen aan. Ik zal als huisarts, met de kennis door mevrouw Tissen aangedragen, enkele problemen in mijn eigen werkveld noemen.

1. Inzet POH-GGZ.  Gezien de landelijke regelgeving wordt de inzet van POH GGZ aangemoedigd. Dat dit voor de huisarts als werkgever niet zonder risico is, heb ik reeds in mijn blog van 19.02.2014 ruimschoots toegelicht. Wanneer sprake is van detacheringconstructie bij de inzet van een POH GGZ moet voor btw-vrijstelling contractueel worden vastgelegd dat er geen sprake is van “inlenen of inhuren” maar van “in opdracht uitbesteden van medisch diensten”.
2. Consultatie door psycholoog (‘meekijkconsult’).  Bij de bekostiging van POH-GGZ wordt een klein deel van de opslag op het inschrijftarief gereserveerd voor consultatie. Maar huisartsen en POH GGZ moeten wel beseffen dat niet elke psycholoog BIG-geregistreerd (of van ‘gelijkwaardig niveau’) is. Voor gevraagde diensten van psychologen die buiten deze groep vallen, moet vanaf 1.1.2013 BTW worden geheven.
3. Inzet management in de huisartspraktijk. Dit wordt nu bekostigd via een opslag op het inschrijftarief, van oudsher vanuit de bekostiging van de praktijkondersteuning. Echter voor ondersteunende en coördinerende werkzaamheden in de huisartspraktijk kent de btw-wet  geen vrijstelling. Naar ik begrijp loopt hierover nog een (Franse) zaak voor het EU hof van Justitie. Als deze zaak door de belastingdienst wordt gewonnen, kan de management vergoeding toch btw-belast worden. Een uitspraak die cruciaal zal zijn voor toekomstige samenwerking, in en buiten de huisartsenpraktijk.
4. Gezamenlijke inzet van personeel. Om dan het btw-probleem te voorkomen kunnen huisartsen onderling tot akkoord komen met de belastingdienst via “kosten voor gemene rekening” (zie ook blog) met een vaste verdeelsleutel van de kosten. Of bij gezamenlijke inzet van personeel samen het werkgeverschap aangaan met een POT (praktijkkostencombinatie overeenkomst) met dan wel de mogelijkheid van een flexibele verdeelsleutel bij het betalen van deze personeelskosten.  
5. GEZ regeling. In elke GEZ schakel geldt in principe de btw-heffing. Ook wanneer huisartsen e.a. binnen de GEZ samen protocollaire behandelplannen schrijven (zie Mednet). Ondersteunende en coördinerende diensten zijn hier wel dienstbaar aan de zorg, maar niet direct gericht op de gezondheid van de individuele mens en dus btw-belast. Mevrouw Tissen noemt hier als oplossing het opzetten van een GEZ maatschap, waarbij geen btw-heffing tussen maten en GEZ-maatschap (dit lost 1 probleem op) plaatsvindt, indien deze maten uitsluitend een winstrecht ontvangen. 

Complex probleem vraagt om een oplossing
Het complexe probleem van de btw-heffing vraagt om een snelle oplossing. Samenwerkende zorgaanbieders kunnen waarschijnlijk bij het opzetten van een rechtsvorm niet zonder de expertise van een (BTW)fiscalist. Dat laat onverlet dat bij de uitwerking van het onderhandelaarsresultaat, waar de meeste partijen ( LHV, InEen, VWS, ZN namens verzekeraars) immers aan tafel zitten, ook dit probleem aan de orde moet komen. Daarbij zal VWS zelf het btw-probleem met het ministerie van Financiën bespreken. Tenslotte heeft de minister dat in 2012 al beloofd in haar antwoord op een Kamervraag. Niet onbelangrijk is het feit te melden dat de btw-inspecteur bij veranderende wetgeving vijf kalenderjaren BTW mag naheffen. Niet voor niets meldt de overheid in het antwoord op deze Kamervraag dat een inspecteur altijd bevoegd is een standpunt in te nemen en zich daarbij dan baseert op ‘de geldende fiscale wetgeving en jurisprudentie’. En hebben zorgorganisaties (dan) een btw-reserve aangelegd als de wet (wel) wordt gewijzigd?

AM